2014年2月质控分析

第一篇：2014年2月质控分析

2014年2月后勤保障部质控分析

检查时间：2014年2月26日

参加人员：彭枫罗德义

一、检查项目：所有压力容器内外科楼门窗

二、存在的问题

1、压力容器的压力表未及时更换

2、内科5、6、7楼过道的窗户变形，内科七楼45床的窗户玻璃破损后未及时更换。

3、手术室手术间的门有问题，未及时处理。

三、整改措施

1、请维修科工作人员立即更换上已经校对过的压力表。

2、鉴于医院部分门窗损坏后，原维修单位不能及时到位进行维护，向医院分管领导汇报后，决定新询一家比较负责的维修单位（含个体）。现在已按程序找到新的维修单位，所有门窗的问题正在处理中。

四、上次检查存在的问题

上次检查存在的问题已基本整改。过道加床的问题仍然存在。

第二篇：分析后质控

分析后质控，确保检验报告准确最后防线

《中国医学论坛报》“检验医学”专栏今日正式与广大读者见面了。这是一座连接临床医学与检验医学的桥梁，是《中国医学论坛报》为临床医师和检验医师搭建的沟通平台。

近十多年来，临床检验已经从传统的“医学检验”向现代的“检验医学”转变。这种转变不仅仅是一个名称的变化，而是临床检验在学术性、学科建设、理念方面的巨变；不仅仅是一些新的检验手段的出现，一些技术设备的更新，更突出的是理念变化，即从过去的“以标本为中心，以检验结果为目的，只看标本不管病人的工作模式”转变为“以病人为中心，以检测结果更好地服务于临床为目的理念”。

《中国医学论坛报》意识到这种变化对临床医学的重要意义，开设“检验医学专栏”，并以临床医师和检验医师为目标读者，旨在通过这个平台，向临床医生介绍检验医学的理念变化和学术进展，使临床医学与检验医学能更密切地结合，检验医学更及时、更优质地参与临床诊治。

该栏目将从学术角度，介绍国内外检验医学及相关学科实验室诊断领域的最新学术进展及成果、新方法与新技术，为临床医生选择先进且实用检验项目提供参考；从疾病角度，介绍循证检验医学方法及证据，临床案例解析，为临床医师解惑答疑。

作为该栏目的特约主任编委，我希望能联合更多的检验医学领域和临床医学领域的专家学者为该栏目撰写高质量的文章，为临床医生更充分、有效地利用实验室诊断助力，为检验医师更广泛参与临床诊治，进而提高检验医学的学术地位开路。

在国际标准化组织颁布的《医学实验室质量和能力的专用要求》（ISO15189）中，对临床实验室检查和诊断是这样要求的：“医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议”。

这一论述不仅确立了现代检验医学的内涵，更新了学科建设的理念，也为质量管理的过程控制提供了理论基础。

根据实验室的服务内容,临床检验全程质量管理可分为分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。

曾有调查显示，由分析后期产生的误差占临床检验总误差的 18.5%～47%。可以说分析后质量控制，是实验室检验全程质量管理的最后一道关口。其内容包括：结果确认、规范报告、授权发布、临床解释、传送报告以及保存检验样品。这一阶段的质量保证工作有3个方面：①检验结果的审核和发出；②检验样本的保存和标本的处理；③咨询服务，即检验结果准确的解释及其在临床诊治的合理应用过程。

在此笔者以检验结果的审核和发出为例，阐述分析后质量控制在临床的应用。

检验结果确认要注意以下几方面问题

1.注意标本质量问题。应检查标本采集、保存、送检情况，注意标本有无溶血、乳糜血，还应考虑药物影响。如可能有这些情况存在，应暂停药或排除这些原因后再进行复查。又如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等凝血试验，室温条件下取血至检测完成的时间不能超过4小时。在某些特殊情况下，样本不符合要求而又进行了检测，在结果确认时必须加以说明。

2.注意有无干扰检验结果的因素。输液后立即采血检查血糖及K、Na、Cl等电解质；注射维生素C同时取标本检查血糖、乳酸脱氢酶（LDH）、尿糖、尿红细胞（潜血）；服用阿司匹林5天内测血小板集聚功能；输入大剂量抗生素的同时采血培养等现象,显然都是不恰当的。

3.注意对比申请单上医生填写的临床资料与检验结果,分析是否符合患者的既往史和医生的初步诊断。例如患者是14岁女性，申请单诊断是“贫血原因待查”，但血红蛋白为190 g/L。这样的矛盾结果必须复查。

4.注意相关联检验参数的检验结果之间有无临床资料不能解释的现象。某检验中心曾遇到这样的检验结果: 红细胞（RBC）2.1×1012/L,血红蛋白（Hb）85g/L,红细胞平均体积（MCV）85fl,平均红细胞血红蛋白含量（MCH）42 pg。这样的结果用什么红细胞的病理表现都不能解释。最后检验医师发现是由于采血不当造成标本溶血引起的。在日常工作经常可以见到：外观是“柏油便”，但单克隆潜血试验结果阴性；乙肝“两对半”检查出现表面抗原阴性，而e抗原阳性的矛盾结果，这很可能是抗原与抗体的“前滞”反应，标本稀释后即可得到真实的结果。

5.注意有质控意义参数的表现。如“尿11项”检查中的维生素C（Vic）结果的质控意义要远大于临床诊断价值。因为尿10项化学成分检查中，有5项受尿标本所含的Vic的干扰。因此，签发报告时先要查看Vic的含量，如果超出方法学允许的浓度，必须改用其他方法检测。又如，尿液酸碱度可干扰尿蛋白、尿比重的检测，只有pH值病理变化在一定范围内方可发出报告。特别是用仪器进行白细胞分类时，每个标本在发出报告前必须核实仪器结果是否符合“镜检筛选标准”，不符者必须涂片镜检。

6.要注意分析仪器运转是否正常，质控在可接受范围内，如发现系统误差或漂移，及时修正并验证检测系统恢复正常后，再行检测,发出报告。

检验结果审核与发出

检验结果是临床医师开展诊疗活动的重要参考依据，检验报告就是这些信息的传递载体，必须重视这一环节的质量保证。无论是发送报告单，还是通过网络系统发送检验结果给临床医生，发出的检验报告必须保证完整、准确、及时。

1.严格的报告单签发、审核制度

检验报告单发出前，除操作人员签字外，还应由另一位有资格的检验人员核查并签名，最好是本专业室负责人核查签名。

审核的基本内容有：临床医师所申请的检测项目是否已全部检测、是否漏项；检验结果填写是否清楚、正确；有无异常的、难以解释的结果；是否需要复查等。

2.应建立明晰异常结果、危重疑难患者的复核或复查制度

检验科应规定哪些情况下的检测结果须与以前的检测结果进行比较，观察当前检测的结果及其变化是否符合规律，可否解释，必要时可与临床医生联系。

3.建立危急值紧急报告制度

实验室应规定危急值的报告制度，其中含结果的复核、结果报告的方式（电话报告、病房来取，通过实验室信息系统（LIS）报告，向主管医生发手机短信等）及规定结果报告时间。

因为一些检测项目，如血钾、钙、糖、血气[血pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）等]结果过高、过低，都可能危及患者生命。检验医师必须迅速将结果报告临床，并记录报告时间、报告人及结果（报告单）接收者。

4.特殊项目的检验报告及一些关系重大的检验报告

如抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性的报告单、诊断为白血病及恶性肿瘤的报告单、发现罕见病原体的报告单等，需检验科主任或由科主任授权的人员，复核无误并签名后尽早把结果发给临床。

医院应建立这方面的规章制度，患者取报告单应有相应的凭据，一方面可以避免拿错报告单，另一方面可以保护患者的隐私。同时加强医护人员责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。

5.建立检验报告单发送签收制度

6.检验数据管理（略）

第三篇：2015年上半护理质控分析

2015年上半护理质控工作分析

在2015年的上半里，护理部严格按《临沂市第四人民医院护理质量标准》每月对各护理单元进行了护理质量考核，针对护理工作中存在的共性问题，护理部组织召开了两次质控委员会成员会议，总结分析了本季度护理工作中的主要成绩及存在的问题，并针对工作中存在的问题进行了讨论分析和整改。

一、好的方面：

通过我们科室全体医务人员的共同努力，病房管理由以前92.8%的合格率，提升到了96。于此同时，临床护理服务的合格率由90.75%也提升到了96%。护理文书书写的合格率提升更是巨大，由原来的85.2%提升到了95%。消毒隔离和健康教育的合格率分别由86.6%和90.4%都提升到了一个让人满意的高度，这是我们急诊科全体医务人员这半年来共同努力的结果。虽然成绩喜人，同时我们仍然不骄不躁，踏踏实实的继续进行着护理质量控制工作，并不断持续改进。

二、存在的主要问题：

在这半年的护理质控工作中，的确发现了种种的很多问题，像病房管理中的：

1.个别人员登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；急救车内物品使用更换后登记不及时。

2.一次性用品没有定数量

3.个别专人管理的设备检查不及时。

4.个别病区人多，东西乱。

5.墙壁有张贴物，个别地方有蜘蛛网，个别地方墙边及角落有污渍污垢

6.无防滑措施。无传呼装置，有时地面有积水。7.墙边及角落有污渍污垢。

8.仪器设备每季度全面检查、保养一次，个别没有记和签名。9.个别仪器设备没有操作流程标牌。10.观察床整理不及时，个别床单有血渍。临床护理服务中的：

1.个别医嘱执行签名欠及时；

2.术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；个别特护单记录书写欠具体。

3.个别患者卫生没达到“六洁四无”标准。4.三查九对不规范。5.医嘱核对未签名。6.术后患者翻身次数少。

7.一患者卫生没达到“六洁四无”标准。8.输血查对制度不熟练。

9.分级护理要求巡视患者个别不达标。10.个别患者卫生没有达到“六洁四无”标准。护理文书书写中的：

1.护理文书内容客观真实，个别使用医学术语不规范。

2.一病人发烧用药后未及时复测绘制。3.一病人临时医嘱执行后未及时签字。

4.危重患者护理记录单一例涂改，一例书写不规范 5.一例转科病历未签名。一例生命体征记录与体温单不符。6.一特护单内容填写不全。7.一例转科病历没有专科单。8.一例体温单上血压记录位置不规范。9.护理评估记录单有涂改。10.入院告知书没有家属签名。消毒隔离工作中的：

1.感染工作制度，个别护理人员知晓部分相关内容。2.医疗物品使用后处理不符合要求。3.洗手依从性不达标。

4.个别人员进入治疗室未戴口罩。5.器械清洗欠干净

6.感染工作制度，个别护理人员知晓部分相关内容。7.对洗手不重视，洗手依从性不达标。8.一次性用品有重复使用现象。

9.医院感染工作制度，定期组织学习培训不及时。10.护士洗手依从性差.。

对患者及其家属的健康教育工作中的：

1.健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位.2.个别人员对健康教育内容掌握不全面。3.个别宣教内容过于书面化。

4.护士侧重于治疗，健康教育履行欠到位.5.个别人员对健康教育不重视。6.个别人员健康教育过于简单。7.患者部分知晓疾病相关知识，.8.一个患者对手术的流程不十分清楚。9.一个患者对出院宣教不满。10.宣教内容过于简单.由于质控工作领导重视，我们负责人员认真落实，扎实开展，将工作真真正正落实到平时的日常工作中，所以发现了不少以前并未注意到的问题，在此只每项列出10项具有代表性的问题予以讨论。这些问题的发现也坚定了我们以后要继续开展我们护理质量控制的决心。针对以上问题，我们以品管圈的形式开展了热烈的讨论，集百家之长，大家一同分析出一下原因。

三、原因分析：

1.未仔细做好健康宣教。2.宣教不到位。3.病人没文化，记不住。4.病情轻。

5.人员少，工作忙。6.健康教育不到位。7.思想上没有足够重视。8.房间所限。9.学习积极性不高。10.保洁人员打扫不彻底。11.医院没有统一做。12.当时病人没陪人。

针对以上大家分析出的原因，共同商讨了一下整改措施。

四、整改措施

1、加强对保洁员的检督。

2、忘记记录追到个人及，加强提醒。

3、求医院统一做流程牌。

4、做到按要求巡视，要求护理。

5、病人都要做好健康教育。

6、评估记录单立即重写。

7、来后立即让签名，并按手印。

8、加强学习，监督不定期提问。

9、洁区、污染区分区不合理汇报医院。

10、作健康教育床头牌，护理人员详细宣教，任何病人都宣讲到位。护理部质控组

（五）最后大家对效果进项评价

通过这半年的护理质量控制工作，我们每一位医护人员都得到了不同程度的提高，简述有：

1、无菌观念加强了。

2、责任人提高了思想认识，对工作更加尽心。

3、随机抽查，护理文书书写合格率有了提高。

4、加强了操作前操作中操作后洗手的监督。

5、组织学习护理级别的分类要求，严格按要求执行危重病患者的护理。

6、加大了健康宣教。

我们仍需继续努力。仅以上文对2015年上半的护理质控工作做一总结，为更好的开展下半年的护理质控工作做好准备，以备下半年可以更好的持续改进。

2015年06月30日

第四篇：2015第一季度病历质控分析

心内一科第一季度病历质控总结分析

一、计划（Plan）

1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。

2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。

3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。

二、实施（Do）

1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。

2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。

3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。

4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。

三、检查（Check）

1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。

2015年病历质控抽检率统计80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目标值抽检率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：

1)签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；

2)化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；

3)首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改； 4)内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同； 5)危重病人APPACHE II评分不规范；

第一季度病历质控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%数量累及比例名单页制录图书细陷缺单签验首失复记电失缺断术前托详缺化缺欠涵委不诊心录内分查权址会记检险评估I评授住程格风 I病体 Appche修正诊小结4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。

第一季度各治疗组缺陷率比较70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陈晖20.70%58.30%51.10%刘丽赟24.10%8.30%8.70%张皑13.80%8.30%6.50%涂颉洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。

2)涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下

制度

奖罚制度落实不够

二线医师

缺乏对一线医师的督促、教导

质控方式

缺乏对进修生、规培生的督导

二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控

自我要求不够高

工作不细致

缺乏对实习生的培训

一线医生

环境

电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较为严重

涂颉洪组病历无改进

四、改进措施（Action）

1)第二季度质控内容重点放在五大主要问题上；

2)二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；

3)一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作；

4)各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；

5)4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范； 6)计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写； 7)第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。

第五篇：护理部二级质控分析

护理部二级质控分析

第二季度，护理部按照《河南省中医医院管理年检查标准》，对全院4个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次中医护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下：

一、工作总结

各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及 “优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学中医、用中医热情；护理部组织护理人员学习《中医基础理论》，第一季度组织中医护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题：

（1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力

（2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差（3）治疗室保洁欠佳

（4）专科病房没有中长期计划

（5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位

（6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差（7）手术病人和危重病人未使用腕带

二、病房管理存在的问题（1）急诊科：

1、病房、床头、床下、卫生间有杂物

2、地面有痰迹

3、病房有异味

4、晨间护理不到位（2）内科

1、个别护士着装不整齐

2、床单不整洁，大单不及时更换

3、遗嘱查对记录填写不及时

4、药品抢救柜有积尘（3）外科

1、病房地面、电视柜、卫生间有死角

2、基础护理不到位（4）妇产科

1、治疗室物品放置不规范

2、病房床头、床下有杂物

3、卫生间有异味

三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题

（1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。

（2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。

（3）外科：病人“三知道”、护士 “八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。

（4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人 “八知道” 掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。

四、消毒隔离方面

严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是：

（1）急诊科：

1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。

2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。

3、医疗垃圾桶不清洁（2）内科：

1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。

2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰

（3）外科、妇产科：

换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒

（4）手术室

手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。

（5）产房

1、接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。

2、有浸泡针线现象。（6）供应室

1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。

2、个别手术器械有锈有垢。（7）检验科

1、医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。

2、未执行一人一袋。

五、急救物品管理

急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题：

1、护理人员不熟悉管理制度

2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉

3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范 4，护士长每周一次检查未落实。

六、护理文件书写

护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：

（1）急诊科：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施

（2）内科：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。

（3）外科：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。

（4）妇产科：

1、医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。

2、涂改，字迹潦草

3、无输液滴数

4、输血完毕护士未签字

七、特色护理项目 各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：

（1）急诊科

1、未开展中医护理

2、护理记录单缺乏中医护理内涵（2）内科

1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护

2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。

（3）外科

1、入院评估无主诉、无专科评估

2、中医护理特色不到位（4）妇产科

1、中医特色护理记录较少

2、执行中医护理操作不到位。

八、满意度调查：

（1）本季度较满意的科室是：供应室、手术室、内科（2）病人提名表扬的是重症监护室的全体成员（3）存在问题：

①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时 ②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位

③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息

④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等

九、原因分析

1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。

2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。

3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。

4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。

5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。

十、改进措施

1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。

2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。

3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。

4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。

5、要求护士长每月深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。

6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。

7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。

定期对全员护士进行培训考核。

2011年6月份

护理部