2017年第一季度护理质控总结及分析

第一篇：2017年第一季度护理质控总结及分析

2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析

一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按 照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。根据检查结果及护理部下一季度工作重点。

二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：

（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面

护理安全目标管理方面：

1、第一季度不良事件共发生35例。

2、身份识别中腕带佩戴率95%。

3、刺激性药物外渗率为0；

4、跌倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。

5、用药错误发生率0。

6、导管滑脱发生率0。

7、住院患者压疮发生率为0.3%。

8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。

9、误吸发生率为0。

重点科室专科护理质量指标 ICU

1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0

2、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。手术室

1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0

2、手术患者身份信息正确率达100%

3、手术部位标识正确率100%

4、手术同意书内容合格率达100%

5、术前三方依次核查正确执行率达100%

6、手术过程中异物遗留发生例数为0

7、术中物品清点不符发生率为0

8、手术标本遗失发生例数为0 供应室

1、无菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率为100%

3、包装合格率≥99.94%

4、湿包发生率为0

（二）第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈

1、优质护理质量达标率97% 存在问题：

1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。

3）外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。

4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。

5）优质护理全院满意度：93.3% 导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

2、患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪情况 共抽查病人数40人，各科以10人计数，存在如下问题 1）输液时护士无查对腕带11人。

2）无戴腕带6人，分别为骨科2人、消化内科4人。

3）无完成两项以上身份核对4人，分别为儿科2人、普外五官科科1人。4）完全无查对1人。

3、急救物品管理完好率为96% 各科管理存在问题如下： 急诊科：转运箱内物品不齐全。

普外科：近期过期药品未标识，抢救车药品批号与登记不符。骨科：近期过期药品未标识，抢救药品配备不合理。

泌胸外科：抢救后备用药物补充不及时，近期过期药品未做标识。手术室：无小儿呼吸面罩、口咽通气管过期。妇产科：抢救药品检查不及时。

4、消毒隔离合格率97% 门诊妇科：紫外线表面灰尘多无落实每周清洁工作。

神经内科、消化内科、普外科、妇产科：老肯消毒机滤网有灰尘。骨科、产房：无菌物品近效期未及时取出。普外科：开启的胰岛素到期，未及时更换。

5、护理文件合格率90% 普外科：体温绘画不符合规范。

妇产科、儿科：临时医嘱签字与记录不一致。神经内科、心内科：评估漏评估、记录有漏项。

6、护理安全合格率93% 妇产科、儿科、普外科：医疗废物登记本记录不规范、签名太潦草，有输血漏登记现象。

ICU、心内科：精二药品未上锁。

神经内科、消化内科：高危药品基数不符。消化内科：手腕带字迹模糊。普外科、普外五官科：氧气袋不充盈。

三、第二季度护理安全与质量控制工作重点：

1、要求各科室对照以上问题分析，落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

4、要求科室开展跌倒/坠床、安全用药、进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。

3、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。

4、对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改 情况。

5、专项督导病人安全管理质量。

6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。

第二篇：2014第一季度护理质控总结

2014第一季度护理质控总结

为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。检查结果如下：

一、工作亮点

1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。

2、护士个人技术档案全面,系统化管理。

3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。

4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。

5、抢救药品标识醒目、明确。

二、存在问题

1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。

2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。

3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。

4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。

5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。

6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面；个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。

7、重点科室：血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间；供应室待消毒的无菌包落地；导管室护士对紧急情况应急预案掌握不全面；手术室病理交接记录不完善。

三、整改措施

1、护理部质控委员会对存在问题及时通知各临床科室，要求按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。追踪检查中再次发现此类问题与护士长绩效挂钩。

2、护士长需加强护士的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。

3、科室要集中护理人员重新学习“危急值”、“应急预案”等相关内容，树立风险防范措施，确保护理安全。

4、科室组织护理人员重新学习护理文书书写规范，要求护理人员认真书写各项记录，护士长进行监督检查。

5、护理人员要加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。

6、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。

7、护理人员认真学习优质护理服务工作相关内容，领会优质护理服务工作精神，恰当应用于临床护理工作中。

护理部

2014年4月8日

第三篇：2014护理质控总结及分析

2014护理安全与质量控制总结及分析

按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：

一、质控成效

1、护理质量与安全质控组：

本共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。（1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、护理文书书写质控组：

本共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。②、危重护理记录单书写质量明显提高

a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。

b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已提高至99.8%。

③、自定义危险因素评估表逐步实施：

ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的问题：

① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。

② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、消毒隔离质量控制分析：

遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置（1）、持续改进效果明显的方面： ①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的问题：

①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。②、标准预防与隔离落实力度需要加强。③、少部分科室医疗废物处置不规范。

3、护理资料控制组：

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。（1）、持续改进效果明显的方面：

①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。②、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%。

③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用PDCA质量管理工具。④、科室业务学习、护理查房落实率100%。

⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。（2）、目前仍存在的问题：

①、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报）。

②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。⑤、少部分科室无培训计划和记录

⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。

二、原因分析：

1、护理部因素：

①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。②、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。④、质控检查奖罚力度不够。

2、护士长因素：

①、护士长对护理质控标准要求理解不到位 ②、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。

③、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。

3、护理人员因素：

①、遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。②、专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，③、临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。④、护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。

三、整改措施

1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。

2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标考核成绩与科室绩效考核挂钩

3、严格落实《医疗安全（不良）事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。

4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）。

5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。

6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。

7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。

8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。

9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： ①、转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分

②、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

③、在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提升。

④、整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决科室、护士的难题。

2015.1.22

护理部

第四篇：2018年第一季度护理质控汇总

2018年第一季度

全院护理质控持续改进汇总

一、安全与质量管理：

1、质量控制：坚持每月进行重点督导，并完成各科室质控检查。

⑴ 首先从质控反馈资料的记录方式上进行了调整，做到了上一季度存在的问题或能及时解决的问题整改后有落实记录，这样可以体现质量的持续改进。

⑵ 护理文书书写：针对全院各病区在护理文书记录中体现的共性问题---专科记录重点不突出，有漏项;重点健康教育在护理记录中未体现;心电监护每小时记录个别护士有漏项等问题在会上集中进行了强调，并要求科室加强培训;要求护士长加强监督。以上存在问题护理部都进行了持续追踪，做到了持续改进。

2、护理安全：

薄弱环节管理：针对输液卡的责任落实不清问题，对输液卡进行了重新设计;针对护士对危重病人化验值掌握不清或重视不够问题，护理部对常见的化验值进行了整理，于3月下旬下发到科里进行学习，便于护士掌握。

二、坚持业务学习，认真进行业务查房，落实三基考试计划，不断提高护士的业务素质。

1、为了弥补在“专科医院”考试中的薄弱环节，分别于3月

第五篇：2015第一季度病历质控分析

心内一科第一季度病历质控总结分析

一、计划（Plan）

1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。

2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。

3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。

二、实施（Do）

1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。

2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。

3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。

4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。

三、检查（Check）

1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。

2015年病历质控抽检率统计80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目标值抽检率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：

1)签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；

2)化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；

3)首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改； 4)内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同； 5)危重病人APPACHE II评分不规范；

第一季度病历质控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%数量累及比例名单页制录图书细陷缺单签验首失复记电失缺断术前托详缺化缺欠涵委不诊心录内分查权址会记检险评估I评授住程格风 I病体 Appche修正诊小结4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。

第一季度各治疗组缺陷率比较70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陈晖20.70%58.30%51.10%刘丽赟24.10%8.30%8.70%张皑13.80%8.30%6.50%涂颉洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。

2)涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下

制度

奖罚制度落实不够

二线医师

缺乏对一线医师的督促、教导

质控方式

缺乏对进修生、规培生的督导

二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控

自我要求不够高

工作不细致

缺乏对实习生的培训

一线医生

环境

电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较为严重

涂颉洪组病历无改进

四、改进措施（Action）

1)第二季度质控内容重点放在五大主要问题上；

2)二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；

3)一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作；

4)各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；

5)4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范； 6)计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写； 7)第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。