第一篇：2018第一季度医疗安全分析评议会议
平凉市中医医院2018年第一季度医疗安全
分析评议报告
一、医疗质量管理
（一）基本情况： 为进一步贯彻落实国家卫计委颁布的《医疗质量管理办法》，全面加强医疗质量管理，保障医疗安全，结合千分制考核，我院对医疗安全和质量督导检查每月一次，各科室通力合作，对十八项医疗核心制度的落实情况、危急值处理、医院感染控制、输血安全管理、临床路径和单病种管理、手术分级和手术安全核查、疑难病例讨论以及医疗不良事件上报等方面进行了系统、详实的检查和督导，并由各职能科室书面总结了检查督导的情况，有考核扣分细则，有督导记录。并现场开科室反馈会，指出了日常医疗活动的风险点，并再次强调落实十八项核心制度安全目标，逐步完善和加强医疗全程的规范化、信息化监管，特别强调科室主任带头做好科级质控的重要性，培育全院、全员、全面、全程“四全”的全面质量管理文化，构建系统、有效的院科两级质量管理体系。
医疗安全和质量管理是医院管理的重中之重。我院将结合检查中发现的问题进行针对性整改，完善各项医疗制度和流程，保证医疗的连续性和系统性，用持续改进的方法，加强医疗质量管理，努力构建平安医院。
（二）存在问题：
1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在24小时值班，值班时间在外面吃饭的现象，存在安全隐患。
2、急诊科及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。
3、疑难危重病例讨论制度落实情况：基本上全院各科都没有开展规范的疑难危重病例讨论，只是在记录本上写出来的讨论记录，全科管理上没有形成一体化。
4、质控记录：基本上全院各科都没有开科室质控会议，有的只是写的质控记录记录，内容也无实际意义。
5、科主任大查房：科内主任大查房流于形式，记录多，查的少，不规范。有些科室大查房记录中无中医内容，如妇产科等
6、医技科室主要存在问题：
一、科内质量评价缺失，二、集中阅片制度执行不力，三、有时值班，有串岗脱岗现象，核心制度执行不力，四、手术室术前随访制度执行不严，手术查对制度执行不力，功能科报告发放不及时，有报告单与临床诊断不符情况。
（三）整改意见： 1.各科室均要按照十八项医疗核心制度要求，按照我院新的医疗核心制度考核表，及新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。
2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗。急诊科急会诊在病房值班的医师要求10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。
3.疑难危重病例讨论制度要严格规范落实，科室质控会议必须一月一次，实打实的召开；科主任大查房要严格实施，确保三日明确诊断，七日见疗效。
4.各医技科室报告要及时发放，急诊检查要及时做，并及时出报告，对有疑问的诊断要及时报告科主任和临床医生，做最佳处理。
二、病历质量管理
2018年第一季度运行、归档病历质量检查通报
质控科对2018年1-3月运行病历有重点的进行了抽查及督导检查，并且对各临床科室病历书写按《病历书写基本规范》的要求进行了考核，同时对归档病历进行了全面的质量控制检查，现就存在问题通报如下：
一、运行病历存在的问题
1、病历书写过程中的个别医师未按时限要求完成病历书写，且对患者病史了解不仔细，加上复制粘贴后未认真修改，致使运行病历低级错误不断，如主诉和第一诊断不符、诊断和辅助检查报告单不符、病历内记录的实验室检查结果和实际报告单不符、病历内患者信息不一致，更有甚者病程记录提前几天完成书写。
2、根据“千分制”考核督导检查指出病历中存在的问题，开展了专项整改，在内网发了整改通知及规范要求，但在实际工作中收效甚微，主要表现如下：对《甘肃省医院手术分级管理规范》的要求不学习，对日常工作中手术分级标注不准确，相对应书写的术前讨论记录和术前小结不对等，或术前讨论记录和术前小结缺失；上级医师查房记录不规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。
未能体现上级医师查房时对病情诊断、病史补充、鉴别诊断、用药分析、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录；更有甚者个别医师在病历书写过程中每一次病程记录都书写一个标题，XXX副主任医师代住院医师查房记录，且住院医师、主治医师、副主任医师查房记录书写内容类同，和规范要求相差很远。
二、归档病历存在的问题
1、病历延迟归档现象依然存在。
2、病历首页填写不规范，如个人信息填写不完整，签字空缺等。
3、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历较多；病历内低级错误依然存在，如主诉和诊断不一致，中医诊断的证型和辩证结果不一致，标点符号缺失，断句错误，错别字等。
4、上级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。
5、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现出血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。
6、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。
7、科室病历书写者未认真按患者病情书写病历，科室质控小组对出科病历未进行有效质控，科主任签字通过，致使不合格病历及丙级病历出科，科室病历质控失职。
整改措施：
1、科室要加强每一位医务人员职业道德思想教育，认真履责，依法依规完成医疗各个环节的工作。
2、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。
3、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科。
4、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。
5、质控科将在每月考核时从严要求，从大处着眼，细节着手，加大考核力度，同时一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。
三、护理质量分析
2018年第一季度护理质控分析报告
1月-2月护理部对全院各护理单元进行护理质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析如下：
一、存在共性问题
1.病区管理：各病区都存在晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人整理、尤其危重病人床上床下物品多、床头柜上物品多。健康教育、安全教育不到位，有患者物品丢失现象，有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，清洁不及时，优质护理服务只在记录上没有具体实施。个别护士不按要求着装。病房走廊有长明灯现象。个别病区护士站物品过多、管理混乱。
2.基础护理：各病区部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距，护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，危重病人护理不到位，病人“三短七洁”不到位，有些实际吸氧流量与医嘱不符。部分科室床头卡缺失，输液查对不到位。个别科室晨间护理未执行。3．护理文书：每科室随机抽查在架病历10份，2月份归档病历10份，全院共200份。存在问题：体温单绘制不规范，有的有涂改、有的诊断不清楚、有的无体重、舌苔、脉象，有的住院期间无一次血压，有的体温单无出院时间，有的把出院写成入院；一级护理记录单填写不规范，白班和夜班无区别、记录时间、内容不真实；健康教育单填写不规范、普遍无心理指导；危重病人护理记录单记录不规范、无白班、夜班小结、无24小时小结、无特护记录结束后总结；记录内容不全。医嘱单书写不规范、有的医嘱单无页码、有的皮试无名称、有的药物在用无药物皮试结果、有的无签名、有的时间不规范。有的病历排列顺序不规范。
4．消毒隔离和职业暴露：治疗室、治疗车清洁不及时，物品放臵过多，消毒剂开瓶日期未注明，紫外线灯管上有灰尘，湿化瓶未按要求消毒。职业防护自我保护意识差，对传染病的防护知识缺乏，七步洗手法执行不到位。
二、存在个性问题
1．内二科危重病人管理不到位、工作流程不规范、各班职责不明确，无床头输液卡。
2．门诊注射室工作职责不明确、输液室管理不到位、工作主动性差、和急诊科配合不到位、有些护士护理操作技术不熟练、急诊急救知识缺乏、有推诿病人现象。
3．手术室对手术患者病情不了解、手术器械清洗、管理不到位、人员按排不合理、手术操作流程不规范。
三、整改措施
各科护士长对本季度护理质控总结出现的问题，要引起重视，立即整改。加强护士素质教育，鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平。在病员多、护士少负荷重的情况下，护士长要加强管理，对本科室人员的业务素质加强培训，以强带弱，合理分工。护士长自检自查要到位，各班职责要明确。各科室对于各项操作常规要严格执行，不要简化程序。对于上述问题护理部将加大管理力度，将本季度存在问题作为抽查的重点。
四、临 床 药 学 室
为了切实加强处方管理，建立和完善医院处方点评制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》（卫生部令53号）《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定、规范的要求，结合我单位的具体情况，由药剂科、医务科、质控科、临床药学室等共同组织实施，每月抽取100张，病区用药医嘱以患者住院病历为依据，每月常规抽取40份病历，对问题较多的科室或医师重点进行抽查3-5份，1月、2月有如下需要整改的内容。
一、处方使用情况：
1、门诊西药房处方存在的问题： 1）电子处方临床诊断未填写。2）处方诊断书写不规范。
3）药房对医师处方审核不严格，不能及时和临床医师沟通解决不该出现的问题，同时药剂、核对人员签字不符合要求，只签姓，不签全名，还有未签名的处方。
4）门诊西药房处方签字不全，发药处方剂量不明确。
2、院部西药房处方
1）电子处方临床诊断未填写。
2）处方诊断书写不规范，大部分未填写诊断。3）药房对医师处方审核不严格，不能及时和临床医师沟通解决不该出现的问题，同时药剂、核对人员签字不符合要求，只签姓，不签全名，还有未签名的处方。
4）中药房调剂人员、符核、发药人员签字字迹潦草不规范，住院病人中药处方很大一部分，没有诊断、医生签字潦草不明确，药房发药人员签字不全。
二、药占比：
1、一月份药占比：
全院平均药占比本月控制西药在28.97%，已达到医院规定的标准，不达标的内二科为37.54%，内四科为38.95%，已通知本科室注意整改。
2、二月份药占比：
全院药占比本月控制西药在30.83%，已达到医院规定的标准，不达标的内二科为38.25%，内四科为40.86%，已通知本科室注意整改。
三、工作存在的问题：
1、一月份情况：
1）内三科：存在不合理用药情况，病例号为2018001255的患者，胰岛素与氯化钾合用在能量合剂同瓶滴注，患者2018001348速尿加入丹红注射液，2018001633患者，七叶皂苷、丹参、地米加入能量同瓶滴注，本次考核共处罚-6分，最后得分94分。2）妇科：院部患者病例未发现问题。3）内二科：患者2018001653，醒脑静、血塞通同一天使用；患者2018001652醒脑静、血塞通同一天使用；患者2008001635生脉、醒脑静同时使用，患者2018001650丹参、醒脑静同天使用。共扣分-4分，最后得分96分，此类重复用药现象，建议整改。
4）内四科：中药注射剂加入胰岛素，扣-2分，最后得分98分。5）内一科：2018001685患者，醒脑静、七叶皂苷、炎琥宁同一天使用。2018001476有联合用药不适宜现象共扣-4，最后得分96分。6）儿科：用药液体量大，使用中药注射剂两组与抗生素等，有的患儿，一天输液达到5次，普遍存在，扣分-2分，督导建议科主任组织本科室人员整改纠正。7）骨一科：检查未发现问题。
8）骨二科：脊柱炎患者，有使用激素现象，腰椎间盘突出患者2017011016使用丹参、黄芪、七叶皂苷三种中药注射剂，扣-2分，最后得分98分。
9）内五科：2018000267患者使用丹参、丹红、喜炎平、血塞通超规范使用治疗慢阻肺，扣-2分;201800712患者冠心病一天使用炎琥宁加胰岛素，清开灵加胰岛素扣-2分，2018000723患者使用丹参、炎琥宁两种中药注射液治疗慢阻肺扣-2 总共扣-6分，最后得分94分。
2、二月份情况：
1）内三科：存在不合理用药情况，病例号为2018001701的患者,重复用药，患者2018001539用药与诊断不符，2018001601患者重复用药，2018001774诊断与用药不符，本次考核共处罚-6分，最后得分94分。
2）骨2科，2018001844，重复用药扣-2分； 3）骨1科，2018002023用药与诊断不符扣-2；
4）外科，2018002166,u扣-2,2018001627诊断与用药不符，扣-2,2018002130诊断与用药不符，扣-2，最后得分94分。5）妇科：院部患者病例未发现问题。
6）内二科：患者2018002337，诊断与用药不符；患者2018002298诊断与用药不符；患者2008002123激素用药不适应，共扣分-4分，最后得分96分。
7）内四科：2018002322，2018002033共扣-4分，最后得分96分。8）内五科：2018001932，用药不适应，诊断不符合扣-4,2018001865重复用药扣-2,2018002057用药不适应，共扣分-6，最后得分94分。9）内一科：2018002170用药混合不适应扣-2,2018001894用药配伍不合适扣-2,2018001957诊断与用药不符，共扣分-6，最后得分94分。
10）儿科：2018002287,2018002330，用药液体量大，使用中药注射剂两组与抗生素等，一天输液达到5次，普遍存在，扣分-4分，最后得分96分。
小结：针对医院病例当中不规范使用药物现象，考核发现之后通知科主任组织本科室医护人员学习并整改，药占比不达标的内二科、内四科两个科室，和科室主任衔接，积极配合医院整改，力求药占比达到医院规定的标准。院部处方签字不全，处方诊断空缺项，通过内网通知各科室处方要书写完整，中药注射剂使用诊断一定要明确，严格纳入考核标准，定期和科室主任沟通，规范管理我院临床药物使用，力争业务水平上到新的高度，在下月考核当中如果再出现类似现象通知科室，处罚科室到个人。今年第一季度考核总结之后，严格执行用药规范，纳入各项考核指标，严格按照医疗机构千分制标准管控我院合理用药。
临床药学室
五、中医医院院内感染检测通报
2月份院感科对全院各科室进行院感质量控制督查，按照《消毒隔离技术规范》，科室对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测等管理工作均能达到院感质量安全标准，但还存在不足之处，现将重点督查内容存在问题反馈如下：
一、存在共性问题
1、消毒、灭菌、监测：部分医务人员缺乏无菌观念，执行消毒灭菌隔离技术和无菌技术不严格，缺乏风险意识，对消毒灭菌的依存性差，存在医院感染的安全隐患。
1）治疗室止血带普遍性配备少，清洗消毒不及时； 2）换药室镊子+罐、棉球缸没按要求每周高压灭菌2次，只是更换消毒液和棉球；
3）科室对配制的84液浓度普遍性监测不合格，主要没按浓度计量配制；
4）科室治疗室物体表面擦拭消毒不彻底，部分物体表面没按规定每天擦拭消毒；
5）科室紫外线灯管强度没按月监测，监测结果不正确；
2、院感培训：各病区对控制感染培训意识不强，病区虽然有培训记录，但是培训学习的不到位，需要监控的内容不全面，极易出现安全隐患。
3、手卫生方面：科室人员在进行无菌操作前没有形成习惯性洗手，对手卫生不重视，科室没对手卫生进行督查，存在交叉感染危险。
4、院感病例上报：2月份共上报3例院感病例，儿科2例、妇产科1例，3例经治疗痊愈。其它科室没上报院感病例。
二、存在个性问题
1）口腔科物品浸泡液戊二醛浓度监测次数不够，影响物品消毒灭菌效果；
2）手术室部分无菌包内无化学灭菌监测卡，包外未使用标准卡，产房无菌包到期日期填写不齐全；
3）内3科、骨1科、外科紫外线消毒累计时间记录超过700小时，超时限使用紫外线灯管影响消毒效果；
4）门诊换药室生理盐水开启后未注明开启日期、时间、用途，瓶口插16号针头和外界相通，无菌观念差。碘伏消毒液使用日期过期；
5）骨1科、外科、儿科、内1科医疗废物分类不清，感染性废物中混有生活垃圾。内2科感染性废物桶、锐器盒使用后未及时及时合盖，容器清洗消毒不及时。
三、整改措施：
1、无菌安全：要求对科室治疗室包括重点科室加强消毒管理
1）止血带应达到一人一带，用后随时消毒。湿化瓶用后及时清洗消毒，有消毒标签，长期使用每周更换瓶一次，有消毒标签。
2）基础治疗盘内外清洁，无菌镊子、持物钳+罐、棉球缸要求每周高压灭菌2次，同时更换浸泡液和棉球。
3）要求每天对物体表面进行84液消毒，并对浓度每天进行检测，留有记录.4）对使用戊二醛进行物品灭菌的科室如手术室、骨1科、外科、口腔科、妇产科、胃镜室按器械使用频率及时更换戊二醛消毒液，并对戊二醛消毒液浓度进行监测，留有记录。
5）无菌包外贴有灭菌标签，内有化学指示卡，无菌包包装规范，无破损，无过期物品，器械确保高压灭菌。
6）治疗车上下清洁，用品放臵整齐、有序、进入病室的治疗车应配有快速手消毒液。
7）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放臵时间超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。碘伏消毒液小包装瓶使用不得超过7天。
8）所有器械都要先清洗、消毒、然后灭菌。对疑似或者传染病患者用过的物品、器械应先消毒然后清洗灭菌。
9）臵于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，贮槽密闭，不能过期，标签填写齐全，最好使用小包装。
10）治疗室紫外线消毒每天两次，特别是病房的紫外线消毒不能因为病房病人多不方便就不消毒，每个病房至少一周保证消毒一次，并且有记录。
11）对紫外线灯管一月检测一次，一周消毒一次、检测后有记录。
紫外线灯管累计消毒时间达到700个小时时失效，必须更换灯管，以免影响消毒效果。
各科室对紫外线灯管监测方法不正确，应该是垂直距离灯管1米中心，开灯5分钟，放监测卡1分钟记录监测结果。
2、院感培训，院感病例上报 1）科室应利用晨会时间加强感染控制知识培训，加强手卫生培训，增强医务人员的无菌观念，对手卫生进行督查，防止交叉感染发生。
2）科室发生院感病例，要及时上报，不能延报、漏报、或者不报。
3、医疗废物处臵
加强医疗废物规范管理，按照医疗废物分类目录及处臵流程，认真落实医疗废物的收集、分类、运送、暂存、上交、记录。医疗垃圾不能和生活垃圾分类不清，注射器、输液器针头分离放臵规范，暂存点随时进行清洗消毒，容器清洗干净，盖子盖严，严禁乱放，种类记录齐全，科室应随时进行督查管理。
四、整改意见：
对上述存在问题，有则改之、无则加勉。对存在问题及时整改，每季度上交整改报告。认真开展医院感染相关知识、手卫生培训，增强无菌观念，预防医院感染发生，杜绝同样问题再次出现，提高我院预防控制医院感染水平。
六、公共卫生管理通报
为了提高我院公共卫生管理工作，确保公共卫生医疗质量安全，公卫科根据我院安排，于第一季度对全院各科室进行了重点的公共卫生工作业务督查。主要内容有：传染病报告、医院HS系统录入、食源性疾病筛查和上报、慢性病监测、筛查与上报、死亡病人上报，计划免疫、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、唐氏筛查、孕产妇实名登记、孕产妇产前服务信息登记、放环、女扎。通过现场查看各种工作开展资料及实地考核评分，现将各科室工作中存在问题及整改意见反馈如下：
一、各科室存在的共性问题
1、门诊HIS系统：医生门诊录入日志疾病代码不正确，存在中医诊断如：腰痛病，妊娠疾病类，妇科病，腰痛病，外伤，经络证类，骨折病类，脱位病等诊断，HIS系统报不上去，导致上报率太低。
2、门诊日志项目设置不全，缺“有效证件号”项，出入院登记表项目设置不全，缺“入院诊断”“出院诊断”项，门诊日志出入院登记表填写使用不规范，门诊日志中现住址未填写，门诊日志和出入院登记表中诊断病名不规范，出现“腹泻”症状作为诊断病名。
3、传染病报告卡填写不完整，个别科室在初次报告上不打勾，病因分类，人群分类不一致，还有不填工作单位或学校名称，有的不填电话号码或电话号码错误，甚至不填写身份证号码或身份证号码错误。
4、各科室都存在漏报传染病现象。
5、死因监测系统死亡医学证明书的填写不够规范，原因是死因链的推断，根本死因及编码填写不够完整、准确。上报的死亡病例太少。
6、慢性病监测：如高血压、糖尿病的病人门诊登记信息不够完整，地址、电话号码不够详细。
7、各病区对传染病培训意识不强，病区无培训记录，无培训课件。对传染病知识、传染病报告卡的填写、传染病防治法的培训不到位。
二、存在个性问题
1、食源性疾病病例上报太少，主要是内科和儿科主管大夫填报不及时，填报信息记录不全，有的少电话，不写食物名称，登记地址不够完善，农村病人没有登记具体村子、门牌号码，城市没有登记所在小区、门牌号码。上报不够及时，出现漏报，迟报，不报现象；
2、二月份内五科门诊录入四例传染病：湿疹样水痘2例、急性脑膜脑炎2例，门诊录入一例传染病：湿疹样水痘1例，都未报传染病卡；
3、妇产科医生对孕产妇产前服务信息登记数量太少，登记记录不全，登记姓名、年龄、地址、身份证、手机号码错误或者不登记，门诊录入时孕产妇的家庭住址不够详细，致使我院孕产妇产前服务信息工作致后。
三、整改措施
1、进一步落实整改门诊日志，出入院登记表中出现的缺项、填写不全、不规范现象，规范填写疾病诊断；
2、加强传染病报告管理培训，进一步提高传染病报告质量；
3、加强院内慢性病工作的培训，进一步提高就诊病例信息报告的完整性和死亡病例报告的规范性。继续做好慢性病人群就诊信息的筛查，上报工作；
4、加大对院内死因监测上报工作，规范死亡医学证明书的填写，完善相关工作资料；
5、传染病报告卡资料一定要填写完整，准确，防止传染病的瞒报、漏报、谎报、错报的现象发生；
6、要求妇产科医生对来我院产查的孕产妇信息登记齐全、资料准确，方便村医跟踪管理，农村孕妇的家庭地址填写一定要具体到镇、村，城镇一定要具体到小区、楼层、门牌号码；
7、要求内科和儿科医务人员按时上报食源性疾病病例，不能出现迟报，漏报，不报现象，提高病例上报及时性。
通过本次对全院医疗公共卫生工作的督导，希望各住院科室及门诊对以上存在的问题，要认真进行自查，提高工作责任心，及时整改，杜绝同样问题再次出现，希望大家积极配合，把我院公共卫生工作、妇幼卫生工作做好。
七、科教工作
（一）、基本情况
通过近几个月的科教科基本考核工作，可见我可所推行得科教记录、“三基”培训、实习带教、业务学习及学术参与情况等五个方面都取得了不同程度的进步。全员学业务，钻业务，能积极参与到在各项医学法律法规的为基本约束框架内开展并实施每一项工作，保证临床工作的稳定性及承担各项医院相关社会职能的连续性上来。九项基本法律法规的学习方面，临床各科室、相关辅助科室的“三基”训练及中医药基础理论、基本知识、基本技能、经典传承等方面都基本走上了可操作、可监控、可考核的轨道上来。
（二）、存在的问题
在本次考核的过程中可见，目前存在的问题有以下几个方面：
1、科教科相关学习资料设备需要进一步完善；
2、医院学科发展还很不平衡，总体上内科系统发展较好，住院患者人数及质量较满意，医院接受了甘肃医学院、平凉职业技术学院、定西师专、甘肃省中医学校、西安海棠学院及部分自联实习生，实习生在学习的过程中也为医院的建设付出了辛劳，但是，由于学科建设不尽完善，业务开展广度及深度没有进一步加强，给予实习生的教学工作不尽完善，部分实习生思想稳定性较差，有不愿积极参与转科实习者、有转科之后因为科室病人少、带教老师不能正确处理带教关系者；
3、科室内学习氛围还不够浓厚，每一个科室大致都由不同的学科组成，高、中、低年资医生分布协作不够合理，传帮接带工作还不够完善。在学科发展的过程中，同一学科之间、不同学科之间的交流、学习习惯没有形成；4.通过本季度的几次学术活动及考核讲座情况观察，全员参与学术活动的积极性还不高，还有部分科室负责人从思想上认识上存在局限性。
（三）、改进办法
在今后的工作中我们拟进行一些改进：
1.进一步加强科教科量化考核的力度，从科内学习有记录、“三基培训”有行动、科间轮转有程序、科内业务有计划、学术活动共参与等五个方面积极考核，强化自觉学习，共同学习、相互学习的意识；
2.尽快完善带教老师资格认定，从学科建设、病员管理、医疗文书书写、门诊人次、临床技能及理论全面性等方面入手，对于不同学校来源的实习生进行有区别的、合理化的分配，使实习医生从科间轮转逐步转变为带教老师之间的轮转及科间、带教老师之间轮转相结合多种轮转形式的合理化轮转形式，保障实习工作的连续性、实习学生思想的稳定性，使他们学有所得，使带教老师带有所成。这样可以规避老师没病人，学生打游戏及老师想带教没有学生跟的被动局面。
3.拓展科内教学制度，穿插以循环式、不间断的方式进行法律法规学习，以“三基”学习为统领，使大家的各项工作都能在合法、合规的程序下运行，保障临床工作及医院服务社会的积极性、社会公益性质，逐步引导医院的各项业务工作进入系统化，程序化的轨道上来。
科教工作是关乎医院业务水平上台阶，管理制度全落实的一项重要抓手，从法律法规、“三基”训练、科研引领、教学相长等诸多方面来充实医院的内涵建设非常关键，在今后的量化考核过程中，各个临床科室务必要重高度重视，积极行动起来，为把各项工作落到实处，为全面发挥好教育、教学的积极引领作用做出积极努力！
第二篇：2017第四季度医疗安全分析评议会议
平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全
分析评议报告
一、医疗质量管理
（一）、基本情况：
第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：
1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。
2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。
3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。
4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：
（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）
严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。
（二）存在问题：
1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。
2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。
3、门诊静脉输液存在医疗安全风险，近期儿科患儿门诊输液多，有时达七八十人，但在中午和下午下班以后，没有大夫值班，存在医疗安全隐患。
4、全院各科存在因医疗控费而推诿患者，病没有治好让患者出院的情况，引起的医疗纠纷很多。国家卫计委12月18日召开电视电话会议强调：要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。
（三）整改意见：
1.各科室均要按照新的医疗核心制度考核表，严格按照新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。
2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗、吃饭，严禁在办公室吸烟。急诊科急会诊在病房值班的医师要求5-10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。
3.门诊大夫要减少输液，必须输液的患者，要在中午下班和下午下班前巡视患者，给急诊科大夫交班，叮嘱所要注意事项及联系方式，危重患者必须收住入院。
4.对病种收治严格遵循分级诊疗政策，不许因医疗控费而推诿患者，出现病没有治好让患者出院的情况，要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。严格按照路径管理做到检查、用药、治疗的规范性，及时做好疗效分析，完善记录内容。
二、病历质量管理
质控科对2017年10-12月归档病历进行了全面的质量检查，经不完全统计分析归档病历，存在问题如下：
1、病历延迟归档现象依然存在，但数量明显下降。
2、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历居高不下；病历内低级错误依然存在，如标点符号缺失，断句错误，错别字等。
3、病历首页填写欠规范，如空项较多。
4、三级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。
5、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。
6、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现为血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。
7、病历中诊疗计划中的拟定的治则、方药，和病程记录中的治则、方药不一致，且二者均与医嘱中的用药完全不符；拟定治则、方药与中医诊断证候分型相符，却与实际医嘱用药不符，体现出人病分离现象严重存在。
8、科室质控小组对出科病历未进行有效质控，致使不合格病历及丙级病历出科。
整改措施：
1、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。
2、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科，这是医疗质量及医疗安全保障的重要途径。
3、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。
4、质控科将一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。同时，质控科将提请医院对反修病历将给予相应的经济处罚，促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。
三、护理质量分析
护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：
一、病房管理：各病区都存在床头柜上、病床上不整洁，健康教育不到位，有患者物品丢失现象；有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，有些病区患者无床头卡、无腕带。
二、基础护理:各病区护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，应做到观察病情及时，记录客观、真实，生命体征监测符合要求，加强危重病人护理，有些病区急救药品交接填写不规范。
三、护理文书：每个科室随机抽查在架病历各8份，各病区在架病例书写比第三季度有所改善，基本能按要求完成，有些病区存在口头医嘱太多、甚至执行了也没有医嘱，有些护理记录未突出重点。
四、归档病历质控：（1）首页：责任、质控护士签名不全，或者两者全由一人签名。（2）健康教育单填写不正确，如：有些病历出院未宣教，住院晨晚间护理、输液注意事项、心理疏导都未宣教打勾、无手术病人宣教单有术前宣教内容。3）有些病历临时医嘱单上抗生素皮试时间不够，有些需做皮试的抗生素未做皮试、药物在执行，（4）有些打印医嘱单主管医生、护士未签名，医嘱单多数科室未编页码。（5）有些出院病历不按规定排序；（6）全院打印医嘱普遍存在术后、转科、重整医嘱未画红线。五：整改措施：护士长应加强管理，勤查勤督促，为病人营造一个安静，整洁、舒适、安全的就医环境，明确各班职责，分工到个人，统一护理文书书写规范，提高护理文书书写质量，各病区护士应加强学习，努力提高自己的业务水平，更好地开展优质护理服务，提升病人满意度。
三、中医医院院内感染检测通报
一、基本情况
本季度院感科对全院各科室进行院感质量控制督查，按照《消毒隔离技术规范》，科室对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测等管理工作均能达到院感质量安全标准，现将重点督查内容存在问题总结反馈如下：
二、存在问题 1.手卫生方面：
科室护理人员对手卫生洗手指征概念不熟悉，在进行无菌操作前或给病人检查前没有形成习惯性洗手，对手卫生不重视，没有对手卫生进行督查，缺乏手卫生风险意识。
2.消毒、灭菌、监测方面：
1、个别换药室、治疗室物体表面消毒擦拭不彻底、记录不及时，墙面没擦拭有灰尘。
2、有些科室一次性包装碘伏没有开启、到期日期，或者反复使用一次性碘伏瓶，增加细菌污染机会，有些碘伏瓶启封后使用时间超过7天，容易细菌滋生。
3、换药室镊子、镊子罐没按要求每周高压灭菌2次，同时更换消毒液。
4、个别科室棉球缸没及时清洗灭菌，没灭菌标签。
5、科室生理盐水开启后都未注明开启日期、时间、用途。
6、治疗室使用中止血带普遍只有2-3根太少，清洗消毒不及时。
7、个别科室无菌包内无化学灭菌监测卡，包外未使用标准卡，灭菌日期、到期日期填写不齐全，直接影响灭菌效果监测及使用日期。
8、个别科室紫外线消毒记录不全，累计时间不正确。紫外线灯管强度没按月监测，监测结果不正确。紫外线灯管没擦拭有灰尘。
9、有些换药室戊二醛无监测或者监测次数不够，没记录，影响器械消毒灭菌效果。
3.院感学习培训，院感病例上报方面：
1、病区对院感科下发的资料没有认真学习，致使科室人员对消毒、灭菌观念不强，不注重手卫生，对手卫生依存性差，培训意识不强，虽然有培训记录，但都是流于形式，极易出现安全隐患。
2、科室有院感病例发生也没及时上报院感科，住院病历中对院感病情也没及时记录。主要是不重视这项工作。全年外科上报院感病例3例，儿科上报1例，其它科室都没上报。
4.医疗废物处臵：
1、少数科室医疗废物分类不规范，感染性废物中混有废纸、外包装塑料等生活垃圾，部分输液器针头未分离。感染性废物桶、锐器盒使用后未及时合盖，清洗消毒不及时。医疗废物种类记录不齐全，数量记录不准确。加药注射器用后未及时处理。
三、整改意见
1、各科室应针对以上存在问题，认真进行整改，按照医院制定的控制感染质量评分标准措施管理科室工作，抓好科室院感制度的落实，做到责任到人，分工明确，利用晨会开展院感相关知识、手卫生培训，每季度将存在问题整改措施上报院感科，以促进科室院感质量控制持续改进，确保医疗安全。
近期由于流行性感冒发生，在流感流行期间，医院发生院内感染的几率比较大，一旦发生院内感染，有感染病例出现应及时上报院感科。
在流感流行期，内儿科及门诊病人比较多，该病主要经呼吸道飞沫传播，病房及周围环境、空气应加强消毒管理。每日按时开窗通风，用0.3℅过氧乙酸喷洒2次进行空气消毒，地面用5℅84消毒液1:100进行3次消毒。每日用消毒液擦拭病床周围、门窗，桌椅。每间病房保证每周紫外线消毒一次。病人出院病床单元彻底擦拭消毒，避免引起交叉感染发生。
四、公共卫生管理通报
为了提高医院公共卫生管理，确保医疗护理质量安全，公卫科根据这次对全院各科室检查中存在的问题进行总结。主要检查内容概括为：公共卫生、妇幼卫生。现将存在问题及整改意见反馈如下：
一、存在问题
1、门诊HIS系统：全院医生门诊、住院日志还有10%没有录入，有的医生录入的中医疾病代码不正确，HIS系统报不上去，导致上报率太低。
2、传染病报告卡填写不完整，有的不填年龄，有的不填地址或填写地址错误，有的不填工作单位或学校名称，有的不填电话号码或电话号码错误，有的不填写身份证号码或填写身份证错误。
3、住院病人出入院登记本记录信息不全，有的不填年龄，有的不填住址，有的不填诊断，不填写出入院时间或填写错误。
4、有错报传染病现象，内4科2例、骨2科1例、内科门诊2例、儿科门诊1例古典型性霍乱，给医院上报传染病带来不必要的麻烦。
5、我院食源性疾病上报病例只有儿科按时上报，其他科室全年都没有上报。
二、整改意见：
1、完成门诊住院录入信息，录入信息齐全，资料祥实，不要录入中医代码。
2、传染病报告卡资料一定要填写完整，准确，一定要具体到门牌号，学生一定要具体到学校，班级，身份证号码一定要有，没有身份证系统报不上去。
3、防止传染病的瞒报、漏报、谎报、错报的现象发生。
4、住院病人出入院资料登记完整、记录准确。
5、科室若有食源性疾病，按要求及时上报。
三、意见
对以上存在的问题各科室、门诊医生要认真进行自查，及时整改，杜绝同样问题再次出现，希望大家积极配合，把公共、妇幼卫生工作做好。
五、科教工作
（一）、基本情况
通过近几个月的科教科基本考核工作，可见我可所推行得科教记录、“三基”培训、实习带教、业务学习及学术参与情况等五个方面都取得了不同程度的进步。全员学业务，钻业务，能积极参与到在各项医学法律法规的为基本约束框架内开展并实施每一项工作，保证临床工作的稳定性及承担各项医院相关社会职能的连续性上来。九项基本法律法规的学习方面，临床各科室、相关辅助科室的“三基”训练及中医药基础理论、基本知识、基本技能、经典传承等方面都基本走上了可操作、可监控、可考核的轨道上来。
（二）、存在的问题
在本次考核的过程中可见，目前存在的问题有以下几个方面：1.科教科相关学习资料设备需要进一步完善；2.医院学科发展还很不平衡，总体上内科系统发展较好，住院患者人数及质量较满意，医院接受了甘肃医学院、平凉职业技术学院、定西师专、甘肃省中医学校、西安海棠学院及部分自联实习生，实习生在学习的过程中也为医院的建设付出了辛劳，但是，由于学科建设不尽完善，业务开展广度及深度没有进一步加强，给予实习生的教学工作不尽完善，部分实习生思想稳定性较差，有不愿积极参与转科实习者、有转科之后因为科室病人少、带教老师不能正确处理带教关系者；3.科室内学习氛围还不够浓厚，每一个科室大致都由不同的学科组成，高、中、低年资医生分布协作不够合理，传帮接带工作还不够完善。在学科发展的过程中，同一学科之间、不同学科之间的交流、学习习惯没有形成；4.通过本季度的几次学术活动及考核讲座情况观察，全员参与学术活动的积极性还不高，还有部分科室负责人从思想上认识上存在局限性。
（三）、改进办法
在今后的工作中我们拟进行一些改进：1.进一步加强科教科量化考核的力度，从科内学习有记录、“三基培训”有行动、科间轮转有程序、科内业务有计划、学术活动共参与等五个方面积极考核，强化自觉学习，共同学习、相互学习的意识；2.尽快完善带教老师资格认定，从学科建设、病员管理、医疗文书书写、门诊人次、临床技能及理论全面性等方面入手，对于不同学校来源的实习生进行有区别的、合理化的分配，使实习医生从科间轮转逐步转变为带教老师之间的轮转及科间、带教老师之间轮转相结合多种轮转形式的合理化轮转形式，保障实习工作的连续性、实习学生思想的稳定性，使他们学有所得，使带教老师带有所成。这样可以规避老师没病人，学生打游戏及老师想带教没有学生跟的被动局面。3.拓展科内教学制度，穿插以循环式、不间断的方式进行法律法规学习，以“三基”学习为统领，使大家的各项工作都能在合法、合规的程序下运行，保障临床工作及医院服务社会的积极性、社会公益性质，逐步引导医院的各项业务工作进入系统化，程序化的轨道上来。
科教工作是关乎医院业务水平上台阶，管理制度全落实的一项重要抓手，从法律法规、“三基”训练、科研引领、教学相长等诸多方面来充实医院的内涵建设非常关键，在今后的量化考核过程中，各个临床科室务必要重高度重视，积极行动起来，为把各项工作落到实处，为全面发挥好教育、教学的积极引领作用做出积极努力！
平凉市中医院 2017-12-27
第三篇：第一季度医疗安全分析汇总
第一季度医疗安全分析汇总
本季度工作任务较重，既要完成了病人的日常CT检查工作，同时还完成新CT机的机房改造、安装及培训、旧CT机的搬迁等工作，同事们加班加点，虽然很忙但在接诊、检查、照相及报告的发放等医疗方面未出现差错、事故，科室的人员、财、物及水、电设施未出现安全问题。
存在的隐患：
1、意识不清患者坠床问题
2、过敏性休克的急
救问题
预防措施：1）加强工作人员安全意识培训
2）对于不能配合的病人，必须在检查前要求临床医生使用镇静剂，待病人安静后方可进行
CT检查
3）必须由1-3个家属陪同，并向病人家属交代清楚。
4）向院方反应，争取临床配合3012-3
第四篇：第一季度医疗安全分析报告
第一季度医疗安全分析报告
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，第一季度，我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题：
一、中药使用率低。
二、中成药为辨证
三、中药医嘱提前开具，患者未服用。一．仍有投诉服务态度欠佳的情况
二．治愈率不是太高
三．上级医生查房记录不详
四．抗生素使用不合理
五．入院谈话记录有待进一步落实
整改措施：
1．医院特地安排医务科进行病历书写质量管理.不定时地检查.及时发现问题及进改正
2.医院定于每周四晚上进行业务学习,提高全院职工的业务水平
3面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重”:(尊重病人的人格,尊重自己的人格权),“五个会”(会说话,会写,会请,会选,会选择).4,加强环节管理,尤其是对易发科室,易发人群,易发时间,易发环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全.5．全院职工人人熟记熟背14种核心制度。不定时地抽考，成绩记入档案，其分数与年终评优挂钩。
耀州区孙思邈中医院医务科
2011年3月30日
第五篇：2012第一季度医疗质量与安全分析与整改
眼科2012年第一季度质量与安全分析报告
一、2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析
1、对2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：第1季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无再住院病人；危重病人抢救及时、得力，成功率100%；病历甲级率100%，无乙级、丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；围手术期用药合理，抗生素使用率高，1类切口预防用抗生素使用比率偏高；药品比率控制较理想,无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。
2、第一季度院内检查发现我科存在以下问题：1）科主任查房欠规范 2）在架病历各级医师未及时审签，3）处方书写不规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。
二、针对以上问题科室提出以下持续改进措施：
1、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，尤其为科主
任查房制度，上级医师及时电子审签，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救视力。
2、对科室所有医务人员进行《广东省病历书写规范》的培训，使大家熟知各
项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。
3、组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项，反复在晨会上强
调。
4、对科室所有医务人员进行《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌
症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率。
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