妇产科制度

第一篇：妇产科制度

妇科工作制度

一、完成妇科疾病的诊治和计划生育各项诊疗和手术。

二、配合保健科、社区站做好妇科常见病的防治、普查和五期保健的健康教育、健康促进工作。

三、严格执行各项规章制度及操作规程，保证医疗质量安全，防止医疗事故和差错的发生。

四、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

五、积极开展新疗法，不断提高诊疗水平。

六、做好妇科常见病、多发病的健康教育和咨询，提高社区妇女健康水平。

妇保医生职责

一、在区级公共卫生业务管理机构指导下，有计划地开展辖区内保健工作。

二、开展保健工作时，必须语言文明，礼貌待人，举止大方，维护医务人员的良好形象。

三、负责辖区内孕产妇系统管理工作，深入民政部门，下村入户，及时掌握新婚女青年名单及育龄女孕情，做好早孕建“册”、产前检查、产后访视、产后42—56天的健康检查工作，指导孕期及产褥期卫生、母乳喂养、自我保健等知识。

四、组织、配合做好孕28周以上孕妇的高危筛查工作。

五、对高危孕妇要按《萧山区高危妊娠管理实施细则》要求，专册登记及时高危评定，重度高危孕妇即时填写重度高危报告单3天内上报区妇保院妇保科，并转上一级医院进一步诊治、必要时陪送。对辖区内高危孕妇应做到底子清、情况明，超过预约日期未就诊者要及时催诊，一般不超过3－7天。

六、做好孕妇产前筛查的宣教、预约转诊、随访等管理工作。

七、掌握本辖区内流动人口孕情，做好流动人口孕产妇的登记、上报、系统管理工作。

八、掌握辖区内妇女健康状况，有计划地开展妇女病普查普治工作和妇女常见病预防知识讲座。

九、每月举办孕妇学习班一期以上，每位孕妇参加两次（孕早期、孕中期各一次）孕妇培训班，做到备课认真，有书面材料。

十、板报每月一期，广播稿每月一篇，积极宣传妇女生殖健康保健知识。

十一、做好孕产妇、围产儿死亡及活产漏报调查的组织发动上报工作。

十二、做好疫情报告、高危孕产妇报告、孕产妇围产儿死亡报告、新生儿破伤风报告等规定及时填报相关部门。

十三、按时参加妇保例会，及时收集汇报近期妇保工作动态，并将会议精神传达给院长及科内妇保医生；上报各类报表及时、正确、完整。

十四、按时参加村妇保网会议，定期开展妇女保健知识培训，年底进行村各项妇保指标考评，有书面资料。

十五、《孕产妇保健册》、《高危孕妇登记簿》、《孕产妇系统管理登记簿》等原始资料内容完整、字迹清楚、妥善保管，并随时接受检查，12月底前做好有关妇保资料的收集、整理、归档工作。

十六、做好妇保工作总结，及时上报妇保院。

十七、加强业务学习，积极参加上级组织的各类培训及学术活动，不断更新知识，不断提高妇女保健服务技术水平，更好完成上级布置的各项工作任务。

高危孕产妇转诊制度

为了实施“母亲安全工程”提高出生人口素质，确保母婴安康，制定以下制度：

1、乡医院的妇幼医生必须做好本辖区的孕产妇入保及其系统管理工作。

2、凡入保的孕产妇必须在孕3个月内建立母子保健手册，按规定掌握高危筛查方法和评分标准，按照A、B、C管理评分，逐级进行转诊。

3、高危评分在45分及其以上者转到A级（县级医院），22—44分者转到B级（中心卫生院），12—21分可在C级（乡卫生院）住院诊治。

4、A、B、C三级医院要认真填写高危转诊单和分娩记录及高危评分的详细情况。

资料信息管理制度

一、建立病案管理、医疗、保健登记统计以及管理制度。信息资料的科学分类、编码、索引目录编制工作实行计算机管理。

二、负责全院妇幼卫生信息收集、处理、上报和反馈并留有存根。

三、负责全院病案的收集、整理与保管，完成疾病分类，依序整理，排列上架存档，建立病案及医疗登记奖惩条例，一周内出院病人病历归档，促进医疗资料管理的科学化、规范化。

四、规范各种医疗、保健登记做好医疗、保健质量统计，每季度分析医疗质量，为管理决策及临床、教学、科研提供可靠的信息。

五、根据医院及上级要求，按照规定的格式和期限及时编制、报送统计报表。

六、会同有关人员运用统计及相关方法，做好医疗、保健终审质量评价工作。

七、及时提供最新医学期刊杂志，做好医学新书介绍，当年期刊上架，历年期刊装订。

早孕建卡初查常规

1、妊娠13周内建立“孕产妇保健手册”。

2、详细询问停经情况，进行全身检查，测身高、体重及基础血压。

3、进行外阴、阴道检查，了解外生殖器有无影响分娩的疾病，并给予适当处理。根据孕情，必要时做B超检查（B超不宜作为常规）。

4、了解以往健康情况，重点了解心、肺、肝、肾、代谢性和内分泌性疾病，对有内科合并症的孕妇应请专科医生会诊，以估计孕妇能否负担妊娠与分娩过程。若不宜继续妊娠及早终止。

5、化验检查：包括血常规、尿常规、血型、肝功能、白带常规检查及梅毒、淋病等筛查。

6、进行高危因素筛查，对高危孕妇进行高危评分，并进行管理。

7、进行妊娠早期的健康教育。

8、做好孕期卫生指导。

人流室工作制度

1．凡进入人流室手术区域者，必须穿工作衣，戴口罩帽子，并换鞋。

2、人流室应保持安静，不高声交谈及喧哗。

3、手术操作时要全神贯注，严格遵守无菌操作，巡徊者应与受术者密切配

合，术中术后患者出现情况应全力以赴进行处理。

4、每天做完手术必须打扫卫生，每天早晨进行紫外线空气消毒1小时，每

周六所有敷料、器械消毒一次。

5、做好各种手术的登记工作。

6、工作人员应随时向受术者作好计划生育的宣传和指导工作。

妇科检查室工作制度

一、工作人员衣帽整齐，医行端正，坚守工作岗位。

二、室内环境整洁，工作台面、检查用床清洁卫生。

三、对待病人态度和蔼，耐心解释，消除病人恐惧心理。

四、治疗仪器要远离易燃溶剂，禁用易燃溶剂及化学药物清洗，以防失火或漏电。

五、禁用湿手或带水的插头插接电源，以防触电。

六、当电源线被捆扎或者打结时，解开扎节，方可使用。

七、严禁改装、拉伸或过度扭曲缠绕电源线，以免电源线遭到损害而漏电。

八、严禁自行拆卸或改装治疗仪器。

九、每日进行紫外线空气消毒，治疗接头严格执行消毒程序。

十、发生意外情况应立即关闭电源，避免造成损伤。

十一、下班前应全面整理室内环境卫生，关闭电源，用物归位。

产前检查制度、高危孕产妇筛查管理制度，产后访视制度、产科急重症会诊转诊管理制度、节育手术常规、待产室管理制度、分娩室管理制度、产科消毒隔离制度、新生儿窒息复苏抢救制度和技术操作规范

第二篇：妇产科制度

妇科门诊工作制度

1、门诊应派有一定经验的医师、护士担任，科主任定期坐门诊，解决疑难病例。

2、接诊病人时，做到态度和蔼，关心体贴，耐心解答问题，尽量简化手续，有序地安排病员就诊。对高热、危重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。

3、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好疫情报告。

4、对病员认真进行检查，简明扼要准确地记载病历，科主任定期检查门诊医疗质量。妇检时一些简单的小肿瘤按规定可以摘除时，要及时摘除且送病检，以便及早诊断，减少病人的往返次数。

5、采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员负担。

6、对疑难危重病员不能确诊或病员两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师会诊。

7、严格执行首科、首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。

8、对社区服务站或外地转诊病人，认真诊治，在转回原地时要提出诊治意见。

9、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊时的宣传教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

妇产科人员岗位责任制

一、首科首诊负责制度

1、凡挂号分诊明确的病人，由就诊科室负责诊治。

2、对分诊不明确的病人，首科接诊的医生必须认真检查并作必要的处理，必要时可请他科会诊，如仍难以确诊，就由首诊的科室继续负责诊治，他科予以协助。

3、患有多科多种疾病的病人，应在主要疾病科室就医。

4、需转科的病人，必须经转入科室会诊签字同意，按联系约定的时间转科，在转科前由首诊的科室负责检查治疗。

5、需要转院的病人，根据病情确定转院时间及是否需要派人护送，转院前的治疗由首诊科室负责。

6、要有全局观念，本着治病救人的原则，科室间应互相配合，不得以任何借口互相推诿病人，以免延误病人的抢救治疗。

二、妇产科科主任职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理过失事故。

7、确定本科医师的轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升调奖惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

三、主治医师职责

1、在科主任领导[和主任（副主任）医师的指导]下，负责本科一定范围的医疗、教学、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院、审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防过失事故发生。

7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积极累，及时总结经验。

8、协助护士长搞好病房管理。

四、住院医师（士）职责

1、在科主任领导和主治医师的指导下，根据工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况。

3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、应按要求认真填写《医院感染病例报告卡》，及时（24小时内）向医院专（兼）职感染管理人员报告。

5、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院意见。

6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班之前，作好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面方式向值班医师交班，危重病人做到床边交接班。

7、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会 诊时，应陪同诊治。

8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和诊治，严防过失事故。

9、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

10、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。协助护理部门搞好病房管理。

11、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

五、科室护士长岗位职责

1、在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况制定本科护士工作计划，并组织实施。

2、深入病房参加晨会交班，检查危重病人护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或开展的护理业务，要亲自参加实践。

3、教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。一旦发生差错事故，及时采取补救措施，并逐级及时汇报。

4、随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决，并加强医护联系。

5、组织本科护理人员认真学习护理业务技术，注意护士素质的培养，每要有学习计划，从“三基”、“三严”做起，并负责对本科护理人员的考试考核工作。

6、组织拟定护理科研计划，督促检查计划执行情况，及时总结经验。

7、组织本科室护士学习并掌握母乳喂养的知识及技能，做好宣传，促进自然分娩，降低非医学指征剖宫产，制定降低剖宫产制度和措施，培训本科室医护人员具有新生儿疾病早期症状的识别能力。

六、护士岗位职责

1、在护士长和护师指导下工作，认真做好危重病人的抢救工作。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对和交接班制度，严防差错事故的发生。

3、做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病人病情变化，发现异常及时报告。

4、协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

5、参加护理学习，指导实习护士、卫生员（护工）的工作。

6、定期组织病人学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作，每月至少一次。在出院前做好保健工作。

7、认真学习并掌握母乳喂养的知识及技能，做好宣传，促进自然分娩，降低非医学指征剖宫产，认真学习并执行降低剖宫产制度和措施，并具有新生儿疾病早期症状的识别能力。

七、产房护士长岗位职责

1、在科护士长的领导和科主任业务指导下，负责本科室的护理业务及行政管理工作，并组织实施工作计划。

2、督促、检查本室医务人员严格执行各项规章制度和技术操作规程及无菌技术操作，加强医护配合，严密观察待产妇产程进展和变化。

3、检查各班工作，核对医嘱及各种表格填写登记，发现问题及时纠正，防止出现差错事故。

4、领导、组织本室助产、护理人员的政治、业务学习，推广先进经验，不断提高政治和业务技术水平。

5、负责指导和管理学习、进修人员，并指定有工作经验和教学有力的人员担任带教工作。

6、及时检查、维修、补充、保管好本室的器械、药品及各种备用物品。

7、督促、检查卫生员做好室内外卫生，定期消毒房间，做好消毒隔离，防止交叉感染。

8、定期进行工作人员的手和分娩室的空气细菌培养，做好传染病产妇的隔离及物品处理工作。

9、组织本科室医师学习并掌握母乳喂养的知识及技能，做好宣传，促进自然分娩，降低非医学指征剖宫产，制定降低剖宫产制度和措施，培训本科室医护人员具有新生儿疾病早期症状的识别能力。

八、助产师岗位职责

1、在护士长的领导和医师指导下进行工作。

2、负责正常产妇的接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。

3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作规程，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。

4、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随访卡。

5、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器械、手（指）套等。

6、经常保持分娩室的清洁，定期进行消毒，遇有传染病者，做好隔离消毒，防止交叉感染。

7、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣教工作，并进行技术指导。

8、指导进修、实习人员的接产工作。

9、认真学习并掌握母乳喂养的知识及技能，做好宣传，促进自然分娩，降低非医学指征剖宫产，认真学习并执行降低剖宫产制度和措施，并具有新生儿疾病早期症状的识别能力。

九、助产士岗位职责

1、在护士长的领导和医师指导下进行工作。

2、负责正常产妇的接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。

3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作规程，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。

4、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随访卡。

5、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器械、手（指）套等。

6、经常保持分娩室的清洁，定期进行消毒，遇有传染病者，做好隔离消毒，防止交叉感染。

7、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣教工作，并进行技术指导。

8、指导进修、实习人员的接产工作。

9、认真学习并掌握母乳喂养的知识及技能，做好宣传，促进自然分娩，降低非医学指征剖宫产，认真学习并执行降低剖宫产制度和措施，并具有新生儿疾病早期症状的识别能力。

差错事故处理制度

1、科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

2、发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、发生或发现医疗差错事故，应立即向科室负责人报告，科室负责人 应如实向业务院长（或）医教科报告，业务院长（或医教科）接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况向一把手院长报告，并向患者解释。

4、医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

6、差错、事故发生，按其性质与情节，由科室负责人或业务院长组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、发生差错、事故的科室或个人，有向职能部门或科室报告经过的义务，如不按定规定，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重，给予处分。

8、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

9、医院应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，对医疗事故提请学术委员会讨论。

转诊、会诊、抢救、随访制度

一、转诊制度

1、医院因限于人员资质、技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经业务院长或医务科报请院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病 情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，经治医师应及时书写病历摘要，经科主任审签后随病员带去或交接诊医生。

3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开具转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系好的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向接受医师交待有关情况。转入科室书写转入记录，并通知住院处。

4、认真及时登记转诊记录本。

二、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊时要有经治医师陪同。

2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4、急诊会诊：应邀请医师必须随请随到。

5、院内会诊：由科主任提出，经业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，业务院长参加。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经业务院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊：由科主任主持，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

三、抢救工作制度

1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧密配合。凡遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠 纷，要报告有关部门。

2、抢救器材及药品力求齐全完备，定人保管，定位放臵，定时储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

3、参加抢救的人员坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血等，并及时向医师提供诊断依据。

4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。

7、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

8、抢救结束后，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。

四、随访制度

1、告知服务对象随访时间和随访的重要性，预约随访时间。

2、如服务对象未按期随访，应及时追访，并做好随访记录。

清洁卫生、消毒隔离制度

1、工作人员应有良好的个人卫生习惯，勤剪指甲，上班应着工作衣帽，到特殊区域应按规定更换隔离衣和鞋，私人物品不得带入治疗室、病房或计生手术小区或产房小区内。上班不得戴戒指、耳环。

2、严禁工作人员着工作服进入饭厅、宿舍或医院外。

3、医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。妇产科医疗器械消毒灭菌尽可能选用高压蒸汽灭菌法。

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

6、定期检查无菌物品是否过期。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，臵于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，尽量采用小包装。已用过与未用过的物品应有明显标记，并严格分开放臵，治疗后的物品应先消毒处理，再行清洗、灭菌。体温计用后用消毒液浸泡。消毒液定期更换。

7、病房应定时通风换气，定期进行空气消毒。各种医疗用具使用后均须消毒。药杯、餐具必须消毒后再用。用湿拖把擦洗地面。床、床头柜及椅子每日湿擦，抹布要专用，做到一床一巾一刷一用一消毒。病人被服每周至少换洗消毒一次。换下的脏被服放于指定处，不在病室内清点。便器每次用后清洗消毒。

8、有严重感染及危重病和有强烈传染性的病人应安臵在单独病房，病室应事先进行消毒，且远离妇产科区域，出院时做好终末消毒。

9、地面清洁与消毒应达到以下要求：地面应湿式清扫，保持清洁，当地面没有明显污染情况下，用清水擦拖地，每日1-2次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时用有效氯500mg/L消毒剂拖地。肝炎病毒污染的表面可用1000mg/L有效氯含量溶液。对结核病人污染的地面，可用0.2%过氧乙酸消毒液或含氯消毒剂擦洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净，再晾干。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

10、医护人员的手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

（1）洗手设备：病房及各诊疗室应设有流水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式；肥皂应保持清洁、干燥，可用液体皂；可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒；不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

（2）洗手指征：接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后；进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、母婴同室、新生儿病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后；脱手套后。

（3）洗手方法：用清洁剂揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。

（4）手消毒指征：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体后。

（5）手消毒方法：用快速手消毒剂揉搓双手；用消毒剂浸泡双手。（6）外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。

11、保持检查室、治疗室、计生手术小区、产房小区地面整洁，每天通风换气，视情况用消毒液擦拭物品、台面和拖地，每天用紫外线作空气消毒，每周彻底大清扫一次，各室抹布、拖把等用具应分区专用，每月作空气细菌培养一次。

门诊消毒隔离制度

1、保持室内外清洁，定时通风，采用湿式清扫，每日拖地两次，定期空气消毒。

2、体温表、压舌板等用品严格做到一人一份，一用一消毒。其他诊疗用具应根据不同性质定期消毒。

3、定期更换诊疗床上被褥，传染病人使用后，按规定隔离消毒。

4、分诊、预诊工作中，发现传染病人，应及时采取有效隔离措施。

5、遇到病人血液、呕吐物、排泄物污染环境时，立即清除并进行消毒处理。

6、病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处活动，以防交叉感染。

7、医疗器械和消毒用具按各类病种专用，并定期做好消毒工作。

8、每天下班前，做好终末消毒工作。

9、护送传染病人的推车或担架应用隔离大单保护，如被污染，立即消毒处理。

10、按不同的季节和对象做好卫生宣教工作。

11、发现传染病或疑似传染病时，按规定上报疫情，就地隔离，进行消毒。

医疗废物产生地点工作制度

1、医疗废物产生地点贴有《医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明》。

2、根据《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，按医疗废物的类 别，将医疗废物分臵于符合医疗废物包装物、容器标准且有警示标识规定的包装物和容器内。

3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物和容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理。

5、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应按规定严格消毒后方可排入污水处理系统。

6、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

7、放入包装物或容器内的感染性废物、损伤性废物、病理性废物不得取出。

8、盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧密、严实。

9、医疗废物产生地点工作人员衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗废物前后均应洗手，必要时用消毒液擦手。

各种无菌物品、器械、敷料、溶液消毒与更换制度

1、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密 仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷等灭菌，内窥镜可选取用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

2、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期更换、监测。更换灭菌剂时，必须对用浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

3、各种无菌物品、器械、敷料均应定位、定量、定人保管，随时检查，及时补充，一切抢救用物专用、专效、专人保管。

4、一次性使用无菌医疗用品：妇产科不得自行购入；使用前应检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等；使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门；一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

注：医院必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业（进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》）统一集中购进合格产品。

每次购臵，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号等应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效等中文标识。

医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。

物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距离墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。消毒登记、紫外线灯使用登记制度

1、认真贯彻贯彻医院感染管理规定。

2、紫外线灯最好悬挂安装离地面2—2.3米，也可采用移动紫外线灯。消毒的环境准备好之后，关闭门窗，开启紫外线灯，照射消毒时间应大于30分钟，紫外线灯对人有损害，采用直接照射消毒，人不得在室内。

3、选用的紫外线灯应有生产企业卫生许可证和产品卫生许可批件。

4、使用紫外线灯消毒后，及时做好相关记录，并累计灯管使用时间，定期做好灯管监测，辐射强度＜70Uw/cm2时应及时更换，并做好更换记录。

5、每周对紫外线灯管用酒精纱布擦拭一次，以免灯管外的灰尘和油垢影响紫外线的辐照。

6、循环风紫外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒时，及时做好消毒记录。

7、定期更换医疗器械浸泡液，并做好相关记录。

药品管理制度

1、设立抢救药品登记簿，值班人员交接班时，核对并记录。

2、抢救药品，必须固定在抢救车上，设专用抽屉存放，并保持随时随手可取。

3、各种常用药品和抢救药品，根据要求确定保存数量，便于科室应急使用，工作人员不得擅自取用。

4、根据药品种类和性质分别放臵，每天检查，保证随时取用，并指定专人管理，负责领取及保管。

5、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过 期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改后，不予使用。

资料信息管理制度

总原则：医务人员必须本着认真负责的精神，对所做的各种业务活动及时做好相关登记工作，原始台帐保存完整无缺，专人负责资料信息的收集、整理、统计、上报工作，做到数出有据，科主任定期落实质量检查制度。

一、病历管理

1、组织科室人员学习、执行卫生部制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及安徽省卫生厅下发的《病历书写规范》。

2、认真执行医院内病案（病历）保管、借阅、复印、复制制度。

3、患者住院期间，其住院病历由所在病区护士长负责集中统一管理，病人出院后24小时内整理归档并交由病案室统一保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。对由于管理不善造成病历丢失的，要追究当事人责任。

4、门、急诊病历由患者保管。医务人员要及时将患者的化验单、医学影像检查资料归入门急诊病历档案，并告知患者妥善保存病历。

5、科主任每月对病历质量进行检查考核，考核成绩与分配、晋级、评优挂钩。对违反管理规定的当事人及相关人员酌情给予处理。

二、登记、统计、证明出具工作

1、上级部门制发的报表内容、指标含义和计算方法，必须认真学习，反复推敲，统一认识，不得随意解释，以免影响统计资料的准确性。必须按照规定的报表项目和格式填写，不得自行修改。要做到资料完整，正确无误，及时上报。

2、所有的统计资料在一定的时期内都是保密的，统计报表和报告资料要定期整理、汇编、归档，对有价值的报表、卡片记录等，不得遗失或销毁，要归档长期保存。工作人员要做好统计资料的保密工作。

3、各种统计报表和数据，都要经过科室负责人审查，向上级部门报告的统计报表，都要经过院领导审签。同一时期、同一内容的数字，必须口 径一致，对应填的项目，都要填齐，不可缺少，对填写的内容，是否符合要求，都应予以充分注意，进行认真审查工作。

4、认真落实新生儿出生、死亡、计划生育手术信息报告制度，规范填写《新生儿死亡信息报告单》、《计划生育手术证明》等，妥善保管相关信息报告证明存根联，三种信息报告证明出具率均达100%。

业务学习、考核制度

1、由科主任、护士长、主治医师或高年资住院医师组成，建立继续教育领导小组，负责本科室卫技人员的继续教育培训工作。

2、定期参加医院组织的各种业务学习，对工作表现积极的人员，在科室择优推荐的基础上参加院外短期学习，包括学习班、培训班、提高班、讲习班、专题讲座或对口专业进修，考试或考核合格者予以经费报销。

3、科室每周组织各种业务学习不少于1次。

4、各级各类卫技人员在任职内必须完成规定的继续教育学习或规范化培训计划。

5、医教科每季度检查医务人员参加院级业务学习情况，并与奖金挂钩。

6、定期组织科内人员进行技术理论考核，考核成绩列入科室考核项目中，并与科室奖金持钩。

7、医教科每年对临床医技人员进行1-2次的业务考试，考核成绩计入个人业务技术档案。

8、各级各类卫技人员在任职期内，末完成规范化培训或继续教育学分的不予以晋升，缓聘或续聘。

病例讨论制度

1、临床病例讨论：根据医院总计划，选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论，可妇产科一科举行，也可与他科联合举行。每次讨论之前，做好相关准备工作，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。开会时由科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。做好会议记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论。有条件的医院定期举行，作为出院病历归档的最后审查。审查内容依次进行；记录内容有无错误或遗漏；是否按规范要求排列；确定出院诊断、治疗结果；是否存在问题，取得哪些经验教训。

3、疑难病例讨论，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽可能早的明确诊断，提出治疗方案。

4、术前病例讨论：对较大、复杂、致残、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。业务院长参加，科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请业务院长或医务科派人参加。讨论情况记入病历。

定期质量检查制度

1、质量管理是医院管理的核心，必须把医疗质量放在首位，认真做好各项工作。

2、建立由科室负责人、主治医师、护理长、主管护师组成的质量管理小组，邀请医院业务院长和医务科（组）负责人参加。设组长、副组长，由科室负责人、护士长负责具体工作。

3、负责制订质量检查管理方案、质量标准、考核方法，并将之贯穿于科室业务学习工作去，充分提高全科职工参与质量检查的意识，树立“质量第一”的服务理念。

4、以医疗、护理、病案质量等为重点定期组织质量检查，采取书面考试、知识竞赛及实际操作相结合的方法定期组织科内业务人员进行基础质量考核（包括基础理论及基本操作），对检查考核结果作出分析、评价，提出改进意见，将结果利用科室晨会及时反馈到相关人员。

5、做好相关记录，结束时及时汇总科室质量管理的资料。

6、积极控制影响医疗护理质量的各种因素，不断提高医疗护理质量，满足群众对医疗的需求。

计划生育门诊工作制度

1、严格遵守以岗位责任制为中心的各项规章制度。

2、针对育龄人群开展人口与计划生育基础知识宣传教育，对已婚育龄妇女开展孕情检查、随访服务工作，承担计划生育、生殖保健的咨询、指导和技术服务。

3、指导实行计划生育的公民选择安全、有效、适宜的避孕措施。

4、配备计划生育技术服务所需设施。

5、从事计划生育技术服务的人员必须持证上岗，严禁超范围开展计划生育技术服务项目。

6、做好计划生育资料的收集、统计、分析、上报工作。

计划生育手术质量管理制度

1、建立人口与计划生育工作领导小组，明确主要领导及专职管理人员，负责院内人口与计划生育工作。

2、深入宣传人口与计划生育的相关法律法规和政策，定期组织从业人员进行常用计划生育手术常规和相关法律法规的学习和培训。

3、手术人员持有《计划生育技术服务合格证》、《执业医师资格证书》和《执业医师执业证书》方可上岗。

4、严格按照《常用计划生育手术常规》规范操作，完善各项术前检查。掌握手术指征，尊重服务对象的知情、同意、选择权。

5、手术医师熟练掌握手术操作及手术并发症的处理，严格遵守操作规程，强化无菌观念，防止医源性交叉感染。

6、计划生育手术质量高低与科室相对人的工资、奖金相挂钩。季度培训

7、按审批的计划生育手术项目开展计划生育服务，不弄虚作假或超越服务范围。计划生育手术专用介绍信查验制度

1、加强业务学习，认真落实专用介绍信查验制度。

2、单纯取环、皮下埋植剂取出术、输卵管吻合术、14周以上的引产等，接诊医生必须查验当地计生办出具的计划生育手术专用介绍信，按本院手术审批项目进行相应计划生育技术服务，本院无相应服务资格的告知服务对象下一步的处理办法。

3、严格查对受术者身份证明，身份证明与本人不相符者不盲目施术。

4、发现身份不符的服务对象及时与计生办或计生委联系，并向医院领导回报。

贯彻《常用计划生育技术常规》制度

1、组织计划生育技术服务人员进行《常用计划生育技术常规》及相关法律法规的学习，定期进行考核，考核结果纳入工资核算范围。

2、按规范要求设臵妇查室、冲洗室、更衣室、洗手消毒室、计划生育手术室、观察休息室、咨询室、处臵室，有菌区、清洁区、无菌区划分清楚，医生、受术者、污物处臵通道严格分开，人流、物流布局合理。

3、利用《避孕节育知识指导手册》，做好避孕节育知情选择工作。

4、按照技术操作常规，做好血常规、白带常规等辅助检查和耐心细致的术前准备工作。

5、规范手术操作流程，加强手术质量管理，手术医师必须在医院和自身核定的手术范围内持证上岗。

6、做好计划生育手术登记工作，详细登记受术者资料，及时出具计划生育手术信息报告单。

计划生育手术并发症处理常规

手术并发症重在预防，一旦发生处理原则如下：

一、放取宫内节育器并发症处理常规

1、子宫穿孔、节育器异位。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹或经阴道将节育器取出。必要时留院观察、治疗。

2、感染。一旦发生感染，应取出宫内节育器，并给予抗生素治疗。

3、节育器嵌顿。一经诊断应及时取出，若取出困难，应在B超下或子宫镜直视下取出IUD，可减少子宫穿孔的机会。

二、人工流产并发症处理常规

1、子宫穿孔：一旦诊断，应停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后，若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B型超声或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物；发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查修补穿孔处。

2、人工流产综合反应：一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0.5mg。

3、吸宫不全：若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。

4、漏吸：再次行负压吸引术。

5、术中出血：在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。

6、术后感染：卧床休息、支持疗法、及时应用抗生素。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。

7、栓塞：妊娠早中期羊水栓塞症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。处理同妊娠晚期栓塞。

三、引产并发症处理常规

1、出血：对症处理。

2、感染：抗感染治疗。

3、软产道损伤：缝合修补，抗感染治疗等。

4、羊水栓塞：处理同妊娠晚期羊水栓塞。

避孕节育咨询、指导规范和手术知情同意制度

1、组织业务人员进行法律法规的学习，提高法制意识，尊重服务对象知情同意选择权，强调服务对象选择避孕节育自主自愿。

2、设臵咨询室，要求环境温馨，舒适宜人，做好宣教工作。

3、充分利用《避孕节育知识指导手册》，按规范要求，耐心细致地向服务对象做好指导工作。让服务对象知晓目前我国常用的避孕节育方法的作用原理、适应症、禁忌症、正确使用方法、常见副反应及其防治方法，使用某种避孕措施的注意事项等等。

结合服务对象的身体状况、婚育避孕节育史、对避孕节育知识的掌握程度，以及他们对避孕节育的要求，帮助育龄群众做出正确最适宜的避孕节育措施的选择。

4、认真签署手术知情同意书。

计划生育手术室工作制度

1、非本室工作人员不得随意入室，若因工作需要，应按规定更换工作服、帽子、口罩、鞋后方可入内。

2、手术室内应保持安静、整洁，不可大声谈笑。

3、手术室工作人员对待病人应热情、主动、亲切。

4、室内保持清洁，空气新鲜，温度适宜。每日地面用1000mg/L有效氯溶液拖地，每日紫外线照射一次，每月空气薰蒸消毒一次，每月做空气 细菌培养。

5、熟悉室内的各种物品的固定放臵地点及使用方法，用后放回原处，及时补充抢救药品，定期核对。

6、准备好无菌包，器械、敷料、手套、外阴消毒用品、氧气、药品等，使用后应及时补充。

7、室内所有消毒物品均需严格消毒，注明灭菌有效日期，规定每周消毒日，超过灭菌日期，重新消毒。

8、每天及时清理，消毒已用过的器械，整理好一切物品及器械。

9、对剖宫产术后、畸形子宫、哺乳期、长期服用避孕药等特殊病员，必须认真交待病情，由家属或单位签字后方可手术。

10、受术者术后必须在休息室观察两小时无异常方可离开。

11、非本室工作人员，未经领导批准不得私自翻阅登记本。

12、取环者必须持专用证明，第一胎人流者需持身份证或单位证明等有效证件方可手术，并须详细登记，证明贴于登记后页。

13、手术中发生特殊情况，及时向科主任汇报。

产科门诊工作制度

1、在孕妇门诊，对计划外妊娠，应进行计划生育政策宣传，动员其终止妊娠。对婚外妊娠要求终止妊娠者，应尊重其隐私权。

2、认真接待每一位来诊孕妇，不分本镇内外，均应完成建卡工作，对来自外镇的孕产妇，如将来不在本院分娩时，应指导其到原居住地进行围产期保健工作，卡随其带回，对相邻镇而地域离本院较近将来拟在本院分娩的孕妇，应视作本镇孕产妇同样对待，如因区域管理统计需要，可将有关资料寄往该社区相关部门。

3、遇有未在本院建卡、进行围产期保健的临产妇，要同样热情接待，不得推诿拒绝。

4、认真做好高危孕产妇的筛查工作，按期进行高危评分，并说服动员其到上级医院进行相应处理。

5、按期检阅存档孕产妇保健卡，发现未按期来复检者，要通过有效通讯手段，嘱其按时复检。对有高危迹象或倾向的孕产妇，如通讯邀检无效，必要时应作家庭访视。

6、利用多种形式认真做好孕产期保健健康教育工作。做好教育指导及咨询工作。

7、认真按各种规范要求，书写门诊有关医疗文件。

8、做好产妇出院后一月内的家庭访视工作，处理突发问题。

9、按要求做好有关登记、统计工作。

分娩室工作制度

1、产房应经常维持在消毒无菌状态，工作人员应严格遵守无菌操作规程。

2、产房实行24小时值班制，以便随时供产妇分娩，值班人员不得擅离职守。

3、实行二名医务人员接产工作制，严禁一人操作。

4、严密观察产程进展，指导产妇密切配合，时时检测母婴产时指征，发现难产或情况急剧变化，应及时向上级医师汇报，请求协助处理并及时告知家属。

5、认真随时做好产时分娩记录，画好产程图，遇有抢救情况必须于抢救结束后，立即据实补记。

6、胎儿娩出经有关处理后，交母亲过目，并重点告知婴儿性别，检查 体格，如有异常立即告知母亲及有关亲属，写好新生儿记录并取婴儿右足、母亲左拇指印于新生儿记录上。在婴儿左手腕及包被上应有婴儿身份识别卡片相系，及时发放婴儿出生医学证明。

7、产妇产后应与新生儿在分娩室休息观察2小时，如无异常可送返母婴同室，与病房工作人员应进行床头交接。

8、产房临产妇如需转院，必须产妇生命体征基本平稳，且全程有医务人员及家属陪同。

9、分娩结束后，产房进行终末消毒，清点卫生材料、药品，按基数及实际消耗数增添补充。

10、一级医院暂不实行产妇近亲属在产房陪产，产房禁止男性人员进入，但他科或上级医院会诊人员、抢救人员除外。

孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷报告制度

配备专人负责孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷统计、上报工作。

一、孕产妇死亡监测报告

1、孕产妇死亡是指从妊娠开始至产后42天内，因产科直接原因或非产科原因引起的死亡者，包括妊娠各期和不同部位的妊娠或因妊娠加重及治疗上的原因造成的死亡（意外事件致死者除外）均为监测对象。

2、发生孕产妇死亡病例（户口不分市内外），及时上报院领导，且在24小时内上报市妇幼保健所和辖区镇卫生所，一周内组织院内讨论，分析死亡原因，初步得出死亡结论，总结经验教训，提高业务素质。

3、如实填写、上报孕产妇死亡报告卡和孕产妇死亡病例摘要，做好15—49岁育龄妇女死亡登记工作，从中初步筛查出孕产妇死亡病例。

4、整理孕产妇死亡有关资料，为市围产保健协作组提供死亡病例资料。

5、每年一月底前完成本院孕产妇死亡补漏调查工作，通过15—49岁常住育龄妇女死亡调查，分析育龄妇女死亡原因，从中发现孕产妇死亡有否漏报，使孕产妇死亡监测工作做得更正确，监测质量更高。查漏调查结 束后，汇总有关资料，填写有关报表，上报镇卫生所或市妇幼保健所。

二、出生缺陷监测报告

1、一旦发现出生缺陷病例，当班医生必须及时填写《出生缺陷报告卡》，有条件的拍摄照片上交统计人员。

2、每月3日前统计人员负责汇总本院上月出生情况及出生缺陷病例发生数，如实填写《出生缺陷报告卡》、《围产儿数月报表》。

3、科主任认真审核“出生缺陷监测”各种有关表册，按要求做好照片、报表的收集整理，经领导审核后于下月5日前上报辖区镇卫生所。

4、加强出生缺陷监测自查工作，科主任做好季度漏报调查。出生缺陷监测各类台帐资料齐全，每年做好汇总、分析。

三、围产儿死亡监测报告

1、凡妊娠28周至产后7天内的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡均属监测上报对象。

2、一旦发生围产儿死亡，当班医生必须及时填写《围产儿死亡报告卡》，交由统计人员保存。

3、围产儿死亡报告卡的填写必须如实、正确，不可空项、漏项。

4、做好围产儿死亡登记，整理有关资料，七天内组织围产儿死亡的讨论和分析工作，分析死亡原因，得出死亡结论，总结经验教训。

5、加强自查，科主任做好季度漏报调查。各类台帐资料齐全，每年做好汇总、分析。

各项围产期保健工作制度

一、早孕建卡初查常规

1、对孕妇做到三早：早检查、早发现、早确诊、早建立孕产妇保健手册。

2、详细询问病史，查血、尿常规、血型、肝功能，根据条件进行做各型肝炎、性病及TORCH筛查，必要时建议至上级卫生部门做产前诊断。

3、指导孕妇避免病毒感染和接触有毒有害物质，并提供卫生、营养、心理等方面的咨询和宣教。

4、发现妊娠合并症和并发症及其它高危因素，请相关科室会诊、共管和诊治，对不适合继续妊娠者，提出医学指导意见。

二、产前检查常规

1、自早孕检查建卡后，孕13-27周，每隔4周产前检查一次，孕28周以后，每隔2周产前检查一次，孕36周后每周检查一次，高危妊娠增加复诊次数或住院治疗，超过预约时间未检查的对象，要做好追访工作。

2、询问孕妇健康状况，指导孕妇自行监测胎动，了解胎动情况。

3、测量体重、血压，计算MAP，检查有无水肿及其它异常，复查尿蛋白，适当补钙，积极防治妊娠高血压病。

4、查胎位，若有异常，及时纠正；听胎心，若有异常行电子胎心监护；测量子宫底高度和腹围，根据羊水量判断胎儿发育情况，积极防治胎儿宫内发育迟缓。

5、孕18-24周做超声产前诊断，必要时转上级医院行羊水细胞核型分析，发现胎儿异常，提出医学指导意见。

6、定期复查血红蛋白，及时纠正贫血。

7、孕24周行骨盆内外测量，孕37周注意胎先露入盆情况，了解头盆关系。

8、对有糖尿病高危因素者，转上级医院进行糖尿病筛查。

9、帮助孕妇做好母乳喂养的身心准备，介绍先兆临产症状及产时注意事项。

10、预测分娩方式，决定分娩地点，选择分娩时机。

三、高危妊娠管理常规

1、高危妊娠管理的范围：孕妇原有疾病；过去有异常孕产史；本次妊娠间有合并症、并发症；婚后多年不孕或经长期治疗后才妊娠者；本次分娩估计有异常。

2、按江苏省高危孕妇评分标准，每次产前检查均进行评分，筛选高危妊娠。

3、管理程序：初筛—孕妇早孕检查时，通过详细询问病史，体格检查，常规化验等，进行高危评分，及早发现高危孕妇；复评—孕妇在以后的每次产前检查时发现新的高危因素要及时评定。一般在妊娠28周、37周、住院和临产时常规各复评一次。凡属禁忌者，尽早动员终止妊娠。

4、登记管理：在进行早孕建卡时应进行高危妊娠专册登记，并在孕产妇保健手册封面左上角刻上“高危”标记，以加强管理；同时做好复查及复评登记，高危评分超过5分者，转上级医院进一步就诊、管理，并跟踪了解其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局，对超过预约时间未就诊的应做好追访工作。

四、接产常规

密切观察产程，正确处理分娩，提高接产质量，重点抓好“五防”、“一加强”及母乳喂养指导。一、五防：

1、防滞产：细致观察产程经过，做好产程监护。第一产程：每2小时观察一次宫缩，需连续观察宫缩，注意宫缩，持续时间及强度；每2-4小时做肛门检查（必要时做消毒阴道检查），了解宫颈扩张大小与胎儿下降程度，并详细记录在产程图上；严格按产程图时限处理产程（初产妇潜伏期＞16小时为潜伏期延长，活跃期＞8小时或宫口有2小时无进展为活跃期延长或停滞，产程到警戒线时应考虑可能难产，要找出原因，积极处理，如产程延长或停滞时，应及时终止妊娠；初产妇第二产程持续1小时为警戒线无进展，＞2小时为第二产程延长，应及时进行阴道检查，尽快结束分娩）；正确使用催产素引产与催产。

2、防感染：严格执行产房消毒隔离制度及无菌操作规程，正确应用预防性或治疗性抗生素；结扎脐带应注意无菌操作；对胎膜早破12小时以上，或临床宫内感染可能应给予抗生素。

3、防产伤：做好产程各阶段的处理，及时适度地掌握剖宫产指征，正确处理难产。

4、防出血：及时发现认真处理各产程出现的或可能导致产后出血的高危因素，处理好第三产程，严密观察第四产程（即胎盘娩出后2小时）。

5、防窒息：预防胎儿窘迫与新生儿窒息，处理好初生儿第一次呼吸，预防并加强初生时保暖工作。严密监测胎心：一般孕妇产程中，第一产程1

小时听一次，第二产程10分钟听一次，高危孕妇产程中，第一产程30分钟听一次胎心，第二产程5分钟或宫缩后听一次胎心，有条件时可用胎心监护监测，每次听胎心必须持续30秒以上。如产程中发现胎心＜120次/分，或＞160次/分，或快慢不均时，应连续听1分钟以上，并同时吸氧及检查原因，及时处理，尽快结束分娩；观察羊水性状：如羊水Ⅲo污染而不能立即阴道分娩时，应行剖宫术结束分娩，如羊水Ⅰ-Ⅱo污染可严密监护下观察产程进展，如伴有胎心或羊水改变应结束分娩；处理好新生儿第一口呼吸，要求在新生儿第一口呼吸前及时用吸痰管清除新生儿口腔、鼻腔的粘液和羊水。新生儿生后1分钟、5分钟分别行阿氏评分。二、一加强：

加强孕产妇，尤其高危孕产妇的分娩监护、会诊与转诊：早期识别和及时处理高危孕产妇及难产；对危重、紧急病人及时组织会诊及抢救；对重症、疑难病人，不具备处理条件时应及时转诊；必需具备通讯、输血设施及抢救车等。

三、母乳喂养指导：

进行产后半小时内母婴早接触、早吸吮持续半小时以上，指导和帮助母乳喂养技术。

五、产后护理常规

1、以“儿童优先母亲安全”为宗旨，对产妇婴儿进行科学护理，并配合医生做好异常情况的处理及抢救工作。

2、对产妇、婴儿进行责任护理，做好交接班工作。

3、护理人员应具有高度的责任心，工作中做到耐心、细心、热心、专心。

4、严格宣教制度，进行产褥期保健及母乳喂养、新生儿护理知识等健康宣教，教会每位产妇掌握母乳喂养基础知识和操作技巧。

5、及时了解产妇的心理活动，进行心理咨询，实施恰当的心理护理，32 帮助其树立母乳喂养的信心。

6、每天给婴儿沐浴一次，称体重，定时更换尿布，观察大小便情况并记录，定时测体温等。

7、每天有医生查房，及时发现和处理母婴异常情况。

8、认真做好出院宣教工作，将分娩后的产妇介绍给当地母乳喂养支持组织，并告知母乳喂养支持组织的随访时间和产妇与支持组织联系的方法。

六、母婴同室工作常规

1、母婴同室病区应安静、整齐、清洁，禁止吸烟。

2、产妇分娩后，符合入母婴同室条件者即将其新生儿和母亲一同送入母婴同室。

3、母婴同室的工作人员应热情接待产妇和新生儿，反复强化宣传勤吸吮，开奶前不给婴儿喂糖水及任何食物等（有医学指征者除外）。

4、指导产妇按需哺乳，不受时间与次数限制，保证母亲每天喂哺8次以上。在产妇与婴分开的情况下指导产妇如何保持泌乳。

5、严格执行《国际母乳代用品销售守则》和我国《母乳代用品销售管理办法》，院内不允许张贴代乳品广告或推销代乳品，不准用文字或图片美化人工喂养，严格禁止使用“三奶”（奶瓶、人工奶头及代乳品）喂哺婴儿。

6、实行24小时母婴同室。医疗及其它操作时，母婴分离不得超过1小时。

7、产妇入室后一律不得擅自离开病区，更不准擅自将婴儿抱出病房。

8、按《母婴同室的消毒隔离常规》做好院内感染的预防工作，防止交叉感染。

七、母婴同室消毒隔离常规

1、母婴同室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1 m2。

2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

3、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴

儿用具单独使用，双消毒。

4、婴儿沐浴室保持温度24-28℃，相对湿度50-60%，洗澡水要用流水，水温38-40℃。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。婴儿脐部用碘酒消毒。

5、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

6、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

7、母婴出院后，母婴同室与母婴床单元等，应彻底清洁、消毒

八、产科诊疗常规

1、加强基础知识、基本技能的培训与复训，提高产科服务人员业务素质。

2、加强产科基本操作的强化培训，严格按照技术操作规程规范产科诊疗活动。

各种生理产科、病理产科的诊疗常规（略）。

九、产后访视常规

一、产妇访视内容：

1、产后常规访视3次，时间分别为出院后3天内、第14天、第28天，有异常情况酌情增加访视次数。

2、了解一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便、心理状态等。

3、测体温、脉搏、必要时测血压。

4、检查：乳头有无皲裂，乳房有无红肿、硬结，乳汁分泌量，乳腺管是否通畅，子宫底高度、子宫硬度及压痛，伤口愈合情况、有无红肿、热痛。观察恶露量及性状。

5、宣传母乳喂养方法及科学育儿知识。

6、指导避孕方法。

二、新生儿访视内容：

1、了解出生史和生后的情况，观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭泣声、吸吮和大小便等。

2、测体温称体重。

3、全身检查是否有畸形。注意皮肤黄染出现时间及程度，有无感染，检查脐部有无出血，渗出物的性状，局部红肿及脐带脱落情况。

4、落实卡介功接种。指导计划免疫程序、新生儿护理、科学育儿知识。重点指导新生儿皮肤、脐部、口腔护理、洗澡方法、喂养知识及新生儿应用物品的消毒，发现异常及时处理指导。

十、高危孕妇分级管理转诊制度

1、一级医院原则上只可处理评分5分以下的低危孕妇。

2、对产前检查过程中发现的评分10分及10分以上的中高危或高危孕妇，应及时向科主任回报，经科主任同意后，转二级或三级医院就诊及分娩。

3、情况紧急估计转诊过程中有危险者，要及时请上级医院会诊。

4、转上级医院就诊者，要采取各种方式进行追踪随访，以达到治疗目的。

5、做好高危孕妇转诊的登记工作。

产房的医院感染管理制度

1、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴休息室相邻近，相对独立，便于管理。

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，35 无菌区内设臵正常分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设臵刷手间、待产室、器械室、办公室；污染区内设臵更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间等。

3、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑、有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。原则上一级医院发现患有或疑似传染病的产妇后要及时转诊，无法转诊者应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

5、进入产房人员必须洗手、穿专用鞋、衣；离开产房脱衣、鞋，且外加外出工作服。

6、接生时严格无菌操作，刷手、穿无菌手术衣。

7、加强待产妇陪护人员的管理。仅允许一名经过医院培训，且洗手、穿专用鞋、衣、帽的非传染病人员陪护。离开后进行终末处理。

8、严格环境清洁卫生，每天擦洗手术台、灯、仪器。接生后用清洁剂洗净地面、清除血污染。产床、平车每次用后必须更换一切物品。

9、产房每天用紫外线灯消毒，时间为1小时，适时使用循环风紫外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒。

10、打开产包要注明打开时间，打开后4小时后不可使用。

产房的消毒隔离制度

1、进入产房必须换专用衣、鞋、帽，非工作人员不得入内。

2、产房内经常注意通风换气，保持空气新鲜，室内物品表面、台面每日用消毒液擦拭、拖地二次，每日进行空气消毒一次，适时使用循环风紫

外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒。每月进行空气细菌培养一次，不得检出致病菌。

3、产包及敷料应注明消毒日期，超过一周者，重新消毒。

4、应认真执行各项无菌操作规程，接产前用碘伏消毒。

5、产房消毒包、消毒器械及工作人员的手，每月作一次监测。

6、诊疗用敷料尽可能用一次性的，达不到时，必须一人一用一消毒。

7、传染病人污染过的物品必须坚持无菌处理。

（1）在院外做过未彻底消毒之阴道检查或来院途中分娩，尚须处理者。（2）阴道有脓性分泌物或有感染者。

（3）无法转诊的开放性肺结核、急性传染性肝炎与其他传染性疾病患者。

8、便盆及胶皮布用后洗清，浸泡在消毒溶液中30分钟后，清洗晾干。

爱婴医院长效管理工作制度

1、每年对全院医务工作者进行有关母乳喂养知识培训一次，不定期地进行考核，专科人员经考核合格后方可上岗。新分配、新上岗的工作人员应先经培训、考核，合格者方可上岗。

2、认真执行产科门诊管理规范，向孕妇及其家属宣传母乳喂养的好处与技巧。

3、加强母乳喂养宣教工作。医院利用宣传栏、宣传画、标语、黑板报、电视录像、热线电话、宣传手册等，大力宣传母乳喂养，并做到宣教工作有登记、有标志、有管理。

4、利用宣教室办好孕妇学校，搞好健康教育，帮助孕产妇及家属掌握

母乳喂养知识和操作技巧，提高孕产妇自我保健能力。

5、医院设立母乳喂养咨询热线电话，随时解答孕产妇及其家属提出的有关问题。

6、认真执行爱婴医院母乳喂养工作管理制度，帮助正常分娩和剖宫产分娩的产妇做好母婴早接触、早吸吮。指导产妇正确的喂哺体位、含接姿势和挤奶方法。

7、实行24小时母婴同室，母婴暂时分离时间不得超过1小时，按需哺乳，除母乳外禁止给新生儿吃任何饮食或饮料，除非有医学指征。

8、认真执行母婴同室预防感染制度和母婴同室院内感染控制保洁措施，保持母婴同室清洁、整齐、舒适、安静，定期做好监测工作，记录完善。

9、将爱婴医院的长效管理工作纳入医院管理范畴，质量控制小组定期对母婴同室病房进行工作质量检查。

10、严格执行《国际母乳代用品销售守则》和我国《母乳代用品销售管理办法》，院内不允许张贴代乳品广告或推销代乳品，不准用文字或图片美化人工喂养，严格禁止“三奶”。

母乳喂养质量考评制度

1、由护理部组织护理质控小组，进行每季一次的母乳喂养考核。

2、参加考核人员要按《促进母乳喂养的十条措施》以及爱婴医院评估标准标准严格打分，认真考核，提出整改意见，并落实到平时工作去。

3、考核结果与科室责任人奖惩挂钩。附：母乳喂养有关质量考核制度

1、帮助母亲在产后半小时内开始早吸吮和皮肤接触（特殊情况除外）。

2、新生儿早吸吮，母婴皮肤接触应持续30分钟以上。

3、产后6小时内即应给予第一次母乳喂养的具体指导。

4、产妇能正确掌握喂奶姿势、婴儿含接姿势、手工挤奶姿势等，能做

到按需哺乳，保持泌乳，乳头无皲裂、无奶胀。

5、产妇坚持纯母乳喂养，不给婴儿吃其它任何食物和饮料（特殊情况除外）。

6、积极宣传母乳喂养知识，让所有产妇均知道母乳喂养的好处，了解产后访视系统，出院产妇知识评估率达100%。

7、休养室中无橡皮奶头、奶瓶、奶粉以及任何“三奶”的宣传品，所有产妇均能做到自觉抵制“三奶”。

8、正确填写母婴同室各项表格。

母乳喂养宣教制度

1、通过讲课、放录像、图片等形式向孕妇及其家属宣传母乳喂养及母婴同室的优点、注意事项及探视制度，保证母婴安全的有关规定。

2、住院期间，由责任护士针对孕产妇的个体情况进行乳房护理和母乳喂养技巧指导。

3、开设母乳喂养咨询门诊并设母乳喂养热线电话。

4、出院前对产妇进行母乳喂养有关知识评估，掌握欠佳者由责任护士负责补课。

5、发放宣教手册。

母婴同室母乳喂养管理制度

1、婴儿出生后经查无禁忌症者在半小时内即可开始早吸吮和皮肤接触。剖宫产可先与母亲进行母婴贴面接触，回病区有应答反应后即进行半裸体皮肤接触，不和于30分钟，同时早吸吮。

2、产妇分娩后，其新生儿（符合入母婴同室条件者）即放在母亲旁，在产后观察2小时后，母婴无异常情况一同送入母婴同室。

3、母婴同室的工作人员应热情接待产妇和新生儿，反复强化宣传勤吸吮，开奶前不给婴儿喂哺糖水和任何食物等（有医学指征的除外）。

4、指导产妇按需哺乳，不受时间与次数限制，保证母亲每天喂哺8次以上，在产妇与婴儿分开的情况下，指导产妇如何保持泌乳。

5、严格禁用“三奶”喂哺婴儿。

6、实行24小时母婴同室。医疗及其它操作时，母婴分离不得超过1小时。

母乳喂养业务培训制度

一、上岗前培训

1、全院有关的妇幼保健人员参加18小时母乳喂养培训，临床实习3小时。新职工在半年内参加18小时母乳喂养培训。

2、组织参观学习其它医院母婴同室的工作。

3、科室业务讲座：由护士长组织科内护士阅读和讨论有关母乳喂养方面的资料，结合实际边实施、边总结、边改进，逐步完善母婴同室的工作。

二、组织经验交流会

母婴同室新病房间开展经验交流取长补短，改进工作，积累经验。

三、由母乳喂养领导小组，组织业务讲座，提高妇幼保健人员对母乳喂养的认识，爱婴医院长效管理工作长抓不懈。

医院促进母乳喂养成功十条规定

1、医院成立爱婴医院管理领导组，负责母乳喂养的宣传、培训、指导、检查母乳喂养工作。

2、以各种形式广泛宣传母乳喂养的科学性、重要性、必要性，自觉实行母乳喂养，不允许以任何方式宣传婴儿代乳品。

3、认真做好保健人员的技术培训，使其了解母乳喂养的重要意义及促进母乳喂养有关的管理内容。

4、定期向孕妇进行产前宣教，让其了解母乳喂养的好处和实习方法。

5、工作人员帮助产妇在产后半小时内开奶，帮助和指导产妇勤哺乳，按需哺乳，促进母亲早泌乳、多泌乳。

6、实行24小时母婴同室。

7、除母乳外，禁止给予婴儿喂糖水或其他饮料。

8、院内禁止给婴儿使用代乳品，奶瓶、橡皮奶头。

9、婴儿因病转儿科，母亲尽量陪同，院外母乳喂养的婴儿因病入院，劝其母亲一同住院，实行母婴同室，母乳喂养。

10、将出院的产妇转给母乳喂养支持组织。产后42天、2个月、4个月母婴来院作健康检查及母乳喂养咨询。

WHO《促进母乳喂养成功的十项措施》

1、有书面的母乳喂养规定，常规地传达到所有保健人员。

2、对所有保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这一政策。

3、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

4、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。

5、指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。

6、除母乳外，禁止给新生婴儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

7、实行母婴同室——让母亲与其新生婴儿一天24小时在一起。

8、鼓励按需哺乳。

9、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用奶头作安慰物。

10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

《国际母乳代用品销售守则》

1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传。

2、禁止向母亲免费提供代乳品样品。

3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品。

4、禁止公司向母亲推销这些产品。

5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品。

6、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片。

7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性。

8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害。

9、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。

10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家的气候条件及储存条件。

第三篇：妇产科核心制度（定稿）

第一章 医疗核心制度

（一）首诊医师负责制度

为规范医疗行为，防止医疗事故，保障广大人民群众生命安全，特制定本办法。

1、对所有来我院就诊者，接诊医师必须全面负责，认真诊治。对危、急、重病人，接诊医师应在接诊的同时，及时做好抢救和紧急处理工作，需请其它科室医师会诊的，须及时请其它科室会诊并陪同会诊，需转上级医院救治的，必须主动帮助联系车辆。由外院急救中心的车辆转诊的，将病人送上救护车并向随车医师交待病情和处理经过即可；由本院救护车护送的需随车护送，直到病人由上级医院的医师接管后方能离开。由陪护或家属自备车辆转院的，应详细告知转院途中风险并签字。若中途可能发生危险，需随时抢救的，应随车护送；或先给予紧急处理，等病情稳定后再转院。

2、传染病报告及管理：所有医生在接诊时发现法定管理的37种传染病人时，必须详细填写病情报告卡，报送感控科并作好登记。发现甲类传染病或乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽或疑似上述病者时，应立即将患者隔离在限定区域内并报告医务科或总值班。

3、高危孕产妇报告及管理：所有医生在接诊时发现来诊者为高危孕产妇时，必须及时报告和处理。

（1）发现患者仅有高危因素，暂无危及孕母及胎儿的情况时，应在其保健手册封面上盖高危章，预约登记下次返诊时间，并详细填写高危孕妇报告卡，及时报告保健科。

（2）若发现患者已有危及孕母或胎儿的情况时，除做好上述报告外，必须将患者收住院治疗，若须转上级医院治疗时，需报请科室负责人批准，随车护送。

（3）值班人员在值班时接到其它医疗机构报告高危孕产妇的情况时，应详细登记后报总值班及保健科，遇到下级医疗机构转来的高危孕产妇时必须热情接待，安排其住院治疗，须转上级医院治疗时，需报相关负责人批准。任何人不得以高危孕产妇资金不足而放任或劝其离院。

4、高危孕产妇抢救的首呼责任制

凡我院职工，无论工作时间或非工作时间，接到下级医疗单位抢救高危孕产妇的呼救电话时，必须以最快的方式报总值班或院长或书记，任何人不得以任何理由推诿。

（二）三级医师查房制度

为切实做好住院病人的诊疗工作，防范医疗差错事故发生，现根据《全国医院工作条例》

和医院人才结构情况，制定我院三级医师查房制度。

1、妇产科、儿科实行经治医师——主治医师——副主任医师或主任医师或科主任或业务院长三级负责制。

2、妇产科、儿科住院病人在经治医师收治后，所有Ａ、Ｂ病例的24小时内必须有高年资主治医师或副主任医师的查房意见并由经治医师进行病志中记载并签字确认；属C、D型病例的12小时内必须有科主任或副主任医师的查房意见并由经治医师进行病志中记载，科主任或副主任医师及时签字确认。

3、其它科暂实行经治医师——副主任医师或业务院长二级负责制。其它各科病人在经治医师收治后，属A、B型病例的，48小时内必须有副主任医师或业务院长的查房意见；属C、D型病例的，12小时内必须有副主任医师或业务院长的查房意见，并由经治医师进行病志中记载，科主任或副主任医师及时签字确认。

4、所有经治医师收治病人后必须根据病例分型，在规定的时间内报请上级医师查看病人。上级医师应及时查看病人，提出处理意见并在查房意见后签全名。

以上规定，请各科室、各有关人员认真执行。

5、附：病例分型标准

A型：病种单纯，病情较稳定的一般住院病例； B型：急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人；

C型：病种或病情复杂；或有复杂的合并症；病情较重的急、慢性病人，诊断治疗都有很大难度，预后差的病例；

D型：病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能哀竭病变之一者。

（三）危重、疑难病例分析、讨论制度

1、对所有C、D型病例，经本科室医师查房后仍不能明确诊断或治疗方法有矛盾或治疗效果不佳的，科主任应及时上报医务科，组织相关医师会诊。

2、对病情危急或需接受较大手术、较复杂治疗或经科内讨论会诊治疗三天以上，效果仍不佳的C、D型病例，由科主任申请，医务科将迅速组织全院会诊、讨论、分析，必要时邀请外院专家参与。

3、医务科在督查、指导临床业务工作时，发现对临床医师有显著指导意义的病例，可及时组织全院医务人员参加讨论分析。

（四）会诊制度

1、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，副主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录存放病历和记录疑难病例讨论记录本上。

2、科间会诊（1）病房会诊

① 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意；

② 会诊医师要求总住院以上医师担任，如未设总住院由科室负责人或主治医师及以上的职称参与会诊，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊，如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

③ 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

④ 被邀请科室会诊医师会诊时，主管床位的经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并作出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿、延误治疗。

⑤ 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。（2）、急诊会诊

值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

3、全院大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1天（特殊除外）将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由

主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

（五）危重病人抢救报告制度

1、各科室应建立健全本专科危重病急症抢救常规并严格执行。

2、各科均应设立抢救室，各类抢救设备及药品完备，定期检查并做好记录。抢救室内的各种物品不经科主任或护士长批准不准出室或作他用。

3、危重病人需抢救时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师或副班医师病危病人及时报告医务科或总值班，及时填写病危通知单一式三份，交家属和医务科各一份、病历上贴一份。

4、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；对生命体征监护3分钟内实施；需用血时，30分钟内到位；抢救手术在诊断确立后1小时内实施；急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果。

5、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由医务科或院领导协调。

6、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职务。

7、严格执行重危患者抢救的交接班制度，实行床边交接，负责抢救的医务人员要密切观察病情，及时、准确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

8、严格执行首诊负责制，急诊科不得随意推诿病人，对需要急诊手术的病人应及时护送到手术室施行手术，保证“绿色通道”的畅通。

9、抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。

（六）妇产科手术分级管理制度

1、手术分类: 一类手术有：（主治医师审批：时间、指征、术式、成员）

IUD放置术及取出术、人工流产术、清宫术、诊刮术、腹腔穿刺术(经后穹隆或经腹壁)、输卵管通液术、前庭大腺囊肿造口或切除术、前庭大腺脓肿切开引流术、宫颈活检及颈管搔刮术、平产接生、人工剥离胎盘术、轻度宫颈裂伤修补术、宫颈息肉摘除术、外阴阴道下段裂伤修补及血肿挖除术、中孕引产术、胎头吸引助产术、双胎平产接生、子宫输卵管碘油造影术、内腔检查，以上手术执业医师以上可主刀。

二类手术有：（须副高审批：时间、指征、术式、成员）

经腹输卵管结扎术、经腹输卵管造口术、整形术、经腹单纯附件切除术或单纯输卵管切除术、经腹卵巢囊肿剥除术、经腹输卵管吻合术、粘膜下肌瘤经阴道切除术、葡萄胎吸宫术(子宫小于孕3月大小)、重度宫颈裂伤修补,阴道中上段裂伤修补及血肿挖除术、异位妊娠及卵巢囊肿破裂的手术治疗(保守性手术除外)、卵巢肿瘤蒂扭转及破裂的手术治疗、子宫穿孔修补术、臀位助产术、低位产钳、剖宫产、无孔处女膜切开术、后穹隆切开引流术、宫颈LEEP术、宫腔粘连分离术、处女膜修补术、产后清宫术、宫颈内水囊引产术、后装容器置入术(常规计划)、重度宫颈裂修补(延及穹隆者)、显微镜下输卵管吻合术、葡萄胎吸刮术(子宫大于孕3月大小)、经腹子宫次全或全子宫切除术:扩大(筋膜外)全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、诊断性腹腔镜检术、诊断性宫腔镜检术、宫腔堵塞术、宫颈锥切术、中孕引产术(有合并症者)、毁胎术、臀牵引术、软产道畸形接生、宫角契形切除术、腹腔镜下双卵巢打孔术、腹腔镜下双输卵管结扎术、疤痕子宫人流术（哺乳期内）；以上手术须经主治医师主刀，医生任一助。

三类手术有：（须副高兼正、副科主任审批：时间、指征、术式、成员））

异位妊娠手术治疗(伴有休克或保守手术者)、会阴三度裂伤修补术、疑难人流取环术、急性子宫内翻复位术、阴式子宫切除术、阴道成形术、诊断性宫腔镜检查治疗手术、简单生殖道瘘修补术、宫颈内口环扎术、腹膜外剖宫产术及有严重合并症或并发症的剖宫产术、脐静脉穿刺术及羊水穿刺术、子宫畸形矫正术、盆底组织修复术(尿道悬吊等)、取卵移植,选择性减胎术、产科子宫切除术、畸形子宫吸宫取环术、经阴道子宫内膜去除术(如宫内膜电切等)、单纯外阴切除术、子宫脱垂矫治术及阴道前后壁修补术、卵巢移位术、双胎难产接生、子宫破裂的手术治疗、早期胎膜修补术、腹腔镜下附件切除术、腹腔镜下子宫全切、腹腔镜下输卵管整形术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、盆腔异位病灶清除术，以上手术须副高主刀，医生任一助或主治医师主刀，副高任一助。

四类手术有：（须科主任审批，报医务科备案）

复杂子宫全切术、广泛性盆腹腔粘连的不定型手术、复杂生殖器瘘修补术、外阴癌根治术、宫颈癌根治术、卵巢癌根治术(全面分期探查术)、复杂绒癌的手术治疗、各种难度较大的新手术、子宫部分切除及子宫成形术(包括宫颈肌瘤切除及宫颈成形术)、阴式广泛子宫切除术、腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术、有严重合并症,并发症的妇科各类手术、新开展的手术(如胎儿镜检查术,器官移植术)，以上手术须副高主刀，主治医师任一助。

2、医生分级：

（1）医士

（2）执业助理医师

（3）医师

（4）主治医师

（5）副主任医师

（6）主任医师

医士、执业助理医师不能单独执业，医师以上必须在取得执业资格并注册我院，方可开展规定的各类手术.3、分级审批

（1）一类手术由主治医师审批。

（2）二类手术由副主任医师审批。

（3）三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。

（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行.（七）术前讨论制度

1、凡重大、疑难、新开展、二类及二类以上手术，均需进行术前讨论，一类急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

2、二类手术讨论应由科主任或副主任医生及以上主持，参加讨论人员由主持者决定，由高年资主治医生及以上担任术者，手术者、手术一助、责任护士必须参加。

3、重大、疑难、新开展、三类及以上手术讨论由科主任主持，由科主任或副主任以上医师担任术者；高年资主治医生以上担任一助，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加，必要时请医务科负责人及业务副院长参加。

4、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

5、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、家属知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确

定手术者和助手。

6、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

7、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，严格履行重大手术报告审批制度。

8、非急诊二类以上手术的术前讨论应在手术前一天完成，讨论经主管医师记录并整理，副主任医师以上审签后列入病案记录。

（八）死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开死亡讨论，尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周，讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，特殊病例请医务科及相关专家参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录并摘要记入病历。凡死亡病人经过讨论必须明确以下问题：

（1）死亡原因；（2）诊断是否正确；（3）治疗护理是否恰当及时；（4）从中吸取哪些经验教训；（5）今后努力的方向。

（九）临床科室查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对病员姓名、性别、床号、住院号或门诊号。

2、执行医嘱必须做到“三查八对”。

3、清点药品时和使用药品时，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意瓶口有无松动，瓶身有无裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（十）值班和交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须安排医师值班，值班医师必须取得执业医师资格并注册我院，产科设一、二、三线班。一线班由住院医师或低年资主治医师担任，二线班由高年资主治医师或副主任医师担任，三线班由副主任医师或科主任担任；妇科、儿科设一、二线班。一线班由住院医师或主治医师担任，二线班由高年资主治医师或副主任医师或科主任担任。

2、值班医师须在下班前到科室，查看交接班本并签字，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解病员（特别是危重病员）情况并做好床前交接，值班期间必须在岗，负责各项医疗诊治工作，遇有疑难问题及时向二、三线班或科室负责人汇报。

3、夜班医师对危重病员应做好病程记录和医疗诊治记录,对急诊入院病人及时检查，诊治并规范书写病历，履行相关谈话告知签字制度。

4、因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保持联络，听到呼叫后5分钟内必须到岗。

5、值班医师在次日晨会前将值班情况按规定记入交接班本并签字确认，以便晨会上进行集体交接班。

6、住院医师出夜班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作并有交班医师与接班医师双签名，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班医师。

（十一）医疗新技术准入制度

1、凡申请开展的新技术、新业务为本地区其他医院已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件(人员、设备、场地)经院委会审核后即可开展。

2、凡申请开展的新技术、新业务为省级已开展本地区同行业县巿级医院尚未开展的，科室提交申请材料上报医务科，由医务科提交学术委员会讨论，论证，确保病人安全的应急预案，院长批准，上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。

3、拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括

(1)新技术项目名称、操作方法、人员资质、设备条件、临床应用可行性方案。

(2)新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。

(3)开展新技术、新业务要保证其安全性。开展新技术、新业务前必须详细告知病人及家属，征得病人同意并签署知情同意书后方可开展，对新技术、新业务可能产生的不良后果，做出防范预案。

4、医院学术委员会对新技术、新业务进行风险评估。

5、医务科每年向院学术委员会提交项目管理报告。

（十二）住院病历书写制度

按湖南省卫生厅《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》进行书写。

（十三）临床输血管理制度

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，正确无误方可输血。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确诊与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。

3、取回的血液应尽快输完，不得自行贮血，更不能存入普通冰箱。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

4、输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和检验科值班人员，及时检查治疗和抢救，并查找原因做好记录。

5、输血完毕后，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者反应卡，并返还检验科，检验科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中存档。

第四篇：妇产科制度建设

妇产科职责

1、在分管院长的领导下，负责对妇产科范围的医疗、医技、护理、预防康复、传染病防治管理工作。

2、在科主任、护士长的领导下，认真完成目标和工作任务，确定科室值班、会诊、出诊、定时查房，组织对重危、疑难病例讨论，妇产科疾病的诊断治疗。

3、制定科室的工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

4、在妇产科基本诊疗技术的基础上，以中医理论为指导，应用中医药技术开展妇产科常见病及多发病的诊疗、护理工作，注重中医特色，充分发挥中医药优势，继承、创新和发展中医药特色诊疗技术，不断提高中医诊疗水平。

5、积极开展中医优势病种、临床路径的总结及评估，及时修订和落实。不断提高中医治疗率、非药物治疗率、草药饮片使用率。

6、指导、督促科室工作计划和医院的各项规章制度的执行情况，及完成医院下达的各项工作和指令性任务。

7、领导科室人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。严防医疗差错、事故的发生。

8、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

9、组织全科人员不断学习，运用国内外医学先进经验，结合本科室特点，开展科室新技术、新业务，进行科研工作并及时总结。

10、指导、协助处理多环节因素的投诉。

11、提高科室的整体水平，积极开展新技术、新项目，加

强学科带头人及中青年技术骨干的培养。

12、负责科室进修实习医师的安排、教学及考核工作。

13、负责教育科室人员树立良好医德医风，改善服务态度，改进医疗作风，全心全意为人民服务。

14、负责妇产科各种疑难病、门诊疾病的诊治，开展妇产科知识健康宣教。

15、完成医院交给的其他工作。

妇产科制度

1、实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，负责科室全面工作，完成门诊、住院病人的诊疗、科研、教学任务。

2、实行三级医师负责制，科主任每周查房一次。住院医师每日查房二次，主治医师每日查房一次。住院医师三年内实行24小时负责制。

3、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务。

4、坚持危重病人、死亡病案的讨论制度，提高医疗质。

5、护士长负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人创造一个舒适安静的治疗环境。

6、严格执行消毒、隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

7、严格遵守纪律，相互理解，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。

妇产科主任职责

1.主持本科室各种会议，组织讨论有效管理科室人力、物力和财力等方面的事项。

2.参加医院规定的相关会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。

3.认真贯彻落实医院各项规章制度及医疗操作规程，及时进行检查督促反馈。

4.为常见的操作尤其是高风险的操作建立工作规范或临床路径，并组织实施。

5.制订本科室工作计划和业务发展规划及计划，并组织实施、监督检查。

6.在行政、业务对外工作中全权代表科室。做好科内、科间各种关系的协调。

7.负责科室的考勤和假期审批、值班的工作安排和进修、轮转、实习生的工作;妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

8.对科室新药使用、仪器设施添置等提出申请。9.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

10.参加会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

11.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

12.定期组织全科进行病例讨论、业务学习、继续教育、临床教学，并在日常工作和教学中起模范作用。

妇产科主治医师职责

1.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。

2.协助科主任加强对进修、见习医师的培训和日常管理工作，协助护士长搞好留观病房管理。

3.参加值班、会诊、出诊工作：参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次；上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

4.对所管病员全面负责，掌握病员的病情变化。在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难和病员病情变化，提出转科、转院或出院的意见。

6.担任适量的临床教学，指导进修、见习医师工作。7.组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验

妇产科医师职责

1.认直执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

2.担任住院、门诊、内科的值班工作。

3.负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4.对所管病员进行检查、诊断、治疗开写医嘱并检查执行情况，每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

5.对所管病员全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6.向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情变化，提出转科、转院或出院的意见。

7.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

8.指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。9.根据教学需要，承担适量相当于助教的教学工作。10.认真学习，运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

妇产科护士长职责

1.根据护理部及科内护理工作质量标准、工作计划，督促护理人员严格执行各项规章制度、职业道德规范和技术操作规程，加强护理安全管理。

2.检查、指导内科护理工作，帮助护理人员提高管理与业务能力，充分调动其主观能动性。

3.负责内科护士的排班及工作分配，制定各班工作流程，内科疾病护理常规、技术操作流程、疾病护理质量标准和健康教育内容。

4.掌握本内科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。

5.教育护理人员树立以患者为中心的观念，突出一个急字，及时、迅速、正确地诊断和抢救急、危患者。

6.合理利用医疗资源，做好仪器、设备、药品等物品的管理，减少消耗材料的浪费，降低成本，提高效益。

7.加强窗口科学管理，改善科内环境，简化科内工作流程，方便患者就诊，优化妇产科服务质量。

8.负责管理好妇产科留观病房，为患者提供整洁、安静、舒适、安全的环境，督促检查卫生员工作。

9.亲自执行或指导护士操作复杂的技术，严防差错事故发生；对本内科复杂的技术或新开展的护理业务应亲自指导并参加实践；加强医护沟通，充分了解医生对护理工作的要求。

10.组织科内护士进行业务学习，落实各级护理人员规范化培训与继续教育计划；组织技术操作考核、业务考试，提高护理人员理论水平和技能；组织护理进修人员和护士的临床实习，负责讲课和评定成绩。

妇产科主管护士职责

1.负责督促检查留观病房护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。

2.协助护士长做好行政管理和队伍建设工作。3.协助科护士长组织全科护理查房、会诊、参加并指导各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

4.解决科内护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难患者的护理计划的制订和实施。

5.对各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。

6.在护士长的指导下组织护师、护士进行业务学习。7.负责护理进修人员和护士的临床实习的带教、讲课和评定成绩。

8.协助科护士长制订科内护理科研和技术革新计划，并组织实施写出一定水平的护理论文和科研总结。指导全科护师、护士开展科研工作。

妇产科护士职责

1.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对和交接班工作，防止差错、事故的发生。

2.热情主动接待患者，准确分诊，协助指导患者就诊。对传染病例要隔离并报告疫情。

3.做好基础护理和心理护理工作，经常巡视留观病房，密切观察留观患者情况，发现异常及时报告。

4.对危重患者实施必要的抢救措施并参与抢救工作。5.熟练掌握各种抢救技术和常见急性病抢救流程，迅速而准确的协助医生进行抢救。作好科内手术患者术前准备，并通知手术室。

6.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。7.办理入出院、转科、转院手续及有关登记工作。8.定期组织患者学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，改进护理工作。在患者出院前做好卫生保健宣传工作。

9．在护士长的领导下，作好科室管理、消毒隔离，药品、物资、材料请领、保管等工作。

第五篇：妇产科制度

妇产科制度目录

1.产科门诊工作制度 2.危重病人抢救制度

3.产科三级查房制度 4.死亡病例讨论制度 5.急救药品管理制度 6.产科质量自我评估制度 7.妇产科科主任职责 8.临床主治医师职责 9.临床住院医师（士）职责 10.11.待产室消毒隔离制度 12.13.产房消毒隔离制度 14.15.产后访视常规 16.17.围产儿死亡讨论及报告制度 18.19.剖宫产术前讨论制度 20.21.待产室工作制度 22.23.分娩区工作制度 24.25.软产道损伤处理常规 26.27.助产技术常规 28.29.高危孕产妇筛查制度 3031.高危孕产妇转诊制度 33.孕产妇管理制度 34.35.接受转诊和反馈转诊病人情况的制度 36.访追踪制度

助产士职责

母婴同室消毒隔离制度

产前检查常规 孕产妇死亡讨论及报告制度产科抢救用血管理制度 剖宫产术后审核制度 母婴同室管理制度 危重患者转诊制度 产后出血处理

新生儿窒息抢救常规.高危孕产妇管理制度 32.高危妊娠管理制度 宣教制度 危重症孕产妇转诊制度及随 产科门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。

四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。

八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由科主任、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告业务院长。

二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。

四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。

六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。

七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。

八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。

产科三级查房制度

一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。

二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。

三、查房前医护人员做好准备工作，查房时要自上而下逐级严格要求。经治住院医师报告简要病历和提出需要解决的问题。科主任应根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房内容：

1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；进行必要的诊治分析和教学讲解。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题。

3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱。

六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。上级医师查房批示应及时执行。

死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例一般应于死亡1周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，等病理报告后进行，但不迟于两周。

二、由科主任或具有副主任医师以上技术职务资格的医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派人参加。经治医师须将讨论情况详细记载于病历内。

三、意外死亡病例以及疑有医疗差错事故纠纷的死亡病例，无论是否属医疗事故，均须及时讨论，且在3天内将讨论结果书面上报医务科。

四、死亡病例讨论的重点是：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病诊治上的先进成果和方法等。讨论结束时主持人须提出总结意见。急救药品管理制度

1、急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。

3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。

5、专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。

产科质量自我评估制度

为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如下：

一、医院产科质量管理评估工作的目的：

1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；

2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；

3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识； 4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。

二、评估的具体内容：

1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况； 2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求

3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求；

4.首诊负责制的落实情况； 5.产科医务人员知识技能水平。

妇产科科主任职责

１．在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。

２．制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

３．领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。４．定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

５．组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

６．督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

７．确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

8.组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

9．参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

10．领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。

临床主治医师职责

１．在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

２.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。３.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。４.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

５.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

６.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

７．组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

８．担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

临床住院医师（士）职责

１．在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。２．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

３.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

４.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

５.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

６.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

７.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

８.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

９.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

助产士职责

1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。

2、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产准备，注意产程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿异常时，应立即采取紧急措施，并报告医师。

3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。

4、经常保持产房的清洁，定期进行消毒。

5、做好计划生育、围产期保健和妇幼卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。

6、负责管理产房的药品器材。

7、根据需要，负责孕期检查和产后随房工作。

8、指导进修、实习人员的接产工作。

9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

待产室消毒隔离制度

1.工作人员进入待产室要更换手术衣、口罩、帽子鞋子。2.待产室整齐清洁，地面无污迹，每天用3-5%来苏尔液拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨晚均要开窗通风，避免室内空气污染。

3.消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。

4.每周彻底清扫一次，每日用紫外线定时消毒。5.物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。

母婴同室消毒隔离制度

1、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。

2、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。

3、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。

4、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。

5、工作人员如患传染病及时调离。

6、隔离病房收住传染性疾病的产妇（如HbeAg阳性孕产妇）。

7、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。

8、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在传染性疾病流行期间，禁止探视。

产房消毒隔离制度

1.分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个／cm2。空气少于500个／m3。

2、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。

3、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。

4、拖把、抹布分区专用，设有标识。

5、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。

6、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。

7、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。

8、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。

9、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。

10、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。

11、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。

12、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用.产前检查常规

1.询问现病史，测血压、体重、进行高危评分

1、小于12周：建母子健康档案，进行常规化验：（包括初诊）

（1）血液检查：血常规、血型（RH因子）检查。甲、乙、丙型肝炎标记物、肝功。（2）尿常规。

（3）阴道分泌物检查：如：滴虫、霉菌清洁度。（4）心电图、多系统超声检查。

2、产前检查时间要求：

（1）孕16---28周 1个月检查1次（2）孕28---36周 2周检查1次

（3）孕36---40周 1周检查1次（4）大于40周 每3天检查1次（5）大于41周收入院 *复查时每次均要检查血、尿常规

3、复查时的特殊检查：

（1）孕14--19周 进行唐氏筛查（遗传性疾病筛查）

（2）孕20周 彩超检查（胎儿畸形初筛）（3）孕24--28周 糖尿病筛查

（4）孕28--32周 复查B超，行骨盆内测量（5）孕34 — 36周 复查肝、肾功能

（6）大于35周 指导孕妇自数胎动。每周行胎心监护，NST检查可疑异常者，24小时之内复查，异常者收入院。（7）37周行骨盆专家鉴定。

（7）大于37周每周复查“B” 超

（8）大于等于41周，每3天复查“B”超

4、特殊检查说明：（1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。（2）75g葡萄糖耐量试验（OGTT试验）：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g。其诊断标准：空腹血糖 5.6mmol/L:1小时血糖 10.3mmol/L

。2小时血糖 8.6mmol/L

3小时血糖

6.7mmol/L

其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

（3）产前遗传性疾病筛查（唐氏筛查）具体要求：根据月经推算妊娠达14---19周者，小于35岁的孕妇，遵循知情同意原则，自愿筛查。大于35岁的孕妇，必须检查。

产后访视常规

1、产妇出院前，经治医生再次告知产妇如何与有关随访组织联系，并填写“孕产妇保健手册”。

2、产妇出院后“孕产妇保健手册”转交户口所在地或休养地的保健组织，由保健人员进行访视。

3、医院提供母乳喂养支持、咨询服务。

4、做好母乳喂养随访工作，及时了解母乳喂养情况及婴儿生长发育情况，并加以指导，坚持做到纯母乳喂养4-6个月。

5、产妇出院3天内，第14天和第28天进行三次产后访视。

（1）了解产妇一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便等。

（2）测血压、体温。（3）检查乳头有无皲裂，泌乳是否通畅，乳房有无血肿、硬结，乳汗分泌量，宫底高度，子宫硬度及有无压痛。

（4）观察恶露及其性状，会阴伤口愈合情况，指导产褥期卫生，防治产后合并及指导避孕方法。

（5）宣传母乳喂养好处，指导科学喂养。

（6）了解和观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭声、吸吮能力及大小便情况，测体温、称体重，进行全身检查：颜面、五官、皮肤、脐部等。指导新生儿护理

孕产妇死亡讨论及报告制度

一、孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如车祸、中毒等)死亡。

二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。

三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。

四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。

五、上报的孕产妇死亡要详细填写《孕产妇死亡病例登记表》。

六、报告对象：我镇内及所辖村屯死亡的孕产妇。

七、孕产妇死亡报告时间和部门：在孕产妇死亡后12小时内电话报告管辖防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。24小时内电话报告区妇幼保健院。

八、报告内容：孕产妇死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

围产儿死亡讨论及报告制度

一、围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上(或生体重≥1000g以上)至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。

二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。

三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。

四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。

五、上报的围产儿死亡要详细填写《围产儿死亡病例登记表》。

六、报告对象：我镇内及所辖村屯死亡的围产儿。

七、围产儿死亡报告时间和部门：

1.围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间：应随孕产妇一同上报。

2.足月非畸形围产儿死亡24小时内电话报告区妇幼保健院。

3.单发生围产儿死亡的，应及时电话报告区妇幼保健院。

八、报告内容：围产儿母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

产科抢救用血管理制度

1、抢救用血必须根据输血原则，严防滥用血液。

2、输血前必须履行输血治疗同意书手续。

1.输血前检查包括：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试验。如遇急诊，输血前必须留有血样备查“输血前检查”。

2.开输血申请单的首诊医师，负责追回输血前检查的结果并张贴到病历上。

3.输血申请报告单等内容不能缺项：输血前结果要补添。

4.严格执行“三查八对”制度:输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各项目，无误后方可输血。输血时做到一次一人一份。5.输血后血袋送保留24小时。6.如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血不良反应报告单，并与有关部门一起查明.7.认真填写输血护理记录单。

8.医务工作人员必须严格按照规定执行，否则由此引发的法律问题科室和个人负责。

剖宫产术前讨论制度

1.目的：为了有效降低手术治疗风险、保障患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。

2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。

3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。

4.讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前准作。

剖宫产术后审核制度

1.目的：考察剖宫产术前讨论制度执行情况，最大程度保障医疗安全和手术患者安全。

2.审核组织:由业务院长领导，医务科人员参加审核 3.审核内容：术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。

4.根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。

待产室工作制度

一、孕妇住院待产，工作人员应进行有关母乳喂养的好处及管理强化教育。

二、对无母乳喂养禁忌者，不允许婴儿奶粉、奶瓶、奶嘴入院。

三、待产过程中鼓励产妇吃高营养食物补充足够水分，增加体力待产。

四、值班人员应热情接待待产妇，宣传有关临产时的卫生知识增强产妇自然分娩的信心，严密观察产程，并详细记录，如有异常情况不能处理的，应及时报告上级医师。

五、严格交接班制度，接班时要测血压，听胎心，并作好记录。

六、保持室内卫生，定期消毒，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度 母婴同室管理制度

一、实行24小时母婴同室（除非有医学指证）；

二、作到早接触、早吸吮、早开奶，对剖宫产术的产妇，在能作出应答反应30分钟内，让母亲与婴儿皮肤接触30分钟以上；

三、产后24小时内有医护人员帮助喂养；

四、实行按需哺乳；

五、不准将奶瓶、奶嘴带入病房，无医学指证，不得给婴儿喂母乳替代品；

六、每月给婴儿选择和做其他处理，使母婴分离不得超过1小时；

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；

八、严格执行探访指定，保证母婴有良好的休息。

分娩区工作制度

1.分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。

２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。

３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。

５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。

６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。

７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等，送婴儿室。

危重患者转诊制度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡着，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

三、较重病人转院时应派医护人员护送。

四、病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。

软产道损伤处理常规

会阴、阴道裂伤

处理原则：及时修补与缝合。

1.修补时应有充分的光线照明，仔细认清解剖关系，将组织对合整齐；

2.无菌操作、彻底止血；

3.组织间隙不宜留有空隙或死腔，但缝线又不宜过紧过密；

4.阴道前壁撕裂处接近尿道口，缝合前应放置导尿管 5.如阴道壁有静脉曲张破裂与出血严重时，可用纱条暂时填塞，3小时左右慢慢取出，然后修补缝合；

6.会阴三度撕裂时，更应仔细辩清解剖关系与预防感 7.保持会阴清洁，给予较大量抗生素。8.术后严禁灌肠或放置肛管。9.减张缝线于术后一周左右拆除。

宫颈裂伤

处理原则：立即修补缝合。

1.两把无齿卵圆钳钳夹裂口两侧，向下牵引，直至见到撕裂伤口的顶端；

2.用1号铬制肠线作间断缝合；

3.第一针应缝在裂口顶端以上0.5厘米处；最末一针则须距离伤口下端0.5厘米；

4.术后给予抗生素预防感染； 5.失血过多者，应予输血补液；

6.如宫颈撕裂向上延伸至子宫下段，则应立即剖腹探查。

子宫破裂

1.先兆子宫破裂时，必须立即给予抑制子宫收缩的药物，如吸入乙醚，肌注度冷丁等并尽快行剖宫产术；

2.子宫已有破裂者，立即作剖腹检查术，大量输血以防休克，大量抗生素预防感染；

3.已发生休克情况，应尽可能就地抢救，必须转院时应在大量输血、输液的条件以及腹部包扎后再行转院；

4.手术方式的选择：①如患者无子女，子宫破裂的时间在12小时以内，裂口边缘尚整齐无明显感染是4可考虑修补缝合破口；②若裂口较大、撕裂有多处，且有感染可能，应考虑作次全子宫切除术；③裂口向下延及宫颈者作全子宫切除术。

5.对每一例子宫破裂的孕产妇均应检查膀胱、输尿管、宫颈与阴道，如有裂伤，应同时作好修补术。6.对子宫破裂或损伤的孕产妇，都须给予抗感染药物，并给予多种维生素与铁剂以增强抵抗力。

产后出血处理常规

胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过400毫升的病理现象。病因按发生率多少依次为子宫收缩乏力（70％～75％）、胎盘滞留（15％）、软产道损伤（8％～10％）、凝血功能障碍（5％左右），有时可有1个以上因素造成。可引起失血性休克，危及产妇生命。

一、子宫收缩乏力性产后出血。可因子宫局部（羊水过多、巨大儿、子宫肌瘤、多胎妊娠等）和全身因素（妊娠高血压综合征、重度贫血、精神过度紧张、产程过长）造成。特点是胎盘娩出后阵发性子宫出血，有血块，子宫体软。处理原则为迅速加强宫缩，制止出血，并补充血容量。

二、胎盘滞留性产后出血。胎儿娩出后胎盘滞留或剥离不全均可影响宫缩，造成出血，特点是出血发生在胎盘娩出前，检查胎盘后可确诊。处理原则为协助胎盘剥离或娩出。

三、软产道损伤性产后出血。胎儿娩出过快、胎儿过大或由阴道手术助产造成，最常见为会阴、阴道裂伤。特点是胎儿娩出后即出现持续性鲜红色阴道出血。检查发现软产道局部有裂伤。处理原则为立即缝合。

四、凝血功能障碍性产后出血。常伴有全身性疾病如血液病、肝病、羊水栓塞、重症胎盘早剥等影响凝血功能引起出血，特点为血不凝。治疗原则为消除病因，杜绝促凝物质来

助产技术常规

一、第一产程的处理常规，认真细致地观察产程，发现异常及时处理。

1.定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性、以及间歇时间，并记录。应查找原因，立即给产妇吸氧，改左侧卧位。

2.胎心：于潜伏期在宫缩间歇每隔1—2小时听胎心一次，活跃期每12—30分钟听胎心一次。胎心率＜120次／分或＞160次／分均提示胎儿缺氧，3.宫口扩张及胎头下降：①宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期潜伏期是从规律宫缩开始至宫口扩张3厘米，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期指宫口扩张3—10厘米，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。②胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，每小时下降0.86厘米，可作为分娩难易程度的指标之一

4.破膜：一旦破膜应立即胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，应立即进行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予处理；若羊水清，胎头尚浮需卧床；破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗生素。

5.血压：每隔4—6小时测一次，若血压升高给与相应处理。

6.饮食：少量多次饮食，高热量易消化食物，摄入足量水分。

7.活动与休息：临产后，若宫缩不强，未破膜，可在病室内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4厘米时应卧床并左侧卧位。8.排尿与排便:临产后，鼓励产妇每2—4小时排尿一次。初产妇宫口扩张＜4厘米、经产妇＜2厘米时，应行温肥皂水灌肠。

9.肛门检查：宫缩时行肛检，次数不应过多。10.阴道检查：应严密消毒下进行。第二产程处理常规

1.密切监测胎心：每5—15分钟听一次。

2.指导产妇屏气用力：正确运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床上两手握住产床把手，一旦出现宫缩，先行深吸气屏住，然后象解大便样向下用力屏气以增加腹压。若第二产程延长，应及时查找原因，避免胎头长时间受压。

3.接产准备：经产妇宫口扩张4厘米且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室，仰卧于产床上清洗并消毒外阴，接产者按无菌操作准备接产。

4.接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小颈线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，胎肩娩出时也要保护会阴。

第三产程的处理常规： 1.新生儿的处理：①清理呼吸道；②阿普加评分；③处理脐带；④处理新生儿.2.协助胎盘娩出：切忌在胎盘尚未完全剥离前用手揉按、下压宫底或牵拉脐带；

3.检查胎盘胎膜；

4.检查软产道，若有裂伤，应立即缝合； 5.预防产后出血； 6.观察产后一般状况。

新生儿窒息抢救常规

一、抢救准备工作：所有分娩均应作好新生儿窒息复苏准备。

二、新生儿抢救物品准备：

1、器械及设备：

⑴辐射保暖床：微环境温度30-32度（27-31度）

⑵清理呼吸道用具：吸引球、Delee吸管、气管导管、喉镜、低压吸引器。

⑶供氧设备：氧源、导管、湿化瓶、面罩、头罩、气囊人工呼吸器、人工呼吸机。

⑷脐静脉给药器械、脐静脉插管包、导管。

⑸辅助：听诊器、胃管、口管、空针、电池、喉镜灯泡、剪刀、胶布。

2、药品 肾上腺素；碳酸氢钠；纳络酮；多巴胺；5-10%葡萄糖；地塞米松；甘露醇；生理盐水；5%白蛋白、乳酸林格氏液；注射用水等。

三、人员职责落实

1、产科医生、助产士都应经过新生儿复苏的训练，掌握新生儿抢救的基本方法及适宜技术，如判断病情、清理呼吸道、气管插管、心脏挤压、人工呼吸等技术，随时可以有效复苏。

2、产科医生职责：

①对高危妊娠的分娩，或可能发生新生儿窒息的分娩应在台下作好新生儿抢救准备，并负责通知儿科医生到产房或手术室，共同完成抢救工作。

②重度窒息儿抢救后病情需继续监护者应及时转入高危新生儿病房，并负责将新生儿出生前后及抢救过程详细介绍给儿科医生。

3、助产士职责：（也应熟悉复苏技术）

①对分娩中有可能发生窒息的，有一定识别能力，同时请产科医生在台下作好抢救准备。

②掌握新生儿出生后的初步处理，能熟练配合产科医生或儿科医生完成新生儿复苏抢救。

③掌握Apgar评分法。

四、抢救程序：

（一）窒息分类：

Apgar评分 窒息分类 8-10分 无窒息 4-7分 轻度 0-3分 重度

注：评分应1分钟、5分钟、10分钟各评一次，若生后1分钟评分≥8分，数分钟后又降至7分以下，也属窒息。但窒息复苏不能评分后再开始，应及早进行。

（二）ABCDE复苏方案 A：建立通畅气道

1、摆好体位

2、先吸口腔后吸鼻腔粘液；

3、必要时气管插管，清理气管内粘液，6秒钟内完成。B：诱发呼吸

1、触觉刺激，以建立呼吸

2、必要时正压给氧（面罩或气管插管气囊给氧）C：维持正常循环

1、胸外按摩（双手法或双指法）；

2、药物应用（肾上腺素）D：药物治疗 药物复苏

E：评价

作好监护、保暖和评价。

高危孕产妇筛查制度

一、凡孕妇均应在当地村卫生室（所）或乡以上医疗保健机构建卡（册）。

二、在建卡（册）时必须询问有无难产史，生育史和内科、外科、妇产科等患病史。

三、在产科前检查时必须做心脏、肝脏、肾脏、血液等内科病史的采集和检查。

四、认真做好规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。

五、产前检查要按照《高危孕产妇评分标准》进行高危筛查。

六、高危筛查评分10-30分以上者必须到县级以上医疗保健机构住院分娩。

高危孕产妇管理制度

为降低孕产妇、围产儿死亡率进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危孕产妇管理制度，具体如下：

1.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。

2.查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。

3.由有经验的医师专人管理高危孕产妇，科主任要定期出高危妊娠门诊。

4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，5.查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。6.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。

7..做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。

8.高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。

高危孕产妇转诊制度

1、在负责的高危妊娠监护与护理范围内，妊娠合并轻度子痫前期，经积极治疗观察两周效果无显著者，须予以转诊。

2、产检中，如出现如下高危因素，应转诊。（1）特殊基本情况：初产妇，年龄<18岁或≥35岁；体重<40公斤或>85公斤或过度肥胖（超标准体重20%）；身高≤145公分；先天异常或遗传性疾病家族史。（2）异常妊娠及分娩史：不孕症、早产（≥2次以上者）、死产、畸形儿、阴道难产、剖宫产及产后出血史、新生儿溶血病。（3）妊娠合并症：妊娠合并心脏病、肝病、高血压、肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、血液病、严重贫血、肺结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他感染等。（4）妊娠并发症：妊娠期高血压病、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水过少或过多、胎儿宫内生长迟缓、胎膜早破（超过24小时无临产者）、母儿血型不合、过期妊娠等。（5）可能发生异常分娩因素：胎位异常、巨大胎儿、骨盆异常、软产道异常、多胎妊娠、盆腔肿瘤等。

3、妊娠小于34周早产或胎膜早破者，应立即转诊。

4、估计胎儿体重≥4000克的初产妇或有头盆不称者（胎头跨耻阳性或临界骨盆），凡医院无血源及剖腹产条件应立即转诊。

5、有产程异常：潜伏期延长，活跃期迟缓、停滞者，凡医院无血源及剖腹产条件应立即转诊。

6、发生子宫收缩乏力性出血者，必须立即处理。出血量>500ml者应边抢救边转诊，休克者应现场抢救，请市级的孕产妇、围产儿抢救小组会诊指导。

7、发生胎盘滞留引起产后出血（出血量>500ml），必须立即处理。严重粘连或植入者，不能强行剥离，必须立即转诊或请市级孕产妇、围产儿抢救小组会诊指导或现场抢救，并做好手术准备。

8、发生产道裂伤（血肿）出血者，必须立即处理。处理后仍有持续性出血者或裂伤严重者，必须立即转诊或请市级孕产妇、围产儿抢救小组会诊指导，现场抢救，并做好手术准备。

9、出现先兆子宫破裂或可疑羊水栓塞症状时，必须在急请市级产科抢救小组同时，做好输血和手术准备。如正使用催产素者，必须立即停用。

10、出现可疑凝血功能障碍所致的产后出血（出血量>500ml）或DIC症状时，必须在急请市级产科抢救小组同时，做好输血和手术准备。

高危妊娠管理制度

1、认真贯彻实施“降消”项目工作要求，妇幼保健人员应按照高危评分标准对孕妇定期进行高危因素筛查，做好评分记录，加注高危标记，实行专案管理。

2、做好孕产期保健知识宣传进行卫生、营养、科学育人，计划生育知识指导等。

3、高危孕妇实行分级分类管理，凡高危孕妇必须应住院分娩，评分达到转院标准时必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。

4、妇保人员对高危孕妇和转诊必须进行登记，反馈病情，高危转归后，仍回原单位进行系统管理。

5、统一高危妊娠筛查表，按时上报高危孕妇管理工作情况。

孕产妇管理制度

登记制度 1.登记内容包括门诊登记、产前检查登记、高危孕产妇管理登记、艾滋病梅毒乙肝检测登记，登记内空要求准确、真实。

2.登记由妇幼保健科负责，并及时上报医院管理部门。3.由专人负责，责任到人，及时交接，确保登记制度落实。4.科室负责人要定期检查、核实相关数据和登记内容，确保做到“三无登记”，即无漏登、无错登、无混登。产前检查制度

1.新婚及批准生育二胎的，女方户口为农村户籍的妇女，持户口本、身份证、登记证或准生证妇幼保健站填写个人信息，免费领取叶酸，从计划怀孕前三个月服用至孕早期三个月，共服用六个月。

2.怀孕后三个月内为孕产妇办理《孕产妇保健手册》，进行孕产妇保健系统管理。规范开展艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断项目，积极宣传并提供咨询服务，切实做到让孕妇在孕早期第一次孕检时进行艾滋病、梅毒、乙肝检测，对检测阳性孕妇尽早施行干预措施。对怀孕妇女做到早发现、早检查、早登记。

3.为孕产妇办理住院分娩补助申请表及住院分娩补助卡。4.对孕产妇进行孕早期卫生保健知识指导、提供卫生、营养、心理分方面的医学帮助；告知孕期注意事项、避免接触各种有毒有害物质，逐步开展优生筛查。5.产前检查时要按照孕产期危险因素评分表进行高危因素筛查评分，并填写好孕产妇保健手册。对发现高危因素或有异常症状的孕妇及时随诊、指导或转送上级医疗保健单位诊治，并列入高危孕妇个案管理。

6.孕12周、16周、20周、24周、28周、30周、32周、36周、37周、38周、39周、40周各进行一次产前检查，每个孕妇至少5次以上，高危孕妇应酌情增加产前检查次数，出现异常情况及时处理。

7.高危孕妇、或边远地区孕妇要提前待产。有临产征象：腹痛、破水、动红等情况时应立即持孕产妇保健手册的医院住院分娩。

产后访视制度

1.妇幼保健科对本区域内分娩的产妇安排专人负责产后访视工作。

2.产后访视一月内不得少于3次，访视时间：产后7天、14天、28天。产后42天必须作产后检查。

3.产后访视内容：了解产妇一般情况，包括精神、饮食、睡眠、大小便、血压、体温等，检查子宫硬度及有无压痛、会阴伤口愈合情况、观察恶露量及性状；了解乳汁分泌情况，指导产妇正确哺乳、鼓励母乳喂养4—6个月；指导产褥期卫生，防治产后并发症。

4.新生儿访视：观察一般情况，进行全面检查；指导计划免疫、新生儿护理及科学育儿。

5.六、产后访视时应对产妇进行生殖健康教育和科学育儿知识教育，为产妇提供计划生育咨询指导和技术服务。6.认真填写好产后访视记录，详细记录检查所见的产妇及婴儿情况。

宣教工作制度

l、宣教工作由责任护士负责管理，护士长参加，其他护士协助。

2、孕妇学校定期向广大妇幼群众及孕妇传播孕妇卫生、围产保健与母乳喂养知识。

3、有固定宣教室，宣教室内设电视机、VCD、光碟、墙上板报。

4、每月定期进行宣教上课，看电视。

接受转诊和反馈转诊病人情况制度

l、为尽量避免危重孕产妇滞留和在转诊时延误死于途中的情况，强调凡是危重孕产妇在任何属于保健机构都要实行首诊负责制。

2、转诊时要使用《危重高危孕产妇转诊通知单》。

3、转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。

4、下级医院必须在识别出高危后及时转送，上级医疗保健机构要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结论等信息。

5、评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。

危重症孕产妇转诊制度及随访追踪制度

1、对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。

2、根据当地医疗条件，制定高危妊娠转诊制度，按病情严重程度实行分级管理。凡入保的孕产妇必须在孕3个月内建立母子保健手册，按规定掌握高危筛查方法和评分标准，按照A、B、C管理评分，逐级进行转诊

3、对未按期来诊者须采取不同方式追访（家访、信访、电话访）。

4、凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，根据当地分娩转诊制度转Ⅱ级或Ⅲ级医疗单位。高危评分在45分及其以上者转到A级（县级医院），22—44分者转到B级（中心卫生院），12—21分可在C级（乡卫生院）住院诊治。

5、A、B、C三级医院要认真填写高危转诊单和分娩记录及高危评分的详细情况

6、高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。

7、高危妊娠者产后应由乡（镇）、街道卫生院保健人员进行访视。产后42天到指定单位进行健康体检。

分级管理：

1、根据本地区经济、文化、医疗水平及交通等社会因素具体情况对高危妊娠实行分级管理，并制定基层医院的高危妊娠及分娩转诊、会诊等制度。

2、明确各级医院的职责、分工及业务工作范围。

3、县级医疗、保健单位均应设立高危门诊及高危病房，接受基层医院的转诊、会诊。