夯实基础管理 突出医疗质量与安全 构建和谐医院 【2015年工作总结及表彰大会上的讲话】[大全]

第一篇：夯实基础管理 突出医疗质量与安全 构建和谐医院 【2015年工作总结及表彰大会上的讲话】[大全]

夯实基础管理 突出医疗质量与安全

构建和谐医院

同志们：

农历新年猴年就要来临。在这辞旧迎新之际，我们欢聚一堂，总结成绩，表彰先进，谋划未来。首先请允许我代表新的医院领导班子，向一年来与我们同舟共济，荣辱与共的全院职工及家属致以诚挚的问候。并真诚的道一声：你们辛苦了！

过去的一年，全院职工不辞辛劳、勤奋工作、任劳任怨、兢兢业业地工作在各自的岗位上，以辛勤的劳动和汗水，浇灌着医院建设的繁枝茂叶，以精湛的医疗技术和热忱优质的服务为医院的发展和全区广大人民群众的身心健康作出了较大的贡献。在区域人口没有明显增长的情况下，医院的年门诊量，出院病人，业务收入比去年有明显的增长，区内外知名度不断提升，具体表现在：

一是经济效益方面，2015年，我院门急诊总量达XXXX人次，比上年增长XXXX%，出院人数XXXX人次，比去年上升XXXX％；住院病人手术量达XXXX台次，比去年上升XXXX %，业务收入XXXX万元比上年增长XXXX%，病人平均住院日XXXX天，比去年下降XXXX%。

二是社会效益方面，医院的影响力已经覆盖周边乡镇XXXX个村，近XXXX万人口，有XXXX多名乡村医生在为我们提供医疗资源。

2015年是我们夯实基础，激情建设的一年

1、这一年我们的就医环境日趋人性化。为给患者创造一个良好的就医环境，医院一直在不断改善诊室、病房、办公室、卫生间及病人休息区的环境。2015年完成了污水处理站、内三科（血吸虫病防治站），消毒供应中心板房的建设。住院大楼、门诊大楼每层设立了病人及家属休息区，每层楼都有健康宣教内容、报刊杂志架及温馨小贴士。

2、这一年我们的医疗质量管理日趋完善化。在落实医疗核心制度方面，医务科、护理部、质控科从病历质量入手，对科室的病历书写、在架病历的管理，都有了明显的加强，全院2015年度病历医疗质量考核处罚通报共XXXX份，处罚人次达XXXX人次。在不良事件的上报管理方面，遵循早发现早报告的原则，对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或其它科不良事件的人员，将根据具体情况给予一定的奖励。在合理用药及抗生素使用方面，为追求最准确的药物使用效果，全院微生物送检率一直在XXXX%左右，其中XXXX送检率全院最高；在学科建设方面，大外科一直是我院重点建设的科室，XXXX一起带领着大外科的全体医务人员取得了良好的经济效益、社会效益，其中微创手术治疗疾病的手段已在大外

科全面开展，全年共开展微创手术XXXX台，宫腔镜手术XXXX台。在护理质量方面，护理部专门成立了护理技术操作小组及急救小组，并在全面实行责任制护理的基础上，重点加强了陪检工作。

3、这一年我们的医疗诊疗管理日趋规范化。科室主任对科室的疑难病例、危急重病人基本做到心中有数，全院科内外病例会诊XXXX次，请外院专家来院会诊，做手术次数XXXX次，内二科在XXXX同志的带领下，全年收治危重病人XXXX人次，科室收到锦旗XXXX面，感谢信XXXX封，受到了广大患者的好评，XXXX本人也获得了常德市“最美班组长”的荣誉称号。内一科、内三科、妇产科在XXXX主任的带领下全年未发生一起医疗纠纷，特别是妇产科在市场竞争压力巨大的情况下积极开展孕妇学校，全年共收治住院病人XXXX人次，业务收入XXXX万元，比去年增加XXXX万元，取得了建院以来最好的经济效益及社会效益。

4、这一年我们的制度建设日趋常态化。强化医院制度建设是实现以病人为中心,提高医疗服务质量的重要举措,也是促进医院和谐发展的根本所在。通过实施提高病历质量、强化制度落实、加强培训、加强服务和道德教育来增强医院制度建设,取得良好成效。2015年，全院共出台文件XXXX份，通报XXXX份，这些制度的制定及实施，让广大职工充分理解了岗位制度的内涵及作用，并自觉遵守及执行。

5、这一年我们的考核、执行日趋规范化。一是做好行管职能科室、临床科室、工勤技能人员的绩效考核，使全院每个人都在制度考核内，极大地提高了全院职工的自我约束能力及工作积极性。二是加强病历质量管理，2015年全院病历XXXX份，甲级病历达XXXX%，护理病历合格率达XXXX%，三是在医疗环节的质控上比去年有了长足的进步，为了加强环节医疗质量的监控和各种核心制度的落实，医务科组织了两次在架病历大检查，XXXX次业务学习。

6、这一年我们的设施、设备逐步现代化。医院遵照市场需求、学科需要、人才适宜的原则，先后完成了麻醉机、肺功能检测仪、电子胃镜、直肠镜、尿道膀胱镜、电动液压手术床等大型医疗设备的可行性论证及采购工作；妇产科的高频电刀、胎儿母亲多参数监护仪、胎儿监护仪、空气消毒机、多系统综合治疗仪、中频治疗仪等设备均已按照工作规范所要求的标准配备到位。以上，总计投入资金约221万元。

2015年，是我们创新理念、深化学科，在我区实现“小医院大治疗”优势的一年。

1、大外科宫腹腔镜的开展，10台钬激光碎石取石术的成功实施、骨折微创手术钢板内固定术、脑积液钻孔引流的开展等，极大的扩大了大外科在全区及周边乡镇的影响，增加了人民医院的知名度，为医院创造了良好的社会效益及经济效益。

2、门诊XXXX医生的针灸推拿、三伏贴等中医技术在临床上的应用得

到了患者的一致好评。

3、检验科中心血库的建立在一定程度上增加了医院的硬件实力及区外的影响力。

5、急诊科经过两年的业务培训，急救水平较之以前有了长足的进步，在车祸致多人受伤及颅脑外伤的急救处置上有条不紊，受到了患者家属的好评及信赖。

6、内一科电子胃镜、呼气试验再创新高，肺功能检查也在稳步增长，降低了消化系统疾病患者的转诊率。

7、体检科依托医院技术人才优势，穿梭于机关事业单位、厂矿企业之间，2015年体检累计服务XXXX人次，建立健康档案XXXX份，累计创收XXXX万元。事业发展部XXXX天如一日，战严寒、斗酷暑，除了出色的完成了区卫生局交办的公共卫生服务事项外，不断开拓医院医疗市场，2015年为医院创收XXXX万元，同比增长了百万余元，取得了良好的社会效益和经济效益。

2015年，是我们培养人才，挖掘人力资源的一年。

1、为学习与专业有关的新知识、新理论、新技术、新方法，医院强化队伍建设，提升医院诊疗水平。2015年先后派出到省、市级三甲医院进修人员XXXX人次，各种短期培训XXXX人次，通过进修学习和参加短期学习班，更好的将学到的新知识新技术应用于临床。

2、为加大本院人才培养力度，医务科、护理部积极组织力量定期对全院医务人员进行基础培训及专题学习，每月一次的全院医护人员的三基考试，每月一次的各种专题业务学习。根据《专业技术人员继续教育的有关规定》对XXXX名取得执业医师、XXXX名取得主管护师、XXXX名获得本科文凭、XXXX名获得大专文凭的医务人员进行了奖励。为充实临床队伍2015年新招聘医务人员XXXX人。

2015年是我们努力抓好医院精神文明建设，按照“三好一满意”的服务内容不断完善、充实自己的一年。

1、自改制起，医院便着手对全院整体形象进行全面设计。时至今日，各临床科室、行管后勤科室随处可见漂亮的各种科室制度牌、医疗知识、就医流程及须知、服务及警示性标识牌、医院文化墙等宣传图贴。医院大门入口处的对外宣传栏更是定期更换，成为了医院展示自我风采、文化宗旨、工作亮点、加强与社会沟通的一个新窗口。

2、院领导干部及共产党员经过党的群众路线教育实践活动的洗礼越加成熟，在集中解决形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风这“四风”问题上，结合我院的工作实际，通过民主生活会、个别谈心、领导班子交换意见等形式查找问题和不足，并对存在问题的原因进行了更深层次的剖析，达到了自我教育、自我提高、自我完善、自我约束的目的。

3、2015年医院“三好一满意”工作取得良好成效，好人好事蔚然成风，涌现出一大批先进个人，他们在各自岗位上兢兢业业、任劳任怨地工作着。有服从组织安排、勇挑重担、并荣获常德市“最美班组长”的内二科主任XXXX同志；有不计较个人得失、任劳任怨的妇产科主任张春桃同志；有踏实肯干、一心扑在工作上的XXXX等同志，有像XXXX等一批青年才俊；有高度敬业，不怕苦、不怕累的XXXX两位同志，有拾金不昧的XXXX等同志，还有为了体检业务东奔西走的体检科XXXX同志，为了拿业务，经常是强装笑脸，一张单跟好几天，甚至是几个月，做完单，回来还要组织体检，做健康体检档案，个中辛酸苦辣只有自己知道。正是因为有了这一批业务素质与医德医风过硬的医护代表，我们的工作才能开展的如此有声有色，才能通过一年的艰苦奋斗与磨砺，取得建院以来最骄人的成绩，我院的各项任务才得以顺利完成。

同志们，充实而饱满的2015年过去了，我们固然做出了些成绩，仔细想来，我们还有很多不尽如意的地方。一是临床科室人力资源配置不合理，梯队建设差，现有医务人员整体素质参差不齐，护理无一名高级职称。二是医疗环节管理不到位，各种查房流于形式，医疗核心制度落实不够好，导致医疗事故，医疗纠纷不断。2015年，医疗纠纷达到XXXX起，赔偿金额达到XXXX万元。三是科室管理人员未尽职尽责，科内矛盾不断，有的科室管理一盘散沙，没有形成应有的战斗力，没有从缺陷中寻找发展的思路，个别科室利益看得过重，缺乏整体意识。四是医疗技术水平整体不高。2015年转入上级医院治疗病人达XXXX多例，除了医疗设备有限外，这与我们整体医疗水平有限大有关系。相当多的医生不爱学习，年轻医生的三基考试合格率太低。五是部分医务人员摆架子，看不起为我们送病人的乡村医生，认为他们看不好了才送过来，没有看到医疗市场的竞争日趋残酷性。六是收治病人随意性大，不能做到专病专治，大处方、不规范性用药、乱用药、乱检查现象依然存在。七是病历质量有待改进，表现在首页漏项，入院记录与首次病程记录不清，病程记录书写不及时、不严谨、随意性强，医嘱、转科及医患谈话记录不规范。八是个别护理人员穿刺能力差，特别是小儿头皮静脉注射技术有待进一步加强。以上这些都将在今后的工作中要努力改进的地方。

2016年工作计划

2016年我们的工作目标：

1、全年门诊量完成目标：基本任务XXXX万人次，目标任务XXXX万人次。

2、收治住院病员量目标：基本任务XXXX9万人次，目标任务1万人次。

3、医疗业务总收入：基本任务XXXX万元，目标任务XXXX万元。

4、全院手术台次XXXX台。

2016年是我院的医疗质量年，一切工作都以医疗质量工作来开展。总的来说，大致思路有以下七点：

（一）以提高医疗质量为核心，逐步建立医疗质量、医疗安全保障系统。

1、着重抓好围手术期、围产期、危重病人抢救的管理，在确保医疗安全的基础上稳步提升医疗质量水平。

首先建立健全每周一次的业务总查房制度。由我本人亲自带队，业务院长、医务科、护理部、质控科共同参与，每次重点抽查一个临床科室。医务科、质控科要对所有在架病历进行一次彻底检查，对病历总存在的问题，要当场提出来，并责令管床医生立即进行整改。护理部要下到病人床头，对服务态度、医保农合政策宣讲、医患沟通等方面进行零距离调查。对病人及陪护提出的合理化建议，要归纳整理，及时回复，及时整改，认真落实到位。医务科、护理部要把每一次业务总查房的情况作一次全院通报。其次，要完善和修改临床考核制度，抗生素使用率及药占比今年一定要下降XXXX个百分点，微生物送检率要达XXXX%以上，门诊处方合格率要达XXXX%以上，病床周转率要有显著提升。

2、筑牢医疗安全的堤防。医务科、护理部对照医疗核心制度对各临床科室督促到位，对临床、医技、医辅类的绩效考核认真落实，坚决执行到位。

（二）把学科建设纳入全院工作重点，根据院情选派医务人员到上级医院学习，采取请进来、派出去、自己学的方法提高专业队伍的素质，熟练掌握专业技术。并在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平。

（三）细化服务，在完善责任制整体护理模式的基础上，持续改进护理工作质量，努力达成就诊病患综合满意度XXXX%以上的服务目标，进一步树立医院良好公众形象。

（五）巧借外部人力资源，促进医院诊疗水平上台阶。

（六）信息化系统建设的全面升级。

（七）加强医疗市场的拓展，构筑乡村医生、乡镇卫生院与人民医院的良好关系。

同志们，你见或者不见，人民医院这艘大船已然启航；你跟或者不跟，人民医院深入发展的大趋势不可逆转；你做或者不做，人民医院都鞭策你不断超越自我；你爱或者不爱，人民医院就是你事业最好的归宿。2016，一页新篇，让你我共普。

谢谢大家。

第二篇：医院医疗质量与安全管理工作计划

2013医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日确诊率≥90% ；

4、术前平均住院日≤4天；

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一： 篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会

工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚

办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师考核制度。

（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会

2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院

医疗质量与安全管理工作计划

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程，方便患者就医

进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为

建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。2012年10月5日篇四：医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率＝100%

11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

二0一三年一月

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊

（五）重症监护病房

（六）感染性疾病科

（七）临床检验

（八）病理

（九）医学影像

（十）药事

（十一）输血

（十二）医院感染

（十三）质管办（病案）

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化

（十六）新生儿病室

（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划

门诊部医疗质量与安全管理工作计划 在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、b、请上级医师诊查； 收住院或和病人进行有效的病情沟通。⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须

离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。⑿、做好门诊日志登记工作。

第三篇：三级医院医疗质量安全管理与

三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备

第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六章：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四章，临床科室共14个文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例质量内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色的内容补充条款，资料盒可曾可减；但新生儿、感染、ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特色的资料盒；放射、药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验、病理、麻醉、急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7中。

一、文件资料

1.各种院部文件分类管理 2.有传达学习记录本

二、核心制度、法律法规

1.院内规章制度成册、相关法律法规

2.核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理、三级查房、菌药物、输血、疑难危重、抢救、危急值、会诊、死亡、新技术、信息安全、手术分级、术前讨论、手术安全核查、分级护理）3.科室相关的规章制度、岗位职责等

4.医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5.科室核心制度、法律法规学习记录本

三、诊疗指南、技术操作规范

1.科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册。

2.参加院内三基理论培训考试、病案书写培训记录、岗前培训的支撑材料 3.业务学习记录本、签到记录、课件、图片

4.临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等）

四、突发公共卫生事件管理

1.应急预案 2.各种演练、消防安全及培训记录

五、科室管理

1.医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数

2.科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3.科主任每年的详细工作计划、培训计划、发展规划等。4.科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5.继教：院内、外出学习培训材料或证书等 6.科室简介、宣传栏、图片等 7.交接班记录本、排班本

8.科室制定的前5位住院病种及质量控制资料；科室制定的前5位住院病种的（医嘱出院或双向转诊率、平均住院日、诊断符合率、平均费用）完成情况。

9.新技术新项目准入管理；高风险技术操作人员的授权、审批、定期评估和再授权管理, 有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障方案，院内要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情 同意。10.医疗技术分级分类管理，有无二、三类技术？ 11.科研、教学、对口支援；医德医风

六、不良事件登记

1.不良事件应急预案、相关制度、处理流程 2.不良事件登记本，处理情况，上报护理部

3.药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程资料 4.投述本：隐私保护、民俗、病情的投述、纠纷 5.特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料

七、院内感染

1.院感文件、院感事件报告制度、流程

2.手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核情况 3.院感上报登记本 4.院感质控材料 5.整改、持续改进资料

八、病案质量管理与持续改进

1.病案管理制度、相关文件、制度、流程、《病例书写本规范》 2.支撑材料

①培训记录及签到表、图片、课件

②提供1-2份完整病例资料，内容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情评估(告知)；出院(健康教育)、抢救记录;疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结；知情同意(有创操作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻醉等）、医患沟通；外科术前讨论、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉访视记录；

抢救记录：开始及结束时间、诊断、问题，抢救过程及处理，效果评价、参加人员及资质

疑难危重病例讨论：有讨论记录本；内容包括讨论时间、地点、住院号、参加人员及资质、诊断、讨论目的、发言、总结。

死亡病例讨论：死亡1周内讨论，有讨论记录本，内容包括：讨论时间、地点、住院号、参加人员及职称、科主任主持；管床医师汇报病史（死亡诊断、诊治抢救经过）；医师发言；总结性意见（对死亡原因的认定、应吸取的经验教训）；记录人及主持人在死亡讨论上双签名。

③围手术期术前、术中、术后关键环节管理措施、提供1份围手术期患者病案支撑材料。（制定围手术期本专业常用手术目录；关键环节管理的术前讨论、术中查对、术后观察）④重大手术报告审批制度、流程、目录、相关培训记录、重大手术病案支撑材料、总结。⑤非计划再次手术制度、流程、培训记录、填表上报医务科、有分析整改措施、总结。质量安全指标：重点手术总例数、死亡、非计划再次手术例数、手术后并发症、感染例数；围手术期预防性使用抗菌药的例数统计；定期有相关数据分析的记录。3.医务科每月病案检查反馈表、整改情况 4.持续改进有成效（提升）

九、危急值 1.相关制度、文件、处理流程；医院危急值标准 2.科室有培训记录； 3.危急值登记本

4.病程记录中反应危急值结果、处理意见、处理后复查结果的典型病例。

十、输血

1.输血法、相关制度（如用血报批登记）、文件 2.院内、科室培训学习记录、签到、课件、图片

3.输血前血型、感染筛查；知情同意；输血申请单；交叉配血单、医嘱 4.病程中有输血指针、成分、血型、量的记录；

5.病程中有输血后复查及效果评价；不良反应记录单；发生输血不良反应按不良事件处理

十一、抗菌药物、激素使用管理 1.抗菌药物、激素管理相关文件

2.省、院内抗菌药物管理办法、分级管理制度、药物分级目录、使用权限;使用率、预防用药 率(I类切口预防用药<50%时间不超过24小时)3.科室抗菌药物、激素培训记录、课件等 4.特殊级抗菌药需专家会诊，并有科室讨论

5.每月抗菌药物使用率、送检率、DDD值、1类切口手术抗菌药使用率；并定期评价（三甲病原送检率：限制使用级60%、特殊使用级80%，无病原结果应在使用抗生素48-72小时在病程记录中进行病情评估；使用、更换抗生素有指针及记录、停用也要有记录）

十二、会诊

1.院内、外出会诊管理制度、流程

2.科间会诊：有会诊记录、急会诊记录的资料

3.全院大会诊：提前1天填写申请表报医务科；科主任主持、医务科参加；明确诊治意见；总结意见附病例中；提供全院大会诊讨论意见病案复印件。4.外出会诊、院内大会诊登记

十三、临床路径 1.相关文件、规划制度、病种目录管理标准 2.临床路径学习、培训记录 3.提供病案支撑：知情同意书

4.定期对各种率、诊疗效果、30天再住院及再手术率、并发症、平均住院日进行检查 并总结。(每月入组率大于50%、完成率大于70%、变异率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超过30天患者的管理 1.院内文件、规定、措施

2.住院超30天患者科室讨论，并有讨论记录本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房记录，填表科室保存并上报医务科备案 4.每月平均住院日院内报表、整改

患者十大安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份（1查）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（2沟）

三、确立手术安全核查制度，防手术患者、部位及术式发生错误（3手术）

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（4洗）

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全（5药）

六、临床“危急值”报告制度（6危急）

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（7防）

八、防范与减少患者压疮发生（8压）

九、妥善处理医疗安全（不良）事件（9报告）

十、患者参与医疗安全（10要患者共参与）；新增信息安全

第四篇：张局在医疗质量安全管理大会上讲话

在“加强医德医风建设、规范医疗行为、全面改善医疗服务”动员大会上的讲话

2009年11月23日

同志们：

今天，我们召开“加强医德医风建设、规范医疗行为、全面改善医疗服务”和“改进工作作风、依法服务和管理”专项整治行动动员大会。刚才龚书记通报了市儿童医院患儿死亡事件，江书记就专项整治行动进行了动员部署。下面，我讲三点意见：

一、认清形势，提高认识，充分认识开展专项整治行动的重要性

医疗卫生关乎人民群众的健康，关乎千家万户的幸福。任何主观、客观上的差错、过失，都可能给患者及家庭带来一场灾难。今年是医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医改的根本目的就是要更好地为患者服务，提高医疗质量。但如果人民群众看病就医没有感受到新医改带来的变化，甚至出现更多的医疗质量问题，会降低政府的公信力和人民群众对医改的信心，甚至会断送新医改的前程。因此，我们一定要牢固树立“以病人为中心”的服务理念，切实转变工作作风，改善服务态度，落实医疗质量安全核心制度，将专项整治行动作为深化医药卫生体制改革，促进医疗卫生工作发展的一项重要举措，抓好抓实，为推动我区医药卫生体制改革创造良好环境。

二、加强组织领导，细化各项措施，扎实开展专项行动

（一）加强医德医风建设，树立良好医院形象

良好的医德医风是我们医务工作者神圣职责的体现，医德医风建设不仅事关政府和医院形象，而且也是医疗质量、医疗安全的保证。大量事实证明，90%以上医患纠纷起源于医务人员责任心不强，服务态度差。尤其是当前，医德医风建设问题，1

既是社会议论的热点，也是人们关注的焦点，因此，我们一定要把医德医风建设摆上重要位置，加强对医务人员的宗旨教育，时刻把病人的安危放在心上，切实增强工作责任心，坚决杜绝生、冷、硬、顶、推现象。要建立医德医风考评制度，奖优罚劣，把考评结果公平、公开、公正地向群众公布，与职称晋升、调整工资、表彰先进挂起钩来，对医德医风存在重大问题，群众意见较大并造成严重后果的个别医护人员，要坚决从队伍中清除出去，切实维护医疗卫生队伍的纯洁性。

（二）严格落实医疗安全管理核心制度

医院管理制度是医院工作的保证，其中医疗安全管理核心制度是医疗质量和医疗安全的保证。各医疗卫生机构要严格落实诊疗责任制、临床会诊制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救制度等核心制度，认真执行首诊负责制，加强医院感染控制工作，落实《病历书写基本规范》等技术规范。转院转诊病人规范操作，不推诿、敷衍病人。有病房的单位，要落实分级护理制度。切实增强服务意识，当班护士及责任护士应主动深入病房，主动巡视病人，加强护患沟通，提高危重病人的护理质量，为病人实施科学、正确、有效、舒适的护理服务。要把医疗质量和安全核心制度的落实情况作为评价考核医务人员的重点内容，与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

（三）加大人员培训力度，提升服务能力和服务水平。人才资源是卫生事业发展最重要的战略资源，人才缺乏已经成了制约我区卫生发展的瓶颈。在引进人才的同时，我们要通过各种形式，加大对现有人才的培养力度，各单位要克服人员少的困难，确保每年5%医护人员外出进修，鼓励在职学历教育，对参加本专业在职学历教育的学费，按一定比例给与报销。

同时，各单位要营造崇尚知识、尊重人才、尊重知识的环境，营造良好的学习氛围，建立学习成效与评先选优相结合的机制，把科室学习状况作为评选“先进科室”的必备条件，把职工参加各种业务培训考核作为晋升、晋职、评先的条件，把继续教育学分作为评先选优的重要指标，激发医护人员的学习热情，有效提升服务能力和服务水平。

（四）加强医患沟通，依法化解纠纷

要增强广大医务人员的责任意识和法律意识，认真遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，规范医疗服务行为，改善医疗服务态度，提高医疗服务质量。要切实转变服务态度，真正体现“以病人为中心”的服务理念，对病人一视同仁，尊重病人与家属的感受，采取多种方式加强和病人与家属的交流，耐心向病人与家属交代或解释病情，尊重病人的主诉权、知情权和选择权，掌握沟通艺术，学会同病人交流。对于已经发生的医疗纠纷，要实事求是的分析自身存在的问题，引导患方依法维权。如果由于医方不能正视自身原因，或态度粗暴而至矛盾激化，错失处置时机，尤其是酿成影响重大的恶性公共事件，要严肃追究有关人员的责任。

（五）加强监督管理，消除安全隐患

今年以来，区卫生局加大了医疗质量督察力度，通过每季度一次的医疗质量检查，各医疗卫生单位的医疗质量有了明显的提高，但是依然存在一些安全隐患，比如病历、处方书写不规范，抗菌素药物使用不规范，抢救急救设备和药品配备不齐，无专职和兼职院感人员，院感消毒不规范，医疗废弃物处理不规范等等。各医疗卫生机构要利用这次专项整治行动，认真组织自查自纠。

在注重医疗安全的同时，也要全面排查安全生产存在的隐患，要加大对电梯、配电房、锅炉房、压力容器、危险品管理

等重点部位的检查，加强对住院部、门诊部安全通道、消防设施的巡查，确保消防通道畅通，无障碍物。区卫生局成立了3个督察组，将定期不定期到各单位进行督察指导。

三、加强管理，严格要求，确保专项行动取得实效

开展加强医德医风建设、规范医疗行为、全面改善医疗服务”和“改进工作作风、依法服务和管理”专项整治行动是贯彻卫生部、省厅、市局知识精神的重大举措，是当前全区卫生系统的首要任务，我们一定要精心组织，严格要求，认真实施，确保专项行动取得实效。一是要高度重视，切实加强组织领导。各单位要成立相应领导机构，指定专人负责。二是要明确责任，建立层层责任制。各单位党政主要领导是第一责任人，要集中精力亲自抓，开展专项行动3个月内原则上不要外出。三是要强化督察，认真落实整改。各单位要按照行动方案要求，针对自查发现的问题，严格落实整改。四是要加强宣传，及时总结提高。各单位要正确对待媒体舆论监督，不回避，不隐瞒，自觉接受监督。同时要及时总结专项行动进展情况，以文字材料形式向卫生局汇报。

同志们，加强医德医风建设、规范医疗行为、全面改善医疗服务”和“改进工作作风、依法服务和管理”专项整治行动，对医疗卫生安全意义深远，我们一定要认真开展专项行动，全面提升我区医疗质量和安全管理水平，为我区医疗卫生事业又好又快发展作出更大贡献。

第五篇：在医院“医疗质量安全万里行动员大会上的讲话

在“医疗质量万里行”活动动员大会上的讲话

（2009年7月23日）

同志们：

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，从七月十五日卫生部召开的视频会议起，在全国全面启动了“医疗质量万里行”活动，这是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，改进医疗质量，促进卫生事业健康发展的一项重要举措。为了做好此项工作，医院根据实际制定了实施方案。刚才几位院长分别就有关工作做了介绍和布置，请大家会后认真学习传达，抓好落实，务必将这项工作作为我院当前仍至今后一段时期的重点工作来抓，通过内涵建设和社会宣传相结合，科室自查与医院督导相结合，当前任务与长远建设相结合，使我院的医疗质量与医疗安全更加规范化、系统化。下面我对于这项工作讲几点意见：

一是要以 “持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识

开展以“持续改进医疗质量，确保医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，是对于强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。开展“医疗质量万里行”活动，是落实安全生产会议精神的具体体现，是深化医药卫生体制改革的重要举措，是深化医院管理年和医疗安全百日专项检查活动、持续改进医疗质量和医疗安全的有利抓手。为此，我们对内要强化内涵建设，加强教育培训，提高医疗安全防范意识；要加强全员质量安全教育，强化“三基

三严”培训，严格落实核心工作制度、诊疗技术操作规范；要加大对科室负责人、学科带头人的教育力度，提高质量管理理论水平和实际操作能力；要围绕持续改进医疗质量，保障医疗安全，不断制定、完善各项医疗制度。对外要注重社会宣传教育，全院医护人员人人都是宣传员，要在院内、院外利用一切机会开展对公众就医知识的宣传教育，各科室要组织精干力量编写相关科普读物和宣教材料，采取公休会、大型健康讲座、院报、网络、宣传栏等形式进行宣传，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，提高群众医疗安全意识。医护部门、各科室对在活动中的先进做法和好经验和好典型要及时上报医院，医院要大力宣传和表彰。对违反医疗原则，带来医疗隐患，造成医疗纠纷要坚决处理。要通过广泛开展多层次多形式的宣传活动，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

二是要以医疗安全隐患排查治理为重点，深入开展专项检查活动，着力解决突出问题

这次“医疗质量万里行”活动是以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点。医院会前已把我院开展“医疗安全隐患排查治理专项行动的方案”印发给各科室。前不久，杭州萧山区第一人民医院一例甲型Ｈ１Ｎ１流感患者即将痊愈出院时，在病房卫生间意外触电身亡，卫生部工作组调查结果表明虽然该患者死亡与在院期间的医疗行为没有直接关联，但医院在内部管理方面存在一些较严重的问题：一是缺乏安全意识，管理不到位，后勤工作不扎实，存在重大的安全隐患，造成严重事故；二是医务人员执行医疗护理规章制度不

到位，责任心不强，有失职行为；三是医院对甲型H1N1流感患者的重视程度不够，病案管理措施存在漏洞。从这一事件不能不引起我们反思和引以为戒，所以我院经办公会讨论出台了医疗安全隐患排查治理专项行动方案，重点是查找找安全生产制度建设与管理上的薄弱环节。分管领导和有关科室主任要切实履行好各自工作职责，要层层抓落实，人人负起排查医疗安全隐患的工作职责。要把排查重点放在医疗仪器、压力容器、水、电、气设施、在建工地、聚集场所等人群密集、岗位特殊、安全薄弱的地方，尤其对门诊侯诊厅、住院病房、婴儿室、产房、配电室、库房、食堂等特殊场所和高压氧舱、压力容器、压力管道、电气设备、供水设备、放射装置等特殊设备，水电器管理、易燃易爆物资管理、毒麻剧药品管理、消毒隔离管理、饮食配餐管理特殊环节以及医疗抢救准备等更要仔细排查，消除隐患，堵塞漏洞，减少和避免各种不安全事故的发生。

今天会议之后，各有关科室，要根据排查方案开展拉网式医疗安全隐患专项排查，逐项、逐条排查过筛，做到“横向到边、纵向到底、不留死角”；要着力解决医疗安全工作中存在的突出问题，对于排查发现的问题要建立台帐，及时整改。对于逾期不整改或整改不合格的，要实行问责制，追究科室责任人及当事人责任。对于因领导不力、失职渎职造成严重后果和恶劣影响的，要坚决追究负责人责任。

三是要以推动医疗质量持续改进为目标，建立和完善制度，建立长效管理机制

医疗质量和医疗安全是医院管理的核心内容和永恒主题，永无止境、没有终极，是一个持续改进、不断追求完善的过程。医疗服务关

系到人基本的生存权和健康权。为人民群众提供优质、安全的医疗服务，是我们最基本、最重要的职能，不可替代。随着时代的进步，人民群众对医疗质量和医疗服务提出了新的更高的需求。

各科室是医疗质量管理的最基础和最重要的环节，各科室要认真围绕实施方案自查自纠，不断规范执业行为，继续加强三基培训，加强沟通技巧，对重点人群、重点环节加强监管，将基础质量基础夯实，保障安全，为引医院将重点推进，分步实施以下工作。

第一：认真做好医疗技术、术者资格管理，全面推进手术分级管理，保证手术质量，保障患者安全。

第二：实行处方点评制度、超常预警制度，规范医疗行为，保障用药安全。

第三：认真落实抗菌药物使用指南、分级管理，首先抓好围术期用药和清洁手术预防使用抗菌药物管理。

第四；认真总结患者安全目标管理，做好手术风险评估。

第五：认真落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，开展病历质量专项督查活动。

同志们：医疗安全责任重如泰山，各科室要以开展“医疗质量万里行”活动为契机，通过活动达到医疗质量安全、服务意识明显增强，医疗投诉、医疗纠纷明显减少，坚决杜绝重大医疗事故、安全事故，为维护人民群众的健康，构建和谐医院、和谐社会做出贡献！