医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案

第一篇：医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案

医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案

为加强医院医疗质量与安全管理，认真落实区卫生局“八化”工作目标和要求，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，按照区卫生局统一安排，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，根据区卫生局《医疗机构医疗质量与安全管理综合整治活动方案》﹝2011﹞107号文件精神，结合医院工作实际，制定本活动方案。

一、活动主题

持续改进质量，保障医疗安全，维护医患权益，和谐医患关系。

二、活动目的

通过开展医疗质量与安全管理综合整治活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，达到“三好一满意”的目的；努力解决当前医院管理特别是医疗质量和医疗安全管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

三、成立综合整治活动领导小组

组 长：

副组长：

成 员：

领导小组办公室设在医务科，杨兴忠兼任办公室主任，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。

四、活动内容

（一）抓宣传教育，促医患和谐

1.进一步加强医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2.充分利用相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物、血液的合理使用以及常用医疗技术为重点，采取义诊咨询、现场讲座、广播宣讲、发放宣传资料、办宣传栏等多种形式，加大公众就医知识宣传教育力度，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平；开展医疗质量与安全管理先进科室评选活动，以经验交流的形式宣传先进科室在医疗质量安全管理中的好做法、好经验，并积极探索医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措。

（二）抓资质审核，促依法执业

加强执业人员的规范执业管理，加强从业人员资质的审核，建立医务人员执业资质管理台帐，严禁超范围执业和无证执业。杜绝安排不具备执业资质的人员独立进行诊疗活动，科室不得安排不具备资质的医务人员单独值班，不得赋予不具备资质的医务人员处方权和辅助检查报告权。

（三）抓带教培训，促水平提升

1.扎实推进我院医疗卫生专业技术人员在我区的垂范作用。通过区乡联动带教，下乡支医，接受乡镇技术骨干及妇产科主任来我院轮训，定期组织专家到基层医疗机构开展讲座、会诊、查房等活动，提高我院专业技术人员的业务水平和知名度，彰显我院在我区的医疗及教学中心的作用，促进我区医疗水平的整体提升。

2.充分发挥区管、局管专业技术人才和技术骨干等中坚力量的作用，拓展医疗业务范围，促进我院整体技术水平。

3.继续做好住院医师规范化培训工作，将这项工作提升到新的水平，办好《青中年医师讲坛》，使之成为青中年医师展示才华，帮助住院医师成长的舞台，要加强基本理论、基本知识、基本技能的培训及考试工作，至少每季度进行一次“三基三严”考试，对考试不合格的医务人员除补考外，还要给予一定的经济处罚，营造良好向上的学习氛围，夯实年轻医务人员的业务水平，快速提高全院医务人员的整体素质。

（四）抓制度建设，促医疗安全

1.落实医疗质量与安全管理核心制度。要严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、护理分级制度、病历管理制度、病历书写规范、临床用血审核制度等医疗质量与安全管理核心制度，把核心制度纳入“三基三严”培训考核内容，力求人人掌握，人人过关。加强核心制度执行情况的考核奖惩力度，保证各项制度和人员岗位责任落到实处。

手术科室应切实落实好三级医师查房、术前讨论和查对制度等医疗质量与安全的核心制度，切实加强手术和麻醉医疗安全管理，坚持患者病情评估、手术资格准入、手术分级管理、重大手术报告审批等手术安全核查与风险评估制度，加强手术质量管理。要认真落实麻醉操作主治医师负责制和麻醉工作程序，保证手术安全。

加强会诊制度落实，院内会诊严格按照会诊制度进行，平诊会诊24小时内完成，必须主治医师及以上职称完成会诊，以保证会诊质量，急会诊10分钟内完成，由当班医师完成，如病情复杂，不能确诊病情的要及时申请上级医师会诊。院外会诊必须通过医务科登记同意后方可进行，私自外出会诊者一切后果自负，一经查实将给予一定惩处。

贯彻落实《医院感染管理办法》及相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。

加强药事管理，落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。

2.落实行政查房制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，院长和分管副院长要定期参加科主任例会、责任医师会，以了解医疗质量及安全的最新情况。院长每半个月至少行政查房一次，分管副院长每周至少查房一次，切实做到院长查房制度化，分管院长查房常态化。

3.落实医疗质量安全告诫谈话制度。按照《*医院医德医风诫勉谈话制度》规定，对发生医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的医务人员、科室负责人进行诫勉谈话，增强医务人员、科室管理人员的医疗安全责任意识和优质服务意识，规范医疗行为，有效防范医疗安全事件的发生。

4.落实医疗纠纷报告制度。按照卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）及时报告医疗安全责任事件。对发生了纠纷的病例，及时向医务科、护理部、分管院长汇报，医务科以书面形式向区卫生局报告，经医患双方自行协商、三方调解、法院判决或调解的医疗纠纷，自判决或处理终结之日起七日内将判决书复印件或者协议书报区卫生局。

5.落实医疗纠纷评价机制。对较大医疗纠纷处理完毕后，由科室对医疗纠纷整个事件进行调查，科内组织讨论，将讨论结果上报医务科或者护理部，由医务科或者护理部每半年报院委会讨论，对医务人员在诊疗过程中存在严重过错，造成重大医疗纠纷、重大医疗过失和医疗事故的，按照《*医院医疗安全管理规定》对个人及相关人员进行处罚。

6.继续推行医疗责任保险制度。将继续按照《宜昌市医疗纠纷预防与处理办法》要求，扩大医务人员投保范围，提高患者及我院务人员防御医疗风险的能力，保护了医患双方的合法权益，建立和谐的医患关系、促进医学科学事业持续健康发展、维护社会稳定。

7.落实病历质量评比制度。医务科按照《湖北省病历质量考核评分标准（2010）》，每月开展一次病历质量检查，每半年进行一次病历竞赛或优秀病历评展，严格遵守医院病历质量考评及奖惩制度。

（五）抓科室创建，促管理规范

按照《区医疗质量规范化管理科室创建标准》，要求各科室积极开展医疗质量规范化管理科室的创建工作。通过申报创建医疗质量规范化管理科和市级乙类重点专科，规范科室管理，促进各科室内涵建设、提升我院综合实力。

（六）抓便民措施落实，促满意度进一步提高

结合“三好一满意”、人大工作评议整改等工作，进一步完善便民服务措施。要在门诊大厅等醒目位置设置简单易懂的就诊线路图，配备具有较高素质的导医人员；在各候诊区域或公共场所设置充足的候诊休息椅，放置方便患者取用的饮水机；通过配备触摸式查询系统、公示栏等各种形式公开服务项目、服务价格和药品价格，向来院患者多途径提供含有健康知识的宣传折页、就诊注意事项的就诊须知等；尽可能合理规划科室布局，优化服务流程，营造方便快捷、整齐洁净的就诊环境。

（七）抓服务言行规范，促医患关系和谐

开展优质服务工程活动。一是经常开展有关服务仪表、仪态、着装、语言、行为等方面的培训，使之制度化；二是坚持实行挂牌上岗，积极创建人才示范岗；三是推广服务忌语活动，倡导讲普通话和文明用语，服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象；四是规范服务操作，以“医疗质量荆楚行”、“护理示范医院”、“平安医院”创建等活动为重的，分层次、分对象开展业务知识培训、操作考核、规范服务展示等活动，使规范服务成为医务人员自觉行为，确保医疗安全；五是扎实开展“三八红旗手”、“优秀医生”、“优秀护士”、“优秀共产党员”、“医德模范”、“用药良医”、“服务明星”等评选活动，营造积极向上的医院文化氛围，增强职工凝聚力、创造力，提升医院活力和综合实力。

（八）抓隐患排查，促整改提高

各质量管理职能科室及各临床科室自身应加强日常质量安全管理，全面深入查找医疗质量管理中的薄弱环节、纠纷多发易发环节及其他安全隐患，尤其应加强重点科室（如：急诊科、手术科室、麻醉科、新生儿室等）、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，及时查找和发现问题，认真分析原因，并采取有效措施落实整改。进一步完善医疗质量安全评价控制体系，落实各项规章制度，规范医疗行为，防范医疗差错，杜绝医疗事故，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2011年8月1日-8月15日）

8月12日召开医疗质量与安全综合整治活动专题会议进行宣传动员和部署，健全组织机构，制定工作方案并组织实施。开展橱窗专栏、网站、《杏林园》等为载体的多种形势宣传，广泛动员，统一思想，营造良好氛围。

（二）自查自纠阶段（211年8月16日-8月31日）

按照本方案的要求，对照医疗管理法律法规和规章制度，积极组织开展自查自纠，每位医务人员结合自己的工作实际，撰写不少于2000字的自查报告上交医务科，重点查找医疗质量和安全隐患的薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，所在科室及相关职能科室督导整改的落实。通过自查自纠，达到规范医疗服务行为的目的。

（三）督查整改阶段（2011年9月1日-11月30日）

医院相关职能科室结合方案，对医疗质量与安全管理综合整治活动的情况进行督导检查、指导和评价。对督查活动中发现的问题，督导科室限期整改，并对检查情况进行通报，切实解决医疗质量和医疗安全管理中存在的突出矛盾和问题，完善并落实医疗质量和医疗安全管理核心制度。

（四）总结验收阶段。（2011年12月1日-12月31日）

医务科对综合整治活动进行总结，树立典型，交流经验，宣传先进，将活动中形成的一些好的制度、做法转化为医院管理的长效机制，将总结以书面形式上报院党委及卫生局。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识

医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在，各科医务人员要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次综合整治活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故发生的重要举措全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本、医疗安全是医疗生命线的理念，深入开展综合整治活动，落实各级管理责任制。

（二）加强宣传，全面落实

各科室要按照本方案的要求，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创造性开展工作，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

（三）加强结合，突出重点

各科室要将综合整治活动与医院管理年、医院院务公开、创建平安医院、医疗质量荆楚行、抗菌药物临床应用专项整治等活动结合起来，做到互为推动，互为促进；要坚持自查自纠与督查相结合，实现以查促建、纠建并举；要坚持教育和查处相结合，做到树立典型，查处违纪。要利用这次活动对涉及医疗质量与安全管理方面的问题进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。提高全院职工的思想认识和责任意识，认真查找当前医疗质量和医疗安全管理中存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题。

（四）加强督导，确保实效

此次综合整治活动，既要立足当前，解决医疗质量和医疗安全管理中的问题，又要着眼长远，通过本次活动建立和完善医疗质量和医疗安全管理的长效管理机制。

各职能科室要加强督导检查，要有计划、有目的地对医疗质量管理的重点区域、重点部位、重点环节、重点人员进行重点督导检查，加大检查力度，增加检查频次，对发现的问题要落实整改责任人，并对整改情况进行跟踪，确保发现的问题得到及时改进。

第二篇：医院医疗质量与安全管理工作计划

2013医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日确诊率≥90% ；

4、术前平均住院日≤4天；

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一： 篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会

工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚

办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师考核制度。

（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会

2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院

医疗质量与安全管理工作计划

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程，方便患者就医

进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为

建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。2012年10月5日篇四：医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率＝100%

11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

二0一三年一月

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊

（五）重症监护病房

（六）感染性疾病科

（七）临床检验

（八）病理

（九）医学影像

（十）药事

（十一）输血

（十二）医院感染

（十三）质管办（病案）

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化

（十六）新生儿病室

（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划

门诊部医疗质量与安全管理工作计划 在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、b、请上级医师诊查； 收住院或和病人进行有效的病情沟通。⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须

离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。⑿、做好门诊日志登记工作。

第三篇：三级医院医疗质量安全管理与

三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备

第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六章：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四章，临床科室共14个文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例质量内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色的内容补充条款，资料盒可曾可减；但新生儿、感染、ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特色的资料盒；放射、药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验、病理、麻醉、急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7中。

一、文件资料

1.各种院部文件分类管理 2.有传达学习记录本

二、核心制度、法律法规

1.院内规章制度成册、相关法律法规

2.核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理、三级查房、菌药物、输血、疑难危重、抢救、危急值、会诊、死亡、新技术、信息安全、手术分级、术前讨论、手术安全核查、分级护理）3.科室相关的规章制度、岗位职责等

4.医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5.科室核心制度、法律法规学习记录本

三、诊疗指南、技术操作规范

1.科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册。

2.参加院内三基理论培训考试、病案书写培训记录、岗前培训的支撑材料 3.业务学习记录本、签到记录、课件、图片

4.临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等）

四、突发公共卫生事件管理

1.应急预案 2.各种演练、消防安全及培训记录

五、科室管理

1.医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数

2.科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3.科主任每年的详细工作计划、培训计划、发展规划等。4.科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5.继教：院内、外出学习培训材料或证书等 6.科室简介、宣传栏、图片等 7.交接班记录本、排班本

8.科室制定的前5位住院病种及质量控制资料；科室制定的前5位住院病种的（医嘱出院或双向转诊率、平均住院日、诊断符合率、平均费用）完成情况。

9.新技术新项目准入管理；高风险技术操作人员的授权、审批、定期评估和再授权管理, 有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障方案，院内要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情 同意。10.医疗技术分级分类管理，有无二、三类技术？ 11.科研、教学、对口支援；医德医风

六、不良事件登记

1.不良事件应急预案、相关制度、处理流程 2.不良事件登记本，处理情况，上报护理部

3.药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程资料 4.投述本：隐私保护、民俗、病情的投述、纠纷 5.特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料

七、院内感染

1.院感文件、院感事件报告制度、流程

2.手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核情况 3.院感上报登记本 4.院感质控材料 5.整改、持续改进资料

八、病案质量管理与持续改进

1.病案管理制度、相关文件、制度、流程、《病例书写本规范》 2.支撑材料

①培训记录及签到表、图片、课件

②提供1-2份完整病例资料，内容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情评估(告知)；出院(健康教育)、抢救记录;疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结；知情同意(有创操作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻醉等）、医患沟通；外科术前讨论、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉访视记录；

抢救记录：开始及结束时间、诊断、问题，抢救过程及处理，效果评价、参加人员及资质

疑难危重病例讨论：有讨论记录本；内容包括讨论时间、地点、住院号、参加人员及资质、诊断、讨论目的、发言、总结。

死亡病例讨论：死亡1周内讨论，有讨论记录本，内容包括：讨论时间、地点、住院号、参加人员及职称、科主任主持；管床医师汇报病史（死亡诊断、诊治抢救经过）；医师发言；总结性意见（对死亡原因的认定、应吸取的经验教训）；记录人及主持人在死亡讨论上双签名。

③围手术期术前、术中、术后关键环节管理措施、提供1份围手术期患者病案支撑材料。（制定围手术期本专业常用手术目录；关键环节管理的术前讨论、术中查对、术后观察）④重大手术报告审批制度、流程、目录、相关培训记录、重大手术病案支撑材料、总结。⑤非计划再次手术制度、流程、培训记录、填表上报医务科、有分析整改措施、总结。质量安全指标：重点手术总例数、死亡、非计划再次手术例数、手术后并发症、感染例数；围手术期预防性使用抗菌药的例数统计；定期有相关数据分析的记录。3.医务科每月病案检查反馈表、整改情况 4.持续改进有成效（提升）

九、危急值 1.相关制度、文件、处理流程；医院危急值标准 2.科室有培训记录； 3.危急值登记本

4.病程记录中反应危急值结果、处理意见、处理后复查结果的典型病例。

十、输血

1.输血法、相关制度（如用血报批登记）、文件 2.院内、科室培训学习记录、签到、课件、图片

3.输血前血型、感染筛查；知情同意；输血申请单；交叉配血单、医嘱 4.病程中有输血指针、成分、血型、量的记录；

5.病程中有输血后复查及效果评价；不良反应记录单；发生输血不良反应按不良事件处理

十一、抗菌药物、激素使用管理 1.抗菌药物、激素管理相关文件

2.省、院内抗菌药物管理办法、分级管理制度、药物分级目录、使用权限;使用率、预防用药 率(I类切口预防用药<50%时间不超过24小时)3.科室抗菌药物、激素培训记录、课件等 4.特殊级抗菌药需专家会诊，并有科室讨论

5.每月抗菌药物使用率、送检率、DDD值、1类切口手术抗菌药使用率；并定期评价（三甲病原送检率：限制使用级60%、特殊使用级80%，无病原结果应在使用抗生素48-72小时在病程记录中进行病情评估；使用、更换抗生素有指针及记录、停用也要有记录）

十二、会诊

1.院内、外出会诊管理制度、流程

2.科间会诊：有会诊记录、急会诊记录的资料

3.全院大会诊：提前1天填写申请表报医务科；科主任主持、医务科参加；明确诊治意见；总结意见附病例中；提供全院大会诊讨论意见病案复印件。4.外出会诊、院内大会诊登记

十三、临床路径 1.相关文件、规划制度、病种目录管理标准 2.临床路径学习、培训记录 3.提供病案支撑：知情同意书

4.定期对各种率、诊疗效果、30天再住院及再手术率、并发症、平均住院日进行检查 并总结。(每月入组率大于50%、完成率大于70%、变异率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超过30天患者的管理 1.院内文件、规定、措施

2.住院超30天患者科室讨论，并有讨论记录本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房记录，填表科室保存并上报医务科备案 4.每月平均住院日院内报表、整改

患者十大安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份（1查）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（2沟）

三、确立手术安全核查制度，防手术患者、部位及术式发生错误（3手术）

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（4洗）

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全（5药）

六、临床“危急值”报告制度（6危急）

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（7防）

八、防范与减少患者压疮发生（8压）

九、妥善处理医疗安全（不良）事件（9报告）

十、患者参与医疗安全（10要患者共参与）；新增信息安全

第四篇：医院质量与安全管理方案

天等县人民医院

2017年医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。

（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质量改进项目。

（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）

四、医院各质量与安全管理组织职责

（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责： 1.医疗质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

（3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。

（6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

（7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5.护理质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。

（2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（3）监督“优质护理服务”的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会：

（1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。

（2）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。

（3）要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进

（1）应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。

（2）后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。

（3）监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

（4）定期检查后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。

（5）监督检查消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，确保消防预警系统正常运行。

（6）督促医疗废物及污水处理符合有关规定。

（二）各职能部门质量与安全管理职责：

1．各部门质量管理组织依据本方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2．组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、流程和考核标准、考核办法、质量指标、应急预案等。

3．定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，重点检查操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

（三）科室（一级）质量与安全管理小组

科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质

2．人力资源管理：按照二级综合医院（甲等）要求和我院规模，合理设臵科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3．服务临床一线：医务科、护理部、院感管理科、总务科、设备科等职能科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，后勤保障部门坚持下送下收、巡检工作。

4．改善服务流程，优化诊室布局，设臵醒目标识，提供便民设施，推进预约诊疗服务，为病人提高快捷安全服务。

5.设立投诉电话、意见箱，及时妥善处理患者投诉。6.继续深入开展优质护理服务，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

7.落实卫生行政部门布臵的各项工作任务、方案。

（二）做好环节质量与安全管理

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。

1．职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2．抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、急救药品等情况随时抽查。

（11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（12）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（13）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（14）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（15）持证上岗，严格执业准入。

（16）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。

（17）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝让病人自己往返要求解决问题。

(三)做好终末医疗质量与安全管理

1.完善考核管理机制，使每一个岗位、每一个环节的终末质量都得到监督与管理，确保责任到人，考核到位。

2.对手术过程、病历质量、其他医疗文书等进行全方位的终末质量管理，把好终末质量关。

3．单病种与临床路径管理：

（1）能反映医院、科室医疗工作重心，至少按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理。

安全管理组织以及科室质量与安全管理小组成员，保持组织成员组成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，组织分解目标任务，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院的内部管理机制达到新的二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外专家培训、院内培训等方式为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利通过“二甲”复审。

（三）加强一线督导。各职能科室要进一步加强督导检查，帮助一线科室解决二级综合医院管理评价标准运行中出现的问题，及时改进工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不及时造成问题并引致医院损失的，追究相应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位的，追究相应一线科室当事人责任及科室负责人连带管理责任，并按照医院奖惩规定（2017年修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实的良好局面。

（四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（五）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（六）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十八项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月、季

第五篇：医院医疗质量安全管理措施

医院医疗质量安全管理措施

为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。

全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、落实病情告知和医患沟通，减小医患纠纷。

精神病人大部分缺乏自知力，医院与病人是委托治疗关系，应尽可能地将病人的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗（如24小时动态脑电图、MECT治疗等）、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人，加强沟通，以减小医患纠纷。

七、加强病房巡视，防范未然。

精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是病人的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意病人服药情况，加强病人外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

八、重视医疗文件的内在质量。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

九、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

十、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和督导作用。

医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医护办要掌握各临床科室诊疗活动开展情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

十一、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服

务。