中国新一轮医改路径失当样本安徽模式难以为继

第一篇：中国新一轮医改路径失当样本安徽模式难以为继

中国新一轮医改路径失当样本安徽模式难以为继

2011年12月26日 13:24 来源：财新《新世纪》 作者：戴廉

“安徽模式”向全国力推之际，样本自身却难以为继，折射新一轮医改路径失当 新年将至。对启动于2009年的新一轮医改来说，三年规划目标交卷时刻临近。然而，被誉为“最彻底医改样本”“回归公益性制度创新”而向全国推广的安徽模式，此刻却正面临严峻挑战。

三年间，安徽医改高歌猛进：2009年11月即在全国率先出台基本药物制度实施方案，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。

2011年11月中旬，央视报道向“药价虚高”连续开炮。11月20日晚，国务院医改办主任孙志刚接受央视采访时称，“以药养医”加重了人民负担，在实行了基本药物采购制度的地区，药价已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。

所谓安徽模式，是以基本药物制度为核心的综合配套改革。它要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”，同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。

具体而言，安徽模式的逻辑是：药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者；地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失；重新定位医疗机构职能，以“收支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终目标，是从降药价切入建立新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”。

在决策者看来，以上逻辑环环相扣，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，可谓“牵一发而动全身”。

然而，这项改革自一开始实施，就遭遇多方质疑和基层消极抵制，时间表一再推迟。2011年11月21日，国务院医改办二处处长李瑶光对媒体直言，在落实基本药物招标制度方面，仍有九个省市迟迟不推行新机制，首都北京亦名列其中。

此外，安徽模式另外两个核心制度——“零差价”与“收支两条线”，在多个省份执行不力。国务院医改办主任孙志刚2011年6月曾公开批评说，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院要求实施综合改革。

问题是，在国务院医改办敦促各地大力推行安徽模式的同时，安徽模式本身却在发生微妙变化。

2011年9月1日，安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖政办〔2011〕61号，下称“61号文”)。

细读这份文件，可以发现，其关键词是两个字——“调整”。

文件在当地被称为“新三十条”。其核心是保障投入增加和财务可持续。主要的两项调整内容，包括大幅度增补此前严格受限的基本药物目录，对医务人员的绩效考核“体现多劳多得、优绩优酬”等。

在不少学者看来，这个调整的本质，是在向改革前的格局“回调”。安徽模式调整

此次调整，在基本药物目录的1154个品规之外，推出“增配”目录，总数多达5488个品规。一位医药企业负责人对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者表示，这意味着安徽模式“执行不下去了”

安徽模式的调整并不意外。

此轮调整前，财新《新世纪》记者在安徽数十个乡镇调查时已发现：实行基本药物制度后，病人的医疗总负担并未真正下降；医疗机构“吃大锅饭”、推诿病人的现象未能避免；原本在乡村一级甚少出现的药品回扣，以隐蔽的形式出现；政府财政投入能否持续，则始终困扰着基层官员——这些或许正是安徽模式调整的原因。

调整措施的第一项，即要求基层政府改变医疗卫生机构运行补偿机制，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。安徽省发改委主任、医改领导小组办公室主任沈卫国，在2011年8月8日全省巩固完善基层医改工作会议上称，这是为“保障基层医疗卫生机构正常运转”。

各项调整中，落差最大的是基本药品目录的增补。该措施亦有为基层医疗机构扩大现金流的功效。所谓基本药物，是世界卫生组织于1977年提出的概念，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、价廉，初衷是追求社会公平，保障人人享有。

2009年8月18日，中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》，标志着建立国家基本药物制度工作正式实施。

2009年8月公布的第一份“国家基本药物目录(基层版)”，遴选出了307种基本药物。但这份目录发布不久，就因各地反映“不够用”而扩容。随后各省出台的省级“增补”基本药物目录中，每省平均增补188个品种。安徽则增补了277个品种，共计584种基本药物，首次招标后共有1154个品规。

此次安徽的调整，在1154个基本药物品规外又推出了“增配”基药目录，总数多达5488个品规，几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。

“61号文”规定，各地中心卫生院可以“合理扩大用药范围”，即“在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下，允许其在基本药物和省补充药品外，从新农合药品目录和医保目录中，适当增加配备部分临床药品。增配药品的采购金额不超过每月总采购金额的15%”。

按照国务院基本药物制度改革有关文件，基本药物目录上的药品要通过“双信封”制度招标定价。这也是安徽模式中最具争议、最具特色的标志之一，2010年底写入国务院办公厅发布的《关于建立和规范基本药物采购招投标制度的指导意见》，上升为国家政策。

但令人意外的是，此次“增配”目录上的药品，仅按改革前县级以上医疗机构的省级中标价采购即可。

安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞谨对财新《新世纪》记者称，因安徽今年没有招标计划，目前调整方案仅为过渡政策。

但一位不愿透露姓名的医药企业负责人评论说：“调整后，基本药物的原则不用遵守，‘双信封’招标也被摒弃，这意味着安徽模式执行不下去了。”在他看来，尽管目录内药品须低价销售，但基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利，继续“以药养医”模式。

另一项引人注目的调整，是要求拉开医务人员收入差距，“加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬”；“对出现的过度医疗、推诿病人、乱收费等违规行为，按有关规定扣减绩效工资和院长奖励”。安徽省发改委主任、省医改领导小组办公室主任沈卫国的公开解释称，此举是“为调动院长和医务人员的积极性”。

其实，早在这份文件下发之前，已有部分地区作出类似调整，令医生的工资直接和业务量挂钩。安徽省某乡镇卫生院一位外科医生告诉财新《新世纪》记者，几个月前，卫生局给卫生院下达了2011年完成20万元利润的考核目标。

但是，数量考核有催生“大处方”之嫌，这正是安徽模式所要努力避免的。在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这些调整很可能会使基层重新退回安徽模式实行之前的状况，“实际上就是在一点点蚕食安徽模式。”

不过，肥西县卫生局副局长赵跃斌认为，此次调整是积极之举：“衡量一项改革是否成功，就要看能否及时发现问题，以及是否能有勇气进行突破。”

基层医院缺药

药价降低并未让基层医疗机构门庭若市，药品种类不足是病人流向大医院的原因之一 据安徽方面的解释，之所以做出上述调整，是因为“体制转轨过程中出现了一些新情况、新问题”。

此前，官方提供的数据一直很乐观。其中，药价降低是安徽模式最大的亮点。安徽省卫生厅提供的数据称，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，出现了“四降一升”态势：次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上，门诊人次上升10%以上，群众就医负担明显减轻。

现实中不乏此类案例。2010年3月，因为要做疝气手术，在江苏丹阳打工的郭成章特地回到家乡安徽定远县求医——在丹阳的医院，疝气手术平均花费5000元，新农村合作医疗异地报销30%后，需自费3500元；但在定远县张桥镇卫生院，手术全部花费不到1000元，报销额度为75%，个人花费不足前者的十分之一。

不过，事实的另一面是，药价的降低并未让安徽的基层医疗机构门庭若市，其中住院区尤其冷清。

今年三四月份，财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者走访过数十家安徽乡镇卫生院，看到大多数病房都是空的。在合肥市肥西县一家乡镇卫生院，一位护士告诉财新《新世纪》记者说，改革前20多张病床有时能够住满，改革后病人一天天减少。财新《新世纪》记者采访的当天，只有一位病人住院。肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%，报销比例从2009年的20%下降到10.5%；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1%。同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2%。

药品种类不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。从肥西县一家乡镇卫生院走出来，一位60多岁的病人向财新《新世纪》记者抱怨：“好一点的药这里都买不到，要到药店去买。”

在芜湖市一家社区卫生服务中心，缺药问题更为突出。“这里靠近市区，居民收入较高，对药品的需求也比较高。”该中心院长对财新《新世纪》记者说。

出现缺药现象，与基本药物制度的指导原则有关。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。一位前世卫组织基本药物官员对财新《新世纪》记者表示，一般认为，300种-400种基本药物足以满足用药需求。

但在四川大学卫生经济学教授毛正中看来，中国此前的政策对“基本药物”的理解存在误区，基本药物的概念由“必不可少的药物”，变成了“基础、简单甚至低档的药物”，药物遴选机制不当，造成缺药现象。

事实上，自基本药物制度方案开始设计时，关于给予地方多大用药自主权，便有过几轮拉锯式讨论。

一种观点认为，应允许基本药物目录与其他药物同时使用，基层医疗机构可在众多开放的药物中自主选择；另一种观点则认为，必须对药物品种和价格严格限制，否则医疗机构必然会放弃基本药物，选择价高的药品。最终，2009年8月颁布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》作出折中规定，允许各省在国家目录基础上自行增补，且仅在“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物”。

安徽此次基本药物目录调整，正是口径不断放松的表现。谢瑞瑾对财新《新世纪》记者坦言，实施基本药物制度后，因药品种类所限，乡镇卫生院很多手术无法开展，原有功能“萎缩”，病人流失现象严重，反而加重了患者负担。此次增配药品目录，正是对这一现状的回应。

他告诉财新《新世纪》记者，新政策实行还不足三个月，但已经看到住院病人的明显回流。

从最初严格限制药品种类，到允许各省自行增补，再到安徽此次率先推出“增配”目录，基本药物制度在现实执行中已经开始变形。医生消极怠工

基层医疗机构实施“收支两条线”，带来平均主义大锅饭；尽管药价下降，但病人从基层医院流入大型医疗机构，总体医疗费用不降反升

病人从基层医院大量流失，还有一个更为关键的原因——医生推诿病人。

2011年3月末，即安徽首批试点一年后，在肥西县花岗镇卫生院空荡荡的诊室，一位中年医生直言不讳地对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说：“现在稍微严重一些的病，我会建议他去县医院看。”

这位医生曾建议一位心梗病人转到县医院，此后病人在路上去世。“这样的病风险太大，如果我给他治，肯定后患无穷。”他甚至为此感到庆幸，“工资是死的，我干吗要去承担风险。”

在另一家外观崭新、整洁的卫生院，财新《新世纪》记者看到贴着漂亮瓷砖的小楼内，挂号大厅、输液室、手术室、病案室一应俱全，但数间病房没有一个病人。一位生完孩子不久的妇女告诉财新《新世纪》记者，当初她曾希望在这家卫生院分娩，但被告知“不具备条件”，只得辗转到邻县医院。而分娩本是所有卫生院都该具备的基本服务内容。

另一些市场则由此获利。一家乡镇卫生院的医生在接受财新《新世纪》记者采访时，从抽屉里拿出一份来自合肥市某民营医院的转诊单：“我们经常会收到这样的单子。把病人转到这家医院去，就可以拿回扣。”

在11月末召开的“第五届中国医院院长年会”上，曾参与国务院医改办医改评估工作的哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立说，他在调研中发现，基本药物制度实施后，很多乡镇卫生院也没有积极性，往上推病人。医生会对病人说，“我这里没有药，你去上面吧。”

为什么医务人员忽然间没了积极性？直接原因，是基本药物制度改革配套的医院“收支两条线”制度。

在安徽模式中，企业低价中标的成本价药品，通过基层医疗机构“零差价”出售，由此大幅降低药价——这是此轮基本药物制度改革的核心安排。

随着药价降低和收入减少，卫生院、社区卫生中心等基层医疗机构的收支缺口开始浮现。道理很简单：取消药价加成必然影响医院正常运行，不少医院面临亏损。如何补偿成为矛盾焦点。2009年8月出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，将补偿责任交给地方政府，规定“各地要按国家规定落实相关政府补助政策”，但并未明确补偿办法。各地卫生部门因而顾虑重重，无动力推行“零差率”售药。

2011年全国“两会”期间，孙志刚在回顾安徽改革时说：“实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。原来建立在以药补医机制上的诸多事项，比如说管理体制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依据，暴露了很多问题和矛盾，整个机制运行不下去了。”

怎么办？安徽找到的办法，是对社区卫生中心、乡镇卫生院、农村卫生室进行综合配套改革，其重要内容之一即是对前两者实行“收支两条线”制度。

所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。

在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。

从实际效果看，“收支两条线”做法固然可以割断医生“以药养医”逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”立刻出现。在接受财新《新世纪》记者采访时，安徽省卫生厅厅长高开焰坦承，这个问题令安徽省医改决策层感到头疼。

基层医院基本药物之外的药品匮乏，以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上级医院。直接后果是：尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。

肥西县卫生局在2010年医疗工作总结报告中明确写道：“基层医疗机构的医疗服务能力医改后客观上在下降。住院病人不合理流动，反而增加了住院病人的负担。”

浙江省农村卫生研究中心在浙江开展的调查也显示，尽管基本药物价格低廉，但由于基层医疗机构“收支两条线”的实施，病人重新流入大型医疗机构，其结果是总体医疗费用不降反升。

“这些医疗费用的增加，包括隐性费用，比如交通成本、时间成本，也包括直接的医疗费，因为县医院的次均门诊费用和住院费用都要高于乡镇卫生院，而报销比例较低。”在8月13日召开的一次会议上，浙江省农村卫生研究中心教授沈清指出，“新制度实施后，‘看病贵’的问题出来了。” 重回计划经济

在“收支两条线”的制度之下，“平均主义和大锅饭”怪圈无法打破，因为其本质上就是计划经济

“因医生消极怠工情况普遍，目前安徽从上到下，都将‘调动积极性’问题放在首位。”11月中旬，刚刚在安徽芜湖结束调研的中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说。

安徽省卫生厅厅长高开焰也告诉财新《新世纪》记者，为了提高基层医疗机构的效率，安徽省已数次召开“完善绩效考核办法”会议，在各地探索基础上拿出了一整套绩效考核的打分办法。

但是，在“收支两条线”下，这套由政府主导的绩效考核，能打破“大锅饭”吗？ 北京大学政府管理学院教授顾昕认为：“这套以‘核定任务、核定收支、绩效考核补助’为核心的补偿模式，必然导致平均主义和大锅饭现象重现。收支两条线本质上是一种计划经济，逃脱不了失败的命运。”

事实在证明这个判断。安徽省曾出台考核办法，规定乡镇卫生院由卫生局考核，医务人员则由院长考核。可是，现实的复杂性超出政策设计。3月初，花岗镇卫生院院长童卫民曾对财新《新世纪》记者表示，她对当时的绩效考核力不从心。

当时，和安徽省大多数县一样，在肥西，无论是卫生局还是院长，可供用于激励的资金十分有限。“医务人员之间的收入差距很小。以医生为例，上下不超过200元，哪里能实现激励呢？”

童卫民还说，因为工资总额基本是固定的，一位医生的奖励性绩效增高，即意味着另一位的奖励性绩效工资减少，“医生之间因此有种竞争心态，科室之间的转诊也受到阻碍。”

早于安徽省9月开始的调整，肥西县在今年上半年即调整了绩效考核方式，增加了可供奖励分配的比例。据肥西县某乡镇卫生院一位外科医生透露，调整后的方案的确大大拉开了工资差距。但他心中不无疑虑：“改来改去，这不又改回去了？”

四川大学卫生经济学教授毛正中指出，行政绩效考核需要巨大管理成本。美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南则认为，行政绩效考核本身就存在先天缺陷：“设置这么多指标让院长和卫生局去考核，实际上相当于模拟了一个市场，代替病人进行选择。” “61号文”发布后，很多卫生院院长纠结的是，工作量到底完成多少才合适。“完成太少会被扣；完成太多又担心明年以此为基数，需要完成更多。”

在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，“这正是经济学家对前苏联计划经济研究后得出的所谓‘棘轮效应’。在计划体制下，企业的年度生产指标根据上年的实际生产不断调整，好的表现反而由此受到惩罚。因此，聪明的经理用隐瞒生产能力来对付计划当局。”

药品供应体系扭曲

这是一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销 安徽模式的核心，是基本药物制度改革。此番改革对药品供应体系的影响无处不在。按照现行药品集中招标办法，所有县级以上公立医院必须参加省级药品集中采购。但这一体系弊端重重。诸多学者指出，根本原因在于县级以上公立医院均面临15%药品加成上限，药品采购价越高，医院可获得的合理利润也越高，这催生了对高价药的青睐。发改委十年来28次降价未奏效，均因此而生。

在民营医院、乡镇卫生院和村卫生室，则是另一套药品供应体系。因没有15%的加成限制，只需遵循最高零售价制约，这些医疗机构均倾向于压低药品采购价，以增加利润空间。但即便加成率高，在竞争动力下，大多数乡镇卫生院、村卫生室以及民营医院的药品零售价仍然比公立医院更低。

如此背景下，2010年初，各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后，药价不降反升。这一局面令基本药物的推行者颇为尴尬。一位接近国务院医改办的知情人士对财新《新世纪》记者透露，高层对此十分不满，后将落实基本药物制度的任务交给了国务院医改办。卫生部从此不再主导基本药物制度工作。

而后，国务院医改办按照世卫组织通行的方式，推出了“双信封”招标模式，并于2010年8月在安徽先行试点。

在“双信封”模式下，药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”，考察药品质量；第二个步骤为“商务标”，考察药品价格。也就是说，首先通过第一个步骤筛选质优产品，考察企业技术水平、规模等指标；再通过第二个步骤实现“最低价者”中标，由此选出质优价廉的产品。与此相配套的措施，还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。

这一方案下，按官方口径，安徽招标结果是，“药品平均价格比国家指导价下降了52.8%”。

但在官方高调宣传的同时，对“双信封”导致“药价虚低”的指责也纷至沓来。指责主要来自一些大型药企，他们的声音在2011年“两会”期间达到高峰。一些经常被援引的数字包括：头孢曲松注射剂0.25克一支，中标价格0.94元；开塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支仅0.38元，等等。这些企业认为，此价格低于成本，是不正常的。

不过，不少乡镇卫生院医生、乡村医生透露：“招标后有些药品价格降低，但比起原来的批发价，有些还高了。”

2011年10月，财新《新世纪》记者在安徽某市发现，采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液，每瓶100毫升/0.3克剂量的价格招标价为9.18元。但据财新《新世纪》记者从多家基层医疗机构和药商处了解，此前市场价仅为3元左右。

更值得注意的是，在这个混合了基本药物制度、“零差价”“收支两条线”“双信封”招标等种种管制手段的新体制下，那些原来主要存在于县级以上医院的“二次议价”、药品回扣、“买高不买低”现象，如今一一在乡村出现。

面对患者对药品种类不足的抱怨，卫生院的变通方法是使用“标外药品”。一位专家透露，“有的卫生院医生或负责人在卫生院附近开办零售药店，或与零售药店建立联盟，通过处方外配为卫生院创收。”

浙江省医药学会会长赵博文的调查也显示，某企业的一个主导产品，在这次招标中虽然失标，而销售量反而增加，就是通过药店进行了销售。

还有一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销。赵博文还指出，“买高不买低”现象普遍。例如，在这次招标中，元胡止痛片中标价低至5.78元，采购额便很低，只有区区6万元，仅占参考采购量的25%；元胡止痛滴丸中标价为15元，采购额便高达143万元，完成参考采购量的17.15倍。

“原来乡村医生很少能拿回扣，现在医药代表也过来了，开药会返给回扣。”3月末，肥西县一位乡镇卫生院医生对财新《新世纪》记者如此感慨。

药企“囚徒困境”

“双信封”所引来的更大指责，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患 在病人“以脚投票”流向大医院、医生以消极怠工回应改革时，在这场始于药品的改革中，另一利益相关者——医药企业，更是如坐针毡。

谈及“双信封”招标，前述接近国务院医改办的人士称，“这充分应用了‘囚徒困境’理论，逼企业自己把价格降下来，更符合市场规律。”

一位不愿透露姓名的国有药企研究员对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者采访时分析认为，“双信封”招标模式之所以能在基层起到作用，是因为它所规定的“量价挂钩”、“单一货源承诺”和“最低价中标”让供方有竞争动力，使价格得以压低。

也就是说，政府的一系列承诺是这一供方竞争得以实现的前提，但事后的事态发展显示，很多承诺未能兑现。

赵博文对财新《新世纪》记者说，安徽给出的参考采购量泡沫太大，“医药企业怨声载道，认为这是‘美丽的陷阱’”。不少不惜血本低价中标的企业高呼“上当了”。

赵博文透露，根据测算，安徽省招标办在招标前承诺的采购总额高达388亿元，而从2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，实际采购额仅4.45亿元，完成参考采购额的1.14%。另据《健康报》报道，在2010年9月20日之后整整一年内，安徽集中招标采购的基本药物和省增补药物总和为14.17亿元。

赵博文等人的调查还指出，由于基本药物中标品规少，产品单一，难以满足不同地区、不同层次基层医疗机构、患者用药的需求，而且挫伤了基层医疗机构采购、使用基本药物的积极性。据统计，安徽全省基层医疗机构基本药物采购额2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采购额更比2010年上半年又下降了14%。

因无法实现预期利润，很多企业进退两难。一位医药行业人士表达了他的苦恼：牺牲应得的利润虽可以抢占市场份额，但这种不惜血本换来的份额并不利于企业的持续发展。

不过，“双信封”所引来的更大指责，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患。

尽管名为“双信封”，但在很多专家看来，安徽模式中的“双信封”招标实际只是“单信封”。在“双信封”的第一关，即第一个信封——“技术标”中，其所占比重最大的评价标准是药品GMP证书，但这实则是所有药品生产企业的入门标准。几乎所有参与招标的企业都可以达到这个标准，因此第一个信封并不能起到明显限制作用。

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩甚至从技术上分析指出，在此前安徽的“双信封”制度下，一个在质量标中得分为零的企业，完全可能打败质量标满分的产品。刘国恩发现，“技术标”环节直接和质量密切相关的是“质量、可靠性”10分、疗效4分，占所有评分的14%；企业规模大小和产品品种类型，是否通过GMP等占了56分。很可能出现一种极端情况，假定有两类药品：A满分100分，B药80分，但A拿了质量疗效满分，B拿了质量疗效零分。这两个药品都进入第二次价格标，但此时，第一轮中整整14分的质量和疗效之差却不再发生任何作用，起作用的仅剩下价格。假定A药20元、B药10元，那后者胜出。

“这种情况太容易发生了。”刘国恩说，“双信封”模式有很多积极的作用，但它受制于中国GMP评价机制的不足，无法区分出药品的质量高低。

在赵博文看来，最大的问题在于，行政命令取代了市场规则，有可能扭曲“双信封”制度。“价格竞争本来很正常，但通过行政指令一味要求低价的导向很危险。”他说。

财政可否持续

“我们去省里开会时，大家普遍担心的就是财政可持续问题。”安徽省某卫生局办公室主任对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说

尽管基本药物制度改革已经推向全国，但一个不争的事实是：到目前为止，它只是在基层医疗机构实行，并未在公立大医院登堂入室。

2009年新医改方案出台前后，财新《新世纪》记者采访过诸多大型公立医院院长。他们均对基本药物制度在公立医院的推行持悲观态度。原因之一是，“政府根本没有能力对医院的药品收入损失进行补偿，这个制度没戏。”

2009年，卫生部原计划推出一份包括公立医院使用的更为宽泛的国家基本药物目录，最终未能实现。2011年4月9日，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏终在“2011北京大学光华卫生经济论坛”上承认：“目前形成的共识是基本药物只在基层推进，医院版的目录就暂时不推出了。”

这个结局并不令人意外。卫生部规划财务司副司长何锦国曾介绍，2009年，全国公立医院总收入为6523亿元。按一般的统计，其中药品收入占总收入的比重超过50%。如果在所有公立医院全部推行基本药物制度及“药品零差价”，就将意味着医院每年丧失3000多亿元的药品收入，需要由各级财政补偿。而这个数字，相当于新医改以来政府每年对医疗财政投入的总和。

于是，从一开始，这项原本被视为破除“以药养医”利器的制度，就不得不放弃大中型公立医院，而退守到基层——其前途从起点就已投下阴影。即使在基层推行基本药物制度，成本也是昂贵的。以安徽省为例，安徽曾承诺从2009年末起的三年内，医改投入预算达到460亿元，这比经济更为发达的广东省承诺的420亿元还要高。

由于县级财政参差不齐，各地财政补贴的落实情况也截然不同。

与富裕的芜湖、肥西不一样，安徽定远县在改革过程中就颇有过一段尴尬的时光。定远是一个农业大县，也是安徽的一个贫困县。其总人口达105万，但2010年全县财政收入累计仅5.11亿元，每年接受上级财政转移支付超10亿元。

定远县2010年底的测算显示，按照国家规定标准，定远县需要在乡镇卫生院的房屋建设、人员和社会配备方面投入1800万元。此外，为保持基层医改制度的可持续性，每年财政预算投入达2630万元。由于长期以来政府对基层医疗机构投入不足，定远县基层医疗还有遗留债务2885万元。而在此前近十年，定远县将所有乡镇卫生院都租赁了出去，那时，县财政对基层医疗机构的投入每年仅300多万元。

2011年4月初，距定远改革八个月之后，财新《新世纪》记者看到，当时，除一小部分乡镇卫生院在2010年底领到了绩效工资，定远县乡镇卫生院的大多数员工已长达半年未领到月绩效工资，即整个工资总额的30%。

“这几个月来我拿到手的工资还不到1000元，哪里还谈得上积极性。”在财新《新世纪》记者走访的每家乡镇卫生院，都能听到这样的诉苦声。

乡村医生的情况更加糟糕。几位乡村医生反映，2011年以来未收到财政发放的任何费用。对此，定远县财政局一位官员解释称，绩效工资考核指标过于复杂造成工资发放推迟。但包括他在内的诸多定远县官员均向财新《新世纪》记者强调其财政困难。

2011年5月，定远基层医疗机构的工资终于按时发放。一位乡镇卫生院的年轻医生，现在每月收入大约1800元。但他依旧担心，定远县的财政实力能否持续向他支付这份工资。

在较为富裕的肥西县，县政府对基层医疗卫生机构的经常性财政投入，也由2009年的1000万元增加到2010年的近4700万元。

投入大幅增加，必然为总量有限的县域经济带来巨大压力。安徽省竭力消除财政补偿的不确定性，除对县级财政提出“足额予以保障”的要求，“61号文”还要求，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。这些规定无法使安徽各地卫生部门吃下定心丸。“我们去省里开会，大家普遍担心财政可持续问题。”安徽某县卫生局办公室主任对财新《新世纪》记者说。

哈尔滨医科大学教授杜乐勋指出，当务之急是“要让上面的医务人员下来，帮助卫生院的医生提高业务能力，如此一来，尽管仍是‘收支两条线’，但通过增加医疗服务收入，可以减轻财政负担”。

但现在的局面与此相反。以往为了多获得收入，一些乡镇卫生院对于请上级医生会诊十分积极，甚至会开展超出范围的服务。但在“收支两条线”制度下，他们如今既无资格，也无热情。

在“收支两条线”之下，卫生院总收入减少是一个不争的事实。“有些地方实行‘收支两条线’时是根据核定的收入来核定支出，其结果就是，卫生院的收入量越高，则财政补助越少，这必然抑制卫生院的收入动力。”一位卫生局官员对财新《新世纪》记者说。

以药改医舍本逐末

意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗

在饱受质疑之际，也有学者将安徽模式视做一次难得的尝试。“安徽医改最大的贡献，是它在全省范围内作了试点，可以让我们有机会审视这一模式的优缺点。”复旦大学程晓明教授对财新《新世纪》记者说。

四川大学卫生经济学教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果将它看成是一个社会试验，多次调整是好事。这说明试点能发现问题，并作出回应。

还有学者将安徽模式视作改革的第一步，即先以政府之力夯实基础，为以后的“再改革”做好准备。

事实上，考虑到中国现实的复杂性、抽象的理论和实践间的脱节，无论采取何种医改路径，试点都至关重要。仅就安徽医改而言，一个地区的贫穷或富裕，同一个地区的偏远乡村和城郊社区，改革的成败得失就截然不同。

“问题是，安徽模式还在试验中，且没有经过很好的科学评估，就匆匆用行政力量推向全国，这是有很大问题的。”一位医改专家说。

安徽医改始终备受国务院医改办关注。2010年1月21日，国务院医改办在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会。会议由时任国务院医改领导小组办公室主任、国家发改委常务副主任朱之鑫主持。中编办、财政部、人社部、卫生部主管副部级官员悉数到场。会议传达了一个明确的信号，即要求各地学习安徽经验，从建机制入手推动基本药物制度改革。

就在那次会议上，朱之鑫强调，各级医改办负责牵头实施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省长孙志刚调任京城，被委任为国务院医改办主任、发改委副主任。此后，安徽医改经验，屡被写入医改配套改革方案。2010年12月10日颁布的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，更明确要求各地“大力推进基层医疗卫生机构综合改革”。

显然，与在极端贫穷的国家实施基本药物制度的目标不同，中国的基本药物制度从一开始就背负了一项重任：打破中国的“以药养医”痼疾。

政策设计者希望，通过对基本药物实行“零差价”，药品流通环节的“水分”将被挤掉，医院也将不再追逐药品利润，医生收入也与其处方无关，“以药养医”的局面得以破除，“看病贵”也会迎刃而解。

也就是说，意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗。

11月22日，素来对安徽模式赞赏有加的北京大学中国经济研究中心教授李玲，在其个人博客上发表文章《基本药物制度动了谁的奶酪？》，再次对基本药物制度和安徽模式寄予厚望。她认为，“基本药物制度承担着撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命。”

一位不愿具名的医改研究者对财新《新世纪》记者表示，这两年的实际操作中，正是这种思路，使得基本药物制度被扩大为基本医疗制度。但这是基本药物承担不了的角色。

“这样做整个就反了。”上述研究者说，“基本药物制度本来就是在各项改革不完善时需要的一项过渡制度，如果它能撬动这些改革，这些改革都实现了，我们还要基本药物制度干什么？这是一个悖论。”

而另一位专家指出，此次医改将重点放在基本药物上，重要原因是从药价入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政绩，较之大医院，乡村一级改革阻力小，“同样更容易出政绩”。

在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来，以安徽医改为代表的基层医改，走的仍然是多年来从药品入手，通过“零差率”“收支两条线”进行供方改革的老路，只要政府的支付方式没有改变，这条路就会越走越窄。一位接近卫生部的医改专家对财新《新世纪》记者表示，医改的复杂性决定了它不可以一步登天。问题是，在媒体和民众的压力之下，政府急于给出医改成绩单，各级政府甚至会层层签订医改责任状。

“坦率地说，最近三年医改方向没有做对。医改变成了药改，但药改这条路肯定走不通。”朱恒鹏说。

第二篇：医改三明模式

2012年三明市拉开了医改的序幕。此后三明市三医联动改革，在医药、医疗、医保领域推行了一系列的改革方案，3月31日，国发〔2016〕21号文提出：“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验”，正式从国家层面对三明医改给与了肯定，三明医改模式有望推开。三明市医改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些领域？本文将系统的呈现给大家。要点总结：

三明市医改在医药、医疗、医保三方面进行了改革，其改革要点为：

1）一把手挂帅、三医联动。三明市医改由分管常务副市长詹积富亲自挂帅，成立医改领导小组，同时将24个医保相关部门整合成为医疗保障基金管理中心，医保经费直接由医保中心支付给代理商，不经过医院环节。

2）工业、流通、医院三管齐下控药价。药品招标限价采购，唯低价录取，压低工业企业药价；流通环节“两票制”，暨从药厂到医院仅经过1层代理，压低流通环节加价；医院“零差率”，消除终端加价。

3）提升医疗服务价格，提升医生阳光薪酬。改革后，15年医务收入较11年增126.75%，挂号费、手术费、护理费有不同程度上涨，大检查费用下降。15年医务人员人均年工资8.90万元较11年增110.90%。但对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，导致部分医生流失。结果：

1）药品耗材占比大幅下降。三明市22家公立医院药品和耗材占比从2011年的60.08%降至2015年的35.22%。2）患者人均门诊、住院费用得到良好控制。15年三明市次均门诊费用比福建全省低34.17%，出院患者平均费用比福建全省低44.37%。

3）医保从亏空专为结余。2015年三明市城镇职工医保统筹基金结余9977万元，而医改前的2011年超支7553万元，有效缓解了三明市的财政压力。必须看到一些潜在的问题：

1）药品质量下降。由于招标唯低价录取，可能导致劣币驱逐良币的情况发生，而低价药品由于纯度不足生产工艺不到位等原因可能导致副作用增强、疗效下降。

2）医生真实收入下降，从公立流向民营。对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，导致部分医生流失。长此下去可能导致薪酬激励更加完善的民营医院更具吸引力，未来可能公立医院更重公平而民营医院更重效率。对二级市场影响：

1）药占品和耗材比显著下降，仿制药企和非创新型器械企业盈利能力将持续下滑。2）医务收入占比显著提升，利好服务占比较高的康复、眼科等专科医院。

3）处方药外流是大势所趋，利好具有零售基础的流通企业和具有处方药承接能力的药店。4）推行“两票制”，从药厂到医院仅经过一个代理商，流通行业集中度大幅提升，利好全国性或区域性的大型流通企业。

第三篇：三明医改模式（本站推荐）

深挖“三明医改”到地心,“三明模式”从未如此清晰 三明网2016-05-18 16:29:22阅读(334)评论(0)声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。举报

2015 年 5 月份关于医改的 38 号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法；2015 年 6 月份发布的关于招标的 70 号文件中最核心的是“先限价、再带量议价”的做法；今年3 月 5 日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架；今年 3 月份以来在医改试点地区推行的“两票制”；2016年 4月 26日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务》，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。近日，国务院医改领导小组正式发文，医改试点城市增加到11个省。三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。

一、三明医改的核心

三医联动、腾笼换鸟

1、我国医改的痛点是什么？

本轮医改最初就是本着解决百姓“看病难、看病贵”的问题出发，然而虽然之前围绕“药品招标”、“取消药品加成”等问题进行了一系列的工作，然后根本问题还是没有解决，原因有二：医院的逐利性与医生的逐利性。导致患者治疗过程中医疗行为扭曲，出现多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。

医院的逐利性来自于医院职能定位不清晰，之前财政采取的是定额补助或者定向补助的方式，之后由医院自负盈亏，这种半企业运营的方式必然会导致医院有逐利的冲动，我医院要维持运营、盖大楼、买设备、发工资，钱从哪来？另外，医院的工资总额和医药的总收入是挂钩的，创收的总额越高，院长和医生的工资越高，甚至于部分医院会给科室下达创收指标，导致医院从上到下就有了创收的冲动！还有之前大家一直在说的“以药养医”，医院允许买药加成15%，这创收的渠道不仅稳定，而且有保障，导致医院倾向于多卖药、卖贵药。

医生的逐利性上面也提到了，我的提成奖金全都和创收挂钩，这是由医院的逐利性的向下传导；还有一点更重要的，就是所谓的灰色收入，医生能够通过处方获得来自药品、器械的回扣，这是脱离医院收入的，全部装到自己口袋里。

2、“三明模式”如何直击痛点！

针对医院的逐利性，三明医改首先明确的就是政府办医职责，承担医院的基本建设、购置大型设备的职责等，医院不再为自身发展而逐利，恢复其治病的本职，回归到救死护伤的医学本质。

其次，对院长实行年薪考核制，院长的年薪由财政全额支付，让院长代表政府对医院进行精细化管理。具体做法是，按照医院等级，三甲、三乙、二甲、二乙院长年薪分别为 35 万元、30 万元、25 万元、20 万元，年薪由基本年薪和绩效年薪构成。对院长的考评体系分为 6 大类 40 项指标。一旦院长考评成绩不佳，不仅影响其自身年薪收入，还会影响到上面提到的医院工资总额。

同时，由于医疗行为的专业性过高和信息的不对称，对于哪个药品有回扣、哪些医生拿回扣院长是最清楚的，所以对院长实行一系列考评指标机制，将院长从医院这个利益群体中分离出来，代表政府来对医院、医生进行精细化专业化的管理，对到医疗行为的具体环节进行精准控费!

针对医生的逐利性，三明医改实施的是：医生的收入、奖金不在与药品和耗材等收入挂钩，并且大幅度提高医生的阳光收入（此处还未涉及医生拿回扣等问题，具体内容请看“三医联动之医药”部分）。那么提高了医生的待遇水平的钱出自哪里？就是提高医疗服务的价格。又但是，提高了医疗服务价格对于医保的支付压力不就又增加了吗，要知道三明医改的起点就是医保的严重入不敷出啊。怎么办？

两个办法：

1、降低药价；

2、挤压药品流通环节的水分。通过这两个办法，降低医保对于药品的支出，从而确保用于提高医疗服务费用的医保资金支持。

通过以上内容不难看出，三明医改最核心的逻辑——“腾笼换鸟”，涉及到的“医药、医疗、医保”三医联动环环相扣！

二、三医联动的具体实施

1、三医联动之医疗——大幅提高医疗服务价格

众所周知，之前医院的有效收入主要来自三部分：药品（器械）加成收入、检测项目收入、医疗服务收入及政策性财政补助。湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院进行调查，医疗服务价格平均只有成本的41.7%，三明医改前三甲医院的主任医师的诊察费每人次才 7元，田老师理个发每次还得30块钱呢，所以医院不可能靠低廉的医疗服务价格维持运转，所以滋生了“医药养医”的情况。

2013年2月，三明市对市、县全部公立医院取消药品加成实施零差率改革，由此引发的就是原本的医院收入结构少了一块。怎么办呢，提高医疗服务项目收费价格（2013 年 2 月份开始，三明市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则已调整了 5 次。其中公立医院调整 4 次共计调整 4794 项，其中调高 3696项，占 77%，调低 1098 项，占 23%（调低的主要是检查费用）），由此能够平移弥补 85%~87%，10%由财政补助，剩余 3%~5%就通过医院加强成本管理自行消化了。

2015年，全市22家公立医院医务性收入为15.3亿，其中除去工资支出8.95亿，剩下的运营经费6.35亿，要知道2011年这22家公立医院的总收入为6.74亿，里面还包括了药品加成的收入，其它两项数据分别是2.94亿和3.8亿。

2、三医联动之医药——挤压药品中间环节水分，改革药品采购机制

虽然2013年三明市的县级以上公立医院就取消了药品加成，但是这只是改变了“以药养医院”的情况，对于“以药养医生”的情况没有丝毫动摇。所以简单的取消药品加成，实际上对于中间其它环节的利益链没有任何影响，医生同样能够通过处方拿回扣，医疗行为仍然是扭曲的，同样存在多开药、开回扣高、药价高的药，因此，必须对中间这些利益环节进行阻断。

首先，三明市药品配送严格执行两票制，减少流通环节的层层加价，虽然有些药厂会从低开转高开出厂价模式和提高费用率的方式变相保留原有模式，但这样做的成本和难度将大幅提高（营改增，你懂的）。

同时，由卫生局药采办负责药品招标，实施限价采购机制。2013 年 9 月 30 日以后，省级采购中标价作为限价，企业报价不得高于省级采购中标价。在此基础上实施最重要的两个原则，即“ 一品两规” 和“ 最低价中标”，迫使企业在报价时大幅降低报价。三明地区的招标实际上是做到了招采合一、量价挂钩，因为同一品种只有一个国产品种中标，中标者即获得了整个三明的市场，因此，很多企业会通过大幅降价来换取整个三明地区的销量。

同时，还允许医院自行采购低于中标价 10%以上的药品和耗材，结余规医院，从而进一步调动了医院主动压价的积极性，值得注意的是，这里的二次议价和其他地区的二次议价是有很大不同的，区别就在于通过招标限制，这里药品中标价的水分已经被大幅挤压了。

从三明市药品限价采购开始，有 69 种药品采购价比省级招标价低 50%以上，其中最大降幅达到 96.9%。如奥美拉唑，40mg10 支装的冻干粉针，福建省中标价为 256 元/盒，三明限价采购后每盒价格 7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奥美拉唑冻干粉针，你还说什么医生回扣、代理商抽成这些，企业考虑的只有是否中标和量价平衡的问题。有些人会说放弃三明市场，维护其他地方价格，但是5月11日发布的文件来看，试点城市增加到11个省，两票制全国推广是趋势（12日卫计委公布第四批医改城市名单，新增100个，至此，医改试点城市达200个），中标价格再全国联动，三明模式：“顺我者生、逆我者亡！”

此外，三明市还将福建八标中标目录（三明片区）中辅助性、营养性、怀疑有高回扣的 129个药品品规列为三明市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。凡采购使用该目录中品规药品的医疗机构，必须执行采购备案制（院长审批、开具处方医生登记、采购数量等登记等）进行报备，同时报送卫生局药品采购办。实施这一措施后，2012 年 5 月份全市药品总费用下降 1673 万元，同比下降超过 20%。

通过以上政策实施，及医生医疗处方行为的规范化，三明市 22 家公立医院的药品总收入从 2011 年 7.9 亿元下降到 2015 年的 6.08亿元，这说明以上措施很好的解决了医生乱开药的情况，并且挤出了药价虚高中的水分，有效降低了药品的费用支出。

与此同时，三明市医院收入结构优化了，降低药占比，提高医务性收入，控制总体收入的增长，不仅没有给医保造成负担，反而减轻了其压力。

3.三医联动之医保——保衔接，大幅提高的诊查费纳入医保报销

虽然医院医疗服务项目费用提高、药品价格下降，只是保证了医院收支平衡和医保资金运行平衡，对于患者来说，不能增加患者自付金额的负担，所以

医保必须对大幅提高的医疗服务项目和门诊诊查费同步提高报销金额，才能保证患者在医疗、医药联动以后，患者的看病就医负担不增加，这就需要医保与上述医疗、医药一起联动“保衔接”。

三明市的做法就是在原有医保范围内的医疗项目在价格大幅提高以后继续予以报销，这样患者才能真切感受到综上所述所有措施带来的实惠

综上所述，三明医改是一个复杂的系统性整体解决方案，涉及到改革的层面非常多，每一个领域又涉及到数十项具体改革内容。其中核心内容在于，医药是降低药价，切断医生与药品间的回扣利益链，药品的支出减少，即“ 腾笼”；医疗是提高服务价格，从而让医生收入从拿回扣的灰色地带回归到通过提供医疗服务来赚取阳光化收入，即“ 换鸟” ；医保是“ 保衔接”，即对提高了的医疗服务，即对提高了的医疗服务价格给予报销。

转载：医药行业EMBA

第四篇：深化医改 “安吉模式”

深化医疗改革 建设“安吉模式”

新年伊始，安吉县正式开展县域医疗服务共同体试点工作，以自由组合为主、行政调控为辅的组合形式，以县人民医院、县中医院、县三院作为牵头单位，分别与全县16家乡镇（街道）卫生院组成三个县域医共体，标志着“安吉模式”医共体试点正式实施。

跟其他县区不同，“安吉模式”医共体试点工作具有四大特点：抓住“一个杠杆”,以医保支付方式改革为杠杆，医保结余为核心指标，促进医保费用合理下降；实施“两个全面”,县内所有公立医疗卫生单位全面参与，职工医保和城乡居民医保全面实行按人头总额预算包干；保持“三个不变”,试点工作对原有医保结算方式、医共体成员单位法人资格和患者就诊方式保持不变，体现出本轮医改的可操作性和实效性；落实“四个配套”,实施牵头院长及班子成员年薪制、搭建医疗医保共享信息平台、药品器械集中采购配套奖励和县域医共体绩效考核等四大配套措施，有力推进各医共体试点工作的开展。通过县域医共体内部业务联系、上下联动，重心下沉，有力推进分级诊疗，同时推进疾病预防控制、卫生监督协管、妇幼保健资源合理下沉到县域医共体中，实现预防保健与医疗服务同步发展，真正体现对全县百姓的健康管理。

安吉县域医共体建设在县公立医院管理委员会统一领导下，统筹推进，下设办公室，设在县卫计局，主要领导为总负责人。分阶段组织县域医共体实施动员大会、医共体成员单位座谈会及推进研讨会，按照“积极动员、充分准备、有序推进、落实到位、尽早完成”的要求，县人民医院、县中医院、县三院全部完成县域医共体单位协议签约并进行挂牌工作，成立医共体理事会，将医共体建设作为当前中心

工作。分析数据，精细管理求成效。县第一医共体，通过搭建平台、数据分析两条主线开展医共体实施工作。将指标任务细化到每个科室，并根据现有数据按病区分医疗组、各成员单位进行纵向比较，对三个医共体及全县的城乡居民保险、职工医疗保险数据分别进行横向分析，并模拟推算细分数据，查找问题，明确调整重点，对个别人员进行院长诫勉谈话；加强6S管理，以胸外科为典型进行PDCA理论分析，提升管理后该科室药比同期下降5.76%，成效明显。搭建框架，长远规划谋发展。县第二医共体，明确要求“包干到户、对口联系”，立足《县第二医共体理事章程》《县第二医共体双向转诊工作制度》等7大制度，优化临床路径、修订科主任目标责任考核标准、奖励门急诊超额、住院加床等措施谋求长远发展。区域联营，乘势而上寻创新。县第三医共体，积极探索民营资本优势，发挥运营成本低体制活的特点，组建医疗团队，赴下属医共体成员单位进行重点帮扶，带教查房及会诊，及时安排患者上转，测试向上转诊流程，争取实现无缝对接。同时就人员进修、轮训、共建特色专科等进行安排，努力打造“片区医疗中心”。

县人社局根据医共体实施方案，开展信息化改造，完成参保人员医共体划分、五险系统参保查询模块改造、业务报表设计等医共体运营考核指标设计。召开县域医共体医保信息系统开发通报会，及时分解医共体单位责任，将医保结余目标落实到每个乡镇卫生院和服务站，促进医保费用合理下降。

县域医共体工作有序推进，有力推进基层服务能力。一是基层新技术新项目得到发展。如天子湖镇中心卫生院开展24小时心电监护项目、昌硕街道卫生院新开肿瘤内科、内分泌科等特色科室；二是基

层就诊人次同比上升。据统计，今年1月全县16家乡镇街道卫生院总就诊人次达16.21万，比去年同期增长13.53%；总住院人次同比增长45.06%，手术台次同比增长40%，上转人次增加38%，接受下转人次增加一倍达48人。

县域医共体建设将使基层医疗服务体系得到重建，管理体制和运行机制得到重构，诊疗次序得到重塑，真正有效缓解群众看病就医问题，逐步实现“制度强、服务强”“人民健康水平高、对医改满意度高”的“两强两高”目标。

第五篇：新一轮医改启动,医疗器械行业成大赢家

2012年，是新一轮医改的开始。在宏观环境尚未明晰的形势下，当前医药行业仍处于寒冬状态，没人能预测这种状态还要持续多久，行业何时能够回暖。但起码医疗器械子行业的“坚强”为整个医药行业带来了一股暖意。

行业发展潜力巨大

作为支撑当前医疗卫生体制改革的重要基础产业，医疗器械产业现已被纳入国家战略性新兴产业发展重点，享受着政策阳光的照耀。

2011年11月，科技部发布了《医学科技“十二五”规划》，提出以重大新药、医疗器械、中药现代化为核心，发展生物医药战略性新兴产业，提高中高端医疗产品的国产化能力，提升产业规模和技术竞争力。更令市场期待的是，科技部的重点专项《“十二五”医疗器械产业科技发展专项规划》已经完成并进入征求意见阶段，出台的脚步渐行渐近。各项政策的相继出台更坚定了医疗器械产业发展的信心。

各国人均医疗器械费用比较(单位：美元)

资料来源：前瞻资讯产业研究院《2011-2015年中国医疗器械行业产销需求与投资预测分析报告》

目前我国医疗器械消费严重不足，从人均医疗器械费用来看，我国目前医疗器械人均费用仅为6美元/人，而主要发达国家人均医疗器械费用大都在100美元/人以上，瑞士更是达到了惊人的513美元/人。而随着哦外国步入老龄化社会，必然催生更大的医疗器械产品需求，从而拉动医疗器械行业的爆发式增长。

前瞻产业研究院医疗器械行业研究小组的统计数据显示，2010年，我国医疗器械行业产值突破1000亿元，增长率为23%。预计到2015年，中国整个医疗仪器与设备市场规模将翻一番，复合增长率将维持在20%-30%，行业发展潜力巨大。

事实上，与药品相比，医疗器械仍处于相对滞后的发展阶段，在全国基层卫生医疗机构的医疗器械和设备中，仍有较大一部分是上世纪80年代中期的产品，目前正处于全面更新换代阶段。在新医改不断推动基层医疗机构建设的背景下，基层医疗机构医疗器械和设备的更新换代正在逐步释放对质优价廉的医疗器械产品的需求。

此外，我国“十二五”规划鼓励社会资本进入医疗服务领域，民营医院和高端医院的快速发展也将带动医疗器械行业的发展。

家用子行业最被看好

在医疗器械行业整体向好的趋势下，受政策重点扶持且市场缺口大的子行业前景更为看好，其中家用医疗器械市场无疑成为业内人士的焦点。

目前，我国家用医疗器械市场正处在高速增长的初期，含苞待放。随着人民生活需求和消费结构将发生重大变化，对医疗卫生服务和自我保健的需求将大幅度增加，家用医疗器械市场的缺口正在扩大。

前瞻产业研究院的《2011-2015年中国医疗器械行业产销需求与投资预测分析报告》显示，在中国庞大的人口基数下，我国家用医疗器械的普及率远低于10%。家用医疗器械产品仅占国内医疗器械市场总销售额的14%，而在国外这一比例一般在25%左右。2009年中国人均家用医疗器械费用不到7元，相对于美国的90元/人以及日本的75元/人，有极大的提升空间。

据了解，电子血压计、血糖仪、氧气机、数码经络治疗仪、电子体温计、计步器等家用医疗器械均在药店终端销售情况良好。

笔者认为，目前我国家用医疗器械领域的主要问题是进入壁垒低，导致行业竞争异常激烈，企业要脱颖而出需要两个条件，一是要有强大的OTC渠道把握能力，二则是要建设医院渠道。

本文作者：朱茜（前瞻网资深产业研究员、分析师）

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