第一篇：如何看X光胸片？(临床医师实践技能)
常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 如何看X光胸片？（临床医师实践技能）
“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门纵膈未见明显异常；心脏大小形态在正常范围；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。”
1.如何数肋骨？数肋骨是看片的基础，正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。
2.如何判断肺纹理是否正常？我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60%、30%、10%.3.纵膈与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。
4.心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。
5.膈肌和肋膈角：一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低；膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量呢？一般说肋膈角变钝：积液300ml；肋膈角闭锁：500ml.医学 教育网搜集整理
6.乳头位置也是我们经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。
7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔？一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内；可以结合侧位片来判断，同时CT可以精确鉴别。
8.什么叫心尖上翘？什么叫心尖下移？有什么意义？心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚；反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。
第二篇：2018临床医师实践技能知识考点(六十六)
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（七）鉴别诊断
（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。
（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。
（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
（八）目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：
Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
这种分级方案的优点是简便易行，但其缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。有鉴于此，1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次进行修订时，采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。
（九）治疗
1．病因治疗：1）基本病因的治疗。2）消除诱因，常见诱因是感染，特别是呼吸道感染。
2．减轻心脏负荷：1）休息，控制体力活动。2）控制纳盐摄入。
3）利尿剂，是最常用的药物，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。呋塞米（速尿）类，在排钠的同时也排钾，必须注意补钾。保钾利尿剂：常用的有：①螺内酯（安体舒通）；②氨苯蝶啶；③阿米洛利
4）血管扩张剂的应用：①小静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛等。②小动脉扩张剂：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等，ACE 抑制剂的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对 ACE 抑制药物过敏者禁用本类药物。
3．增加心排血量
提早对心力衰竭进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展，不仅能缓解心衰症状、降低病死率，而且能逆转左室肥厚，提高心脏及血管的顺应性。卡托普利为最早用于临床的含琉基的ACE抑制剂，www.xiexiebang.com 贝那普利对有早期肾功损害者较适用。其他尚有米达普利、赖诺普利等长效制剂均可选用。
4.β受体阻滞剂的应用
主要用于扩张型心肌病。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞。
5．洋地黄的应用
1）适应证：心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证，但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。
对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素Bl缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。
肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。
2）洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。
洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失； 对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英纳。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射。
二、急性心力衰竭
（一）概念 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，较少见，主要为大块肺梗死引起。临床上急性左心衰较为常见。
（二）病因 1.冠心病。
2．感染性心内膜炎。
3．其他 如高血压心脏病、输液过多过快等。
（三）临床表现
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音。
（四）治疗
急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2．吸氧，立即高流量鼻管给氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。
3．吗啡，5～10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2～www.xiexiebang.com 次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
4．快速利尿。呋塞米静注20～40mg，2分钟内推完，4小时后可重复。急性左心衰竭药物选择以吗啡、利尿剂为主。
5．血管扩张剂。以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。
6．洋地黄类药物。可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
适应证：中重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。
不宜应用的情况：a．预激综合征合并心房颤动；b．二度或高度房室传导阻滞；巳病态窦房结综合征，特别是老年人；d．单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；巴单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；f．急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。预激综合征合并快速心房颤动的选治疗药物是普罗帕酮（首选治疗是电复律）。
对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，洋地黄因可致室性心律失常。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。这两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。
7．氨茶碱，可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。
8．其他。应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解病情有一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
【必备例题】
男性，76岁，间断性胸痛5年，双下肢水肿伴气短3个月，胸闷、喘憋5小时。5年前爬山后突发胸痛，以心前区明显，症状持续不缓解，至当地医院治疗，明确诊断为“急性前壁心肌梗死”并住院治疗3周后好转。近年来仍间断出现胸痛，与劳累明确有关，休息约5分钟后自行缓解，未予重视及药物治疗。3个月前开始无诱因感行走费力，双下肢水肿明显伴乏力、气短，并逐渐加重，夜间时有不能平卧，伴夜间突发喘憋，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰。近5小时症状明显加重伴胸闷、喘憋。无发热及胸痛，发病以来精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往体健，无食物、药物过敏史，家族史阴性。吸烟史40余，约20支／天，无饮酒史。
查体：T 36．4℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 138／70mmHg，意识清晰，半卧位，双眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率110次／分，律规整，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脏肋下3.5cm，质地中等，轻压痛，脾脏未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb 125g／L，WBC 7．1×109／L，PLT 260×109／L，尿常规阴性，空腹血糖5．6mmol／L，ALB 35．2g／L，Cr 108mmol／L。
解析：
（一）诊断及诊断依据
来源：金樟教育集团医考事业部
第三篇：2018临床医师实践技能知识考点(一百二十五)
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在生产和生活环境中，含碳物质不完全燃烧可产生一氧化碳(CO)。
1．生产性中毒 多见于炼钢、炼焦、烧窑过程中，煤气管道泄漏或煤矿瓦斯爆炸及失火现场。
2．生活性中毒 可见于煤炉使用不当、连续大量吸烟等情况。
二、发病机制
CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入人体后，85%与血液中红细胞的血红蛋白结合形成稳定的COHb。COHb不能携带氧，且不易解离，血氧不易释放到组织中，造成细胞缺氧。另外，CO通过抑制细胞色素酶活性，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍氧的利用。
CO中毒时，体内吻合支少且代谢旺盛的器官如脑和心脏最易受到损害。
三、诊断 1．有吸入较高浓度CO史或特殊职业者在生产过程中发生意外事件；炉火烟囱有不通风或外漏现象，同室居住者有相似表现。
2．急性发生的中枢神经损害的症状和体征见表6-38。
表6-38 急性一氧化碳中毒的临床表现及分级
3．血液COHb测定能够明确诊断。
四、鉴别诊断
1．脑出血 中老年患者多见，多有诱因(如劳累或情绪激动等)，骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。
2．脑炎 乙型脑炎等。乙型脑炎流行季节为夏季，主要临床表现为高热、意识障碍、神经系统损害。
3．糖尿病并发症 如低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷等。低血糖昏迷多发生于糖摄入不足或降糖药物应用不当时；后两者多见于Ⅰ型糖尿病、糖尿病未控制或控制不满意的患者，常于感染时发病，可出现口干、多饮、多尿等症状加重及肢体抽搐、深大呼吸、意识障碍等表现。
4．其他原因引起的中毒，如有机磷杀虫剂中毒、巴比妥类药物中毒等。有机磷杀虫剂中毒诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低；巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。
五、检查
1．血液COHb测定 用于一氧化碳中毒的诊断和分级。有加碱法和分光镜检查法(表6-39)。
表 6-39 血液COHb测定方法与特点
www.xiexiebang.com 2．脑电图检查 可见弥漫性低波幅慢波，脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。3．头部CT检查 发生脑水肿时，可见脑部有病理性密度减低区。对于鉴别诊断也有帮助。
六、治疗
1．终止CO吸入 迅速将患者转移到空气新鲜处，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通畅。2．氧疗(1)吸氧。
(2)高压氧舱治疗。
3．机械通气 呼吸停止时，应行气管内插管，吸入100％氧。4．血浆置换术 适用于危重病人。
5．防治脑水肿 在积极纠正缺氧的同时给予脱水治疗。
6．促进脑细胞代谢 常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。7．防治并发症和后遗症 8．预防
(1)加强宣传，主张居室内火炉要安装烟囱管道，防止管道漏气。(2)安全生产，认真执行安全操作规程。(3)煤气发生炉和管道要经常检修以防漏气。(4)有CO的车间和场所应保持通风。
(5)加强矿井下空气中C0浓度的监测和报警制度。(6)进入高浓度CO环境时，要戴好防毒面具。【必备例题】
男性，38岁，农民工，昏迷2小时送来急诊。
2小时前晨起时邻居唤之不醒，并发现其大小便失禁，居室内生有炉火。遂送往急救室抢救。既往体健。同室居住者有头晕、呕吐症状。
查体：T 36．3℃，P 74次／分，R 18次／分，BP 106／62mmHg。神志不清，压眶有反应，皮肤巩膜无黄染。双侧瞳孔对称，约3～4mm。口唇呈樱桃红。心肺检查无异常。腹平软，肝脾无肿大。双下肢无水肿。脑膜刺激症阴性。
辅助检查：血常规正常，肝肾功能正常。头部CT未见异常。解析：
(一)诊断及诊断依据 诊断：急性一氧化碳中毒 诊断依据；
1．青年患者，急性起病。既往体健； 2．有吸入较高浓度一氧化碳的可能性； 3．同室人有类似中毒症状； 4．意识障碍，脑膜刺激症阴性。(二)鉴别诊断
1．脑出血 中老年患者多见，多有诱因(如劳累或情绪激动等)，骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。
2．有机磷杀虫剂中毒 诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低。
3．巴比妥类药物中毒 巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。
(三)进一步检查
www.xiexiebang.com 1．血液COHb测定用 于一氧化碳中毒的诊断和分级。
2．血糖及血电解质检测 用于判断有无低血糖、糖尿病及其并发症。
3．排泄物或呕吐物的毒物及其代谢物测定 对于判断有无中毒、毒物的种类和毒性。4．脑电图检查 脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。
5．必要时，可复查头部CT 可判断有无脑水肿，对与脑血管意外等疾病的鉴别也有帮助。
(四)治疗原则
1．将患者移至空气新鲜的地方休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。2．纠正缺氧 吸氧或高压氧舱治疗。
3．防治脑水肿 可酌情考虑应用20％甘露酵静脉快速滴注或注射呋塞米。4．促进脑细胞代谢 可应用ATP，辅酶A，细胞色素C，大量维生素C等。5．防治并发症和后发症 加强护理，防止褥疮，防治感染。
急性有机磷农药中毒
有机磷杀虫药（OPI）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。
一、临床表现
1.M样症状中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强所致，表现为：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、气急、支气管痉挛、气道分泌物增多、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。
2.N样症状在横纹肌肌肉接头处乙酰胆碱蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，先从小肌群开始，发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心动过速和血压升高或降低。
3.中枢神经系统症状头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷等。
4.内脏功能受损中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
5.中间综合征5%～10%急性OPI中毒病人恢复后1～4天发病，表现颈屈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧和呼吸肌瘫痪，通常4～18天缓解，严重者呼吸衰竭死亡。
6.迟发性神经病发生率5%以下，多在急性中毒症状消失后2～3周发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后6～18个月运动功能部分或完全恢复。
来源：金樟教育集团医考事业部
第四篇：2018临床医师实践技能知识考点(二十六)
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图4-5 指压止血法
4．屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。
5．止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长1m左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上，图4-6。
图4-6 止血带止血法
（三）包扎方法：
1.绷带包扎法 主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。（1）环形包扎法
用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。
（2）螺旋形包扎法
用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。
（3）螺旋反折包扎法
用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处。
（4）“8”字形包扎法
用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定
www.xiexiebang.com（5）人字包扎法 在伤处放上敷料（干净布块、手绢等），肘部、膝关节做90度弯曲，绷带放在肘部、膝关节、足跟中央，由内向外缠绕一圈以固定敷料，往上绕一圈，遮盖第一圈的上三分之一，重复5次，最后在上臂、大腿、小腿缠绕一圈做固定。
【名师提示】包括：环形包扎法——主要用于腕部和颈部；8字形包扎法——用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿；人字形包扎法——多用于前臂和小腿等。
2．三角巾包扎法 依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有：(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定，见图4-7。
图4-7 三角巾帽式包扎法
(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前。底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。
(3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。
(4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。
(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上1／3盖住伤眼，下2／3从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。
(6)双眼损伤；采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。
(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下颌带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。
(8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结，见图4-8。
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图4-8 肩部三角巾包扎法
(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状。中央放在伤侧前臂的下1／3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。
(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。
(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。
(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。
3．四头带包扎法 主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。4．毛巾、被单、衣服包扎 操作方法同前。5．特殊损伤的包扎
(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。
(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。
(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3～4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓周径的2／3，在患者最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2～3cm。
(4)开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。(5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。
来源：金樟教育集团医考事业部
第五篇：2018临床执业医师实践技能考试大纲
2018临床执业医师实践技能考试大纲
一、职业素质
(一)医德医风
(二)沟通能力
(三)人文关怀
二、病史采集
(一)发热
(二)皮肤黏膜出血
(三)疼痛
头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛。
(四)咳嗽与咳痰
(五)咯血
(六)呼吸困难
(七)心悸
(八)水肿
(九)恶心与呕吐
(十)呕血与便血
(十一)腹泻与便秘
(十二)黄疸
(十三)消瘦
(十四)无尿、少尿与多尿
(十五)尿频、尿急与尿痛
(十六)血尿
(十七)抽搐与惊厥
(十八)眩晕
(十九)意识障碍
三、体格检查
(一)一般检查
1.全身状况
生命征(体温、脉搏、呼吸、血压)、发育(包括身高、体重、头围)、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。
2.皮肤
3.淋巴结
(二)头颈部
1.眼
外眼检查(包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动)、瞳孔的大小与形状、对光反射(直、间接)、集合反射。
2.口
咽部、扁桃体。
3.颈部
甲状腺、气管、血管。
(三)胸部
1.胸部视诊
(1)胸部的体表标志
包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
(2)胸壁、胸廓、胸围
(3)呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律
2.胸部触诊
胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
3.胸部叩诊
叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度。
4.胸部听诊
听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。
5.乳房检查(视诊、触诊)
6.心脏视诊
心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。
7.心脏触诊
心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。
8.心脏叩诊
心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。
9.心脏听诊
心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容(心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音)
10.外周血管检查
(1)脉搏
脉率、脉律。
(2)血管杂音
静脉杂音、动脉杂音。
(3)周围血管征
(四)腹部
1.腹部视诊
(1)腹部的体表标志及分区
(2)腹部外形、腹围
(3)呼吸运动
(4)腹壁静脉
(5)胃肠型和蠕动波
2.腹部触诊
(1)腹壁紧张度
(2)压痛及反跳痛
(3)肝脾触诊及测量方法
(4)腹部包块
(5)液波震颤
(6)振水音
3.腹部叩诊
(1)腹部叩诊音
(2)肝浊音界
(3)移动性浊音
(4)肋脊角叩击痛
(5)膀胱叩诊 4.腹部听诊(1)肠鸣音(2)血管杂音
(五)脊柱、四肢、肛门 1.脊柱检查(1)脊柱弯曲度(2)脊柱活动度
(3)脊柱压痛与叩击痛 2.四肢、关节检查 3.肛门指诊(六)神经 1.神经反射(1)深反射
跟腱、肱二头肌、膝反射。(2)浅反射(腹壁反射)2.脑膜刺激征
颈强直、kernig征、Brudzinski征。3.病理反射(Babinski征)
四、基本操作
(一)手术区消毒、铺巾(二)手术刷手法(三)穿、脱手术衣(四)戴无菌手套(五)手术基本操作
切开、缝合、结扎、止血。(六)清创术
(七)开放性伤口的止血包扎(八)脓肿切开术(九)换药与拆线(十)吸氧术(十一)吸痰术(十二)胃管置入术
(十三)三腔二囊管止血法(十四)导尿术
(十五)动、静脉穿刺术(十六)胸腔穿刺术(十七)腹腔穿刺术(十八)腰椎穿刺术(十九)骨髓穿刺术(二十)脊柱损伤的搬运
(二十一)四肢骨折现场急救外固定技术(二十二)心肺复苏
(二十三)简易呼吸器的应用
(二十四)穿、脱隔离衣
五、辅助检查(一)心电图 1.正常心电图 2.窦性心动过速 3.窦性心动过缓 4.房性期前收缩 5.心房颤动
6.阵发性室上性心动过速 7.室性期前收缩 8.室性心动过速 9.心室颤动
10.房室传导阻滞
11.左、右束支传导阻滞 12.左、右心室肥厚 13.急性心肌梗死
(二)X线平片影像诊断 1.正常胸片 2.肺炎
3.浸润型肺结核 4.肺癌 5.心脏增大
二尖瓣型、主动脉型和普大型。6.气胸 7.胸腔积液 8.正常腹平片 9.消化道穿孔 10.肠梗阻
11.泌尿系统阳性结石 12.长骨骨折 13.肋骨骨折
(三)X线胃肠道造影影像诊断 1.食管静脉曲张 2.食管癌 3.消化性溃疡 4.胃癌 5.结肠癌
(四)CT 影像诊断 1.肺炎 2.肺结核 3.肺癌 4.肝癌 5.肝血管瘤 6.肝囊肿.急性胰腺炎 8.腹部外伤
肝损伤、脾损伤、’肾损伤。9.颅脑外伤
颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿 10.脑出血 11.脑梗死(五)超声诊断 1.肝硬化 2.急性胆囊炎 3.胆囊结石 4.肾结石
(六)实验室检查结果判读 1.血、尿、粪常规 2.血沉.骨髓常规检查.凝血功能及纤溶活性检查
PT、APTT、血浆纤维蛋白原、D-二聚体。5.痰液病原学检查
6.脑脊液常规及生化检查 7.胸水常规及生化检查 8.腹水常规及生化检查 9.肝功能 10.肾功能 11.血清电解质
12.血糖及糖化血红蛋白 13.血脂
14.心肌损伤标志物
CK、CK-MB、肌钙蛋白。15.血、尿淀粉酶
16.血清铁、铁蛋白、总铁结合力 17.甲状腺功能
18.乙肝病毒免疫标志物
19.自身抗体(ANA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链DNA抗体)20.血气分析 21.肿瘤标志物
AFP、CEA、CA19-
9、CA125.19.血、尿hCG检测
六、病例分析(一)呼吸系统
1.慢性阻塞性肺疾病 2.支气管哮喘 3.支气管扩张 4.肺炎
5.肺结核 6.肺癌 7.呼吸衰竭 8.血胸和气胸 9.肋骨骨折(二)心血管系统 1.心力衰竭 2.心律失常 3.冠心病 4.高血压 5.心脏瓣膜病 6.结核性心包炎(三)消化系统 1.胃食管反流病 2.食管癌 3.胃炎
4.消化性溃疡 5.消化道穿孔 6.胃癌 7.肝硬化 8.肝癌
9.胆石病、胆道感染 10.急性胰腺炎 11.溃疡性结肠炎 12.肠梗阻 13.结、直肠癌 14.肠结核
15.结核性腹膜炎 16.急性阑尾炎
17.肛管、直肠良性病变 18.腹外疝
19.腹部闭合性损伤 肝、脾、肠、肾损伤
(四)泌尿系统(含男性生殖系统)1.急性肾小球肾炎 2.慢性肾小球肾炎 3.尿路感染 4.尿路结石 5.前列腺增生
6.慢性肾脏病(慢性肾衰竭)(五)女性生殖系统 1.异位妊娠 2.急性盆腔炎 3.子宫颈癌
4.子宫肌瘤 5.卵巢癌
6.卵巢囊肿蒂扭转或破裂(六)血液系统 1.缺铁性贫血 2.再生障碍性贫血 3.急性白血病 4.淋巴瘤
5.特发性血小板减少性紫癜(七)内分泌系统
1.甲状腺功能亢进症 2.单纯性甲状腺肿 3.糖尿病(八)神经系统 1.脑出血 2.脑梗死
3.蛛网膜下腔出血 4.急性硬膜外血肿(九)运动系统
1.四肢长管状骨骨折 2.大关节脱位
(十)风湿免疫性疾病 1.系统性红斑狼疮 2.类风湿关节炎(十一)儿科疾病 1.肺炎 2.腹泻
3.维生素D缺乏性佝偻病 4.小儿常见发疹性疾病
麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热(十二)传染病 1.病毒性肝炎 2.细菌性痢疾
3.流行性脑脊髓膜炎 4.艾滋病(十三)其他
1.软组织急性化脓性感染 2.急性乳腺炎 3.乳腺癌
4.一氧化碳中毒
5.急性有机磷农药中毒
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