职工保险案例

第一篇：职工保险案例

公司缴了后半段，仍被判补缴前半段医疗保险费！（附判决书）

基本案情

孙某于2012年4月进入乐天公司工作，2014年4月24日双方协议解除劳动合同。2013年8月至2014年4月，乐天公司为孙某缴纳了社会保险费。

裁判观点

劳动关系存续期间，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。孙某于2012年4月进入乐天公司工作，但乐天公司仅从2013年8月起为原告缴纳社会保险，故孙某要求乐天公司补缴2012年4月至2013年7月的养老保险费和医疗保险费，予以支持，其中个人应缴部分由孙某自行负担。

判决结果

乐天公司为孙某补缴2012年4月至2013年7月的养老保险、医疗保险费（具体补缴金额、时段按照社保机构依政策确定），个人应负担部分由孙某自行缴纳。

微言评论

本案有以下几点积极意义：

其一，法院判决补缴社保费！职工主张补缴社保费的权利，既可以寻求公权救济，即向行政反映投诉，由行政征缴部门征缴社保费；也可以寻求私力救济，即自行通过法律程序进行维权。两者应该是并存可以选择的，而非排他性非此即彼的关系！

其二，缴纳后段社保费并不能免除前段缴费义务！公司虽然缴纳了2013年8月以后的社保费，但对于2013年7月以前的社保历史欠账，并不能因此而免除，仍然应当补缴！

其三，支持补缴医疗保险费！可能有观点认为，不能补缴医保费！理由主要是，医保费是缴纳后立即享受医保待遇，但补缴医保费并不能报销补缴时段发生的医疗费。这一道理类似于工伤保险费补缴：

《工伤保险条例》第六十二条第三款：用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。补缴医保费，并不意味着医保基金要支付补缴时段的医疗费。补缴医保费的最大作用在于，补缴医保费年限！即确保职工在退休时能够符合医保缴费最低年限，如有的地方规定男职工医保缴费年限最低30年，女职工最低25年，退休时达不到最低年限的一次性补足。如果不能补缴医保费，就会导致单位欠账拖到职工退休时由职工个人买单！这对职工个人而言是较重的负担！

杭州市萧山区人民法院 民 事 判 决 书

（2014）杭萧民初字第3168号

原告孙书广。

被告江苏乐天玛特商业有限公司萧山店。负责人方燦植。

原告孙书广诉被告江苏乐天玛特商业有限公司萧山店劳动争议一案，本院于2014年6月16日立案受理后，依法由代理审判员王银燕适用简易程序于同年7月14日公开开庭进行了审理。原告孙书广到庭参加诉讼，被告江苏乐天玛特商业有限公司萧山店经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。现本案已审理终结。

原告孙书广诉称：2012年4月，原告进入被告处工作。2014年4月24日，原、被告协议解除劳动合同，双方签订《解除劳动合同协议书》，约定由被告一次性支付原告经济补偿金6530元、年休假工资690元、加班工资6099元。但是，协议签订后直至今日，被告只支付了原告经济补偿金和年休假工资，对于原告加班工资6099元，被告却迟迟不肯支付。另外，原告入职后，直至2013年8月，被告才开始为其缴纳社保相关费用。根据法律规定，应当由被告为其补缴入职后至2013年8月期间的社保相关费用。原、被告之间的纠纷经杭州市萧山区劳动人事争议仲裁委员会处理，仲裁委出具了不予受理通知书，告知原告需直接向法院起诉。故原告提起诉讼，要求判决：1.被告支付原告加工工资6099元；2.被告为原告补缴2012年4月至2013年7月期间的养老、医疗保险费用。

被告江苏乐天玛特商业有限公司萧山店未作答辩，也未向本院提供证据。

根据法庭调查，本院查明以下事实：原告于2012年4月进入被告处工作，并签订了劳动合同，期限为2012年4月30日至2015年4月29日。2014年4月24日，经协商，双方协议解除劳动合同，为此双方签订了《解除劳动合同协议书》，约定内容包括：双方一致同意于2014年4月24日解除劳动合同；被告以现金形式支付原告经济补偿金6530元；原告2014年未休年休假5天，按照劳动合同法规定，折算成工资报酬690元，与5月份工资一同以银行转帐方式支付给原告；原告支援嘉定店滨河路店加班工时共计644小时，被告需支付加班费6099元等。

协议签订后，被告按约支付了原告经济补偿金和年休假工资，但加班费6099元一直未付。为此，原告于2014年5月26日向杭州市萧山区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告支付加工工资6099元和补缴2012年4月至2013年7月的社会保险。但该仲裁委员会于2014年5月28日以申请人申请财产保全为由作出不予受理案件通知书。故原告于2014年6月16日向本院提起诉讼。

另查明，2013年8月至2014年4月，被告为原告缴纳了社会保险。

以上事实有原告提供的杭州市萧山区劳动人事争议仲裁委员会不予受理案件通知书、解除劳动合同协议书、原告社保信息各一份和原告的庭审陈述在案证实。

本院认为：用人单位与劳动者应当按照劳动合同的约定，全面履行各自的义务。用人单位应当按照劳动合同的约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬，用人单位安排加班的，应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费。根据双方签订的《解除劳动合同协议书》的约定，被告应支付原告加班费6099元，现被告未按约及时支付，理应承担相应的民事责任。故原告要求被告支付加班费6099元的诉讼请求，证据充分，于法有据，本院予以支持。劳动关系存续期间，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。原告于2012年4月进入被告处工作，但被告仅从2013年8月起为原告缴纳社会保险，故原告要求被告补缴2012年4月至2013年7月的养老保险和医疗保险，本院予以支持，其中个人应缴部分由原告自行负担。被告经本院传票传唤，无正当理由没有到庭，本院依据查明的事实依法缺席判决。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条、《中华人民共和国劳动合同法》第二十九条、第三十条第一款、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：

一、江苏乐天玛特商业有限公司萧山店于本判决生效后十日内支付孙书广加班费6099元；

二、江苏乐天玛特商业有限公司萧山店于本判决生效后三十日内为孙书广补缴2012年4月至2013年7月的养老保险、医疗保险（具体补缴金额、时段按照社保机构依政策确定），个人应负担部分由孙书广自行缴纳。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10元，减半收取5元，由江苏乐天玛特商业有限公司萧山店负担，予以免交。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并按照不服一审判决部分的上诉请求向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，账号12×××68）

代理审判员

王银燕

二〇一四年八月七日

书 记 员

王海燕

第二篇：保险案例

案例1：

1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化，转内科住院治疗，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。吴某受益人要求保险公司给付保险金而遭到拒绝。

请问：吴某受益人能否获得保险金给付，并结合相关保险原理给出原因。

案例2：

李先生在一家公司搞营销，家有贤妻、老父和老母。2005年6月，他为自己投保了某保险公司终身寿险及附加住院补贴医疗保险。其中寿险保额10万元，身故受益人是妻子，附加住院补贴为60元/天，受益人是自己。投保不过半年，一向健康的李先生在出席一个酒会时，突感腹痛难忍并伴恶心呕吐，送至医院被诊断为急性坏死性胰腺炎。虽经抢救，但最终却因医治无效而于10天后不幸去世。李先生的妻子向保险公司提出了理赔申请。经过理赔审核，保险公司向她支付了10万元身故理赔金。此外保险公司还向李先生的父母亲及妻子，分别支付了200元住院补贴理赔金。

请结合相关保险原理，分析保险公司上述给付方案的原因。

案例3：

2009年1月5日，甲汽车出租公司将其所有的桑塔纳轿车向当地保险公司投保了机动车辆险、第三者责任险和盗抢险，被保险人为甲公司，保险期限自2009年1月6日零时起至2010年1月5日二十四时止。合同签订后，甲公司如期交付了保险费。2009年5月2日，甲公司将一辆桑塔纳轿车过户给罗某个人所有，同时与罗某约定，其每年向甲公司交纳管理费和各种税费，车辆以甲公司的名义向当地保险公司投保，保险费由罗某个人支付。2009年6月10日，罗某驾车营运时在某地遭到歹徒劫持，并将其车抢走。事故发生后，甲公司向保险公司提出索赔，保险公司以标的转让没有通知保险公司办理批改为由拒赔。罗某不服，遂起诉至法院。

请问：保险公司是否应该赔偿损失，并结合相关保险原理给出原因。

第三篇：保险案例

公务员辞职下海后创业 如何配置商业险获保障

2014年01月17日 14:48大洋网-广州日报我有话说

广州公务员小金，半年之前从机关单位公务员的岗位上辞职了，正与朋友共同创业。据介绍，金先生今年38岁，身体健康，热爱体育运动。金太太36岁，是一家事业单位的普通员工，年薪约20万元，单位购买了基本保险。金宝宝3岁，在读幼儿园。

金先生表示，“之前的工作单位是广东省属机关单位，属于公务员性质，全部公费医疗，且按照工龄、职务计算退休金，在职的时候没有想过要购买任何保险，但是现在辞职后开始考虑自己的保险问题。”

据介绍，金先生家庭目前财产概括如下：拥有广州市白云区、海珠区两套大面积住宅。购买时间较早，无银行贷款与私人债务；另外有约60万元市值的被套股票；现金与货币基金若干。

金先生的意愿是，一方面能有基本的保障；另一方面即使年纪大了不做生意，也能衣食无忧。应该怎样配置商业保险才能达到保障的目的？

文/记者井楠、周慧

过程：“基本社保”两步走，对号入座并不难

记者从广东省、广州市社保管理机关单位了解到：近5年时间里，从公务员岗位上辞职的年轻白领数量众多，金先生的辞职并非个案；以人社部2010年91号文为依据，社保管理机构已经建立了比较成熟、便捷的社保管理体系，对于辞职公务员补办社保经验丰富，具体如下：

第一步：辞职人首先应补交往年社保。

公务员原属于国家公务员编制，具有一定的特殊性，并没有进入国家统一管理的“社保”体系，其所享受的公费医疗与退休金等福利，均属于公务员体制的产物，而非“社保”。为此，公务员辞职之后，只要其新职业不是公务员，都需要补交往年“工龄”中的社保。金先生当了13年公务员，理论上就要交13年工龄的社保；具体数额可由省社保局发函至原单位核实后依标准决定，与工资标准、职位、工龄等均有关系。按照金先生原有约8000余元的职务工资水平，13年社保总计补交社保数额应为6万~8万元人民币。

对于是否交够13年，社保局无强制规定，可选择交5年、6年等年限。但保险业人士认为，对于原工龄年限在15年内的原公务员，之前年限“多补交”，可规避辞职后若干年中出现的市场、政策变动风险。

办理机构：广东省社保局、原就职单位。

第二步：辞职后，决定工作性质，继续交纳社保。

专业人士建议，等新工作落定半年后，再去办理“继续交纳社保”事宜。

根据人社部2010年的91号文规定，“单位就业”者与“个人就业”者有严格区分。对于辞职公务员来说，前者是指进入一家企业、事业性质的单位继续工作，或继续在另一个公务员岗位上就职；后者指自行创业、待业在家或从事艺术设计等自由职业。

“单位就业”者的续交社保过程比较简单，当事人与新就业单位签订聘用合同，之后该单位会根据工资水平代缴与代扣“社保”：包括“工伤、生育、失业、养老、医疗”五个项目的基本保险；单位代缴一定比例，个人被划扣一定比例。

而“个人就业”所买的“社保”只包括“养老”与“医疗”两个类别，需要自己去当事人户口所在地的地税局查询具体数额；理论上，该数额不应低于上一年当地居民社保交纳额平均值的60%。

对于金先生这样既兼职会计师事务所又自行创业的情况，业内人士认为，既可要求编制进该会计师事务所，由该事务所为金先生交纳“单位就业”的五项社保；也可按“个人就业”的身份，自行去地税局交纳。以上所有步骤均需携带个人身份证。

办理机构：新单位所在地或个人户口所在地的地税局。

商业保险：优先考虑意外医疗

友邦保险专家表示，金先生作为家庭经济支柱，首先应做好意外和身故保障，其次考虑养老等未来花费。“建议金先生选择重大疾病保险及综合医疗保险作为补充。”

在养老保险方面，可选补充年金险的产品。中国人寿(14.60, 0.20, 1.39%)保险专家表示，金太太也承担着重要的家庭责任，考虑到女性罹患重大疾病风险更高，“金太太在事业单位工作，有福利保障，建议购买和社保不冲突的储蓄型重大疾病保险和意外保险。”金先生也应尽早帮金宝宝做好重大疾病保障规划，专家表示，金宝宝3岁，医疗方面可等到18岁后再规划，但要为他的教育早做准备。

时代在发展，如今身边随处可见那拔地而起的高楼大厦，间接的，蓝天也变得越来越少见„„近年突然发现，发展付出的代价不容小觑，很多疾病趋于年轻化、多发化。加强运动、增强体质和购买风险补偿的保险，将是我们防患风险比较可行的措施。

刘启斌 恒安标准人寿高级理财规划师

新年伊始，即将借壳上市的小马奔腾创始人及董事长李明因心肌梗塞，在北京突然去世。我的朋友又打过来电话，说被查出胃癌，在确定患癌之后，他将冰箱里的肉食全丢了，换了大量的有机蔬菜、水果。

以前经常有朋友劝他少吃腊肉、少熬夜、多运动，他都听不进去，可医生一句“你患癌了”，他立马清醒过来。如今晚上9点睡，早上5点起来跑步、打太极，希望还来得及。“唉！后悔没早一点运动保健，后悔没早一点买保险，人生就这么多悔不当初„„”

之前我给这位朋友设计过一套规划方案，他一直比较忙，未能执行我的方案。还有一类朋友经常来咨询我，想买这样那样的险种，可当我问起他们为何想要买这个险种及这一额度时，很多人总会说，听说不错，同事也买。

其实，每个人都是独立的个体，也都存在这样那样的不同，所以，保险讲求的是量身定做，不同的产品解决不同的问题。今天，就给大家分享一下大病医疗保险的购买要点。购买大病险之前，首先需要知道自己所在的公司都给你提供了什么样的福利。

福利指的是社保、补充医疗、高管医疗管理计划等，不同的人需要的医疗报销险种也不同。如果公司给你提供了社保之外还有补充医疗的话，医疗报销险基本你就可以不用考虑了，但是如果你一旦离开这家公司，没有了这些福利，那就要给自己上一份了。此类险种属于交一年保一年的消费险类型，市场上也有相对更贵的医疗险，核心内容没区别，但多出来的是报销范围。选择哪种，还需看经济能力与是否适合自己。

其次，选择适合自己的大病险。

一般福利好的公司都会给自己的员工上一份补充的大病险，但是额度不高，再加上如果离开公司后，这份福利就会消失，所以需要趁早给自己规划好将来可能发生重疾带来的财务损失。市场上的大病险基本分为定期、两全、终身这三个类别。

定期，顾名思义有时间限制，不过最便宜，真正具有低费用、高杠杆的作用，能让你在某一期间得到很高的保障，市场上有到期全消费与到期返还一半保费两种类型可选。当然它也有缺点，就是它保障的时间短。此类产品适合刚步入社会的年轻人和有自己投资渠道的客户，投入不多，可以得到高保障。

两全，此类产品业内称为生死两全险，即无论生与故，到期后，保险公司都会返钱。此类产品之前受到女性客户钟爱，因为到期返还的保额(有的是保费)正好作为一笔养老金使用。但是，因为它费用贵、时间短、额度永远不变这些缺点，如今逐渐被市场抛弃，如果有业务员推销此类产品，请慎重选择。

终身，顾名思义，保障时间最长直到终身，它的费用在定期与两全之间。市场上有很多产品都称自己为终身重疾险，其实不然，有的所谓终身合同约定80岁、85岁甚至88岁返还，其实它们都属于两全的范畴，真正的终身险应该是不约定时间才对。市场上有两类终身险，一类是保障的额度永远平衡不变，一直保到最后；另一类是保障的额度会随着每年分红而增加，保额年年递增，直到最后。

我建议大家选择后者，因为费用大体相当。医药费每年都在涨，我们的钱每年还要受到通胀的侵蚀，实在顾此失彼，而后者每年递增的幅度至少让将来理赔的金额不至于被通胀侵蚀，何乐而不为？后者在退休后，对保险账户资金还可灵活支配。

以上简单为大家诠释了三类重疾险的优缺点与区别，希望对大家在选择上有所帮助。但虽然如此，还是建议大家找一位专业的理财顾问来咨询为佳，因为家庭保障规划不是一蹴而就的。

第四篇：保险案例[范文模版]

保险学案例分析

1、“不可抗辩条款”解读

未告知既往病史引发的保险理赔纠纷案 【案情简介】

2005年8月，刘先生向某保险公司投保一份重大疾病险，保额10万元。填写投保单时，刘先生没有在该投保单告知事项中表明自己有既往病史，8月底保险公司签发了保单。

2008年10月，刘先生因左肾多囊出血住院治疗，2009年1月，医治无效死亡。2009年3月，其受益人提出索赔。保险公司在理赔勘查中发现，刘先生在2004年曾因肾病（肾病属于该重大疾病险承保的疾病）做过检查。于是，保险公司以刘先生在投保时未告知既往肾病病情，没有履行如实告知义务、带病投保为由拒付，并解除合同。刘先生家人起诉保险公司，要求法院判决其支付保险金10万元。【争议焦点】

刘先生家人认为，刘先生投保时虽未告知自己在2004年因肾病做过检查，但属于非故意，且在投保当时保险人也没有提醒刘先生，便签发了保单。之后在三年多时间内保险人并未提出解除合同的要求，而在出险后保险人确以投保人未履行如实告知义务拒付保险金，显然非常不合理。因此，本案中投保人是否履行了如实告知义务以及保险人对于保险合同解除权的使用问题成为争议的焦点。【分析及其结论】

该案件发生在2009年1月，根据修订前的《保险法》第17条的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事

故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但可以退还保险费。

本案中，刘先生无论故意或者过失未履行如实告知义务，保险人均有权解除保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定，法院于2009年7月作出判决，驳回原告起诉，该寿险公司不用给付原告保险金。

但若该起案件发生于2009年10月1日修订后的新《保险法》生效后，法庭会判保险公司给付原告保险金。因为新《保险法》引入了“不可抗辩条款”，其第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”按照该条的规定，案例中投保人刘先生虽未履行如实告知义务，但其同寿险公司的合同成立已超过两年，保险合同不能行使合同的解除权，应承担保险金给付责任。

从上述案例中可知，同样的案子，在新《保险法》“不可抗辩条款”生效后，判决截然不同。所谓不可抗辩条款，又称不否定条款、不可争条款，是指投保人故意隐匿或因过失遗漏而不如实履行告知义务，即使其后果足以变更或减少保险公司对危险的估计，但经过一定期限后，保险公司不能据此解除合同。该条款的舍利是为了防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人的长期利益，此规则对于长期寿险合同项下被保险人利益的保护具有重大意义。但应注意，该法律条文还存在未能明确的地方。

（1）新保险法将不可抗辩条款的规定置于保险合同总则部分，从立法技术上来说，是承认所有保险合同都适用于“不可抗辩条款”。但在作为不可抗条款发源地的美国，它是不适用于财产保险合同的。法律条文这样的次序安排显然会引发日后司法实践中“不可抗辩条款”是否适用于财产保险合同的争议。

（2）“不可抗辩条款”两年期限的起算日期不应当为保险合同的成立日期。保险合同成立的日期，《保险法》规定为保险人承诺承保之时，实务中人身保险

合同须经体检等核保程序，这个承诺日是难以确定的。另外，从“不可抗辩条款”的起源地美国的实践来看，主流观点认为，不可抗辩两年的起算期应当是保单签发日期。也有学者认为，应从投保人投保之日算起。

（3）《保险法》未规定“不可抗辩条款”的适用例外。在美国，如果被保险人没有交纳保险费，则不能适用“不可抗辩条款”，国外还规定很多方面的例外，例如，承保范围之争不适用，特别严重欺诈不适用，未满足保险人提出的某些条件不适用等，而我国却没有此规定。尽管如此，“不可抗辩条款”的设立将会有助于进一步规范我国保险业的行为，有序促进我国保险业健康、和谐发展。

2、投保告知不实的法律后果

【案情简介】

2000年12月，某保险公司承保了某纺织品公司企业财产保险，保额10亿元。保险期限自2000年12月31日至2001年12月31日止。保险公司在承包时曾以风险询问表的形式对纺织品公司是否安装有消防喷淋设备进行了询问，纺织品公司告知“已安装”。2001年2月，纺织品公司告知保险公司其存放成品的仓库未安装消防自动喷淋设备，但纺织品公司强调，根据产品特性其仓库不能安装该设备，按照惯例规定也不需要安装，同时声称已经采取了其他有效的消防措施，足以保证仓库安全，请求保险人按原保险条件承保。保险公司接到申请后，随即以批单的形式同意按原保单条件继续承保。2001年9月，该纺织品公司发生火灾，其存放成品的仓库损失严重。纺织品公司向保险公司提出索赔请求，要求保险公司赔偿人民币4000万元。

保险公司经调查发现，2001年消防部门多次书面要求其整改，并特别指出其成品仓库按照管理应该安装消防自动喷淋设施，其现有条件根本不具备保证成品仓库安全的条件。根据行业惯例，此类企业如果没有消防自动喷淋设施，就不予承保或应提高保险费率。经火灾专家鉴定，如果安装了消防自动喷淋设施就足以及时扑灭大火。因此，保险公司认为，纺织品公司在签订合同时未履行告知义务，虽有补充告知，但仍未尽到如实告知的义务，保险公司有权解除保险合同，不承担赔偿责任。纺织品公司不服向法院起诉。【争议焦点】

投保人未尽到如实告知义务，导致因火灾造成财产巨大损失，保险公司是否赔付。

【分析及其结论】

本案中，投保人某纺织品公司在与保险公司订立保险合同时，保险人已经对该企业是否安装了消防自动喷淋设施做出了询问，但投保人却未告知其成品库未安装消防自动喷淋设施真实情况，显然投保人未履行如实告知义务。在合同订立后，投保人虽然又做了补充告知，但保险公司调查发现，投保人所说的情况，即按照惯例成品库不应安装喷淋设备，且已有其他有效的消防设施足以防止火灾发生等，与消防部门出具的整改通知所认定的事实严重不符。根据行业惯例，此类企业如果没有消防自动喷淋设施，就不予承保或提高保险费率。显然，是否有消防自动喷淋设施已经影响到是否承保或保险费率的提高。而经专家鉴定，如果安装了消防自动喷淋设施就足以及时扑灭大火，也说明投保人隐瞒的事实对保险事故的发生有重大影响。因此，根据《保险法》第16条第2款和第5款（原《保险法》第17条）“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”之规定，保险公司可以以投保人不履行如实告知义务为由解除保险合同，并不赔偿被保险人的损失。

3、保单复效后宽限期应如何计算

【案情简介】

陈先生1996年5月10日投保了5万元人寿保险，保单指定受益人为其妻杨某, 缴费方式为年交, 根据保险条款的规定, 缴费的宽限期为60日, 在宽限期内, 保险合同仍然有效。陈先生在1997 年和1998 年均按期交纳了保险费。但到1999年7月10日超过交费宽限期仍未交纳, 保险合同效力中止。1999年8月2日, 陈先生向保险公司申请保险合同复效, 并交纳了1999的保费，当日保险公司同意复效。

2000年9月6日, 陈先生因车祸身故, 此时陈先生还没有交纳2000 的

保险费。杨某作为指定受益人, 在办理完陈先生的丧事后向保险公司提出索赔，保险公司以超过规定的宽限期仍未交保费,合同效力中止,保险人不承担责任为由拒付，并退还了保单的现金价值。杨某不服, 诉至法院。

【争议焦点及分析】

本案在法院的审理过程中, 存在两种不同的意见。

一种意见认为该保险合同的交费日为每5 月10日,根据保险条款的规定有60 日宽限期, 因此, 保险公司对7 月10 日前发生的保险事故应当承担保险责任, 而陈先生车祸身故发生在2000 年9 月6 日, 此时已经超过了宽限期, 陈先生仍未交纳保险费, 因此保险合同已经中止, 保险公司不承担合同中止期间的保险责任。

另一种意见认为, 陈先生1999年的保险费是在当年的8月2日办理合同复效手续时交纳的,保险合同也是在同一天经保险公司同意后重新恢复效力的。因此,2000相对应的年交费日应为8月2日,宽限期应从8月2日起算, 截至10月2日。陈先生的车祸发生在9月6日,虽然此时他还尚未交纳保险费, 但还在宽限期内, 因此保险公司应当承担保险责任,但要从保险金中扣除应交而未交的保险费。

本案争议的焦点是保险合同复效后, 宽限期是从首期交纳保险费之日还是从复效时交纳保险费之日起算。两种意见分歧的实质在于对复效性质的理解。复效是恢复原有合同的效力还是导致一个新的合同? 虽然根据我国法律规定, 保险合同复效需要投保人与保险人协商并达成协议, 在保险实务中复效的程序也与新投保程序一样, 需要投保人提出复效申请, 交纳保险费及其利息, 并且还应当提交被保险人健康证明书或者保险公司指定的医疗机构出具的体检报告书以证实被保险人的健康状况符合投保条件, 投保人提出的复效申请还必须经过保险人的同意, 双方才有可能达成复效的协议。但是复效后的保险合同是复效前的保险合同的继续, 并非是重新签订一个新的合同。况且中止的保险合同复效后, 中止期间仍计入保险期间, 保险期间视为从未间断, 合同复效后发生保险事故的, 保险人应当以保险合同成立时的约定承担保险责任。因此宽限期的起

算应该从投保人支付首期保险费之日开始计算, 而不能从复效时交纳保费之日起算。

本案中涉及的保险合同首期保费交纳日为5月10日, 宽限期按60天计算,应截止到7月10日, 而本案中的保险事故发生在9月6日,已超过了规定的宽限期, 故合同效力已经中止,保险公司不承担在此期间的保险责任。

4、因事故原因认定不同引发的保险纠纷案

【案情简介】

2003年7月5日18时，某县城忽然阴云密布，降特大暴雨，许多树木被吹折，多个电线杆被刮倒，以至全县发生停电。当晚21时许，食品厂陈某加班后骑车回家途径一条小马路时，被一横卧路面的电线杆绊倒后触电，当场死亡。为此，陈妻提出县供电局应对陈某之死承担一切责任，要求其赔偿丧葬费、医疗费、抚养费等费用共计20万元。供电局代表则认为该事故与己无关，因该事故是暴风雨意外造成的。经激烈争执，双方各不相让，于是陈某之妻将供电局告上那个法庭。【争议焦点】

双方争议焦点在于陈某被横卧路面的电线杆绊倒后触电身亡的原因究竟是暴风雨所致还是供电局的过失所致。【分析及其结论】

法院审理后认为：此电线杆属供电局主管，在电线杆被吹倒后长达数小时内，竟未采取任何妥善措施，以致造成陈某触电身亡，供电局应承担责任，判决供电局赔偿陈某家属医疗费、丧葬费等15万元。事故发生前，供电局已投保了供电责任保险。因此，供电局向保险公司提出索赔。但保险公司认为：此次事故的原因是暴风雨。根据本公司的《供电责任保险条款》，暴雨等自然灾害属除外责任。供电局认为其所管理的供电线路因自身工作过失导致了陈某死亡，供电局投保了责任保险，保险公司应当相应承担赔偿责任。

本案中陈某的死亡看似有两个原因，其一是暴风雨，其二是供电局的过失。如果暴风雨直接导致供电局工作上的过失，则按照保险合同的约定，保险公司不负赔偿责任。但本案中供电局的工作过失与暴风雨并无因果联系。正是供电局

工作的过失才造成陈某触电身亡事件的发生，故过失是单独对保险事故发生起作用的近因。在《供电责任保险条款》中，“过失”属于保险责任，保险公司应当承担赔偿责任。至于赔偿金额的确定，双反方可进一步协商。

作为保险人应当准确运用近因原则来界定保险事故发生的原因，提高保险公司的服务水平。作为被保险人，则应学会运用近因原则，使自己转移风险的目的得到最大程度的实现。

5、财产保险因保险利益判断产生的赔偿分歧

【案情简介】

某棉织厂于某年11月投保了财产综合险，保险期限一年。同年12月，该厂与一家制衣厂签订了10 000 米涤纶棉布的购销合同,按照合同规定,制衣厂于下一年1月10日派人送来购货款,并进行货物验收,装车运走。当制衣厂的负责人将涤纶棉布验收并装6100米时,天色已晚,为保证质量,该负责人决定第二天上午再验收并将余下的货物装车,已验收并装上车的货物暂交棉织厂代为看管不料, 在这天夜里, 该棉织厂发生了火灾,涤纶棉布属易燃物,库内存放的35000米涤纶棉布尽皆烧毁由于已验收的6 100 米涤纶棉布随车停放在仓库内,这些布匹也未能幸免于难。

事故发生后,保险公司立即赶往现场进行查勘,确认了事故是由于线路短路造成的,决定对损失予以赔偿，但当了解到被保险人与制衣厂的购销合同时,对于库内车上存放的及库内的涤纶棉布的损失是否赔偿、如何赔偿,公司内部产生了意见分歧。

【争议焦点】

本文争议焦点在于对被保险人棉纺厂来说，对其代为看管的已验收装车的6100米涤纶棉布以及库内未验收装车的3900米涤纶棉布是否具有保险利益。再保险公司内部有三种不同意见：

第一种意见认为,不论库内车上的6 100 米涤纶棉布还是库内3 900 米都不应赔偿,因这两部分总计10 000 米涤纶棉布已经售出,被保险人对其已丧失保险利益。

第二种意见认为,库内车上的6 100 米涤纶棉布因已出库不再属于保险财产, 故不应赔偿，而库内的受损涤纶棉布均为保险财产应该赔偿。

第三种意见认为,所有涤纶棉布都未运出厂,虽然车上的涤纶棉布已经验收出库,但仍由被保险人看管,因此所有涤纶棉布的损失都应赔偿。

【分析及其结论】

保险利益指投保人或者被投保人对保险标的具有法律上承认的经济利益，是订立保险合同以及保险理赔环节必须认真审核的问题。《保险法》对其有严格规定。《保险法》第12条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。”该条强调了人身保险与财产保险的保险利益时效要求的不同。第48条规定：“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。”该条强调了在财产保险合同项下，如果保险事故发生时被保险人对保险标的无保险利益，则不能够获得保险赔偿。

本案中，首先要确认库内车上的6 100 米涤纶棉布的保险利益。由于全部购货款已付, 当这部分财产由购货方验收合格装上车后, 即完成了财产所有权的转移, 就不再归属被保险人所有,当然也就不再属于保险标的。尽管在出险当晚这部分财产由被保险人代管,存在一定的利益关系，但已不属于保险利益。被保险人在投保时是将这部分财产作为流动资产投保的, 对其有占有、使用权, 但出库并交付购货方后, 在出险的当晚, 被保险人对其只有管理权。我国《财产保险综合险条款解释》第12 条要求“ 账外财产和代保管财产应在保险单上分项列明”, 本案的被保险人的投保明细表上的代保管财产项目中显然不可能包含有这部分财产, 因此, 被保险人对这部分财产已不具有保险利益, 按照法律规定，其损失当然也就得不到赔偿。至于这部分财产的损失, 销售合同的双方当事人各自承担多大责任, 与保险人无关。

对库内3900米涤纶棉布的损失，问题的焦点当然是其中是否有一部分(即属于制衣厂未验收装车的3 900 米涤纶棉布)的损失得不到赔偿。购销合同的存在,并不等于说库内有3 900 米涤纶棉布属购货方所有,只是说被保险人作为供货方有义务再将3 900 米涤纶棉布的所有权转移给购货方，只有当被保险人

将库中的3 900 米涤纶棉布运出库，并经对方验收合格装上车后所有权才发生转移,但在此之前仍归被保险人所有。可见, 在出险之前, 库中的所有涤纶棉布都仍属保险标的,对其损失保险人应当承担赔偿责任。

6、人身保险合同中有关保险利益认定纠纷案

【案情简介】

案例一：2005年，3岁的小茵因其母去世，父亲工作繁忙而随外祖父母在A城生活，并在当地幼儿园学习,日常所需费用由其父亲承担。上学期间,其外祖父为她购买了一份少儿平安保险。不久之后,小茵在一次游玩中不幸溺水死亡,事发后,其外祖父及时向保险公司报案,并要求保险公司给付保险金,但保险公司却认为小茵的外祖父对小茵不具有保险利益,双方遂发生纠纷。

案例二：2007年5月,A出版发行公司为促销旗下某本书籍,向购买该书的顾客,每本赠送一份由A公司投保、B保险公司承保的保额为10万元的人身意外伤害保险。同年12月,一次重大意外事故造成多人死亡,其中有10位死者,其法定继承人认为死者为前述赠送保险之被保险人,于是以受益人的身份,向B保险公司请求给付保险金。B保险公司认为:投保人A公司对被保险人并不具有可保利益而拒赔。

案例三：某厂女工于2005年6月22日为其公公投保10年期简易人身保险10份，保额2500元，指定受益人为自己9岁的儿子，保费按月从女工工资中扣缴。交费1年半后，女工与丈夫离婚，法院判决其儿子由丈夫抚养。离婚后女工仍自愿按月交付保费，从未间断。2007年4月23日被保险人病故，于是女工向保险公司申请给付保险金2500元。与此同时，其前夫提出被保险人是他的父亲，指定受益人又是由他抚养的，应由他作为监护人领取保险金。而女工则认为投保人和交费人都是自己，而且她又是受益人的母亲，也是合法的监护人，这笔保险金应由她领取。双方争执难解，保险公司内部也产生了两种不同意见。

案例四： 自小“青梅竹马”的夏仲青与邱小眉一起离开农村到城里打工，两人在打工生活中萌生爱意。几年后，两人于2007年5月未经登记便以夫妻名义开始同居生活。2009年初，为使两人今后生活获得保障，“丈夫”夏仲青以

“妻子”邱小眉为被保险人向某寿险公司买了一份20年期的两全保险，保险金额为10万元。投保人夏仲青在保险合同中指定受益人为他自己和邱小眉两人。投保后不久，邱小眉在外出购物时不幸遭遇车祸而意外死亡。事后，夏仲青以受益人身份向保险公司提出了给付保险金的申请。但是，保险公司以他与被保险人邱小眉的婚姻形式不合法为由拒绝给付。夏仲青不服，向法院提起诉讼。

【争议焦点】

上述案例中，不论何种情况，涉及的核心问题在于投保人与被保险人之间是否具有保险利益关系，保险利益对合同的订立与理赔有何影响等。

【分析及其结论】

《保险法》第12条第1款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”《保险法》第31条第3款还特别规定：“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”上述法律条款强调订立人身保险合同，必须以投保人对被保险人具有保险利益为前提，否则合同无效。在人身保险实务中,为确定投保人是否具有保险利益,各国立法主要采取四种原则:一是英美等国采用的利益原则；二是日本德国等采用的同意原则；三是直接以法律形式明确一定的亲属关系或法律关系；四是混合原则,即在规定一定亲属范围的同时结合被保险人同意来确认投保人对被保险人是否具有保险利益,我国采取的是混合原则。《保险法》第31条规定“投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；

（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益”。由此可见,在我国,人身保险采取限制家庭成员关系并结合被保险人同意的方式来确定保险利益。

在案例一中,要判定小茵的外祖父是否对其具有保险利益,关键在于他们之间是否构成抚养关系。一般来说,外祖父与外孙女之间不具有抚养与赡养的义务,因而也不具有保险利益,但在特定条件下,他们之间可以形成抚养与赡养关系,这些条件包括:

(1)不论是抚养人还是赡养人,在经济上应具有负担能力;(2)被抚养人必须是未成年人,被赡养人必须是需要赡养的老年人;(3)被抚养人的父母已经死亡或丧失抚养能力,被赡养人的子女已经死亡或无力赡养。

通过本案介绍可知,小茵的母亲虽已去世,但其父亲健在,且具有抚养能力,承担着小茵上幼儿园的日常费用,而小茵的外祖父仅以委托监护人的身份对小茵履行身心抚养、教育和财产管理的职责,并非其实质的抚养人,他与小茵之间不存在抚养与被抚养的关系,也就是说他对小茵无保险利益。

案例二中,A出版发行公司与购书人之间不存在家庭成员关系,而前者在投保之前也未与特定购书人联系,更不可能取得其同意,那么该如何确定A公司对赠送给购书顾客的人身意外伤害保险是否具有保险利益?进一步分析可以发现,A公司为促销书本向购书人赠送人身意外伤害保险,实际上是一种附条件的赠与,顾客买书客观上满足了保险赠与所附的条件,可以认为顾客买书的行为是同意A出版社为其投保,符合《保险法》第31条最后一项的规定,应视为A公司对被保险人（即死亡的顾客）具有保险利益。因此,在保险实务中，同意原则不仅局限于被保险人的明确表示,也可以采用默示的方式，案例二级属于此种情况。

在案例三中，对于女工与前夫的争执，保险公司内部有两种意见。一种意见认为, 保险事故发生即被保险人死亡时, 投保人已与被保险人的儿子离婚, 不再是其家庭成员, 对被保险人已无保险利益, 故保险合同无效, 不应给付保险金。另一种意见认为, 尽管保险事故发生时投保人已丧失保险利益, 但这并不影响合同的效力, 只要在订立合同当时投保人对被保险人具有保险利益,该保险合同就有效, 保险公司应如约给付全部保险金。本案可以肯定女工在订立保险合同时对其公公（即被保险人）有保险利益。尽管中途婚姻有变，但女工人继续履行自己的义务，按月交纳保险费至被保险人病故，从未间断。在人身保险业务中，保险利益的存在时间不同于财产保险,它强调投保环节，只要投保时投保人与被保险人具有保险利益, 在以后的保险期间内不管投保人的保险利益是否存在, 也不管投保人的家庭关系如何变化,，只要是合同订立后, 投保人履行了自己应尽的义务, 合同就应有效。之所以如此规定有两方面原因：一,是避免道德风险的发生；二是如果保险利益消失后, 即认为保险责任终止, 对保单持有人有

失公允。因为其将来所应得的保险金, 是过去已缴保险费及其利息的积累, 对投保人来说, 具有储蓄性质。若因保险利益的消失,而丧失原来在保险事故发生时所应得的保险金, 无疑会使其权益处于不确定的状态, 因此人身保险利益不必限于保险事故发生时存在。

至于受益人作为限制民事行为能力的人，其父母均为合法的监护人，该笔保险金究竟由谁领取，双方可协商决定。

在案例四中，我们应明确三个问题：

第一，夏仲青为邱小眉投保人身保险具备了《保险法》第31条规定的要件：一是两人之间存在密切的经济利害关系；二是邱小眉作为被保险人同意夏仲青为她投保。因此，投保人夏仲青对被保险人邱小眉具有保险利益，他与寿险公司订立的人身保险合同完全有效，应当受到《保险法》的保护。

第二，本案中的投保人夏仲青和被保险人邱小眉未经登记而以夫妻名义同居，虽已构成事实婚姻，但因未进行结婚登记，属于违法婚姻，不受法律保护。然而，夏、邱两人的婚姻关系仅仅是不具备结婚成立的形式条件，即没有办理结婚登记，却是符合结婚成立的实质条件的，包括婚姻必须具备的条件和不具有禁止结婚的条件，如双方完全自愿、达到法定结婚年龄、符合一夫一妻制、没有禁止结婚的血亲关系，没有禁止结婚的疾病等。除此之外，他们同居、生活在一起并没有妨碍公共秩序。

第三，夏仲青和邱小眉的婚姻关系不受法律保护是肯定的，但他们的其他合法权益（包括他们之间存在的保险利益）却不能因此而被剥夺。不能用涉及婚姻法律关系的《婚姻法》去调整保险法律关系。因此，夏仲青与某寿险公司订立的人身保险合同是具有法律效力的，保险公司应当按照合同履行保险金给付责任。

7、案例—本案保险人能否拒赔

谭女士投保人身意外伤害险一份、附加医疗费用保险一份，保险金额分别为5万元和1万元。保险期限内一天夜间，谭女士骑车不慎被轿车违规驾驶撞伤，次日在当地公立医院诊断为右腿严重骨折，虽经医院治疗但仍然留下终身残疾，治疗费用为1万元。经交警部门裁定，此次事故由肇事车主张先生负全部责任。

张先生向谭女士支付民事赔偿金3万元，其中，伤残金2万元和医疗费用1万元。谭女士出院后，持保险合同向保险人提出索赔金额6万元。保险人以车主以承担对保险人的赔偿责任为由拒赔。为此，谭女士与保险人发生争执。

请问：本案保险人能否拒赔？如果不能，应给付多少？

分析：本案是一起涉及意外伤害保险给付和医疗费用保险赔偿两类不同性质的人身保险合同索赔案。

首先，不考虑责任方，本案谭女士发生意外事故，保险人按下述两项计算，合计支付32000元：

（1）保险人依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所规定的残疾程度对应的保险金额比例计算，应给付谭女士2.5万元残废保险金；

（2）医疗保险合同中绝对免赔额为100元，按照共同保险条款规定，保险人给付比例为80%。那么，保险公司的赔付金额应为：（10000-100）*80%，即给付意外医疗保险金额7920元。

其次，即使肇事车主张先生承担谭女士伤残金2万元和医疗赔偿金1万元，保险公司并非完全不负责任。本案情况表明，谭女士在保险期限内所遭遇的意外伤害与其残疾以及医疗费用开支存在因果关系，因此，本案处理如下：

（1）意外伤害保险合同是定额给付合同，只要符合意外伤害条件，保险公司就不能因车主已支付伤残金而拒付伤残保险金，保险人必须按合同约定金额给付2.5万元伤残保险金。

（2）医疗保险是补偿性合同，须贯彻损失补偿原则。由于谭女士已从致害方处如数获得足额补偿1万元，故不得再向保险公司主张医疗费用补偿。假定致害方张先生无力承受该笔医疗费，则谭女士有权向保险公司索取7920元。

综上所述，本案保险公司仅应给付谭女士伤残保险金2.5万元，无需支付医疗保险金。

第五篇：保险案例

同难兄弟为何不同获赔？

某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部大货车（后经交警裁定：大货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。

就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。

最后，根据《人身意外伤害保险条款》及《人身意外伤害保险伤残给付标准》，保险公司作出如下核定及给付：

1、核定车祸属意外事故；

2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元；

3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金；

4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险金。

案例某企业运输两批货物，第一批投保了水渍险，第二批投保了水渍险并加保了淡水雨淋险，两批货物在运输途中均遭海水浸泡和雨淋而受损。

分析 两批货物损失的近因都是海水浸泡和雨淋，但对第一批货物而言，由于损失结果难以划分，而其只投保了水渍险，因而得不到保险人的赔偿；而对第二批货物而言，虽然损失的结果也难以划分，但由于损失的原因都属于承保风险，所以保险人应予以赔偿。

2007年4月29日，某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。但是在保险单上列明的保险期间自2007年5月1日起至次年4月30 日止。

2007年4月30日，该公司职工王某登山，不慎坠崖身亡，事故发生后，王某的亲属向保险公司提出了索赔申请。但是保险公司却拒绝予以赔付。家属不服，遂打起了官司。

业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照，姐姐告诉他说：“你姐夫开车从来不系安全带，我真怕他会出事。” 小张说：“那就帮他买份保险吧！”姐姐说：“行，那你就帮他办吧！”小张虽然也知道应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。”虽然他知道姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了投保单，健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了“否”，让姐姐签了字，交了保费。

请问：业务员小张有哪些不规范的行为？

1、缔约未与被保险人见面

2、未经被保险人同意而缔约

3、自行代填投保书与告知事项

4、默许投保人代签名

5、未将曾住院事实在投保书上如实告知 】

一、投保人与被保险人非第一继承关系

姐夫为小舅子投保祥和定期险（保障型），受益人为姐

夫。因各自成家单独生活，无保险利益。

二、体检暂不符合承保条件

王二，男，40岁，投保重大疾病终身险，保额10万，20年缴，小企业主，告知每年体检正常。抽查体检，结果：大三阳，肝功异常。

三、高保额件的审核

刘三，男，23岁，投保祥和定期险，保额100万，保险期限20

年，月缴，告知工厂技术员，索取财务证明文件（定期 存

款、固定资产），代理人称无法提供，生存调查结果为生产线

工人，月收入500。

李某出差回家后，发现家庭财产被盗。于是，他迅速到派出所报案。经公安人员现场勘查，发现有1万多元的财物被盗走。10多天后此案还没告破，这时李某才想起自己购买了家庭财产保险。于是，他急匆匆手持保单来到保险公司要求索赔。保险公司以在出险后未及时通知为由拒赔。

.根据保险法规定 以上事情是属于漏报对于因在漏报时间里造成的无法评估损失不给予赔偿。对于现在可评估的损失进行赔偿

张某投保了家财险。某日，张欲将其房屋墙壁重新粉刷一遍，便把家具、衣物、家电等物品搬到楼外自家的窗前，令其14岁的儿子看管。儿子在玩耍时将一瓶汽油碰洒，当时天气燥热，阳光经玻璃聚焦引起大火，烧毁张某多件财物，价值9000余元。

张某向保险公司索赔时，保险公司认为其全部损失是在户外发生的，决定不予赔偿。张某则发现保险单上未填写详细家庭地址，遂再度向保险公司索赔。保险公司对张某的答复则是：保险单上未注明保险财产座落地址，是保险代理人的过错造成的，决不符合保险公司的意愿，属无效代理行为，如果要赔偿损失的话，也应该由代理人向张某赔偿。案例分析

1、家庭财产险通常限定被保险人投保财产的座落地点。在保险财产的地址之外发生的财产损失，保险公司不负赔偿责任。因此合同中要列明财产的详细地址，以便划清责任。本案不是简单的关于保险标的是在保险地址之内还是之外的问题。而是由于保险代理人的失职，漏填地址，引起合同不完善的问题。这一不完善的合同事实上导致了保险公司承担的保险责任范围的扩大化。

2、保险代理人与保险公司之间是代理与被代理的关系。代理人必须在代理权限内事实施民事法律行为，如果超越权限，就属于无权代理，被代理人可不承担相应的法律责任。但是，在保险代理中，保险单必须经过保险公司核保员审核，若核保员对代理人超越权限行为不加制止，即表示保险公司对该保险单的默认。根据中华人们共和国民法通则的规定，被代理人默认之后，产生的法律责任由被代理人承担。

3、在本案中，双方当事人对保险单的效力没有争议，已生效的保险合同必定是经过核保的合同。保险公司在核保过程中对代理人如此严重的投保错误没有提出异议，事实上就等于默认放宽保险责任范围，不能以代理人过失由抗辩张某的索赔请求。至于被保险人把投保财产置于户外被烧，这是风险增大造成的结果，被保险人应该承担一定的责任。

案例启示

保险公司应该履行赔偿投保财产的损失，同时张某应承担一部分损失。保险公司可以与张某商量，实现通融赔付。本案系因代理人严重失误，保险公司核保人员失职造成的后果。保险公司需要不断完善承保过程，加强风险意识，控制承保风险。

此案对于被保险人来说，是非常侥幸的。因为家庭财产保险合同的条款规定，必须是室内的保险财产遭受损失，保险公司才负责赔偿。被保险人应在投保时向代理人或保险公司明确自身的权利和义务，在发生事故索赔时做到有理有据。

2003年11月18日，吴先生在本市某保险公司为自己的车辆购买了第三者责任险。2004年6月3日，吴先生驾车在浦东金桥路口右转弯时撞到了一位行人。由于当时事故发生地点是在交通繁忙的路口，考虑到阻碍交通和及时抢救伤者，吴先生和朋友移动了伤者，并拨打了120急救车。

在事后事故调查中，交警部门认为当时吴先生没有保护好事故现场，因而应当负事故全责。经过交警队调解，吴先生赔偿了伤者住院费和交通误工费等合计为人民币20000多元。2004年7月6日，当吴先生将相关单据送到保险公司理赔时，理赔部相关人员告诉吴先生，因为他在交通事故发生后擅自移动了现场，影响到保险公司的赔偿责任，保险公司不予理赔。笔者了解到，吴先生的保险车辆于2003年6月因碰撞出险，根据公安交通部门事故责任认定，吴先生违反了《道路交通事故处理办法》第七条、第二十一条第一款的规定，“擅自移动现场未做好标记，再报案”，负事故全部责任。

该保险公司理赔部门的张女士告诉笔者，保险条款中明确规定：“保险车辆发生事故后，被保险人应当采取合理的保护、施救措施，并立即向事故发生地公安交通管理部门报案„„”，而吴先生并没有按照这个条款去实救。在以前接触的理赔案件中，一些驾驶员为了获得保险公司的理赔，常会私自移动现场，让保险公司在责任认定和赔偿方面遇到了很多麻烦。事实上，正确的做法应该先向交警和保险公司报案，在做好标记后才可以采取合理的施救措施。