病历点评总结

第一篇：病历点评总结

一月份住院患者抗菌药物使用调查报告

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2014年2月1-5日，药剂科对2014年1月出院病历随机抽取30份出院病历进行回顾性分析统计，存在问题如下：

.全院抗菌药物使用强度未超出卫生部规定的40DDD，抗菌药物使用率63%，高于卫生部规定的60%。

2.个别医师在应用抗菌药物时不能严格掌握适应征,对有些不必要应用抗菌药物的患者使用抗菌药物。

3.抗菌药物用药频次错误，如头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，宜每日多次给药，个别病例一日一次，属于不合理用药。4.三联应用抗菌药物无循证依据的病历3份。

加强临床医师合理用药知识培训，提高医务人员规范处方行为意识。要求临床医师熟悉我院临床合理用药方面的管理制度，严格按照指导原则使用抗菌药物。调查结果上报院质量管理部门，实施相应的奖罚和教育，使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化。

2014年2月8日

药剂科

第二篇：不合格病历点评公示制度1

医院不合格病案点评公示制度

病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。

为加强病案质量控制，提高病案合格率，根据相关文件精神，经研究决定，在院内定期开展不合格病历点评公示工作，现将有关工作要求如下：

一、全院各级医务人员必须严格执行卫生部《病历书写规范（试行版）等相关规定，认真落实医疗质量管理核心制度，客观规范记录诊疗过程，提高病案质量。

二、病历质量控制的重点和关键在临床科室，科主任是本科室病历质量控制的第一责任人，各科室应充分发挥质控小组的作用，严格住院病历质量控制。

三、院部在各类检查考核中发现不合格病历时（即“问题病历”和“乙级病历”，界定见附件），由牵头科室负责对病历中出现的问题进行收集整理，归纳总结后报分管院领导，按相关规定落实奖惩措施。同时将结果反馈给责任科室，由该科室质控小组负责进行整改完善。

四、定期开展不合格病历评价公示工作。

1、病案室负责对不合格病历存在的主要问题进行汇总，定期交

质控科整理。

2质控科负责组织召开全体医务人员不合格病历评价工作通报会，对存在的共性问题、突出问题进行现场分析点评，告诫全体医务人员避免再次出现类似错误。

3、对部分不合格病历进行集中存放展示，组织全体医务人员集中参观分析，从已经发现的问题中寻找自身不足，不断学习，认真改进，严格执行各项核心制度，提高病历质量。

五、不合格病历点评公示制度是加强病案质量管理的重要抓手，全院医务人员务必高度重视，积极参与，从不合格病历点评公示中吸取教训，减少差错，从而不断提高病案质量，保证医疗安全。

六、此规定由医务科、质控科负责解释。

“问题病历”界定和乙级病历界定

附件一：“问题病历”界定

1.无入院记录（或未在入院24小时内完成）。

2.无首次病程录（或未在入院8小时内完成）。

3.病程记录中连续两周及以上无记录内容。

4.病危患者无特护记录单或危重患者无“危重”医嘱、危重病人讨论及抢救记录等。

5.无死亡病例讨论记录或未在患者死亡后七日内完成（包括入院24小时内死亡的病例）。

6.体腔内手术无手术护理记录单（含手术物品器械表）。

7.手术过程中植入医疗器械者无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。

8.一级及一级以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录单中注明）。

9.一级及一级以上手术无术前小结、手术记录单（或未在术后24小时内完成）。

10.一级及一级以上手术无麻醉术前、术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表之一者。

11.无出院记录或无死亡记录（或未在患者出院前24小时内或患者死亡后24小时内完成）。

12.无必备的知情同意书（包括手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查、特殊治疗等）。

13.产科无新生儿左脚印和母亲右拇指印、新生儿性别书写有误。

14.计算机打印的医疗文书（包括入院录、出院录、手术记录、各种介入治疗和造影报告等）无医师手写签名。

15.一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。

16.终末质控评分＜75分。

17.病历记录有误而导致严重差错事故。

注：存在上述任何一条，即界定为“问题病历”。

附件二：乙级病历界定

1.首页非经治医师填写。

2.首页中姓名、性别、出院诊断、血型、总页码（含分页码）等重要信息项目错写或漏写。

3.法定传染病漏报。

4.实习生书写或代写入院记录、首次病程录、手术讨论记录等重要医疗文书。

5.有会诊医嘱无会诊记录单。

6.一般患者入院后48小时内无主治医师或以上医师首次查房记录、5日内无科主任或正（副）主任医师查房记录。

7.诊疗方案或手术方案无主治或正（副）主任医师签名确认。

8.危、重患者入院后24小时内无主治或以上医师查房记录。

9.有抢救医嘱无抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）。

10.危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房记录。

11.疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记录。

12.有病重、病危医嘱无病重、病危通知单。

13.死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）、无生前近期应有的病危或病重通知单、无死亡医学证明等之一者。

14.死亡时间记录不一致（包括临终抢救记录、医嘱单、体温单、首页、死亡记录、特护单、临终EKG、死亡医学证明、死亡讨论记录）。

15.特殊、重、大、新手术无科室申请及医务科核准的批文。

16.请院外专家会诊或手术无科室申请及医务科核准的批文。

17.手术病历无术后病程记录（或未在术后即时完成）。

18.医嘱无本院执业医师签名。

19.缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、急诊等）。

20.已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。

21.摹仿或替代他人签名、明显涂改、污损。

22.病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医疗文书有整页缺失。

23.终末质控评分＜90分，≧75分。

第三篇：基层医院实施病历点评效果分析

基层医院实施病历点评效果分析

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）04--01

为了提升病历书写质量，规范诊疗行为，提高医疗安全意识。我院从2017年初对我院病历点评活动的模式进行了调整。

一、点评模式创新的原因和目的

从2016年的数据统计不难看出，我院门诊就诊人次较2015年增长4800余人次，住院病历数较2015年增加400余份，住院部还担当着门诊、急诊诊疗工作，导致临床工作的工作量猛增。在重视医疗质量，保障医疗安全的同时，关注医生也同样重要。

2016年我院病历点评每月开展一次，要求全院除下午值班人员外全院各临床科室医生必须准时参加。在某种程度上说增加了医生的工作量，占用医师过多的休息时间开展点评工作。

其次，每月的点评病历主要是上月终末病历中共性缺陷相对突出的病历，导致每月的点评病历重点集中在部分科室。非点评病历科室相关医师主动听取点评的主动性大大下降，达不到持续整改的目的。

全院点评主要针对病历书写格式和核心制度执行方面展开点评，专业技术的探讨不深入，不能达到从内涵质量程面点评和讨论。

2017年初考虑到上述因素，故采取了每季度开展一次全院病历点评，季度月外的其他月份采取点评小组下临床科室这种“点?面相结合”的方式开展病历点评活动。

二、创新点评模式的实施情况

2017年3月开始正式实施，四月外一科、五月外二科、七月康复科、十月内三科、十一月重症医学科分别进行了病历质量点评。外科系统还针对病历相关科室，如重症医学科、手术室、麻醉科等。

点评的重点是围手术期管理中常出现的缺陷，并通过讨论得出了整改建议，现场进行了要求的统一和传达。内科系统病历点评重点在科室之间的沟通、会诊转诊制度落实、危重病人抢救的流程、抢救实施过程的规范性和记录的合理性。通过现场提问、科室讨论，使每场点评会都类似一次系统间的专业学习会议，质控科提供了书写规范方面得培训，同时临床科室又为我们上了更为生动的专业技术培训课。

三、病历点评下临床取得的成效

点评的目的在进一步学习和提升，通过2017年病历点评工作的创新改进，使我院医务人员在病历书写、医疗质量重视程度，医疗安全意识方面有了很大提升。本点评的都是我院2016年质控工作中，问题相对突出的科室，经过不断地点评，目前全院甲级病案率能够较良好地保持在92%左右，最为明显的是外一科、重症医学科甲级病案率从80%和77.78%上升至90%左右。

临床医生通过点评收获病历书写相?P规范讲解的同时，通过相关系统的专业诊断、治疗相关的讨论，进一步规范我院相关疾病的诊疗行为，提升了诊疗技术，提高了医疗风险意识，可谓受益匪浅。

第四篇：病历质控总结

2012年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

2012.06.15

第五篇：病历质控总结

病历质控总结（6月到8月）

1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2.护士质控应该由一个护士质控签字。

3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才好改正。