中医医院质控管理细则（本站推荐）

第一篇：中医医院质控管理细则（本站推荐）

中医医院质控管理细则

（试行）

一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。

二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。

三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。

四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。

五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。

六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。

七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。

八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时 完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录；⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。

九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。

十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。

十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记 录或死亡记录。⑻缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名。⑼缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。⑽拷贝行为导致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重影响病案质量的）。⑾缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为75～89.9分均属乙级病历。

十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： ⑴终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。

⑵存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为丙级病历。

出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗。

十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。

十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延迟一天，扣科室5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要医疗文件（如手术同意书等）每份扣科室或责任人300元，由此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任，并承担因此造成的一切后果。

十五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检查发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责任人到病案室修改，病案必须在接到修改通知3天内修改完毕，凡在3天内未完成者，每延迟1天，每份病历扣科室10元，累计至修改完毕为止。

十六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填或漏填一项扣责任人10元。病历内容刻意伪造者扣责任人300元，造成严 重后果的按执业医师法进行处理。

十七、凡各种检查单、报告单回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每次扣科室10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每张10元累计扣科室，并通知科室3天内补齐，否则每延期一天按每张扣10元累计至补齐为止。

十八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成严重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其它相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病历出现，亦按乙级、丙级病历扣款。

十九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款5元，各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣10元（根据是临床科室责任或医技科室责任而分别扣款）。

二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人10元。处方的质量管理根据《处方点评实施细则》执行。

二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣50元。

二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者扣10元，违规使用者扣款30元。

二十三、未按规定开展单病种质控扣科室200元，要求每半年开展一次质控分析，达不到扣科室200元/次，分析太简单扣科室100元，无改进措施扣科室100元。

二十四、由于医疗文件书写缺陷引起医疗纠纷者按有关规定处理。二

十五、终末病历按时按质量归档，医院奖励科室质控人员每份病历5元，每季度发放一次。

第二篇：市中医医院质控科2013年工作计划

**市中医医院

质控科2013年工作计划

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。根据我院“十二五”发展规划、医院工作计划、《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》，以及我院三甲复评整改工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科2013年工作计划如下：

一、医疗质量管理主要目标

加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《三级中医医院评审标准（2012年版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。

二、主要工作任务和措施

（一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。

（二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。

（三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。

（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。

（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书

写，不断提高病历书写质量。

（六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

（七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。

（八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。

（九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。

（十）加强门急诊、医技部门的质控工作。

质控科

二〇一二年十一月二日

附：2013年**市中医医院医疗质量管理控制目标

一、发挥中医药特色优势相关指标。

1、中医入出院诊断符合率≥95%；

2、中医疾病诊断准确率≥95%；

3、辨证论治优良率≥90%；

4、中成药辨证使用率≥90%；

5、病房中医治疗率≥70%；

6、急诊应用中医诊疗技术≥3项；

7、开展中医诊疗技术项目数≥22种；

8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；

9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；

10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

二、其他质量管理指标

1、出院者平均住院日≤21天；

2、病床使用率≥90%；

3、住院病人治愈好转率≥90%；

4、清洁手术切口感染率≤1.5%；

5、清洁手术切口甲级愈合率≥97%；

6、医院感染现患率≤10%；

7、医院感染现患调查实查率≥96%；

8、住院病人抗菌药物使用率≤60%；

9、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；

10、清洁手术（手术时间≤2小时）抗菌药物使用率≤30%；

11、药品收入占业务收入比例≤45%；

12、法定传染病报告率100%；

13、成份输血率≥85%；

14、输血适应证合格率≥90%；

15、甲级病历率≥90%；

16、处方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；

18、急救物品完好率100%；

19、院内急会诊到位时间≤10分钟；

20、急诊留观时间≤48小时；

21、大型X光机检查阳性率≥70%；

22、CT检查阳性率≥70%；

23、B超检查阳性率≥30%；

24、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

第三篇：勃利县中医医院质控报告与整改建议（最终版）

2013年二月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检。

从考察的情况看，内科医疗片区，加强了医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度的掌握有所提高；外科医疗片区疑难、死亡病历讨论方面的缺陷，整改不到位，记录仍不够完整，建议科主任对持续改进要高度重视，做好质控落实工作；急诊科王恩福主任，通过加强核心制度的学习和强调，特别是强化对心肺复苏技术的演练，使急诊科医师对心肺复苏技术的掌握更加熟练，达到预期的目的。部分科室仍未建立危急值登记本，希望各相关科室尽快建立。

上述督查结果都通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。

2013年三月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

针对上个月质控督查发现的问题，采用前馈控制方式，对部分相关科室进行了环节质量抽检。

从检查的情况看，通过医务科及科室质控小组的努力，被抽检的科室在病历书写质量方面有所提高，但与《黑龙江省病历书写规范》上的要求，仍有差距；麻醉科术前查看、术后访视制度的执行已得到加强；各科室普遍对新招聘、新调入人员实施强化培训，上述人员对医疗核心制度的掌握有显著提高；医技科室大都建立了交接班本，但记录仍不够完整，建议科主任对持续改进应高度重视，做好质控落实工作；急诊科在留观病历甲级率、处方合格率达标上仍需努力，王恩福主任表示，通过加强科室质控力度，加强组织业务学习等措施，力争在短期内使急诊科质控水平有所提高。

上述督查结果也通过现场反馈的形式，与相关科室的科主任做了交流。

2013年四月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

据上个月，临床医疗质量督查中发现的部分主要问题，质控办（医疗组）采用现场查看、查阅台账、抽查病历、随机考核等方法，对有关科室的整改情况进行了落实。

从考察的结果看，三级检诊仍然存在较大缺陷，各科室普遍整改不到位，记录仍不够完整、缺少内涵，尽管科主任日常对三级医师负责制都有强调，但客观上仍落实不够，依然存在上级医师指导不足，记录欠翔实；影像科、超声科加强了业务学习，报告单书写质量有所提升，上述两科人员少、新人多，短期内报告单质量大幅提高可能有困难，只能希望科主任及上级医师能费心费力加强对报告的签审。部分科室科主任台帐不清，各种记录仍不完善，希望各相关科室能尽快完善各种质控记录。

对于上述督查结果，检查人员通过现场交流的形式，对相关科室的责任人也做了及时反馈。

2013年五月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

依据上月医疗督查中发现的部分主要问题，对照院级质控部门反馈给科室的建议，质控办对有关科室进行了现场抽检，以考察落实效果。

从检查的情况看，由于近期各科主任及质控小组，加强了对病历内涵建设的宣传和重视，病历拷贝现象已基本杜绝，内容方面亦有所加强，希望各科室能继续保持，做好病历质控工作；通过药事部门加强抗菌药物的监督并实施处方点评，对个别人员进行了诫勉谈话等措施的落实，不合理用药略有缓解。个别科室医务人员的医疗安全意识仍未得到加强，在知情同意的签署及病历书写及时性方面的整改，没有得到有效落实，同意书、委托书缺签名现象时有发生。

上述督查结果已通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。

2013年六月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检，以追踪整改落实情况。

从追踪的情况看，各临床医疗片区，都加强了医疗核心制度的落实，但内容翔实性、及时性有待提高；通过院科两级质控部门反复强调，交接班记录有所改善，“双签”个别人员还是有遗漏；运行病历管理方面整改不是很到位，病程书写简单、讨论记录流于形式等依然突出；三级检诊记录仍不够规范，分析原因，主要是科室质控小组未做到认真梳理、及时整改，建议科主任对改进措施的落实要高度重视，切实做好运行病历的质控工作；

上述考查结果已通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。

2013年七月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

就上月份对相关科室质检中发现的部分主要问题，质控办采用现场抽检、平常掌握的方式，对部分科室整改落实情况进行了追踪。

从考察的情况看，针对部分医务人员对医疗核心制度的掌握有所松懈，相关科室加强了医疗核心制度的培训、考核工作。医务科也重新下发了医疗核心制度手册，做到了人手一册；各科归档病历超时严重，经院科两级质控组织联手整顿，情况有较大改观，希望各临床科室科主任要继续督促病历及时完成及归档。部分科室运行病历内涵建设方面的缺陷，整改不到位，各种记录仍不够完善；根据药事部门掌握的情况，药占比仍比较高，显然，在合理用药的控制上，相关职能部门做得不够。

上述督查结果亦通过反馈的形式，对相关科室的科主任做了及时通报。2013年八月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

依据上个月，质控办组织督查时发现的病历主要问题，采用平常掌握、现场抽检等方式，对各科室整改落实情况，进行了追踪管理。

从掌握的情况看，各科室通过对医疗文件的书写质量的重视，加强了病历、处方质量的管理。以提高病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》的培训与落实，加强了病历书写的质量控制，医务人员规范书写病历的自觉意识有明显加强。所查的大部分病历书写格式规范、无漏项，上级医师审核签名及时准确，三级医师查房、疑难危重病例讨论等核心制度在病历中得到较好的落实。检查过程中发现了一些优秀病历，书写规范、项目填写俱全、核心制度落实比较到位，医嘱改变记录及病情变化记录完全、详细，得到检查专家的一致认可。2013年九月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检。

从考察的情况看，各科室通过对核心制度的细化，执行情况有了较明显的改善，但是检查中仍然存在不足之处，前期检查中发现的一些问题依然存在。个别科室三级查房执行不严格，质量不高没有得到有效改善。上级医师查房记录过于简单，对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，安全意识淡漠。交接班记录不完整，过于简单，流于形式。会诊质量不高，走过场现象普遍未得到纠正。大部分科室科主任质控记录本内容不完善，工作记录太简单，有的没有提供改进措施和具体办法。

上述督查结果都通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。

2013年十月份（质控办）

关于医疗质量持续改进落实效果评价

医疗质量管理委员会：

依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检，以追踪整改落实情况。

从追踪的情况看，各临床医疗片区，都加强了医疗核心制度的落实，但内容翔实性、及时性有待提高；通过院科两级质控部门反复强调，交接班记录有所改善，“双签”个别人员还是有遗漏；运行病历管理方面整改不是很到位，病程书写简单、讨论记录流于形式等依然突出；三级检诊记录仍不够规范，分析原因，主要是科室质控小组未做到认真梳理、及时整改，建议科主任对改进措施的落实要高度重视，切实做好运行病历的质控工作；

上述考查结果已通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。

第四篇：病房管理质控职责

病房管理指控职责

1、基础护理质控职责

1）2）护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准

检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生压疮，种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。3）基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。4）基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，又护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

2、病房管理质量控制职责

1）、有护理质量管理小组制定病房管理质量检查标准。2）、检查项目包括：病房环境、服务质量。

3）病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

4）病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进错误，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

3、护理文书质量质控职责

1）由护理质量管理小组制定护理文书质量检查标准。2）检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

3）护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。

4）护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出该进措施，记录时间、内容。

第五篇：质控管理室主任职责

质控管理室主任职责

a）组织实施本站质量管理工作；负责协助站质量负责人维持本站质量管理体系的运行，协调质量体系运行中的有关事务；参与本站质量体系文件的制写、修订；负责本站质量体系文件的发放、回收、处理及有效性监督管理工作；

b）对报告审核中发现的不符合项的监督、控制，并组织纠正和预防措施的实施，跟踪检查实施效果；

c)负责对本站使用标准、规范的查新、标识剔除作废标准并通知到相应科室；收集站存标准；确保本站所用标准、规范的现行有效；

d)参与本站质量技术工作计划、人员培训计划的编制和实施；

e)负责组织参加环境监测系统的能力验证、比对等各项技术活动；

f)参与重大监测质量事故分析，提出处理建议。

g)负责编制全地区环境质量报告书、各环境要素的月报、季报及快报、综合类专项报告等报告；编制和报送全地区重点污染源监督性监测季度和报告；

h)负责组织全站监测仪器设备政府采购的技术审查、购置等，管理全站仪器设备、监测工装、计量器具、标准物质的归口及水电气线路等的维护保养、使用、报废等工作；负责组织对拟购仪器设备的选型、购置、调试、安装、验收等项工作；

i)负责组织编制在用仪器设备的周期检定计划、建立仪器设备账目、档案及计量设备、器具的周期检定并组织实施；

j)负责组织编制仪器设备的期间检查计划，并会同监测技术室实施该计划； k)负责组织对重大仪器设备损坏事故的具体调查、分析、报告以及实施仪器设备的报废处理；

l)负责组织全站监测用试剂、药品、消耗材料的购置、验收管理工作，建立合格供应商、服务商名录，对合格供应商进行评价和筛选；

m)负责组织对化学品及有毒、有害废液、残渣的处理；

n)参与本站质量体系的内部审核和管理评审工作；

o)完成上级部门下达的临时性工作；负责完成站领导交办的其它工作。