费县新农合监管体制改革取得良好效果（精选）

第一篇：费县新农合监管体制改革取得良好效果（精选）

费县新农合监管体制改革取得良好效果

文章类别：【工作动态】 发布时间：【01/07/2011 00:00:00】

临沂市费县从改革新农合经办体系、严格报销审核程序、加强考核稽查三个方面入手进行积极探索，取得明显成效。

一、实行垂直管理，创新管理机制

改革前新农合经办机构人员编制一直未落实到位，经办人员全部在驻点医疗机构调剂，编制关系在原单位，其工资待遇、办公条件等也由原单位提供，经办人员难以对驻点医疗机构的服务行为实施有效的监管。医疗机构超范围用药、不合理检查，甚至出具虚假证明套取新农合基金的问题时有发生。他们在广泛调查研究的基础上，建立了“机构垂直、人员专职、定期轮岗、异地任职”新农合经办管理体系。

一是创新运行模式，实现监管职能分离。根据各农合办的工作量，以县直单位5-7名、乡镇3-5名工作人员的标准，核定县直农合办21个、乡镇57个。将各基层农合办确定为县合管办派出机构，实行垂直管理，实现工作统一部署、财物统一管理、工资由县农合办统一发放、人员统一调配、处罚统一标准。

二是创新队伍建设，强化自身业务管理。按照双向选择的原则，各基层农合办经办人员以现有人员为基础实行公开选聘，选聘人员身份不变，工作与原单位彻底脱钩，实行聘用制，并采取异地任职、定期轮岗等方式，确保经办人员工作开展的独立性。县农合办和驻点单位每月对经办人员的工作进行双重考核，考核结果与工资福利待遇挂钩，并实行动态管理，及时调离考核不合格人员。

三是明确工作职责，规范操作程序。基层农合办经办人员的主要职责是，搞好新农合档案和信息管理，审核参合农民的门诊、住院费用，界定调查意外损伤事件补偿前的责任，收集、审核、上报新农合大额报销资料，负责所在定点医疗机构的日常监督管理。经办人员每天巡视一次所驻单位病房，提前了解收治住院病人情况。

新农合垂直管理机制运行以来，全县新农合运行和管理质量发生了明显变化。各基层农合办的服务水平、服务态度、结报规范率和审核符合率得到进一步提高，群众对经办机构的服务满意度大幅度提升。医务人员为群众诊疗、用药更加规范，新农合经办人员操作更加合理，参合农民利益得到进一步保障。

二、实行审核巡查，严格监督机制

新农合垂直管理体系的建立，进一步明确各农合办的会计、出纳、审核、稽查等岗位职责分工，实行不相容职务分离，如会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由同一人完成。对患者报销补偿的各个环节实行“三级审核、调审巡查”制度，做到层层把关、全程监控。

一级审核由各基层农合办审核员负责。属意外伤害的，还要进村入户走访及到有关部门开具证明。将属于新农合报销范围的病历及其用药、治疗费用，输入新农合信息系统，上传县农合办进行二级审核。

二级审核由县农合办审核员负责。对一级审核上报的病例进行在线实时审核，逐一审核其填报资料的完整性，用药治疗项目的合规性，适用报销比例、报销金额的准确性以及提供有关证明的有效性，经审核未发现问题的，准予一级审核结果，在线批准一级审核单位现场报销。

三级审核由县农合办审核员、县卫生监督所卫生监督员，联合县检察院民生检察联络室检察人员共同负责。对于二级审核发现问题及意外伤害、6000元以上大额报销、县外民营医院住院报销病例，采取逐一调取病历、入户走访、调查有关部门等方式，审查报销对象的参合身份真实性、疾病性质是否属于报销范围。属于报销范围的，调查人员签字负责，并报县农合办主任批准后，转一级审核单位予以报销。

调审巡查每季度一次或随机进行，抽调各定点或部分医疗机构一个时间段内的所有报销病例，采取查阅帐表、调取病历、入户走访等形式，查看新农合报销政策执行情况。对不严格执行审核制度，造成新农合基金损失的，按照《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》追究责任人和领导的责任。

三、实行考核稽查，完善激励机制

为加强考核针对性，制定了《费县2011年度新农合工作考核方案》，明确考核内容、考核方法及奖惩措施，尤其是对医疗机构的医疗服务、相关政策把握、收费及建设管理等定性项目进行了分解细化。在月度考核中，重点抽查参合患者身份确认、知情告知、挂床住院、规范用药、报销审核公示等情况。在季度考核中，重点抽查大额报销及意外伤害报销的个案。每半年和年底，依照《责任书》规定的目标要求，综合考核政策宣传、监督措施、医疗服务等3个方面15个指标。对工作人员实行日常抽查与半年、年底考核相结合的方式，考核包括执行工作制度、费用结算与管理、财务及档案管理情况。同时，将新农合管理工作纳入县卫生监督所工作范围，采取划片包干的方式，对有问题的个案进行卫生监督稽查。

对新农合定点医疗机构实行动态管理，依据考核结果，对成绩较好的单位给予表彰，对成绩较差以及在各级检查考核中发现严重问题造成不良影响的单位予以通报批评，实行一票否决；对管理人员（院长、分管院长、农合办主任）和直接责任人视情节轻重，给予相应的行政处分和经济处罚，年终不得评为先进个人，考核扣分计入单位当年度综合目标责任制考核总成绩。

第二篇：新农合监管制度（定稿）

杨洲乡新农合监管制度

一、乡内患者监管制度

1、每次抽查定点医院5—10名患者，现场核查病人的身份证与合作医疗证是否一致；同时询问定点医疗机构是否执行此工作，形成现场调查笔录，最后由患者、监管人员签字。

2、对乡直医疗机构每月抽查3—5次，对乡镇卫生院每月抽查1—2次。

3、对存在不验证或验证不准确的单位，三次告戒不改者将停拨该单位合作医疗报销基金，经验收合格后，方可拨付。

二、外转患者监管制度

1、对履行转诊手续的患者，合作医疗办必须将对其进行复核验证，方可进行申报。对肆意进行转诊、转诊项目填写不齐全、不进行参合资格审查的医疗机构将给予通报批评，并扣除该单位本月5%的垫付基金。对无转诊手续的患者，由合作医疗办每名患者必须进行登记、复核验证。

2、外伤患者监管必须进行验伤，查明致伤原因，符合条件方可报销。

3、经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

三、定点医疗监管制度

1、报销资料“五查五对”审核制度

监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致；四对病志、处方、收款收据、报销凭证、住院报销月报表是否一致；五对现场检查当天处方，看是否填写齐全、真实情况，观察询问报销流程是否正确，病志保管、按报销月份（封皮、目录）在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

四、监管资料的管理。按月分类、事先连续编号、交叉索引、对号入座。

五、实时网络监管制度

应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

六、住院参合农民回访制度

乡级经办机构每月须定期选择一定数量的享受住院补偿的参合农民，通过信函的方式对报帐情况进行核实，包括住院地点、时间、医疗费用总额以及应得到的补偿金额，并征求他们对新农合工作的意见和建议。

七、信息管理与公示制度

乡级经办机构要确定专人负责新农合信息管理，结合实际建立健全机房管理制度、计算机硬件管理制度、参合信息修改制度、网络审核制度等；要配备固定的统计报表人员，对报表人员不得随意更换。

要建立和完善定点医疗机构的公示制度。明确定点医疗机构的新农合药品目录及价格、诊疗项目及价格、报销程序及所需资料、分月门诊和住院的报销情况作为公示内容。对制度化落实情况实际分级监管，即：乡镇卫生院监督村卫生站的公示，中心卫生院监督乡镇卫生院，县级医疗机构分片监督中心卫生院分级监督制度。

八、通报制度。根据每一季度对各定点医院检查的总体情况，下发工作通报，基金管理规范的医院则给予表扬，存在漏洞甚至弄虚作假的单位，不但要在全系统内给予批评，并给予处罚，并责令其限期整改。

杨洲乡农医所

第三篇：新农合控费措施（范文模版）

新农合控费措施

接到关于新型农村合作医疗有关总额的要求后，我院领导班子召开会议，对新农合工作中存在的问题讨论研究，认真查找原因，并积极采取有效措施。具体措施

执行国家重性精神病管理措施，对不少于75%的重性精神病纳入临床路径管理。严格执行临床路径操作程序。

在正常治疗的同时，尽可能的缩减医疗费用，同时，控制目录外药品比例的上升和实际补偿比的下降。

严格执行医疗收费标准，控制新农合病人出入院标准。控制住院病人住院费用过高现象

严把新农合住院标准，医院合管办人员遵守每日查房制, 杜绝挂床，冒名顶替现象发生。

住院医生，按照病情用药，同等效果的，用价格低的，同等价格的，用疗效好的，以病人为中心，以质量为核心。

不放宽住院条件，对可门诊治疗的病人，说服门诊治疗，对于住院病人，病情稳定的情况下精简住院天数改门诊治疗。不随意放宽住院标准，将门诊病人转为住院病人，杜绝挂床住院现象。

杜绝不合理检查，不合理用药，无自立项目收费，分解收费，超标准收费，重复收费等现象，严格执行《河南省新型合作医疗报销基本药物目录》和基本诊疗服务项目目录，严格控制参合农民自付医疗费用的比例。

定期组织医务人员学习新农合政策，及时传达和贯彻有关新农合规定，并随时抽查医务人员对新农合管理各项政策的掌握、理解程度。抽查医务人员对病人的用药、检查情况。

新农合管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求院合管办人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与区合管办保持联系，经常沟通，使我院的新农合控费工作做得更好。

漯河市精神病医院

2015-04-20

第四篇：新农合控费措施

新农合贫困户非合规费用控费制度

关于新型农村合作医疗有关贫困户患者非合规费用控制的要求，我院领导班子召开会议，对新农合工作中贫困户非合规存在的问题讨论研究，认真查找原因，并积极采取有效措施。

一、具体措施

1执行国家重性精神病管理措施，对不少于75%的重性精神病纳入临床路径管理。严格执行临床路径操作程序。

2在正常治疗的同时，尽可能的缩减医疗费用，同时控制贫困户患者目录外药品和实际补偿比的下降。

3严格执行医疗收费标准，控制新农合病人出入院标准。控制住院病人住院费用过高现象，特别是控制贫困户患者非合规费用的控制。

4住院医生，按照病情用药，同等效果的，用价格低的，同等价格的，用疗效好的，以病人为中心，以质量为核心。

5不放宽住院条件，对可门诊治疗的病人，说服门诊治疗，对于住院病人，病情稳定的情况下精简住院天数改门诊治疗。

6不随意放宽住院标准，将门诊病人转为住院病人，杜绝挂床住院现象。7杜绝不合理检查，不合理用药，无自立项目收费，分解收费，超标准收费，重复收费等现象，8严格执行《陕西省新型合作医疗报销基本药物目录》和基本诊疗服务项目目录，严格控制参合贫困户患者农民自付医疗费用的比例。

定期组织医务人员学习新农合政策，及时传达和贯彻有关新农合规定，并随时抽查医务人员对新农合管理各项政策的掌握、理解程度。抽查医务人员对病人的用药、检查情况。

新农合管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求院合疗经办人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，经常沟通，使我院的新农合控费工作做得更好。

瑞康医院

2018-4-20

第五篇：医院新农合监管工作总结

医院新农合监管工作总结

律回春晖渐，万象始更新。我们告别了成绩斐然的2011，迎来了充满希望的2012。过去的一年，我们有付出也有收获；我们有欢笑也有泪水。2011年，按照农合办领导部署和小组分工，我组先后承担了2家县直医院和3家**的新农合监管工作任务。一年来，我们以国家法律法规及新农合政策为准则，建立完善新农合管理监督机制，规范诊疗服务行为，强化监督管理，切实搞好服务，较好的完成了上级交办的各项工作任务。现总结如下：

一、工作开展情况

1、筑好思想防线，提高业务水平

一是加强思想建设。按照农合办领导要求，自觉抵制不正之风，对所分管单位和参合群众不搞“吃、拿、卡、要”，端正工作态度，维护农合形象，牢固树立新农合的宗旨就是为参合群众搞好服务的观念。工作中严谨细致、一丝不苟，力求不让每一个参合群众的正当利益受到损害，也不让每一个违规者套取农合资金的企图得逞；二是加强业务学习。对新农合政策、管理规定、规章制度等内容加强学习，吃透精神，在工作中熟练运用、有章可依，不断提高业务素质和管理水平，使新农合监管工作取得实实在在的效果。

2、搞好日常监管，保障新农合基金安全

新农合基金是新农合的生命线。加强基金监管，保证基金健康运行，是新农合制度实施过程中最关键的环节，是农民群众最为关心的问题

一是络监管。监管人员经常从新农合管理系统上浏览所分管的医院的病人信息，一旦发现异常，及时采取措施进行处理；二是实地监管。我组工作人员坚持每周到所管定点医疗机构，深入科室，通过查证件、问病人、看病历、对清单等多种方式，检查是否有违反新农合管理规定的情况，对于有相对方、服毒、自杀、借证、医疗纠纷等不予报补情况的病人，如果院方将此类病人信息上传至农合，责令其当场删除，一年来，在现场监管中删除的此类信息共有六百多人次，有效防止了新农合资金的流失；三是审核监督。对于各医疗单位每月送来的报补资料，监管人员根据文件规定，认真审核，对于可疑的病案我们采取上门走访的方式进一步强化监督管理，发现问题向医院及时反馈，并督促其及时整改，问题严重的不予报补，不但防止了农合资金的不合理流失，也促进了医院规范诊疗行为，提高了医疗质量。一年来，共审核出存在违规病历五百余份，涉及补偿金额六十二万元；四是社会监督。对于群众举报的问题，组织人员进行深入调查，按照有关规定进行认真处理，维护了人民群众的利益和新农合的声誉；五在为外诊病历送款的同时，走村入户进行了解，防止不符合报销条件的病历参与报补，也在下乡送款过程中广泛宣传了新农合政策。

在工作中，我们继承并发扬爱岗敬业的优良传统和不怕吃苦的奉献精神，时常顶风冒雨，加班加点的赶任务，有时由于车辆紧张，就骑自行车或乘三轮赶到医疗单位进行监督检查，有时还要面对医院、病人和群众的不理解、不配合，对此工作人员总是以耐心、热心和责任心予以解决。

二、下步工作建议：

加强对省、市直补医院的监管力度。每月通过上审核对住院费用金额大、住院时间长、自费项目多的病历，要求定点医疗机构寄原始病历进行审核，如有条件农合人员也可不定期的现场监管，确保农合基金安全。