新医改形势下基层医疗机构面临的挑战与发展思考

第一篇：新医改形势下基层医疗机构面临的挑战与发展思考

新医改形势下基层医疗机构面临的

挑战与发展思考

为实现缓解看病难、看病贵的医改目标，我县坚持“保基本、强基础、重基层”的原则，积极推进新型农村合作医疗制度、基本药物制度、基层医疗服务体系建设、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五项重点改革。从已经推行的前四项重点改革的影响来看，基层医疗机构（包括镇乡卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）作为密切关系群众基本医疗和公共卫生服务的机构被推到了改革的最前沿，既面临全新的发展环境和机遇，同时也必须承受前所未有的困难和挑战。

一、新医改对基层医疗机构发展的积极影响

1、规范化建设得到大力发展，医疗资源得到有效整合。医改以来各级政府加大了对基层医疗机构的财政投入，我县总计投入3295万元，对镇乡卫生院、社区卫生服务站（村卫生室）进行改建、扩建和迁建，就医环境得到改善、仪器设备得到更新、服务内容得到扩展，基层医疗机构的规范化建设上了一个新台阶。全县17家镇乡卫生院中有12家通过省级规范化创建，100家社区卫生服务站（村卫生室）达到规范化要求，其中23家达到星级服务站标准。

同时，我县还出台了《象山县社区卫生服务站（村卫生室）2011-2013年建设规划》，根据我县医疗卫生服务的需求和现有卫生资源的实际，按照居民出行二十分钟到达服务站要求，街道 按照社区居委范围或每1-2万人口，镇乡按中心村范围或每0.25-1万人口设臵一家，对居住分散、地处偏远、人口稀少、交通不便的适当增设家数，将原有的242家社区卫生服务站（村卫生室）调整到188家。按规划要求，对丹城、石浦两地的社区卫生服务站、爵溪街道原有的三家村卫生室进行了整合，在相对偏远而缺医少药的西周儒雅洋新建了村卫生室。

2、基本药物制度得到有效落实，群众医疗费用负担明显下降。2010年10月25日零时开始，全县17家镇乡卫生院和政府办的66家社区卫生服务站和村卫生室全面实施了基本药物制度，实行药品零差率销售，城镇职工医保、居民医保、新农合 全部将基本药物纳入了报销范围，其中新农合基本药物门诊报销比例为30%，截至2011年10底，基本药物制度实施单位的门急诊155.73万人次，同比增加10.92%，门急诊均次药费40.63元，同比下降34.47%。

3、运行模式得到根本转变，社区卫生服务功能逐步完善。国家基本药物制度的实施和药品的零差价销售彻底改革了基层医疗机构“以药养医”、“节余留用”经营模式。实施基药的镇乡卫生院经费来源于财政补助和医疗服务收入两块，2011年的财政补助1.03亿元（包括：人员经费、基本药物利损补助、公共卫生服务项目经费）占76.87%，医疗服务纯收入0.31亿元，基本维持镇乡卫生院的正常运营经费。

为了适应经济运营模式的转变，镇乡卫生院的服务模式也随之转变，卫生院推行了全科医师责任团队制度，开展以社区为范 围、家庭为单位，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为重点，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体，包括基本医疗、预防接种、健康体检、健康档案、慢病管理、卫生宣教等内容的社区卫生服务。2010年至2011年农民的两年健康体检率为61.6%，健康建档率为88.36%，慢性病管理率为90.67%。

4、一体化管理新体制逐步形成，基层队伍数量得到充实。为确保基层医疗卫生服务体系的有效运转，我县还积极探索镇村一体的社区卫生服务机制，出台了《象山县社区卫生服务机构一体化管理实施办法》，对村卫生室实行“四制六统一”管理，该项工作正在进行中，现200家村卫生室实行一体化管理有35家，实现农保即时结报7家。

随着人事制度和养老制度改革的推进，全县政府办的基层医疗机构实行了全员聘用制，并实行绩效工资和岗位设臵管理，镇乡卫生院的编制进行了重新核定，17家卫生院核定编制为924人（现有在编人员745人，其中150人是这三年内新增的）。对村卫生室的乡村医生投入养老补助49万元，一定程度上稳定了基层的卫技人员队伍。

二、基层医疗机构在新医改中面临的严峻挑战

1、基层医疗机构服务能力提升受到制约。

镇乡卫生院：基药实施后，现行的药物品规有限，不能满足卫生院特色专科服务需要，由于药品零差价销售和医疗服务收费 改革未到位，卫生院无法通过发展业务获得收益，甚至呈现业务开展得越好越亏损的现象。一些能够产生较大效益的中医科等专科服务，又缺乏必要的资金和专业人才。当前相对刚性的财务收支制度，卫生院对于业务收入结余部分使用于设备购臵、人员奖励等方面缺乏自主权。卫生院如要追求更高水平、多层次和特色化服务将必须承担额外经济和风险负担，却无法取得相应的报酬，导致镇卫生院“不求有功，但求无过”，缺乏自身发展的内在动力。比如丹城中心卫生院、鹤浦中心卫生院的产科医改后严重萎缩甚至撤销，鹤浦中心卫生院住院床位使用率从医改前50%降至现在的不到20%。

社区卫生服务站（村卫生室）：第一类是42家政府办社区卫生服务站，其举办主体是镇乡卫生院，人员和经费占用镇乡卫生院的总体编制和经费，一定程度削弱了镇乡卫生院力量。如丹城、石浦两个中心卫生院由于下延的社区服务站较多，造成卫生院人员紧缺和经费缺口严重。第二类是200家其它性质的村卫生室，其名义上的举办主体是村集体但事实上的主体还是乡村医个人。县财政对村卫生室基础建设实施一次性补助5-10万，药品零差率补助2万/年/家、公共卫生经费补助4元/人。这些经费补助远远无法满足村卫生室的长期发展的需要。村卫生由于举办主体的模糊，面临着责任难题，更面临严峻的生存考验。一些业务技术良好、群众口碑较好的乡村医生不愿加入一体化管理，这些势必影响村卫生室的服务水平和服务质量。

2、收入待遇不高造成基层卫生队伍整体素质下降。一是过低的绩效工资基数挫伤了医务人员的积极性。我县核定的卫生事业单位的绩效工资基数54268元，低于我县事业单位平均基数57109元。现行的绩效考核机制实施60%基础绩效工资和40%奖励性绩效工资，最大差于距难以超过1万，过低的差距就难以发挥奖惩作用。二是由于大部分卫生院缺编严重，需要使用相当数量的临聘人员，而临聘人员核定补助仅2.2万元，新医改后卫生院的经费运作模式又缺少增收的途径，致使临聘人员的工资也远远低于社会平均工资。三是实施药品零差价后，乡村医的收入明显低于原收入，每家村卫生室按一体化管理的补助政策算年收入不会超过3万元（医改之前平均纯收入约5万），同时还要承担水电费、维修费、仪器设备折旧费等额外的开支，乡村医生的收入将大大降低。所以，近年来，基层卫生人才千方百计向县级和县外的医疗机构流动，甚至放弃医学专业转向其他行业，而引进人才又相当困难，造成基层卫生队伍后继乏力，整体素质下降。

3、基层百姓医疗服务需求与能享受到的医疗服务有一定差距。由于传统的医疗需求的影响，“小病进社区，大病进医院”的就医模式尚未形成，双向转诊制度难行深入，一些公共卫生服务项目也得不到群众的理解和支持，群众对责任医生信任感欠缺。镇乡卫生院实施基本药物目录与县级医院的药品目录不对应，出现病人上流现象，也造成一些患者就医的不便。比如象高血压、糖尿病、痛风和肿瘤病人长期用药无法在镇乡卫生院购买，必须到县级医院才能购得。同时，由于基层医疗机构的经费运作 模式改变和绩效工资制度不完善，基层医务人员也出现推诿病人的现象。村卫生室出现生存难题，难以吸引新的力量补助到乡村医队伍，而现有的乡医生整体素质偏低、信息化管理能力差，能实现农保即时结报的村卫生室仅7家，无法实现群众想要农保即时结报的期望。

4、医改推进速度超过公共财政的承受力。医改措施政策性强，缺乏成功的经验，尽管三年来财政投入大幅增加，但仍然无法满足新医改下卫生事业发展的需要，取得的效果要远远低于期望，总体上，医改政策推行速度与财政的承受力、与医疗机构和群众的接受程度有一定差距。新医改政策执行过程中镇乡卫生院、村卫生室出现的一问题不能及时得到妥善解决，容易形成新的历史欠帐，比如镇乡卫生院的设备更新经费难以到位，乡医村队伍年龄知识老化和长期发展的经费无处着落等。

当前的医改，除了加大财政投入外，其余改革基本上仅仅局限于卫生系统内部，药品购销领域的利益链仍然存在，药品市场化运作的模式仍然深刻地影响着百姓就医观念和医生的用药习惯，大大削弱了医改的实效，长此以往受到损害的还是百姓享受医疗服务的权益。

三、对策建议

1、医改总体推进应遵循全社会参与、积极稳妥的原则。在新政策出台之前政府必须进行充分的调研和测算，并进行广泛宣 6 传，发动全社会认识、理解和支持医改，营造良好改革氛围，以避免好心办坏事的尴尬。推行医改不能一味地追求速度，而适当放缓医改的进程，对已经实行的医改项目进行总结和完善，对新推行的医改政策要在充分调研的基础上再实施。比如县级医院的改革、村卫生室全面推行药品零差价还是应该在确保基层医疗机构医改成果的基础上稳步推进。

2、切实加强镇乡卫生院建设，发挥其在基层医疗服务中的骨干作用。镇乡卫生院是基层群众享受医疗服务最关键的环节，其的建设绝对不能放松，加快卫生院标准化建设，提升医疗服务能力是当务之急。镇乡卫生院也应该积极主动谋求办法，解决当前的困难，加强社区卫生服务内涵建设，转变服务模式，推行社区责任医生制度。对于卫生院原已发展良好、确实符合基层群众医疗需求、技术服务有特色的项目应该加强开源节流、统筹安排，加以维持和发扬，大力发展中医等安全便捷有效的服务项目，政府也要给予一定的政策扶持。要通过强化职工绩效考核、合理推进绩效工资制度、加强卫生院的文化建设等措施以吸引人才、留住人才。

3、明确村卫生室举办主体，实行“管办分开”。在当前的财政政策下，首先应确立村集体为村卫生室的举办主体，其次要明确卫生院对卫生室的业务指导和绩效考核管理责任，第三原由卫生院支付的补助资金可转由镇乡政府根据卫生院考核结果予以补助，逐步形成部门、镇、村齐抓共建的局面。在我县当前行政村的规模偏小而医疗资源严重不足情况下，社区卫生服务站（村卫生室）建设一定要严格执行卫生规划，要对现有的有限资 源进行有效整合，不宜村村建卫生室，减少重复投入和资源浪费。推行村卫生室一体化管理不宜操之过急，应成熟一家纳入一家，规范一家，确保长期运行的各项经费。在公共财政足以保障的前提下，再实施全面的镇村一体化服务，最终实现村卫生室核定编制全部由政府主办。

4、要进一步完善运营经费补助政策，适当提高基层医务人员工资待遇。对镇乡卫生院确保药品差价、人员经费财政助补的基础上，还应确保一定基础建设和设备购臵资金，要切实加大公共卫生经费的项目管理力度，深化项目管理制度，对自筹医疗服务收入的支配应增强卫生院的自主性。

镇乡卫生院下设的社区卫生服务站应另行制定编制，不占卫生院整体编制，提高临聘人员的补助力度，对村卫生室的补助也应将绩效考核和公共卫生项目管理相结合。从实际出发，适当提高我县医务人员绩效工资基数，应确保医务人员的收入超码应不低于全县行政事业单位职工的平均工资。调整现有的绩效考核办法，加大奖励性绩效工资的比例，真正发挥激励和惩戒作用。对一体化管理的乡村医生在现有通过绩效考核补助的前提，增加村和镇乡政府的补助，切实稳定乡村医队伍。

第二篇：新医改形势下乡镇医院如何发展

由健康报社主办、四川省德阳市人民医院和健康报社理事会承办、四川蜀中药业集团协办的“医院与医改高层论坛暨灾后重建经验交流会” 5月9日~10日，在四川省德阳市隆重举行。健康报社社长兼总编辑王硕、四川省卫生厅副厅长赵万华、德阳市市委常委宣传部长郝跃南、四川省德阳市人民医院院长赵鲁平、蜀中药业集团董事长安好义等在开幕式上致辞，卫生部医管司司长张宗久、卫生部医政司副司长赵明钢出席会议并作主题报告，来自全国各省、市、自治区医疗机构近300名代表参加了会议。在会上，有关领导和专家做了专题报告，会议还组织参观了灾后重建的德阳市人民医院、东汽医院。健康报社理事会为新加入的会员颁发了牌匾。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平、江苏省无锡市第二人民医院院长易利华、中国医科大学附属第一医院副院长李系仁、四川大学华西医院副院长曾智、四川省德阳市人民医院院长赵鲁平和四川省德阳市东汽医院院长陈兴华等就公立医院在新医改中如何找准位置，怎样用管理的手段来解决医疗服务的效率和创新，公立医院的收入分配制度改革等问题做了演讲。

推进公立医院改革试点是深化医药卫生体制改革五项重点工作之一，也是社会最为关注、任务最为艰巨的一项改革任务。据了解，公立医院改革试点意见目前正在有关部门会签当中。交流会上，与会专家围绕改革话题展开了热烈的讨论。

在政府主导公益导向下寻求医院发展

四川大学华西医院副院长曾智——在政府主导公益导向下寻求医院发展

“作为一家大型公立医院，在改革之前，华西医院首先要找准自己的战略定位。”曾智表示，从“公益性”出发，华西医院扮演的角色是：作为区域疑难危重复杂疾病诊治中心，医院要成为大型灾难事故的医疗救援中心，承担重大突发公共卫生事件的医疗指导；作为区域医学继续教育中心，医院要成为住院医师和专科医师培训基地、临床技能培训中心和远程网络教学中心；作为区域临床医学研究中心，医院要掌握各层次医疗机构适宜技术与方法，并拥有完善的临床数据库与生物样本库；而作为区域健康维持网络，医院要承担城乡一体化健康维持、医疗机构的协同服务、医疗服务与医疗保障的协同，并做好医疗机构运营管理的持续改进。

为实现定位目标，新医改后，华西医院积极探索新的生产方式，比如对医学检验、医学影像、内镜中心、睡眠呼吸等医技资源实行集中管理，以提高质效。医院还出现了以病人为中心目标的跨组织构架的中心，如成立了糖尿病中心，骨质疏松中心等。这些中心有的没有病房，有的依托某些科室的病房，都打破了以往学科的组织构架，围绕为病人服务，健康教育来开展工作。

建立科学合理的人力资源管理。医院在流程优化涉及的部门中进行工作现状分析，明确每个岗位的工作范围和工作职责，提出具体的绩效考核目标和具体指标。其次，在制定绩效评价政策时广开言路，让员工参与到绩效考评体系的设计中，倾听各方面意见，设计出更加公正合理的体系，也大大降低体系推广和执行的难度。

构建新的服务模式。以往是让患者自己去适应医院流程的各个环节，从而带给患者许多不便。以人文精神改造服务流程，不仅能够减少患者不必要的等待时间，提高患者的有效就诊率，还可以充分利用医院的现有资源，有效缓解医院的拥挤现象。流程的优化也为职工个人的发展创造了机遇，充分发挥自身岗位职责的积极性，体现“以病人为中心”的服务理念，真正做到全员参与。

作为区域卫生服务中心，华西医院首先改进了医疗技术，提高了医疗管理能力，以患者就诊流程为主线进行改进，着重于提高院内管理改革，提高工作效能，减少医疗时间，从而降低患者医疗费用。

作为大学医院，华西医院积极帮助乡镇、社区医院，提高医务人员的医疗水平，以确保不延诊、不误诊、不漏诊的情况发生，培养高素质医疗人才，使医疗资源合理分配。建立区域网络医院，推广先进医疗信息。对偏远山区、落后地区进行远程教育，实现网络会诊，改善区域内医疗行业发展，使疑难重症患者获得实惠。

应积极探索创新管理模式

无锡市第二人民医院院长易利华——应积极探索创新管理模式

新时期，院长需要培养自己的创新思维、树立创新理念、做创新型的领导者，这是时代的要求，是现代医院的管理要求和发展要求。创新型的领导者与传统的领导者区别在于，前者是一个医院理念发展的引领者，而不仅仅只是控制者。

无锡市第二人民医院将医疗质量、服务品牌、科学管理作为医院创新的抓手，科技与人才是医院腾飞的两翼，医院通过提供有利的条件，加大奖励力度，实现政策倾斜等措施鼓励和激励科技创新。在培养本院人才的同时，该院还注重专家学者的“柔性引进”，通过著名专家、教授进行学术交流、工作访问和合作研究等各种渠道引进国内外智力，这种柔性引进的方式，给全院专业技术人员带来了新信息、新技术，提高临床研究水平和拓宽研究领域，从而进一步强化科技创新能力。

在认真落实十二项核心制度的基础上，医院每年提出几个重点落实项目抓好抓实，对于发生纠纷、投诉、争议、死亡原因不明的病例，认真组织医务人员参加讨论。为拓宽医务人员的视野和知识面，医院推出了早晚读课和“季读课”，加快医务人员的知识更新步伐。

在医疗服务上，“一医一患一诊室”充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化，要进一步加强管理和提高，并推广到门诊各科；“一个门诊总服务台”及时解决病人就诊时遇到的各种困难，确保通道畅通，完善服务职能，拓展服务内涵；“一个窗口发药”彰显人性化服务理念，将原来“人等药”变为 “药等人”，拉近与患者间的距离，使得服务更便捷、更到位，通过静脉配置中心的建立，还要延伸到病区药房；“一个红腕带”使得急危重病人获得优先就诊、优先检查、优先治疗的权利，确保急危重病人的医疗安全。

为更好地落实院科两级管理，该院在国内率先推行《科主任管理条例》，进一步明确了科主任、副主任的工作职责和管理责任，完善了院、科、人三级质量控制考核网络，有效提高了科室管理水平。同时，医院还率先采用了国际先进的“平衡计分卡”绩效考核办法，将医院目标和任务分解为内部运作和管理、学习与创新、财务管理、顾客满意四个层面，规避以往单纯以财务来衡量医院或科室的管理业绩，切实体现了多劳多得，优劳优得，按贡献大小实行分配的分配原则，形成了有目标、有考核、有奖惩的绩效管理循环。

公立医院收入分配亟待改革

卫生部卫生经济研究所研究员李卫平——公立医院收入分配亟待改革

世界各国都公认医生和律师属于收入水平较高的职业，无论内部分配的形式如何，绝大部分国家都在政府或社会医疗保险支付医院运行费用的框架下，实现对医务人员薪酬的支付。以公务员为基数计算部分行业人均年收入的比值，在基本可比口径下，国外医疗卫生行业的人员收入均高于其它行业，基本居于各行业首位，然而我国卫生行业人员收入相对不高，如果包括乡村医生，医生的收入水平将低于教育行业。

她认为，医疗服务的公共职能应得到政府的补助。医疗服务低价格是政府向患者提供医疗福利，应通过政府对医院的财政补助实现，而不是由医院交叉补贴；完善医院补偿机制是实现公益性的前提条件。收入分配制度改革是解决医院内部不同岗位的合理分配问题，对引导医生行为会产生作用，但是不能解决根本问题。

她指出，应完善医院岗位绩效工资制度。结合事业单位岗位绩效工资制度的实施，应完善医院内部的岗位绩效工资分配办法，明确医院内部各岗位的职责和相应的薪酬。在绩效考核体系中，应将医生对药品和高值耗材的使用情况纳入个人绩效考核。

合理拉开医务人员之间的收入分配差距。首先建立对医院院长收入分配的激励与约束机制。医院院长的个人收入分配由卫生主管部门负责，卫生主管部门对医院院长的工作情况进行考核，并根据考核结果发放个人绩效工资或实施年薪制。

其次，增加科室主任的收入。由医院管理者对科室的工作情况进行考核，将科室药品和高值耗材的使用情况纳入科室主任的绩效考核内容，根据考核结果发放绩效工资或实施年薪制。

最后，合理拉开医生与其他医疗辅助人员之间的收入分配差距。收入分配向高层次专业技术人员倾斜，有重点地增加医生收入，尤其是增加高层次专业医生的收入，让医生职业成为一个体面的职业，同时严厉惩处收受药品和高值耗材回扣的行为。

“协作医院”模式推进医疗资源纵向整合

中国医科大学附属第一医院副院长李系仁——“协作医院”模式

推进医疗资源纵向整合

为支援农村县级医院建设，解决农民“看病难、看病贵”问题，中国医科大学附属第一医院将医疗资源下沉到农村基层，积极探索为农村培养高级医疗卫生人才的长效机制，逐渐建立起城市大医院与县级医院的对口支援机制，实现了卫生资源整体联动。

作为农村医疗卫生服务核心的县医院，由于技术人才匮乏、医疗设备陈旧落后和医疗资源配置短缺，尚不能满足广大农民的医疗需求。该院推出的“协作医院”模式,在医疗技术、人才培养、科研、教学、质量管理、国际交流等方面对协作医院进行全方位支持与帮扶。中国医大一院每月都要至少组织一次医疗专家深入到各协作医院义诊、讲课、查房；开通远程会诊、疑难病例会诊等；签署异地医院医疗保险协议；实行双向转诊；协作医院医护人员免费到医大一院培训、进修以及免费赠送医疗设备和医疗物资等。通过“协作医院模式”架起了城市大医院与农村县医院之间的绿色通道，为县医疗资源与城市大医院医疗资源的纵向整合创建了一个有效的载体，为基层医院诊疗过程中的疑难重症提供更加高效快捷的转诊平台，从而有效保证了农民患者的生命健康。

同时县医院“借势登高”，依托名院，充分吸收借鉴中国医大一院在长期办院实践中取得的优秀成果，大力开展多形式、多渠道的学术、人才交流与合作，不断加强医疗技术人才队伍建设，不断提高医疗技术水平，更好地为农民兄弟的生命健康保驾护航。

从2007年末开始截至目前，该院已与省内昌图、彰武、建平、义县、清原、凤城、大石桥、宽甸、北镇等9个县的人民医院建立了“协作医院”关系。努力帮助农民以最少的花费享受最有效的医疗服务，从而实现“小病不出乡，大病不出县”。

医院发展实现“三级跳”

德阳市人民医院院长赵鲁平——医院发展实现“三级跳”

根据自身情况，德阳市人民医院结合医疗变革，在不同时期、不同发展阶段制定符合医院发展的总体战略。如今，该院成功完成“三级跳”，成为享誉四川的医疗中心。

2002年至2005年，医院成功创建“三甲”医院，并适时提出了“一年打基础，三年中变，五年大变”战略目标，在这一阶段，医院进行人事制度改革，实行全员聘用制；将医务科升格为医教部，实行医疗流程再造；引进平衡积分卡，实行绩效考核方式；引进公司制管理，启动后勤社会化，将业务外包。

在医院发展的第二阶段，该院将战略目标调整为“争创省内地市级一流综合医院”，在这一阶段内，医院实施以“产品为中心”向以“客户为中心”的转变，实施以“医疗质控环节管理”向以“病人为中心管理”的转变，对管理理念进行创新；出台并完善规章制度，实行制度创新；积极引进新技术和进行科研项目申报，实行技术创新；萃取本院优秀文化，实行文化创新。

2008年，该院门诊量保持省内地市级医院第一，同时，医院战略目标调整为创“享誉四川，名望西南”的一流市级医院，实施“以项目带学科，以学科促发展”战略，加大人才、技术、项目的开发和引进力度，促进学科建设，打造医疗品牌，增强核心竞争力，坚持“引进一个，带动整体”的人才战略，继续引进高层次人才及专业适用人才，推动学科发展；注重对中青年骨干的培养推选学科带头人，建好学科梯队；推进专科医师培训基地的标准化建设，继续开展学历教育、医护及管理人员培训、进修学习、学术交流，提高队伍素质，增强医院发展后劲。

随后，医院提出了实施“三化”的战略方针，即“人才英才化、学科项目化、医院学院化”。

实施英才计划的目的是为医院实现“十年大成”的目标储备人才。医院从2006年就开始了对学科带头人的培养，打造在省内有影响的学科带头人，采取“抓两头、带中间”的方法，取得了明显成效，人才梯队逐渐形成。

“学科项目化”就是每个学科努力找项目，以项目带动学科，以学科带动医院的发展。目前医院已经实施的直线加速器项目、介入中心项目、分子生物实验室项目等在全省市、州医院中名列前茅。

“医院学院化”，是以建立跨区域性战略合作关系的方式，按照建设非直管教学附属医院的方向发展，加强与著名高校医院的合作，借助其知名的专家、教授、学科发展的优势，整合医疗资源，促进学科建设和发展，不断提升医院的整体水平。

第三篇：新医改面临的新问题及解决方案

新医改面临的问题及解决的方法

一、新医改对成本核算提出了新的要求

新医改摒弃了市场化路线，提出了基本医疗服务由政府、社会、个人三方合理分摊，承诺政府在基本公共卫生体制中的责任，不断增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻，为维护公立医院的公益性，缓解老百姓看病就医难的问题，实施方案还明确，要推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。公立医院属于差额补助单位，政府只负责对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。所以医院要得到长足的发展，关键还是要依靠自身的改革。

医院现在推行的是一种较为粗放的成本核算方法，缺乏一个准确的量化标准，已无法适应新医改的需要，当前采用的成本核算方法未将诸如人员成本、材料成本等纳入成本核算的范围，它无法真实地反映各科室在医疗活动中所消耗的物化劳动和活劳动的价值，更无法为决策提供依据。

二、解决方法

（1）首先必须提高对医院全成本核算及预算管理的认识，尤其是增强院领导及各科室主任的认识，使他们认识到实施全成本核算的重要性和紧迫性。（2）其次对全成本中涉及到的间接费用分摊标准，如水电费、垃圾清运费、对外宣传费、绿化费等经院领导和各科室主任的协商共同确定，成本核算人员严格按照相关的成本分摊标准进行成本归集。

（3）加强成本控制，严格审核费用开支，降低运行成本。医院同时应精简机构，合理设置岗位，以岗定责、定员、定酬，通过实施绩效考评和激励机制控制人员成本。财务部门可协助医院成本费用开支范围、标准，费用开支的申请、审核、审批及支付程序，严格各项费用开支，降低卫生材料成本，对各科室的卫生材料购进、领用、分配等环节进行管理和控制。并结合业务量的波动，加强医院水电能源消耗管理，对办公费进行动态定额、定量管理。

（4）同时定期分析、考核成本管理的效果，将实际发生的成本与目标成本、上年同期成本、同行业成本进行比较，查明成本升降的原因，对有效降低成本的方法要积极推广，对实际发生和预算的差异要认真分析原因，寻求降低成本的方法和途径。对不适宜的成本定额要及时修改，保证指标的合理性。

（5）为调动员工降低成本的积极性，促使医院各科室合理分配医疗资源，应将各个科室期间内的费用、控制指标、服务效率指标纳入绩效评估，对其做出客观公正的评估，并将科室成本管理的效果直接与个人效益挂钩。只有切实实行医疗成本核算，才能适应新医改下的医疗环境，增加医院的原始积累，降低医疗服务成本，减轻患者的负担，推动医院的良性循环，提高资金的使用效率，最终提高医院的竞争力。

第四篇：医学生面对新医改的机遇与挑战

基础医学院临床五年制 10级1班1组 余向洋201050729 新医改——医学生的机遇与挑战

为贯彻落实党的十七大报告提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的重大战略部署，2009年4月，中共中央国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这是我国医疗卫生事业从理念到体制的重大变革，是落实科学发展观的内在要求。新医改“四梁八柱”体系的提出和实施，国家及人民对医疗卫生事业的关注度与日俱增，这对作为未来的医疗卫生事业从业人员的医学生来说既是机遇也是挑战。既为所处医学教育环境的发展带来巨大推动和支撑，也使医学教育在经济社会中的发展地位得到进一步明确。面对这一战略发展机遇，医学生如何在思想观念、医学知识上服务于国家新医改战略，做一名人民满意的医生，新医改背景下医学生如何面对机遇和挑战是当前我们必须深入思考的全新命题。

时至今日，三年新医改已正式收官，政府已在各项改革中总投入1.1万亿，有些人认为新医改已解决了“看病难、看病贵”等问题，而有些人却认为新医改的各项重点改革却进展缓慢。可见新医改中已经出现的差距，优势资源得不到均等的分配等问题，而这些也在提示我们医学生：新医改对于医生的需求还是很大的。在对比之中，我们看到了我们的机遇和挑战。

一、享受优势，扎实技术

在新医改的大背景下，国家给予医疗领域更多的资金、设备支持；学校也积极满足当代医学生发展所需条件。为顺应医改需要学校制定发展规划，这为我们自身成才方向提供了指导作用。同时，我们可以在校学习到扎实的临床技能，为我们掌握过硬的专业素质提供了保障。

长期以来，一些医生在治疗疾病的手法单一，致使效果不尽人意。在新医改的政策下，要求我们当代医学生要切实提高技术、创新思维。为构建和谐社会和小康社会不断努力。以主人公的心态挖掘自身潜能，不断完善自我，从多方面提高治病救人的本领。总之，我们要深刻认识当前形势，全面提升自己，以求造福于民。

二、落实基层，为民服务

“健全基层医疗卫生服务体系”是新医改五项重点改革方案之一，表明国家促进医疗公平的决心。但这需要一大批技术精湛的医学生来填补这项“空白”，实现全国各地的基层医疗卫生服务。这些为医学生毕业后提供了更多的就业机会，而且也为刚刚走出校门的医学生们给予施展抱负的舞台，使自己在校所学得以运用，最快的实现自身价值。这都是我们应当看到的机遇。

在当前的就业形势下，许多医学毕业生就业期望值过高，不愿到基层医院，导致大量医学本科毕业生不能顺利就业。新医改政策的出台不仅体现了国家和政府对基层、社区医疗的政策倾斜，而且体现了对医学毕业生就业问题的关注。所以我们医学生要在新医改政策的指

导下转变就业观念。但这些需要我们顶住家人、社会的压力，不去关注太多外在的条件，真正能心存奉献，担当起一个大医的职责，积极为社区、基层服务，成为“下得去、留得住、用得着”的新型医疗卫生人才。

三、学习医改，培养大德

医务工作者是直接关乎人命的特殊行业，而医务工作者肩负着救死扶伤的崇高职责，一直被看作圣洁的白衣天使。然而近年来，医患关系愈发紧张、医疗纠纷增加、医疗费用高涨等原因严重影响了医务工作者的形象，更逐渐成为建设和谐社会过程中比较关注的问题。“初步建立国家基本药物制度、推进公立医院改革”也“顺理成章”出现在了五项重点改革方案之中，对我们医学生良好道德水准提出了更高的要求，应树立“大医必有大德，大德必有大爱”的以爱为核心医学人文素养。

当我们在埋头书本、苦学专业课程的同时，也应重视养成良好的医德风尚并增强自身的社会责任感。高尚的医德情操对我们努力学习，追求真理，发展科学有着积极促进作用。因为它不仅能激励医务人员为解除患者病痛而积极思考，刻苦专研和忘我劳动。也能是我们更好地为人民服务。认真学习新医改方针政策，全面提高自身素质，争做合格的综合型人才，以适应国家新医改政策，更好的为人民服务。

人民是民族振兴的基石，健康是人全面发展的基础。当代医学生将要承担起维护人类健康的重要使命。关乎人民群众接受良好教育和享有医疗卫生服务这两个最重要、最直接的民生问题。要承载和肩负起这一重要使命，医学生必须紧紧围绕“把自己培养什么人”、“怎样服务社会”这两个根本性问题，创新理念，审视定位，提高自身的能力和水平，做人民满意的医生；首先，必须适应我国深化医药卫生体制改革的新要求，针对当前人民群众对医疗卫生事业的新期待，针对医学教育为医学生提供机遇的新形势，针对国家战略发展的新需要，牢固确立“民生至上、民生幸福”的理念，确立“保人民健康就是保民生保发展保稳定”的理念，充分发挥医学生在未来推进新医改这一惠民工程建设中的智力支撑作用。

做为一名医学生我相信，随着新医改方针的实施，“看病难、看病贵”的问题将得到切实解决，城乡医疗差距也将得到彻底改变。在机遇与挑战面前，我也会义无反顾的投身与新医改的推广当中，积极参与进去，为这件关乎民族未来的头等大事贡献自己的一份力量。同时我也会注意培养自身爱的医学人文内涵，在日常学习中争强临床操作技能，为毕业后的挑战时刻准备着。

第五篇：mooc的发展与面临的挑战（范文）

一、Mooc的主要特征：

（一）massive 大规模

是指学习人数的大规模；从理论上说，慕课的课程参与者可以是无限的，这主要得益于世界互联网技术的发展，日益进步的信息技术为大规模的人群参与互联网学习奠定了基础。杜克大学开设的第一门慕课课程注册学生总数超过 1.2 万，麻省理工学院开设的慕课课程注册学生更是达到了 15 万人。慕课改变了传统的基于课堂的学习方式，使得世界各地的学生都能够参与到顶级大学提供的优质课程中，这也是诸多慕课提供平台的宗旨。Coursera的愿景是“在未来每个人都能够获得世界级的教育”；edX 则以“集合来自顶尖大学的顶尖课程”作为组织的宗旨。

Open 开放

慕课的开放性体现在四个方面：开放课程、开放学习、开放评估、开放平台。开放课程意味着学习者可以将不同的教育资源、活动或学科知识进行组合，自主选择学习内容并决定学习进度，满足个性化的学习需要；开放学习意味着所有人都可以共同参与学习与活动，促进新观点和新认识的产生；在开放评估中，学习过程中的同伴评估、集体评估等方式提高了评估的合理性；开放平台为学习者搭建了一个动态的、交互的开放性教育社区，信息和数据能够在不同的平台之间共享。慕课带来的资源的开放以及信息的易获取性被新媒体联盟认为是未来五年内会对高等教育产生影响的第一大重要趋势。

Online 在线

在线指的是通过网络或者使用网络的意思。这意味着mooc的教学活动是在网络环境中进行，不受时空的限制。Mooc在线这个特点其实也是massive和open这两个特点的基础。多亏了互联网的发展，使得在线教学成为可能，使得世界各地的人们不分年龄、性别、种族，只要有一台能上网的电脑就能注册提供慕课的平台，免费地学习大量的来自全世界顶尖学府的优质课程。

（二）慕课课程是一种拓展性的、多元化的内容集合。2008 年，乔治·西蒙斯（GeorgeSiemens）和斯蒂芬·唐斯（Stephen Downes）最初将慕课设想为“连通主义”的生态系统。根据连通主义理论，知识不再是最终的目标，而是持续不断的活动。学习者通过慕课建立相互联系，对课程内容进行深入探讨，并在学习活动中获得知识，产生新观念。这种模式强调知识的生成比知识的吸收更重要，由此所产生的新知识有助于支撑和发展慕课的生态环境。此外，慕课发挥了一种资源“中心”的效应。原本分散在网络中的学习材料通过慕课进行重组，不同的主题也可整合到课程之中。教师除了向学生呈现课程视频外，还会提供与课程相关的诸多链接作为视频的补充内容。

（三）慕课运用了大量新兴的教学方法和工具，形成了独特的教学方式。教学内容通常呈现为较短时间（几分钟到十几分钟）的视频，并以知识点的分布为依据分割视频。同时，每门课程都有相关的练习和结课考试，并通过自动评分、同伴评价等方式，对练习和考试进行评分。而且，课程的更新一般与学校以星期为上课周期的时间安排一致，师生、生生间的互动通过在线课程论坛实现。因而，慕课的建设和传递过程需要大量科学技术的支持，如录制高质量的视频、采集并分析数据、建立具有社交网络功能的平台、进行自动评分等。

二、Mooc发展的动力：

2008年9月，乔治·西蒙斯和斯蒂芬·唐斯开设了第一门慕课课程，吸引了2300余人参与。此后，各大平台相继推出慕课课程，注册人数更是达到史无前例的规模，并保持快速增长的趋势。同时，慕课显现出了惊人的魅力，吸引了高校、企业、风投资金、基金会以及政府的广泛关注。

（一）高校

1、教学模式的变革

随着社会的变革与科技的发展，传统的教学模式已经难以满足学生的需求。慕课在实施中所运用的大量的新兴教学法，更是激发了人们对转变高等教育模式的关注。2013年发布的《地平线报告》提出了六种在未来五年内会对高等教育产生影响的主要趋势。在这六种趋势中，有三种都能在慕课中得到很好体现。第一，利用学习分析技术收集并分析学习过程的相关信息，实现个性化的学习，从而满足学习者日益多样化的学习需求。第二，由于学习者越来越多地通过因特网获得海量资源，教师的角色也发生了转变。教育者有必要履行内容引导者的职责，为学习者提供最有效的资源来源，创造良好的学习环境。第三，将面对面和网络学习混合的教学模式充分发挥了互联网资源与校园活动二者的优势。慕课作为高等教育领域的全新尝试，同样也是研究教学模式变革的重要试验平台。慕课平台将大量参与者的学习数据（如学习时间、偏好）记录下来，并通过问卷调查等方式了解学习者的学习行为，从而获得丰富的数据信息。通过这种方式，高校以最低的成本和最快的速度获得了大量的信息，为研究教育问题奠定了基础。例如，麻省理工学院基于学习者的数据，分析了学习环境、课程参与度、学习动机等因素与学习成绩间的关系，提出了教学改进的相关意见。此外，慕课对于探索如何提升教师的教学方式、改进教学形式等问题同样具有重要意义。

2、声誉与国际化的需要

通过慕课平台，高校得以向全世界展现自己的风采，从而提升了其国际声誉。在全球化和高等教育国际化趋势不断加强的今天，慕课满足了高校在全球进行品牌拓展的需求。根据麻省理工学院对学习者来源多样性的统计分析，几乎世界上的每一个国家都有人参与慕课课程。虽然这一统计的样本有限，但是我们不得不承认，慕课在很大程度上拓展了课程的传播范围。对于精英高校来说，参与慕课还被看作是引领教育潮流和促进创新的行为。2012 年，杜克大学在 Coursera 上推出了第一门慕课课程，并提出学校在线项目的三大目标。其中，第二大目标明确指出，参与慕课是为了支持全球拓展的战略目标，提升国际化水平；第三大目标提出，要提升杜克大学的声誉，向潜在的学习者、教师和捐赠者展现杜克大学的全新面貌[14]。这一点也体现在多伦多大学开放慕课项目的目标中，即希望通过慕课展现多伦多大学作为教育、学习与研究的引领机构的能力。

（二）学习者

世界各地的很多学习者都对慕课有着高度的热情，这一点从各平台的注册人数上可以明显看到。学习者是慕课的参与主体，了解他们的参与动机显然是非常重要的。

近年来，美国高等教育的费用不断增长，而毕业生的负债率和学位获得率却让人感到担忧。2013 年，白宫新闻秘书办公室发布的一则新闻称，美国公立四年制大学的平均学费在过去十年间增长了 250%以上，此外，平均每个贷款的毕业生都承担了超过两万美元的债务。这使得越来越多的学生认为，与高额的大学费用相比，他们从高等教育中获得的收益十分有限。从这个意义上来说，免费目前仍然是慕课快速发展的主要原因。

除了慕课的低成本，学习者的兴趣、职业发展、终身学习等同样是影响学习者参与的因素。对于学习者参与慕课的动机问题目前还没有统一的答案，主要由提供慕课的各所大学基于学习者参与课程的情况进行一定的研究。杜克大学通过课程开始前与课程结束后的调查，将参与者的动机归纳为四种类型：一是学习者为了终身学习或是为了了解课程中的某一主题，这一类参与者对课程的完成度和成绩几乎没有要求；二是学习者将参与慕课视为一种娱乐活动希望积累自己的社会经验；三是学习者看中慕课的便利性，这类学习者通常因种种原因而无法接受传统大学教育；四是学习者为了获得在线教育的体验[18]。麻省理工学院通过对学习者的调查发现，55.41%的学习者参与慕课是为了通过课程获得知识与技能，25.58%是为了挑战自我，8.72%则是为了就业或者获得晋升机会。

尽管当前对这一问题的研究还存在争议，但我们仍然可以发现，学习者普遍希望通过慕 2

课获得有趣的学习或社会体验，从而促进自己的学业或职业的发展。同样地，学习者动机的多样性也正是慕课能够满足学生个性化需要的体现。

（三）企业

当前几大主要的慕课平台都在一定程度上得到了风险投资公司、基金会等机构的大量投资。例如，Coursera 与 Udacity 就分别获得了风投公司的 2200 万美元和 2110 万美元的投资，MITx得到了盖茨基金会的 100 万美元的资助，Udemy则获得了来自风投资金的 1600 万美元的资助。企业对慕课的高度关注和大力投入表明，更多的市场主体正在通过慕课参与到高等教育市场中。

一方面，风投公司和企业希望通过投资慕课获得收益。尽管慕课的提供平台目前尚未形成盈利模式，但有趋势表明慕课在不久的将来可以形成多种收益渠道。平台所掌握的关于学习者的大量数据，对于潜在的雇主而言是极佳的了解学习者需求和信息的来源。而且，尽管平台所提供的课程可以永久免费（有些平台已经对课程实行收费），但是附加性服务如作业评分、参与社区网络和讨论等可能将逐渐收费。同时，平台向企业提供定制的课程作为其内部使用资料，而且平台的高访问量对于广告商而言也具有很大的吸引力。随着慕课的发展，这些盈利模式都可能为企业带来无法估量的增值空间。

另一方面，慕课为企业和其他教育机构提供了进驻高等教育市场的渠道。慕课使得高等教育市场更具开放性，使得许多新兴企业和机构得以进入，并为他们带来了创造利润的空间。根据哈佛商学院教授克里斯坦森的破坏性创新理论，新兴公司通过运用那些有发展潜力的、创新性的技术与商业模式，针对区别于当前的目标群体或消费者的不同需求，以较低的价格来吸引消费者。有学者认为，慕课含有破坏性创新的典型特征，应当引起新兴公司的关注。随着时间的推移，新兴企业的表现将不断提升，并向高端市场进军，最终达到与现有市场引领者相抗衡的水平。企业希望通过投资慕课以占据这一高等教育市场的新领域，并在未来不断提升自身竞争力，最终达到与传统高等教育提供者相互竞争的目的。

三、mooc发展中面临的挑战

（一）完成率与质量

慕课自产生以来就因极高的注册人数得到了社会的广泛关注，但与此同时，它也因课程完成率低遭到了许多质疑和批评。

《大西洋月刊》（The Arlantic）副编辑迈耶（Robinson Meyer）在他的一份报告中指出，由斯坦福大学、加州大学伯克利分校等提供的慕课的辍学率达到了 80%~95%。此外，研究人员对麻省理工学院的第一门慕课的相关数据进行了分析，发现虽然注册人数高达 15 万之多，但最终只有4.62%的学习者完成了全部课程。学习者学习动机的不足是导致慕课低完成率的重要原因之一。慕课注册程序的简化使得任何人只要进行简单操作，就能够参与到任何一门课程中。在杜克大学课程实施前对参与者的调查中，就有30%的人表示对在线课程形式的好奇是他们参与的主要原因之一[24]。而且，慕课的免费性质使得人们的参与或退出都不需要任何成本。杜克大学每周上传两个课程视频，相关统计数据显示，与第一个视频相比，第二个视频的点击量下降了约 4000次，而第四个视频的点击量则又减少了2000次。也就是说，在前两周内，课程视频的访问量就下降了75%。此外，数据还表明，在第一周测试中，有25%的至少正确回答了一个问题的学习者最后完成了课程，远远高于总体2.62%的完成率[25]。学习者在前两周内的访问量的快速下降，表明大部分学习者的参与只是出于好奇或是为了获得一种体验，这部分人很快便退出了课程；而参与测试练习的学习者相对而言有着更明确的完成课程的目标。

学习者自身的知识背景与能力也会对其是否能够顺利完成课程产生影响。由于课程注册 3

没有门槛限制，不同教育背景的学习者都可以参与其中。一些学习者由于缺乏相关知识，在一些课程的基本概念接受以及知识运用方面存在困难，尤其是数学、设计等要求有一定理科基础知识的课程。此外，尽管课程视频时间较短，但练习与测试通常比较耗时。同时，在规定的课程视频之外，教师通常还会向学习者提供大量的资料链接，学习者需要从中选择对自身有价值的信息进行补充学习，这需要学习者具备一定的网络搜索技能，否则很难在大量的资料中搜寻到所需信息。

慕课的课程质量同样受到人们的关注。根据斯隆联盟 2003-2011年的调查数据，高校在线学习效果的认可度呈现逐年递增的趋势，最高达到了67.6%。该联盟由此认为美国高校对本国的在线高等教育质量持乐观态度。然而，作为新型在线学习形式的慕课，其课程与教学质量仍然需要进一步的研究。慕课改变了以往课程开发与审批的流程和主体[28]。虽然目前很多慕课都由知名大学教授提供，但是越来越多的非学术界人士已加入到慕课提供者的行列。Udacity 的创始人史蒂文斯（DavidStavens）认为，未来即使是刚毕业的大学生也可以授课。是否需要对授课教师的能力和资质制定相关标准，仍然需要进一步的探索。

（二）学校与教师

慕课形成了独特的教学形式，因而也对教师提出了更高的要求。在课程的呈现方式、作业设置、新技术的运用等方面，都需要教师投入大量的时间和精力。

马里兰大学（Universityof Maryland）教授卢卡斯（Lucas）提到，自己在每门慕课的准备上都需要花费超过100个小时，同时需要两个同事协助自己备课及应对课程实施过程中的相关问题。杜克大学在介绍本校课程的准备过程时也指出，尽管任课教师有着20年的授课经验，但8周课程所花费的准备时间仍然超过了620小时。教师不仅需要提供课程内容，还需要承担营造教学环境、主持论坛讨论的责任。教师需要选择讨论主题、准备讨论问题，通过这种非正式的介入，激发学习者自身的参与热情并培养学习者相关技能。因而，教师需要更好地了解学习者的想法和需要，具备与学习者交流沟通的能力。

慕课中大量新兴技术的使用也对教师的信息技术运用能力提出了更高的要求。新媒体联盟在报告中指出，数字媒介素养已经成为未来各学科人员必须掌握的一项关键技能，但同时很多研究者还没有接受过以数字化技术开展教学的基本技能训练。因而，学校应当向教师提供更多的培训机会，使教师更好地掌握慕课的授课方式，提高其运用信息技术的能力。

慕课使得大学之间的竞争更加激烈，它在给大学带来巨大挑战的同时，也带来了一定的机遇。传统大学在对现有的创新做出反应时，面临着来自诸多方面的压力。慕课的风险与不确定的收益率，教师和管理者的思维定式，维持自身品牌的需要，以及在校园基础设施中投资的沉没成本等，都阻碍了高等教育做出及时的改变。但与此同时，慕课的出现对大学而言是实现内在突破的机遇。在讨论慕课的影响时，应当站在高等教育未来发展前景的更高的角度，看到新兴科技的未来发展与突破的潜能。

（三）高校与社会的认可

尽管慕课目前已经取得了很大的发展，但向学习者颁发高校或社会认可的证书仍然是私立高等教育机构参与高等教育市场竞争的一个瓶颈。从杜克大学对学习者动机的调查数据来看，有 30%的人希望能通过参与慕课获得证书，并且获得对完成课程的正式认可，这是促使学习者完成课程的重要原因之一。

一方面，慕课提供者需要提高证书获得标准，确保证书的含金量。通过技术途径，保证学习者独立完成作业，如远程监督学习者和周围的环境等。此外，通过在线模式进行授课的同时，要求学习者到实体的考试中心参加考试。同时，希望获得证书的学习者需要完成额外的作业，学习者参与论坛讨论以及和教师的互动等都应当成为评分的依据。在慕课的学习过 4

程中，形成性评价显得更为重要。目前，慕课还被作为面对面授课的补充，以混合课堂的形式呈现。也有教师提出，学习者应可以选择自己学校推出的慕课课程，所获得的成绩作为其学位课程考评的一部分。

另一方面，国家高等教育部门应当提高对学习者通过慕课获得的学分或证书的认可度。尽管人们目前对于慕课的影响与风险尚未形成统一的认识，但政府已经对创新的浪潮做出及时的回应。2012 年 9 月，在线公立大学科罗拉多州立大学全球分校成为全美第一所认可和接受Udacity课程学分的大学。2012年 11月，美国教育委员会批准了五门慕课课程的学分推荐，其中四门课程得到本科学分推荐，一门得到大学预科的学分推荐。