第一篇：肺结核个案调查表
肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：
1.2性别（1）男（2）女 口 1.3年龄（周岁）： 口口 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆
（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工
（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详 口口
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详 口 1.6现在住址：
户口地： 1.7工作（学习）单位： 1.8联系人： 联系电话： 2.发病及诊疗情况
2.1肺结核症状（1）有（2）无 口
如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热
（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他 口
2.2就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否 口 2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周
2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院
（6）私人诊所（7）其他 口
2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者
2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难（4）交通不便
（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他 口
2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎
（4）肺核（5）其他 口
2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所
（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他 口
2.4.3初次就诊至确诊共 周
确诊日期： 年 月 日
2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰 次
（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他 口
2.5治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗 口 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因（1）医务人员未明确告知病人（2）病人自已不在乎
（3）经济困难（4）工作忙，没时间（5）治疗点太远
（6）治疗点服务不佳（7）其他 口
2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.3.1开始治疗日期： 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天
2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的（1）综合医院（2）结核病防治所
（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他 口
2.5.3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名）天2.5.3.5最近治疗日期： 年 月 日
2.5.3.6服药有无管理（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院
（5）自服药（无管理）2.5.3.7 目前治疗状况（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗 2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因（1）症状改善，自行停药（2）药物反应（3）经济困难（4）其他 2.6本次就诊情况
2.6.1此次就诊时症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热
（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）2.6.2痰液检查
2.6.2.1痰涂片检查（1）阳性（2）阴性 2.6.2.2痰培养（1）阳性（2）阴性 2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶
2.7.1.1 左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无 2.7.1.2 右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无 3.流行病学资料
3.1病人来源（1）因症状就诊（2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐
（5）体检（6）其他 3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（3）不知道 3.3如有，肺结核病人与你关系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他亲属
（3）邻居、同事 3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（3）同住（4）其他 3.5卡介苗接种史（1）有（2）无 3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）长期服用激素药物（5）其他 3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无 3.8经济状况（1）差（2）一般（3）好
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
口
口 口
口
口 口 口 口 口
口 口
口 口 口 口 口 2
第二篇：乙肝个案调查表
乙型肝炎疑似病例个案调查表
调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□
一、患者情况
l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强
家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： ***
2、性别：(1)男 √(2)女 □
3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□
4、民族： □
（1）汉族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)
5、出生地点： □
(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院√(3)在家分娩
6、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □
7、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有√(2)不详 □
若有接种史：乙肝疫苗接种日期：
第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□
8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□
9、首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级√
(4)乡级（5）村级 □
10、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级
(4)乡级√（5）村级 □
11、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有 √ □
肝功能：(0)正常√(1)异常 IU/L
（3）未做 □
乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性√(2)HBeAg阳性 √
(3)抗－HBc阳性√（4）未检测 □或□或□
12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者
(0)是√(1)不是(2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 □
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院：(0)无(1)有 □
住院时间： 年 月 日 □□/□□/□□
出院时间： 年 月 日 □□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □
住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它 □
3、手术史(0)无(1)有 □
若有手术史：何种手术？ □
①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他
手术时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □
4、受血史(0)无(1)有 □
受血次数： 次 □□
累计受血量： 毫升
第一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □
5、献血史：(0)无(1)有 □
献血次数： 次 □
献血单位/采集单位：
献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有 □ 第一次采血时间：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间： 年 月 日 □□/□□/□□
6、注射史（1）有（2）无（3）不详 □
若有注射史，何种注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有
（二）家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详 □
若有：与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）
(3)兄弟姐妹(4)其它 □
2、共用牙刷：(0)无(1)有 □
3、共用刷牙杯：(0)无(1)有 □
调查者 周卉佳
调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□
第三篇：乙肝个案调查表
乙型肝炎病例个案调查表
调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑
家庭住址：山西省晋中市祁县东观镇大义村
2、患者性别：（1）男（2）女 01
3、患者年龄： 2 岁 02
4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03
5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详 01
6、乙肝疫苗接种时间：第1针2012 年 1 月 2 日
第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日
7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□
8、首次就诊时间：2013 年 02月 19日 □□□□□□
9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 4
10、诊断依据：症状体征：(0)无（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）异常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
（3）抗－HBc阳性（4）未检测 01 03
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是（1）不是(2)不详 0
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）
1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有 0 如患过其它疾病，记录病名
2、住院：(0)无（1）有 0 住院时间： 年 月 日 □□□□□□ 出院时间： 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □ 住院科室：（1）内科(2)外科(3)妇产科
（4）小儿科(5)传染科(6)其它 □
3、手术(0)无（1）有 0 何种手术：
手术时间： 年 月 日 □□□□□□ 手术单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □
4、受血史(0)无（1）有 0 受血次数： 次 □□ 累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □
5、献血史：(0)无（1）有 0 献血次数： 次 □
献血单位：
献血类型：（1）献全血(2)献血浆(3)两者均献 □
6、静脉输液：(0)无（1）有 0 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级
（4）乡级(5)村（个体）
7、针灸治疗：（0）无（1）有 0 医疗单位：（1）省级（2）地(区)级(3)县级
（4）乡级（5）村（个体）□
8、肌肉、静脉注射：(0)无（1）有 □
一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详 0 一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详 □
医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级（4）乡级(5)村（个体）
9、预防接种：(0)无（1）有
一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详
一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详
接种单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)
10、拔牙：(0)无（1）有
□ 1 1 1 5 0 拔牙次数： 次 □□ 拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□
（二）家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无（1）有(2)不详
与患者关系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它
2、共用牙刷：(0)无（1）有
3、共用刷牙杯：(0)无（1）有
4、家庭成员中痔疮患者：(0)无（1）有
5、月经血污染物品：(0)无（1）有
调 查 者 程俊华 张文丽
调查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0
第四篇：乙肝病例个案调查表
乙肝病例个案调查表
病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□
第一部分 基本情况
A1患者姓名：（患儿家长姓名：）
A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□ A3文化程度：
①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□ A4婚姻：
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别：
①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果：
①急性病变②慢性病变 ③未测□
第二部分 既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？
①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □
B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）
第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□
B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？
第五篇：乙型肝炎病例流行病学个案调查表
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：
编号
一、患者情况
l、姓名：
户主姓名：
家庭住址：
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期： 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别：(1)男(2)女
4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）
□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期： 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期：
年 月 日
□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他
8、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级
□
9、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有
□ 肝功能：(0)正常(1)异常 IU/L（3）未做
□(4)乡级（5）村级
□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性（4）未检测
首次就诊单位：(1)省级
(2)地（市）级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院：(0)无(1)有
□
□
住院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
□ 住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它
□
3、手 术(0)无(1)有
□
何种手术：
□□/□□/□□
手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
□
4、受血史(0)无(1)有
□
受血次数：
次
□□ 手术时间： 年 月 日
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史：(0)无(1)有
□
献血次数： 次
□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
献血单位：
□
6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详
□
献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献
（二）家庭接触情况
□
与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)无(1)有
□ 共用刷牙杯：(0)无(1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详
调查者：
调查日期：
年 月 日
点击咨询 