德清县新生儿破伤风个案调查表

第一篇：德清县新生儿破伤风个案调查表

德清县新生儿破伤风个案调查表 NO一、一般情况

患儿姓名性别： 男女

出生日期年月日家长姓名

现住址户口地发病日期年月日诊断日期年月日

入院日期年月日诊治单位

二、接生史

三、患儿母亲产前破伤风毒素接种史：全程、部分、未种

四、主要临床表现

1、症状体征：发热°C，哭闹、吸乳困难、牙关紧闭、面肌呈苦笑面容、四肢肌肉痉挛、腹直肌痉挛、角弓反张、窒息、皮肤青紫。

2、并发症： 无、有

五、病例分类：疑似（）临床诊断（）实验室诊断（）病原携带者（）

六、实验室检查

血常规：WBC：×109/L，N：%，L：%

其它检查：

七、转归： 治愈、死亡（原因日期年月日）

八、疫情调查处理情况和小结：调查单位调查人员调查时间年月日

第二篇：新生儿破伤风防治计划

新生儿破伤风防治计划

新生儿破伤风是严重威胁儿童健康的疾病，为适应消除新生儿破伤风要求，进一步降低新生儿破伤风对儿童健康的危害，根据《全国新生儿破伤风监测方案》，结合我乡实际，制定本计划：

一、标准病例定义 为保证监测工作质量，实现消除新生儿破伤风目标，监测系统采用以下标准病例定义。

新生儿破伤风疑似病例：

任何经过培训的卫生人员报告的新生儿破伤风的病例(未调查)；或 任何出生后吸吮及哭闹正常，第2－28天发生的病因不明的死亡病例和出现吸吮困难的病例。

新生儿破伤风确诊病例： 出生后正常吸吮及哭闹；和 生后第2－28天发病；和

发病后不能吸吮或进食困难，随后发生肌肉强直和／或痉挛。新生儿破伤风排除病例：

可疑病例经调查后不符合确诊病例诊断标准可被排除，排除病例应有明确诊断；

未进行调查的疑似病例分类为确诊病例

二病例报告

根据《传染病防治法》规定的乙类传染病疫情报告要求，加强对新生儿破伤风病例的疫情报告管理。任何医疗卫生单位或人员发现新生儿破伤风疑似病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的卫生防疫机构报告。

发现新生儿破伤风疑似病例时，卫生人员要按要求填报《甲、乙类传染病报告卡》，要按报告卡要求项目和内容完整填写。防保组要注意核实各报告卡是否按要求填写，发现问题及时纠正。

村级医疗单位可直接向乡卫生院报告。乡卫生院防保组接到新生儿破伤风报告后按照乙类传染病报告要求，按相关规定将资料进行汇总并报告上级有关部门。

三 病例调查

乡卫生院接到新生儿破伤风疑似病例报告时，应进行病例调查。新生儿破伤风疑似病例只有通过调查才能被确诊或排除。新生儿破伤风漏报比较严重，一例报告病例周围可能存在着许多漏报病例，通过调查时的主动搜寻有可能发现更多的病例。同时，通过调查开展宣传，使人们认识到新生儿破伤风是可以预防的，提高妇女接受破伤风类毒素免疫和提高住院分娩的积极性和主动性。

1．病例调查的目的： 确诊或排除病例 确定病例发生原因 指导预防措施的制定 2．调查表及调查内容： 新生儿破伤风病例调查应采用全国统一的调查表，调查的内容主要包括：基本情况、母亲免疫及产前保健情况、儿童出生、发病史等内容。病例调查表应及时上报上级相关部门复印件留底备查。

3、调查人员：

卫生院相关人员接到新生儿破伤风疑似病例报告后应组织对病例调查，调查人员必须经过合格培训，以保证调查质量。4．调查时间：

应于接到报告后1周内开展病例调查。越早开展病例调查工作，患儿母亲对新生儿发病情况等记忆的越清楚，可获得的信息也越多。5．调查后续活动：

调查后续活动是指病例调查后根据调查结果制定并采取的以避免更多病例发生为目的一系列预防活动。任何一例新生儿破伤风报告病例都是一个信号，它提示这一地区消毒接生或育龄妇女破伤风类毒素免疫可能存在问题；也可能有其他更多的类似的病例存在。一旦有新生儿破伤风确诊病例的发生，应采取以下活动以预防更多病例的发生：

（1）对病例母亲进行全程破伤风类毒素免疫；

（2）对病例所在村(居委会)中所有育龄妇女查漏补种；

（3）开展病例的主动搜索工作(查看医院记录、访问村民或逐户搜寻等)；（4）针对找到的引起发病的原因开展诸如提供常规破伤风类毒素免疫服务、培训接生员等活动。

在采取预防措施时，应将重点放在高危的村（组）和高危人群。高危村（组）是指有新生儿破伤风病例发生，消毒接生普及率低和／或育龄期妇女破伤风类毒素接种率低的乡村。高危人群之一是新生儿破伤风病例的母亲，她们以后生育的孩子还有可能患这种病。此外，流动人口、边远贫困和交通不便地区的人口也应考虑为高危人群。培训接生员等也是预防措施中的重要组成部分。

四 主动监测和“零”病例报告

由于新生儿破伤风病例就诊率低，漏报率高，为提高监测系统的灵敏性，保证监测工作质量，要加强对新生儿破伤风的主动监测和“零”病例报告。各村必须将主动监测与“零”病例报告完整性与及时性纳入监测质量评价系统。

新生儿破伤风主动监测是指加强对新生儿破伤风病例的主动搜索，实行“零”病例报告制度。鉴于新生儿破伤风发病与就诊特点，要特别注意发挥乡、村两级卫生人员的作用，主动搜索新生儿破伤风病例，加强对新生儿破伤风和原因不明的新生儿死亡的报告。每月到辖区个医疗机构检查新生儿破伤风疑似病例报告情况，搜索新生儿破伤风病例；同时要加强对辖区内新生儿破伤风发病情况的了解与资料收集，主动监测要有记录，发现病例要及时报告和调查。那些漏报严重或根本无病例报告，而破伤风类毒素免疫覆盖率和／或主呀分娩率较低村（组）是开展主动监测的重点地区。

新生儿破伤风监测要求实行“零”病例报告制度，在无新生儿破伤风病例时，乡级卫生院和及辖区内各医疗卫生单位向上级卫生的相关部门报告“零”病例；

五 监测资料管理

新生儿破伤风病例调查表应于调查结束后1周内报告上级卫生等相关部门，按要求将资料上报上级有关部门的同时，应对资料进行分析，包括对报告完整性与及时性进行分析并反馈给下一级。

六、新生儿破伤风发现与报告及职责。

1、乡级：

收集村级卫生人员及乡级卫生院或个体行医者的新生儿破伤风疑似病例报告，每旬一次汇总整理向县级卫生疾病预防控制中心或其他相关部门报告；

接受上级部门的委托或协助上级部门对所有的新生儿疑似病例进行个案调查；

定期对本乡开展新生儿破伤风疑似病例主动监测，指导高危村（组）实行“零”病例报告制度；

负责对村级卫生人员新生儿破伤风病例监测报告的培训与指导工作。

2、村级：

定期对本村开展新生儿破伤风疑似病例主动监测，高危村（组）实行“零”病例报告制度；

七、其他

加强对住院分娩和消毒接生普及情况的监测和对育龄妇女破伤风类毒素接种率的监测。

八、高危地区的确定

应利用监测资料来识别新生儿破伤风高危地区或高危人群，加强对这些地区和人群消除新生儿破伤风各项策略与措施的落实。高危地区的判别标准为：

所有新生儿破伤风发病率大于1／1000活产儿的村（组）都应视为新生儿破伤风高危村（组）。

对于那些通过现有资料尚无法得到新生儿破伤风发病率、死亡率数据的，应根据该村（组）住院分娩率、新法接生率、育龄妇女破伤风类毒素接种率等指标综合分析，新法接生率、住院分娩率和／或育龄妇女两剂破伤风类毒素接种率低的村（组）应视为新生儿破伤风高危县(市、区)。

沙云卫生院

2012年3月25 日

第三篇：乙肝个案调查表

乙型肝炎疑似病例个案调查表

调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□

一、患者情况

l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强

家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： ***

2、性别：(1)男 √(2)女 □

3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族： □

（1）汉族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)

5、出生地点： □

(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院√(3)在家分娩

6、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有√(2)不详 □

若有接种史：乙肝疫苗接种日期：

第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级√

(4)乡级（5）村级 □

10、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级

(4)乡级√（5）村级 □

11、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有 √ □

肝功能：(0)正常√(1)异常 IU/L

（3）未做 □

乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性√(2)HBeAg阳性 √

(3)抗－HBc阳性√（4）未检测 □或□或□

12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者

(0)是√(1)不是(2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 □

如患过其它疾病，记录病名

2、住 院：(0)无(1)有 □

住院时间： 年 月 日 □□/□□/□□

出院时间： 年 月 日 □□/□□/□□

医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它 □

3、手术史(0)无(1)有 □

若有手术史：何种手术？ □

①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他

手术时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无(1)有 □

受血次数： 次 □□

累计受血量： 毫升

第一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史：(0)无(1)有 □

献血次数： 次 □

献血单位/采集单位：

献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有 □ 第一次采血时间：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间： 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史（1）有（2）无（3）不详 □

若有注射史，何种注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有

（二）家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详 □

若有：与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷：(0)无(1)有 □

3、共用刷牙杯：(0)无(1)有 □

调查者 周卉佳

调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□

第四篇：乙肝个案调查表

乙型肝炎病例个案调查表

调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□

一、患者情况

1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑

家庭住址：山西省晋中市祁县东观镇大义村

2、患者性别：（1）男（2）女 01

3、患者年龄： 2 岁 02

4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03

5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详 01

6、乙肝疫苗接种时间：第1针2012 年 1 月 2 日

第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日

7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□

8、首次就诊时间：2013 年 02月 19日 □□□□□□

9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 4

10、诊断依据：症状体征：(0)无（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）异常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性(2)HBeAg阳性

（3）抗－HBc阳性（4）未检测 01 03

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是（1）不是(2)不详 0

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）

1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有 0 如患过其它疾病，记录病名

2、住院：(0)无（1）有 0 住院时间： 年 月 日 □□□□□□ 出院时间： 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □ 住院科室：（1）内科(2)外科(3)妇产科

（4）小儿科(5)传染科(6)其它 □

3、手术(0)无（1）有 0 何种手术：

手术时间： 年 月 日 □□□□□□ 手术单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无（1）有 0 受血次数： 次 □□ 累计受血量： 毫升

受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史：(0)无（1）有 0 献血次数： 次 □

献血单位：

献血类型：（1）献全血(2)献血浆(3)两者均献 □

6、静脉输液：(0)无（1）有 0 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级

（4）乡级(5)村（个体）

7、针灸治疗：（0）无（1）有 0 医疗单位：（1）省级（2）地(区)级(3)县级

（4）乡级（5）村（个体）□

8、肌肉、静脉注射：(0)无（1）有 □

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详 0 一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详 □

医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级（4）乡级(5)村（个体）

9、预防接种：(0)无（1）有

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详

一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详

接种单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)

10、拔牙：(0)无（1）有

□ 1 1 1 5 0 拔牙次数： 次 □□ 拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□

（二）家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无（1）有(2)不详

与患者关系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它

2、共用牙刷：(0)无（1）有

3、共用刷牙杯：(0)无（1）有

4、家庭成员中痔疮患者：(0)无（1）有

5、月经血污染物品：(0)无（1）有

调 查 者 程俊华 张文丽

调查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0

第五篇：乙肝病例个案调查表

乙肝病例个案调查表

病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□

调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□

第一部分 基本情况

A1患者姓名：（患儿家长姓名：）

A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□ A3文化程度：

①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□ A4婚姻：

①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别：

①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果：

①急性病变②慢性病变 ③未测□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？

①否②是③不清楚□

B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？

①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □

B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）

第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□

B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？