病理检查手册

第一篇：病理检查手册

合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、病理科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持基层医院的工作，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告（开展恶性肿瘤手术的医院必须有），疑难病例报告，病理会诊记录，小活检病理切片（至少每张切片有6点）。

5、追踪检查 追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理（物价局相关规定）。

追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理（开展恶性肿瘤手术的医院）选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。四 检查方法

4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）

1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。2.查服务项目。

3.查病理收费服务项目。

4.查委托服务协议（对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款）。5.病理科/室集中设置，统一管理。4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2.有标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备，查消毒执行情况。3.病理科用房面积满足工作需要。4.环境达到安全防护标准。

4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。1.查看各种常用设备（最少不得缺3项）2.病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。3.有专用标本存放柜。

4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。1.查看病理诊断人员配置及各级各类人员岗位职责。2.抽查2名相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

3.病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。

4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。1.查医师双证及进修证

2.查快速病理诊断医师任职资格(中级以上)。

3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

4.有病理科医师人才培养计划，并落实。5.有完善的医师专业水平定期考核制度。

4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）

1.查技术员的资格证。查制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化的质量与时限。

2.查从事各项病理技术的技术员的授权书。3.继续教育与技能培训人员≥90%。

4.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。5.对授权的工作人员有再评价、再授权。4.16.3 4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液体回收处理制度和程序（有记录）。

3、分区和洗手溅眼喷淋设施。

4、有害物品登记和管理规范。

5、定期体检（1~2年一次）。

6.查看安全防护用品及职业安全防护资料完整。

7.查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措施。8.查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报）4.16.4 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）1.查看规范病理诊断的相关制度与流程（图表）。2.有上级医师会诊制度并签名，并有相应记录。3.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

4.查看科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

5.常规诊断报告准确率（活检标本与根治标本在病变性质上的一致或外院会诊结果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查医务处对相关制度的监管和检查情况（医务处质控检查）4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1.抽查不同时期（2年度）的病理报告（50份）：诊断用语规范、准确、完整性；如遇病理诊断与临床诊断在病变性质和部位不符时，有无及时与临床联系并复审，且记录在申请单上；报告发出时限（5个工作日≥85%）；如需进一步检查，有无建议内容

2、过小或挤压的标本处理（急危值）

4.16.4.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序： 2.查看延迟报告书

3.查发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师的授权书。4.16.4.4 有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）1.有细胞学标本采集的相关规范，并严格执行无菌操作。2.查细胞学诊断有相关的制度与流程：

3.查报告时限（2个工作日内），疑难病例和特殊病例除外。4.查病理医师资质，查授权书。

4.16.4.5 建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）查书面文件/协议及相关制度与流程。

4.16.5 临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

1.查病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实：电话联系记录本、术中冰冻交流记录和平常与主治医师沟通记录情况（可在申请单上或单独记录本）。

2.至少每季度一次召开临床病理讨论会（病历上有记录）。3.查看临床满意调查表。

4.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.16.6.1病理检查的质量管理措施到位。1.检查有无质量与安全管理小组 2.查各种制度文件

3.检查科室医疗质量与安全控制指标。

4.检查有无科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。5.新技术新项目的审批文件

6.抽查4人（医技各2人）对各种制度的知晓率 7.查医疗质量和安全管理培训教育的制度和流程。

8.对出现安全隐患的事件进行合理的处置、分析原因、评估对临床的影响和日后预防措施（查记录）9.查近3年的质控材料

4.16.6.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整 1.随机抽查50份病理申请单：各项填写完整，包括重要的辅助检查结果、以往病理检查的结果（病理号）、传染性标本有无注明。2.信息系统方便调取病例资料。

4.16.6.3 有制度保证从病理标本的采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需要10%中性福尔马林缓冲液固定

1、查手术室标本离体时间和固定时间的记录、10%中性甲醛固定液的量是否足够（3~5倍）。

2、查病理科有无补充固定、切开固定的记录。

3、查不合格标本的处置方式和记录。

4.有不合格标本的原因分析并反馈责任科室与个人并有记录。5.接诊人员对制度的知晓率95%（提问）。

4.16.6.4 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录

1．主要查核对制度（取材医师与记录医师核对取材病人标本的有关内容）、流程是否合理，取材结束后核对组织块并记录。

2．查病理申请单记录栏目是否规范、完整（30份）（描述完整、规范、取材准确、大小适宜）。

3．取材后标本的保存与处置（要有处置记录）。

4．科室自查、总结和改进的资料记录（质控单和补取情况）。4.16.6.5 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录

1、查对制度的执行（要记录）

2、提供常规切片在1~2个工作日限时完成的依据

3、小标本在切片上至少有6个组织块

4、切片优良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确（可选，开展恶性肿瘤医院为必选）

1.查术中快速病理的制度和流程（图表）。2．检查术中快速病理诊断知情同意书（要有患者或其委托人签字）。3．查单个标本的制片时间和报告时间（抽30例，并查10例冰冻切片质量）。4．查冰冻报告的报告形式（要书面）并签字。

5．查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率≥90%（抽30例）6．查冰冻切片病理诊断的医师在诊断时与临床医师沟通交流的记录。4.16.6.7 有制度保证特殊染色操作规范（可选）

1.查从事特殊染色的技术员有无岗前培训（要有培训内容、考核记录）以及授权文件。

2.查有无设立阳性对照（可用内对照）：抽查PAS和AB染色片各2张。3.查文字记录且将染色片存档2年。4.查特染的制度和流程（图表）。

4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作技术的规范和准确（可选）1．查从事IHC的技术员岗前培训的证明和授权文件

2．抽查6种抗体的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理医师询问对不同抗体的表达部位的知晓情况。4．查免疫组化相关制度和流程（图表）。

4.16.6.9 病理实验室仪器、试剂的质控管理制度和完善记录 1.查医工部购买仪器是否符合国家有关规定（证件）。2.查购买试剂是否符合国家有关规定。

3.查病理科对各种设备的使用、保养、维护记录；如出现安全隐患，处置的流程；冰箱温度记录。

4.查病理科试剂的登记使用档案。5.有无完整记录。

第二篇：××省三级医院评审医技组病理检查手册

××省三级医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、输血科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科各室、医务部。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。

5、追踪检查

追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理

选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

第三篇：上海病理质控手册大纲

上 海 市 临 床 病 理 质 控 手 册

上海市临床病理质量控制中心

二00五年五月

前 言

临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。上海市卫生局医政处

目 录

第一章 总 则 第二章 临床病理检验操作常规 第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检验

（一）标本验收登记

（二）标本的巨检、取材和记录

（三）组织切片制作

（四）光学显微镜检查

（五）病理学诊断

（六）病理诊断报告的书写

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

二、细胞病理学检验

（一）细胞标本的验收和采集

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

（二）应用范围

（三）冷冻切片制片

（四）冷冻切片诊断

（五）冷冻切片诊断报告

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

（二）尸体解剖的注意事项

第三节 病理学会诊

第三章 规章制度和岗位职责

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

（二）病理医师行为规范

(三)病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度

（五）剧毒品和易爆物品管理制度

二、岗位职责

（一〕病理科主任职责（二〕病理科主管医师职责

（三）病理科医师职责

（四）病理科技术员职责

附 件 附件一：上海市医院病理科（室）设置基本要求 附件二：术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书 附件三：常规石蜡制片质量评分标准

第一章 总 则

一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，规范病理工作人员日常医疗行为，依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神，结合上海市医院病理科的特点，制定本手册。

二、从事临床病理检查的单位必须是由上海市卫生行政部门批准的医疗机构，非医疗机构不得从事与患者利益密切相关的临床病理检查业务。

三、从事临床病理检查的科室设置应达到上海市临床病理质量控制中心所规定的基本要求（见附件一）。

四、临床病理医师必须具有医学院校本科以上（含本科）的学历。取得上海市颁发的执业医师资格后，从事病理诊断工作4年以上（研究生学历者为2年以上），其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。方可独立签发病理诊断报告。

五、从事临床病理检查工作的技术人员必须经过专门的培训，经过考试合格，方可独立操作。

六、从事临床病理检查的医技人员必须切实履行各自的职责。

第二章 临床病理检查操作常规

第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检查

（一）标本验收和登记

1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期，患者临床病史和其它检查（检验、影像学）结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符，如不符时应立即与送检医师联系，并在申请单上注明。

2.送检医师必须将原始标本完整送检。标本干涸、严重自溶或腐败者，应与送检医师联系后予以退回，对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者，应拒绝接收。对标本较小，难以制作切片或其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，应予送检医师说明或不予接收。

3.核对病理检查申请单中的重要项目，未填写或漏填写，应立即与送检科室联系或退回重填。4.核对无误后签收，并对符合规定的标本进行编号登记。

5.验收后的标本应添加新鲜配制的4％中性甲醛固定液（10％中性福尔马林），对较大标本应切 开后浸泡固定，对空腔脏器应剪开冲洗后浸泡固定。

6.病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院自行制定。7.病理科验收人员应在已验收的申请单上签名并注明验收日期，及时、准确编号（病理检验号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。

8.病理申请单、活检登记簿、放置标本容器、石蜡包埋块（蜡块）和切片的病理检验号必须完全一致。

（二）标本的巨检、取材和记录

1.标本的肉眼检查（巨检）和切取组织块（取材）由病理医师承担，记录由技术人员负责。2.肉眼观察前，必须详细了解病理检查申请单上填写的简要病史，手术范围及手术所见，标本的采取部位和检查要求，并再次核对标本，包括编号、患者姓名、住院号及床号等内容。如有疑问，应暂行搁置，尽快查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。

3.标本的巨检和取材必须按照有关的操作规范进行（如：中华医学会编著《临床技术操作规范》病理学分册及中华医学会上海分会、上海市卫生局编著《医疗护理常规》病理学部分）。4.每次取材后，刀具、台面和地面等要清洗干净，防止污染。

5.巨检和取材后的剩余标本应按取材日期有序地妥善保存，剩余标本保存期不短于1个月或病理学诊断报告书发出后二周。

6.取材后剩余的病理标本属于污染源，应按有关规定处理。

（三）组织切片制作

1.负责制片的病理技术人员在接收组织块及病理检查申请单后，应仔细核对所取组织块的编号是否与申请单上所记录的相同，如有不符，应立即与有关的巨检病理医师联系。

2.常规病理制片应按照操作规范进行，保证切片质量，要求甲级片率≥85％（见附件二）。3.制片过程出现意外(如机械故障等非人为因素)，应及时与有关的病理医师联系并报告病理科主任，积极采取补救措施。

4.制片完成后，应再次在显微镜下复核，清点组织块与记录是否相符。5.内腔镜和穿刺活检需连切10片以上。

6.常规制片应在取材后2个工作日内完成。不含需脱钙、脱脂等特殊处理的标本。

（四）光学显微镜检查

1.病理医师收到切片后，应核对切片是否与申请单记录相符，阅片时应注意切片内容是否与送检组织相符，如发现不符应立即查对。

2.阅片前应详细阅读病理检查申请单上的每项内容，不详时应与临床医师取得联系，复核肉眼观察所见，必要时将残留的标本取出再行观察，确定是否补充取材。3.阅片时力求做到全面而仔细，不要遗漏任何部分，必要时请上级医师复查、会诊。

4.对不能立即诊断的病例，应暂缓报告，待特殊染色、免疫组化、电镜和分子生物学检测后再行决定，必要时送呈科内讨论或送出会诊（费用计入医疗用费），期间应向送检医师申明推迟报告的原因，发初步病理报告或发延迟病理报告。

（五）病理学诊断

1.病理医师所作的病理诊断应尽量客观反映疾病的性质，避免漏诊和误诊。

2.病理诊断应密切联系临床，参考影像学检查和有关生化检测，有时还需参考有关文献。3.如患者曾做过病理检查，应抽调切片或向制片单位借调切片加以对照。所作病理诊断如与原病理诊断不同，需二位具有高级职称病理医师复片。

4.为提高病理诊断水平，病理医师应通过各种途径，不断加强业务学习。

（六）病理诊断报告的书写

1.病理诊断报告书是重要的医疗文件，报告中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，尽可能电脑打印，报告书上不得有任何形式的涂改。病理诊断报告书由病理医师本人亲笔签署。2.病理诊断报告书的基本内容：

① 患者基本情况：病理号、姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床位号、送检日期、报告日期。② 巨检和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。3.病理学诊断的基本表述：

Ⅰ类：取材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

Ⅲ类：取材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

4.病理诊断报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊病例（如脱钙标本等）除外。5.严禁出具假病理诊断报告书，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理诊断学报告书。

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

1.由能独立出具病理诊断报告的医师对切片进行初检，并亲笔署名。遇到疑难病例时，由上级主管医师进行复诊。2.上级主管医师核对复诊病例的病理诊断报告书后，签署全名。

二、细胞病理学检查

（一）细胞标本的验收和采集

1.细胞学标本种类包括脱落细胞涂片、组织印片和压片、针吸穿刺物涂片。

2.验收送检标本时应仔细核对细胞学检查申请单和标本，按组织病理学检查项下规定，对细胞学检查申请单和标本进行验收和登记。

3.穿刺细胞学标本采集必须由受过培训的医务人员（细胞病理学医师或临床医师）操作，并严格执行无菌消毒制度。

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

1.从事细胞病理学诊断的医师必须是经执业注册的执业医师。

2.细胞学诊断也可按肯定性（Ⅰ类）、意向性（Ⅱ类）、技术性（Ⅲ类）和无法作出（Ⅳ类）诊断四类。报告应尽量采用诊断性名称，如有可能还应说明类型，不宜采用数字式分级诊断。3.细胞病理学诊断有一定的局限性，阴性结果并不能否定病变的存在。4.不能确诊时，可提请再次送检，或请外院会诊，必要时进一步做活组织检查。5.细胞病理诊断报告书应在2个工作日内发出。疑难病例和特殊病例除外。

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

2.术中冷冻切片病理学检查是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊,需要临床医师与病理医师之间密切合作。冷冻切片会诊具有较大的局限性和误诊的可能性.3.临床医师术前应向患者和(或)患者受权人说明冰冻活检的意义和局限性,取得患方知情和理解.患方应在《术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书》签署意见和全名。（见附件三）

（二）应用范围

临床医师申请术中冷冻切片会诊，必须符合冷冻切片指征，并应于手术日前与病理诊断医师取得联系。

冷冻切片指征为： 1.确定病变的性质，是否为肿瘤或非肿瘤性疾患，若为肿瘤则进一步确定良性、恶性或交界性。2.了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域性淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润。3.明确手术切缘情况，是否残留肿瘤组织。

4.手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

5.取新鲜组织供特殊检查或特殊研究需要。如：组织化学或免疫组织化学检测、电镜、免疫荧光标记以及分子生物学检测等。

以下情况不适宜开展术中冰冻会诊：

1.组织过小（检材直径<0.2cm者），影响冰冻后常规取材，如乳腺管内乳头状瘤。2.骨和脂肪等组织。

3.淋巴结增生性病变，需要确定良恶性者。

4.涉及截肢或范围广泛的根治手术标本，理应在术前通过活检等手段加以确诊。5.术前易于进行常规活检（如胃粘膜、肠粘膜）组织。

6.主要依据核分裂象计数或组织形态难以作出判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质瘤，某些甲状腺滤泡性肿瘤等。

7.已知具有传染性的标本，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

（三）冷冻切片制片

1.由专职技术员负责，应在工作前1小时开机预冷，调节好冷冻室温度（一般在-20℃左右），使之处于备用状态。

2.冷冻切片要求在15分钟内出片。

（四）冷冻切片诊断

1.负责冷冻切片诊断的病理医师，应了解冷冻切片申请单上提供的病史和手术所见，术前是否做过病理检查等，一般应在手术日前一天到病房详阅病史、各种检查项目和（或）检查患者。2.取材由负责冷冻切片诊断的病理医师进行，应做到全面而仔细，要求对所送标本作连续剖面。防止遗漏微小病灶。

3.冷冻切片诊断的结果仅作为手术中治疗选择的参考，不能作为最终病理诊断，最后的病理诊断必需根据石蜡切片作出。

4.对于难以作出明确诊断的病例，例如交界性肿瘤，病变不典型，送检组织不适宜等，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

（五）冷冻切片诊断报告

1.采用书面冷冻切片诊断报告书形式，为防止误听和误传，禁止采用口头或电话报告方式。2.冷冻切片诊断报告书上应注明从标本接收到发出报告的时间，如9:00 AM-9:20AM。3.冷冻切片诊断报告的时间要求为：单件标本在接收标本后30分钟之内，同一病例标本件数为2件或以上者，依次类推。

4.冷冻切片诊断报告书由病理医师签署全名后发出。

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

1.特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。

2.特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

3.特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。4.理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。

2.特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形态和其他各项辅助性检查。

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

1.免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。

2.为防止假阳性和假阴性，所有的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。3.送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

4.免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。5.理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。2.病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。

3.正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。4.免疫组织化学染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

1.施行尸体解剖必须遵照国家有关规定受理。

2.解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.当前，除死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者，以及职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡等特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和（或）单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医院主管部门批准后方可进行。

4.尸体解剖需要对有关脏器全部或部分取出进行病理学检查，必须向死者家属和（或）单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认，以免日后产生纠纷。

5.从事临床病理检查的病理医师只承担临床常规性尸体解剖，涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，必须严格按照上海市的有关规定到指定的医学院校或法医部门进行。

（二）尸体解剖的注意事项

1.尸体解剖应在死亡后48小时或死亡后尸体冷冻7天之内进行。2.开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检记录。

3.正式的病理解剖报告应在一个月内发出，并于尸检后2个月内召开临床病理讨论会。4.有关尸体解剖的标本及各项资料均应专门保管。

第三节 病理学会诊

1.病理科应定期举行科内病理学会诊或读片讨论会。2.加强临床－病理会诊。

3.一般应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

4.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考。”由做出原病理学诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳程度。做出原诊断的病理科应将《病理学会诊咨询意见书》的原件或其复印件粘附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。5.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患者进行适当解释。

6.对病理诊断时间较为长久的病例的诊断，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相关病变或疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。7.有条件的病理科可开展远程病理会诊。

第三章 规章制度和岗位职责

在各级医疗机构从事临床病理检查的医技人员应严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发和增加病理新技术。4.爱护仪器，精心保养、熟悉性能，严格执行各项操作规程。5.互相尊重，互相团结，努力提高服务质量。

（二）病理医师行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.急病人所急，帮助病人排忧解难。

4.刻苦钻研，虚心好学，提高业务技术，团结协作，互相尊重，相互支持。5.廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风。6.涉及医疗保密事宜，应遵循国家相关法律和法规。7.加强与临床医师联系，及时认真地，准确地书写病理报告。

（三）病理科贵重仪器设备的使用维修制度

1.万元以上的仪器设备属贵重仪器和设备，必须由专人领用，并有指定人员使用和保养。2.大项设备引进必须经过科室领导小组集体讨论，由科主任签字，设备科采购，做到账、卡、物相符。

3.科室所有设备均不能私自借用或挪用，如需调拨必须通过科室负责人与设备科负责人共同协商才能进行。

（四）资料管理制度

1.各类病理资料是重要的医疗文件，应分类排列和存放，并制作病理诊断索引卡，尽量采用电脑 进行档案管理，并逐渐将以往病理资料输入电脑，确保资料的完整性。

2.各类病理资料及其记载登记簿均不能外借，其它科室医务人员查阅和抄摘有关资料需经病理科科主任同意。

3.以石蜡包埋形式保存的组织块，应按顺序排列和存放，并定期检查，防霉防虫防鼠。4.常规病理切片、冷冻切片、特殊染色切片、免疫组织化学染色切片、会诊切片和各种读片会切片，均应分类、按序存放，以便查找复片。

5.外单位如需借阅切片，应办理借片手续，凭借会诊单位的借片单出借，借片时收取一定金额的押金费，还片时如数归还，借出单位应出具病理诊断报告或其复印件，会诊单位要填写会诊意见，并登记备案。借出切片应尽早如数归还，切片破损，应按规定支付赔偿金。

6.蜡块原则上不外借出，如会诊单位为诊断需要，而原切片又无法保证质量以致影响诊断时应予借出，借出蜡块应付押金，借用单位切片在重新切片时，应注意保留剩余组织，用毕后及时归还存档。

7.病理切片和蜡块以及细胞学检查阳性涂片保存时间：门诊患者为送检后15年；住院患者为送检后30年。

（五）剧毒品和易爆物品管理制度 1.原药管理

1)一切原药必须由双人双锁妥善管理，建立帐册，使“进、耗、存”清楚，帐物相符，做到合理使用，防止变质和浪费积压。

2)一切原药按公安部门规定进行采购和运送，设置专柜，安全储藏。2.试剂配制

1)配制检查用试剂时，需双人进行配制，并登记使用原药的日期、数量等有关内容。2)所有配制试剂的用具，需按规定处理后再进行清洗。3)所有原药使用后立即交付管理人员安放原处。

二、岗位职责

（一）病理科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

（二）病理科主管医师职责

1.在科主任领导下，具体帮助和指导下级医师工作。

2.着重承担重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作。3.其他职责同与病理科医师同。

(三）病理科医师职责

1.在病理科主任和主管医师的指导下工作。

2.负责组织病理检查工作，认真做出病理诊断和发出报告，发现疑难问题及时请示上级主管医师。3.担负一定的科研和教学任务，做好进修人员和实习人员的培训。4.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

5.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防事故差错。

（三）病理科技术员职责

1.在病理科主任和医师指导下进行工作。

2.按操作常规进行病理切片和染色，保证制片质量。

3.协助医师进行科研工作，负责临床病理讨论会前的准备工作。4.负责病理标本、资料的保管和积累，做好登记、统计工作。5.负责药品、器材、染料的申领和保管。

附件一

上海市医院病理科（室）设置基本要求

二甲和三级医院必须设置病理科。二甲以下医院可根据医院自身情况确定是否设立病理科。为保证医院病理科的病理技术和诊断质量，除年工作量原则上不少于1000例以外，对工作人员、科室用房、基本设置必须符合以下基本要求。

一、工作人员

1.病理医师必须具有医学院校本科或以上学历，从事病理工作4年以上（硕士2年以上），取得上海市卫生局颁发的执业医师资格，其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。市病理质控中心在本市三级医院内，成立若干培训基地，承担二级以下（含二级）4院新进病理科医师和医技人员的培训工作。培训结束后考试合格发给合格证书。新进工作人员的培训合格证书拥有情况逐步纳入病理科质控督察范围。2.病理技术人员必须具有中专或以上学历，经过专门的培训和考核。

3.教学工作可由病理医师兼任，从事科研工作的人员按科室具体情况及其所承担的任务配备。4.病理医师与技术人员的比例宜为1:1。

二、科室用房及基本设备

取决于医院床位数、外检量、科研和教学任务等方面。工作用房应包括： 1.巨检室 应配备巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备和空调。2.标本存放室 应配备标本存放橱。

3.切片室 应配备石蜡切片机、冰冻切片机、脱水机、组织包埋机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱和空调等，并具有排毒和排气设备。4.特殊染色室 应配备实验台、烘箱、恒温箱、冰箱和试剂柜。5.免疫组化室 应配备实验台、微波炉、电饭锅和冰箱。

6.细胞室 应配备离心机、烘箱、冰箱、检查椅／床、细胞涂片储存柜和空调。

7.诊断室* 病理医师每人拥有一台双筒电光源显微镜，配备电脑和打印机，科室应配置双头和或多头示教显微镜，以及显微摄影设备。8.资料室 应配备切片和资料储存柜，电脑及打印机。9.学术会议室* 配备多媒体系统。

10.研究室* 建议有条件的设置（如分子病理室）。

11.尸体解剖室 根据各单位具体情况另外设置，应建立独立的尸体解剖室，应配备必要的解剖专用器具，以及良好的通风、污水处理、消毒和淋浴设施。

* 二级医院可不配置教学显微镜、显微摄影设备和多媒体系统，也可不设置学术会议室和研究室

附件二

上海市___________医院

术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书

姓

名

性

别

年

龄

婚否

职业

住院号

门诊号

科

病室

床

术中快速冷冻切片病理检查是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。其目的是初步确定病变性质或确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冷冻制片取材局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冷冻切片诊断的准确性受到限制。因此，现将有关事项告知如下：

1．单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟内完成，复件标本依此类推。

2．对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。

3．由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。

4．冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。

以上情况提请患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否做手术中冷冻切片检查。患者和或家属阅读并理解后却拒绝签字者，病理医生可以拒绝为患者作术中快速冷冻切片病理检查。

主管医师已向我详细交待了术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中含义，同意接受术中冷冻切片快速病理检查。如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。

签字人：

联系电话：

签字人与患者关系：

(备注：如患者对自己所患疾病己知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或被授权委托人签字。患者亲属或被授权委托人应提供患者本人签署授权委托证明书。)

****年**月**日

附件三

常规石蜡制片质量评分标准

内 容

切片组织完整性和内镜、内镜、穿刺标本切面数≥10面

，厚薄均匀 切片厚度3～5um标准分 10

扣 分

稍不完整扣1-3分，组织不完整扣4-10分;未切满10个面扣5分

厚薄不均扣3-5分，组织细胞重叠影响诊断扣6-10分

切片无刀痕，无裂隙

有刀痕不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分，有裂隙不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分。

切片平坦，无皱褶及折叠 切片无污染物 无气泡，无胶液外溢 透明度好

细胞核与浆染色对比清晰 切片无松散，裱片位置适当

切片整洁，标签字迹端正 贴牢，编号清晰

以上切片评分合计90以上为甲级片（优），75-89分为乙级片（良），60-74分为丙级片（基本合格），< 60分为丁级片（不合格）。

切片不整洁扣3分，字迹不端正扣4分，不贴牢扣3分 10 10 10 10 10

有皱褶或折叠各扣2分，影响诊断各扣5分。有污染扣5分，污染影响诊断扣6-10分 有气泡扣5分，树胶溢出扣5分 透明度差扣l-3分，组织模糊扣7-10分 染色灰扣5分，红蓝对比不清晰扣5分 裱片不当扣5分，蜡片散开扣5分

第四篇：病理细胞学检查申请单

病理细胞学检查申请单

申请单位 医院 门诊号 住院号 细胞号

科 病房（病区）床 职业 籍贯 既往细胞号

患者姓名 性别 年龄 联系人及电话

病历摘要：

1.主要病史：

2.查体情况：

3.相关的辅助检查结果：

4.既往病史、病理学检查及治疗情况：

临床诊断及送检目的（请在下面用√标注）: 1.胸水[ ] 2.腹水[ ] 3.痰液[ ] 4.尿液[ ] 5.脑脊液[ ] 6.乳头溢液[ ]7.心包积液 [ ]8.胸腹腔冲洗液[ ] 9.宫颈刮片[ ] 10.内窥镜刷片 [ ] 11.甲状腺穿刺细胞学涂片[ ] 12.淋巴结穿刺细胞学涂片 [ ] 13.乳腺肿物穿刺细胞学涂片 [ ] 14.其他穿刺细胞学涂片 [ ] 15.组织肿瘤抹片、印片、压片 [ ] 16.其他 [ ]

申请医师：

年

月 日

病理细胞学诊断结果：

病理细胞学报告医师

****年**月**日

第五篇：病理检查申请

南 方 医 科大 学 附 属 南 方 医 院

样板

病

理

检

查

申

请

单

科别：×× 病室：××× 床号：×× 病案号：××××××

旧病理号：××××××姓

名：吕××

性

别：男

年

龄：30

职

业：工人

费

别：全√半 包 免 住

址：广州市太和镇××路××号

简要病史及体：（妇产科病例请注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）

五年前因双侧鼻塞、流脓涕，而住院检查发现双侧鼻息肉，给予摘除手术。二月前左鼻又复出现阻塞、流脓涕、嗅觉减退，而再次住院。

检查见左鼻腔充满灰白色肿物，质地柔软、光滑、无出血，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔亦有一个与鼻腔类同的新生物。

主要辅助检查结果：

手术及内窥镜所见：

手术摘除左鼻腔两个指头大小的肿物，半透明状，有蒂。

临床诊断：

左鼻腔新生物——鼻息肉

检查目的：

确定左鼻腔新生物的性质

申请医师：林××

日 期：1996年5月19日

病案检审室拟定 2002年10月