6.6.1病理检查的质量管理措施资料

第一篇：6.6.1病理检查的质量管理措施资料

病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。13．负责科室医疗安全方面的工作。14．负责医疗文件的收集、整理和归档。15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。18．负责病理科档案的管理和指导工作。19．负责医疗设备购置和论证。20．负责医疗设备的安装和验收。21．负责病理科临床教学基地的各项工作。22．负责对病理科医师和技术人员的年度考核。23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。26．负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。27．负责接待设备维修人员对设备的维护。28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

病理科质控组长职责

一、在医院党委、院长领导下，负责本科业务、科研、教学、质量监管及行政管理工作.二、负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的制定、实施、定期检查和总结。对科内医、技人员进行科学分工。

三、加强科室管理，不断完善各项规章制度和技术操作规程，并认真实施。

四、督促检查本科人员履行各级岗位职责，认真执行规章制度及技术操作常规。经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。对工作中出现的问题及时处理解决。

五、负责本科医德医风建设。掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养任用意见。

六、负责解决本科复杂、疑难病例的诊断工作，审核签发重要的病理诊断报告，主持集体读片，参加临床病理会诊；主持外院疑难病理会诊，并签发报告。

七、经常检查仪器、设备的使用、保管、维修情况；指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。

八、制定学科发展规划，组织学习开展新技术，不断提高本科室在本市及周边地区学术地位。

九、负责本科业务训练、人才培养和技术考核并担任教学。不断学习专业理论，提高专业技术水平。

十、密切与临床科室和相关医技科室的联系，定期征求有关医务人员的意见，不断改进工作提高病理诊断水平。

十一、鼓励本科室医、技人员积极参加本地区及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论会等继续医学教育学习，定期组织技术考核。

十二、廉洁行医，严格遵守《中华人民共和国卫生部八条行业纪律》《四川省卫生系统医务工作人员五不准规定》以及医院制定的医德医风相关规定。

病理科质控副组长职责

一、在科主任领导下，参加本科室病理诊断、科研、教学和科室质量监管工作，协助组长做好各项工作。

二、遵纪守法、遵守职业道德及科室各种工作规程和制度。

三、参加临床病理会诊和科内集体阅片会诊、负责疑难病例和疑难冷冻切片的病理诊断，以及免疫病理等诊断，负责疑难诊断报告的审签；参与外院疑难病理会诊，并签发报告。

四、负责病理检查和诊断复查工作，解决下级医师的疑难病理诊断，解决本科复杂、疑难技术问题。

五、组织并担任教学，指导下级医师的业务学习和基本功的训练，培养主治医师解决复杂、疑难技术问题的能力。

六、掌握国内外本专业进展情况，开展并指导下级医师开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。

七、参与制定病理科的科研和学科发展规划及部分管理工作。

八、积极参加本市及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论会等继续医学教育学习。

九、指导和督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗技术操作常规，严防差错事故的发生。

十、认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教任务。

病理科组员职责

一、在科主任和副主任（主任）医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学、科研和质量监管工作，协助科主任和副主任（主任）医师做好各项工作。

二、遵纪守法、遵守职业道德及各种工作规程和制度。

三、负责病理科外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等项病理常规工作，审签下级医师的病理诊断报告。

四、参加集体读片会诊、疑难病例讨论及临床病理讨论会，解决较复杂、疑难技术问题；负责病理检查和诊断的复查工作，解决下级医师的疑难病理诊断，参与签发重要的病理诊断报告。

五、担任教学，指导下级医师的业务学习和基本功的训练，培养下级医师解决较复杂、疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训，并负责其技术考核。

六、掌握先进精密仪器的使用，掌握国内外本专业进展情况，开展并指导下级医师开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，积极撰写学术论文。

七、参与疑难病理（病例）和疑难冷冻切片的病理诊断，以及免疫病理诊断；参与外院疑难病理会诊，并签发报告。

八、积极参加本地区及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论等继续教育学习。

九、指导和督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗技术操作常规，严防差错事故的发生。

病理科技师组员职责

一、在科主任领导和病理诊断医师的指导下进行工作，负责技术室全面工作。

二、遵纪守法、遵守职业道德及各种工作规程和制度。

三、负责本科病理技术全面工作，具体担任常规制片、活检、细胞学及尸检等相应的技术常规工作，保证工作质量，做好相应检查记录。

四、负责制定各项病理技术的操作常规并熟练掌握，解决复杂技术问题。

五、协助科主任做好科室主要仪器、设备的购置论证、验收、安装、调试及建档等工作，并制定病理科各种仪器设备的使用、维修保养操作常规和质量控制措施。

六、熟悉各种仪器的原理、性能和使用，负责仪器、设备的使用和维修保养，并做好记录。

七、负责仪器及其零配件、器材、化学试剂、药品和耗材的请领、保管、建帐，以及登记和统计工作。

八、负责做好病理档案资料的归档和保管工作。

九、负责指导和培训技士及科室新进人员的病理技术操作，并负责其技术考核。

十、学习、应用国内外先进技术，积极开展新业务、新技术，总结经验。

十一、参加科室值班。

十二、廉洁行医，严格遵守《中华人民共和国卫生部八条行业纪律》《四川省卫生系统医务工作人员五不准规定》以及医院制定的医德医风相关规定。

病理科档案管理员职责

一、病理科档案管理员由科主任委派病理科医师和/或技师兼任，在科主任和高年资病理医师指导下进行档案管理工作。

二、遵守科室档案管理规章制度。

三、负责病理科蜡块、切片、文字资料的分类收集、整理和归档。文字资料的装订。

四、负责科内文字资料、病理切片借阅和管理。

五、负责病理科各种仪器设备档案的整理和保管。

六、负责病理科各类申请单、检查单的清领。

七、负责病理科各种消耗器材的清领。

八、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理科物价管理员职责

一、病理科物价管理员受科主任委派，在科主任领导下，负责病理科物价管理工作，接受医院审计检查科及财务管理科地监督。

二、根据广安市物价局关于病理收费规定，核定和规范病理科收费标准，保证医院和患者双方的利益。

三、督促和检查病理科收费行为，发现问题及时整改。

四、负责制订医疗收费明细单。

五、负责协调病理科与医院审计检查科及财务管理科、医保办及临床各科室的关系。

六、负责新开展检查项目的收费申请。

七、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理科安全管理员职责

一、病理科安全管理员受科主任委托，在科主任领导下，负责病理科日常安全管理工作。

二、负责制定病理科安全保卫预案及安全防范措施。

三、配合医院保卫科组织的安全检查，对检查发现的隐患和问题及时上报，加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报分管领导，并采取积极有效措施。

四、维护好本科的预备的灭火器材，经常检查仪器设备的安全使用。

五、经常督促和检查科室人员做好安全工作，做到防火、防盗；下班后关好门窗，水电、保管好室内仪器设备。

六、负责安全器材的清领。

七、负责病理科贵重仪器、物品的管理和保管。

八、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。病理科实验室生物安全管理小组职责

一、生物安全管理小组组成：由病理科主任（组长）、一名病理科医师及一名病理技术骨干组成。

二、生物安全管理小组职责：

（一）对医院实验室生物安全管理委员会负责，对病理科实验室生物安全事件处理统筹安排。

（二）定期检查病理科实验室的生物安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行实验室生物安全应急处理演练。

（三）在发生突发生物安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应措施。

（四）安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

（五）根据实际情况及时报请医院实验室生物安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

（六）廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理科主任生物安全职责

一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理的管理工作。

二、制订本科生物安全管理工作计划，组织实施，经常督促检查。

三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。

四、督促本科各级人员正确使用毒剧药品和器材，经常检查生物安全措施，严防差错事故。

五、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

六、负责本科人员的生物安全制度及知识培训、考核。

七、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理技师生物安全职责

一、在科主任领导下，负责指导本科技术工作、教学、科研和实验室安全工作。

二、亲自参加检验，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

三、负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

四、开展科学研究和技术革新，学习使用国内外新技术，不断改进各种检测方法。

五、积极参加生物安全制度及知识培训、考核。担负一定的生物安全知识教学。

六、负责开展对本专业质量控制工作。

七、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定

病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。

病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。7.严格执行北京市物价局的收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

病理科医疗废物(废液 标本)管理制度

分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内）。2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。医疗废物对外交接、登记制度 1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名）,登记资料保存3年。3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

病理易燃易爆易腐蚀物品管理制度

1.对于易燃 易爆 易腐蚀的物品指定专门专人负责,负责人员应具有高度的责任感和警惕性,保证科室的安全。

2.为了防止科室发生火灾的危险,必须尽最大可能减少科室内的易燃液体的存储量,只保持平时使用的最小量。

3.冰箱内不能存储酒精灯可燃的液体,并且不能把这些液体倾倒在下水道内;易腐蚀的物品应避免与皮肤接触,如不慎溅到皮肤,应用自来水反复冲洗。

4.易燃 易爆物品有专柜保存,防止发生被盗,要有出入库手续,每次领取使用时要签字。

5.使用易燃易爆物品时必须远离火源(如烤箱、开关及正在工作的电器设备等。)工作人员应会使用灭火器材,会报火警。

6.易燃、易爆物品压迫存储在避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固,药柜应上锁。

7.科室严格使用明火,必须使用电炉、酒精灯时,不得离人。8.实验室内严禁吸烟。

9.科防火安全员定期对防火安全情况进行检查,发现隐患及时上报。

病理科生物安全管理制度

1、禁止在工作区禁止吸烟。

2、禁止在技术室放置食物、饮料及类似的存在有潜在的从手到口的接触途径的其他物质；禁止用技术室的冰箱（柜）储存食物。

3、处理腐蚀性或毒性物质时必须做好防护工作，应使用安全镜、面罩或其他的眼睛和面部防护用品。

4、在科室应穿白大衣，戴口罩。

5、应穿着舒适，防滑能保护整个脚面的鞋子。

6、在技术室工作区头发不可下垂，避免与污染物质接触或影响实验操作，有此类危险的饰物应避免带入工作区，不可留长胡须。

7、由实验工作区进入非污染区要洗手，接触污染物后要立即洗手。

8、禁止堆积过多的垃圾，至少应每日清理一次。

9、禁止在技术室工作区存放个人物品。

10、在技术室指定清洁区和非清洁区，非本室工作人员禁止进入工作区。

11、每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅后要随时消毒。

12、所有废弃物在运出技术室之前必须进行分类包装，移交时清单数量，确认后登记签字送交专业部门处理。

13、生活垃圾和医用垃圾一定要分开装放。

14、技术室入口贴有生物危险标志，内部显著位置须贴上有关的生物危险信息，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名。

15、禁止非工作人员进入技术室，或必须经技术室负责人同意后方可进入。

16、禁止用手处理破碎的玻璃器具。

17、每日工作台面、仪器表面用84消毒液消毒擦拭消毒。

相关记录及表格：

1、病理切片与染色质量控制记录；

2、病理诊断与细胞学检查质量控制记录；

3、医疗废物焚烧记录；

4、违禁药品领取及使用记录；

第二篇：病理检查手册

合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、病理科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持基层医院的工作，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告（开展恶性肿瘤手术的医院必须有），疑难病例报告，病理会诊记录，小活检病理切片（至少每张切片有6点）。

5、追踪检查 追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理（物价局相关规定）。

追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理（开展恶性肿瘤手术的医院）选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。四 检查方法

4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）

1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。2.查服务项目。

3.查病理收费服务项目。

4.查委托服务协议（对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款）。5.病理科/室集中设置，统一管理。4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2.有标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备，查消毒执行情况。3.病理科用房面积满足工作需要。4.环境达到安全防护标准。

4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。1.查看各种常用设备（最少不得缺3项）2.病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。3.有专用标本存放柜。

4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。1.查看病理诊断人员配置及各级各类人员岗位职责。2.抽查2名相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

3.病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。

4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。1.查医师双证及进修证

2.查快速病理诊断医师任职资格(中级以上)。

3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

4.有病理科医师人才培养计划，并落实。5.有完善的医师专业水平定期考核制度。

4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）

1.查技术员的资格证。查制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化的质量与时限。

2.查从事各项病理技术的技术员的授权书。3.继续教育与技能培训人员≥90%。

4.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。5.对授权的工作人员有再评价、再授权。4.16.3 4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液体回收处理制度和程序（有记录）。

3、分区和洗手溅眼喷淋设施。

4、有害物品登记和管理规范。

5、定期体检（1~2年一次）。

6.查看安全防护用品及职业安全防护资料完整。

7.查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措施。8.查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报）4.16.4 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）1.查看规范病理诊断的相关制度与流程（图表）。2.有上级医师会诊制度并签名，并有相应记录。3.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

4.查看科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

5.常规诊断报告准确率（活检标本与根治标本在病变性质上的一致或外院会诊结果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查医务处对相关制度的监管和检查情况（医务处质控检查）4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1.抽查不同时期（2）的病理报告（50份）：诊断用语规范、准确、完整性；如遇病理诊断与临床诊断在病变性质和部位不符时，有无及时与临床联系并复审，且记录在申请单上；报告发出时限（5个工作日≥85%）；如需进一步检查，有无建议内容

2、过小或挤压的标本处理（急危值）

4.16.4.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序： 2.查看延迟报告书

3.查发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师的授权书。4.16.4.4 有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）1.有细胞学标本采集的相关规范，并严格执行无菌操作。2.查细胞学诊断有相关的制度与流程：

3.查报告时限（2个工作日内），疑难病例和特殊病例除外。4.查病理医师资质，查授权书。

4.16.4.5 建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）查书面文件/协议及相关制度与流程。

4.16.5 临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

1.查病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实：电话联系记录本、术中冰冻交流记录和平常与主治医师沟通记录情况（可在申请单上或单独记录本）。

2.至少每季度一次召开临床病理讨论会（病历上有记录）。3.查看临床满意调查表。

4.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.16.6.1病理检查的质量管理措施到位。1.检查有无质量与安全管理小组 2.查各种制度文件

3.检查科室医疗质量与安全控制指标。

4.检查有无科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。5.新技术新项目的审批文件

6.抽查4人（医技各2人）对各种制度的知晓率 7.查医疗质量和安全管理培训教育的制度和流程。

8.对出现安全隐患的事件进行合理的处置、分析原因、评估对临床的影响和日后预防措施（查记录）9.查近3年的质控材料

4.16.6.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整 1.随机抽查50份病理申请单：各项填写完整，包括重要的辅助检查结果、以往病理检查的结果（病理号）、传染性标本有无注明。2.信息系统方便调取病例资料。

4.16.6.3 有制度保证从病理标本的采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需要10%中性福尔马林缓冲液固定

1、查手术室标本离体时间和固定时间的记录、10%中性甲醛固定液的量是否足够（3~5倍）。

2、查病理科有无补充固定、切开固定的记录。

3、查不合格标本的处置方式和记录。

4.有不合格标本的原因分析并反馈责任科室与个人并有记录。5.接诊人员对制度的知晓率95%（提问）。

4.16.6.4 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录

1．主要查核对制度（取材医师与记录医师核对取材病人标本的有关内容）、流程是否合理，取材结束后核对组织块并记录。

2．查病理申请单记录栏目是否规范、完整（30份）（描述完整、规范、取材准确、大小适宜）。

3．取材后标本的保存与处置（要有处置记录）。

4．科室自查、总结和改进的资料记录（质控单和补取情况）。4.16.6.5 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录

1、查对制度的执行（要记录）

2、提供常规切片在1~2个工作日限时完成的依据

3、小标本在切片上至少有6个组织块

4、切片优良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确（可选，开展恶性肿瘤医院为必选）

1.查术中快速病理的制度和流程（图表）。2．检查术中快速病理诊断知情同意书（要有患者或其委托人签字）。3．查单个标本的制片时间和报告时间（抽30例，并查10例冰冻切片质量）。4．查冰冻报告的报告形式（要书面）并签字。

5．查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率≥90%（抽30例）6．查冰冻切片病理诊断的医师在诊断时与临床医师沟通交流的记录。4.16.6.7 有制度保证特殊染色操作规范（可选）

1.查从事特殊染色的技术员有无岗前培训（要有培训内容、考核记录）以及授权文件。

2.查有无设立阳性对照（可用内对照）：抽查PAS和AB染色片各2张。3.查文字记录且将染色片存档2年。4.查特染的制度和流程（图表）。

4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作技术的规范和准确（可选）1．查从事IHC的技术员岗前培训的证明和授权文件

2．抽查6种抗体的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理医师询问对不同抗体的表达部位的知晓情况。4．查免疫组化相关制度和流程（图表）。

4.16.6.9 病理实验室仪器、试剂的质控管理制度和完善记录 1.查医工部购买仪器是否符合国家有关规定（证件）。2.查购买试剂是否符合国家有关规定。

3.查病理科对各种设备的使用、保养、维护记录；如出现安全隐患，处置的流程；冰箱温度记录。

4.查病理科试剂的登记使用档案。5.有无完整记录。

第三篇：质量管理措施

工程质量管理措施

一、质量保证措施

实行项目经理负责制，建立质量保证体系（见下图），设立质量管理领导小组，由项目经理、总工程师及质量技术科主要人员组成。制订创优目标规划、方针和措施。严格要求，要求全员、全工序、全过程进行质量控制。

质量保证体系图

1建立完整的质量保证体系

1.1实行项目工程目标管理，确保工程质量，工序验收检查合格率100%，竣工验收达到优质工程。

1.2建立健全质量管理体系，推行全面管理，广泛开展QC小组活动，把住质量关。对施工难点，关键工序，进行计划分析。严把每道工序质量关。

1.3建立健全内部监理体制和各项规章制度，完善管理体制。1.4严格按照合同程序、设计图纸及规范要求和监理工程师指示办事。1.5实现项目内部质量三级签证制，严格按照跟踪检测、复检、抽检三个等级对每个施工环节进行行之有效的全面质量控制。

1.6为保证施工现场质量检测的要求，施工现场试验室配备满足工程需要的检测试验仪器设备，对原材料、混合料、成品进行试验和检测。

1.7执行施工组织设计审批制度、开工报告制度、技术质量交底制度，工序交接制度，技术复核制度，隐蔽工程验收制度，材料采购与试验检验制度。定期由领导小组进行检查，并设专职质检工程师全面检查。

1.8定期进行质量教育，定期评比。

1.9做好技术工作，计划工作。现场管理工作是落实质量控制工作的可靠保证。

2强化质量意识，健全规章制度

2.1牢固树立质量意识。在企业职工中树立“质量是企业生存的关键”的观念，使其认识到质量工作与企业、个人利益的关系，把质量工作贯穿到施工的全过程中，深入到企业的每个人，形成道道工序齐抓共管，上下自律，使工程质量始终处于受控状态。

2.2确立总工程师技术负责制，总工程师主管施工技术。坚持质量双检制、隐蔽工程签证制、质量挂牌、质量讲评、质量事故分析等质量管理制度。严格执行施工前的技术交底制度，对作业人员坚持进行技术交底。

2.3经理部建立严格的质量检查组织机构，全力支持和充分发挥质检机构和人员的作用。

2.4主动接受建设单位质量监督和监理单位监理工程师的监督，积极为现场设计人员和监理工程师的工作生活提供便利条件。

3实现科学先进试验检测手段

试验、检测工作是控制工程质量的核心，是评价工程质量的手段。3.1认真落实各项管理制度，强化监测试验工作管理。

(1)健全检测试验设备管理制度，建立台帐并设专人管理，定期对设备进行检定。

(2)加强文件和资料的管理，设专人负责。坚持对检测试验人员定期进行培训教育，提高职业道德和业务技术水平。

4强化施工管理，确保工程质量

4.1对项目主要管理人员选配水平高，经验丰富，业绩优良的人员担任。对施工管理人员和特殊工种工作人员实施持证上岗制度，保证人员素质，满足工程创优需要。

4.2做好施工图纸审核工作，避免不必要的质量事故发生。4.3对施工的每道工序必须要有施工技术交底书。对施工草图、钢筋表、加工单等,都必须复核无误后再下发。并收集整理内业资料。

4.4在施工过程中，实行全面质量管理，严格贯彻执行施工质量保证

措施，认真做好施工原始记录和质量评定资料的签认整理，归档工作。

4.5严格质量检查制度，各级质量检查人员，要深入现场做好检查工作。以专职为主，群专结合，确保工程质量符合规定。

4.6各级施工负责人亲自抓施工质量，积极组织职工学习有关质量工作规程，确保工作质量。

4.7质量检测和质量评定以《验标》为依据，用数据说话。4.8做好分部分项工程评定工作。每道工序要先自检，然后质检人员复检，监理工程师抽检，签认后才能进行下道工序施工。隐蔽工程要事先通知监理工程师签认后再进行施工。

4.9在施工中，对每道工序，每个工种，每个操作工人，做到质量工作“三个落实”即：

(1)施工前，施工管理人员必须对施工班组明确操作要点及质量要求。(2)施工过程中施工管理人员必须随时检查指导施工，制订工序流程图，确定关键工序和特殊工序的关键点。

(3)每道工序施工结束后，要及时组织质量检查评比，认真做好检查评定的签证工作，做好各项试验资料的处理分析。

5严把原材料采购、进场、使用检验关

5.1以试验室为中心，通过试验检测使进入工地的材料符合规范和设计要求。所有厂制材料必须有出厂合格证和必要的检验、化验单，否则，不得在工程中使用。

5.2每批进场水泥、钢材等主要材料，要向监理工程师提供货附件，明确生产厂家，材料品种、型号、规格、数量，出厂日期及出厂合格证、检验、化验单据等，并按国家有关标准和材料使用要求，分项进行抽样检查试验，试验结果报监理工程师审核，作为确定使用依据。

5.3施工中所用中粗砂、片（卵）石材料，经监理工程师批准后才能使用。

市政公司质量技术科

2010年11月25日

质量保证体系图

第四篇：质量管理措施

质量管理措施

工程质量对工程建设致关重要，要保证工程质量，首先要通过认真学习、会审图纸，掌握施工规范，确保按设计及规范施工；第二，要通过各级技术交底，明确各级施工责任；第三，要把好材料关，保证优质材料用于工程上；第四，要加强信息沟通，做到及时发现和解决问题。在施工中采取事前策划 →岗位培训 → 过程控制 →事后总结 →持续改进的PDCA循环方法，确保工程质量 → 一次成优。

一、工程质量目标

本工程确保合格工程，其中主体结构工程实现优良，分项工程允许偏差项目不合格点控制在6%以下。

二、以施工组织设计和施工方案为龙头，全面实施质量控制

各分项施工方案在定稿前召开专题讨论会，充分考虑一切可能的影响因素，通过方案的提出、讨论、编制、审核、修改、定稿、交底、实施几个步骤进行。现场实施中，项目部派专人负责施工方案在实施中的跟踪调查工作，将方案与现场实际中不一致的情况及时汇报给项目技术负责人，通过内部协商或继续完善施工方案，以保证方案完备、可行。

有完备、可行的施工方案前提下，现场施工重点抓落实执行。在施工中从严要求，把对方案的执行程度与管理人员和施工人员经济收入挂钩，对出现的质量问题，不论大小不能放过，责任人未受到教育不能放过，形成原因不清楚不放过。

各分项工作施工前，各专业工长根据施工方案编制详细的技术交底，技术交底中应明确施工方法、施工步骤、质量要求、安全环保措施以及施工中的难点等内容。技术交底经项目技术负责人审批，项目经理审定后方

可实施。施工前由各分项工长对操作人员进行质量意识教育及交底培训，通过教育提高管理人员与施工人员的质量意识，人人树立百年大计，质量第一的思想，并贯穿到实际工作中去，以确保项目创优计划的顺利实现；通过交底提高施工队伍的管理水平和技术实力。

三、过程控制制度

1、质量例会制度、质量讲评制度

（1）每日生产例会质量讲评

项目经理部每周一下午召开生产例会，把质量讲评放在例会的重要议事议程上，除布置任务外，对前日现场质量问题做出总结，指出施工中存在的质量问题，经过讨论制定解决问题的切实可行、具可操作性的措施，并形成会议纪要，在下次例会时逐项检查执行情况，对执行落实不利或对工程质量表现差的给予处罚。

（2）每月质量检查讲评

每月底由项目质量员组织施工队伍负责人及技术负责人对施工的分项工程进行实体质量检查，之后，填写本月度在施工程质量总结报告，汇总后以《月度质量管理情况简报》的形式发至项目经理部有关领导，各部门和各施工队伍。简报中对质量好的予以奖励；需整改的部位明确整改截止期限，并在下周质量例会逐项检查是否彻底整改。

2、样板制度

在每一道工序施工前先做样板，请监理共同验收，样板未通过验收前不得进行大面积施工。样板施工部位挂牌注明工序名称、施工责任人、技术交底人、操作班长、施工日期。通过样板施工，使施工人员接受了技术标准、质量标准的培训，作到统一操作程序，统一施工做法，统一质量验收标准。

3、三检制及检查验收制度（1）三检制

1）自检：在每一项分项工程施工完后由施工班组对所施工产品进行自检，如符合质量验收标准要求，由班组长填写自检记录表。

2）互检：经自检合格的分项工程，由专业工长和质量员组织上、下工序的施工班组进行互检，对互检中发现的问题，上、下工序班组认真及时地予以解决。

3）交接检：上下工序班组通过互检认为符合分项工程验收标准要求，双方填写交接检记录，经工长签字认可后，方可进行下道工序施工。（2）检查验收程序为通过班组自检和班组间的互检合格后交给下道工序进行交接检，并对三检进行记录评定，上报项目工程部质量部门初验，合格后申请监理工程师核查验收，符合标准之后贴标识转入下道工序。当某层验收不合格时则转入上道程序重新整改验收，对经常出现的质量问题应做通病分析攻关。

4、挂牌制度（1）技术交底挂牌

在工序开始前针对施工中的重点和难点现场挂牌，将施工操作的具体要求写在牌子上。利于管理人员对操作工人进行现场交底，又便于工人自觉阅读技术交底，达到理论和实践的统一。

（2）施工部位挂牌

执行施工部位挂牌制度：在现场施工部位挂“施工部位牌”，牌中注明施工部位、工序名称、施工要求、检查标准、检查责任人、操作责任人、处罚条例等，保证出现问题可以追查到底，并且执行奖罚制度，从而提高相关责任人的责任心和业务水平，达到练队伍，造人才的目的。

（3）半成品、成品挂牌制度

对施工现场使用的钢筋原材、半成品、水泥、砂石等进行挂牌标识，标识注明使用部位、规格、产地、进场时间等，必要时注明存放要求。（4）问题追根制度

对施工中出现的质量问题，根据以往成功的施工经验，追根制度是其最好的解决方法。追根工作按以下程序严格执行：

1）、会诊

2）、查原因、挖根源； 3）、追查责任人； 4）、限期整改；

5）、验收结果，不达到效果不罢休； 6）、写总结，立规矩。

5、奖惩制度

实行奖惩公开制，制定详细、切合实际的奖惩制度和细则，贯穿工程施工的全过程。对施工队伍实行量化打分制度，由项目经理组织有关管理人员对在施作业面进行检查和实测实量，对严格按标准施工的班组和人员进行奖励，对未达到质量要求和整改不认真的班组进行处罚。

四、质量控制措施

每一过程的质量控制好坏均会影响到下一过程的质量控制，要控制好一个施工项目的质量，必须从先到后控制好每一个环节的质量，最关键的是应做好工作质量和工序质量的控制。

1、施工工序质量控制（1）严格遵守工艺规程；

（2）主动控制工序活动条件的质量，主要控制影响质量的五大因素：

（即施工操作者、材料、施工机械设备、施工方法和施工环境）；

（3）及时检验工序活动效果的质量；

（4）在关键部位或薄弱环节设置工序质量控制点。

为确保各施工人员严格遵守各分项工程的施工工艺规程，在施工展开前，编制施工方案，由技术员对照既定的工艺流程及相应的施工操作规程现场交底，使每一位职工心领神会。

2、工序活动条件的质量控制（1）人的控制

操作者是施工现场中保证工程质量的重要因素，施工质量的优劣主要取决于每一个操作者的技术水平、责任心和质量意识，本工程工序活动条件的质量控制重点应抓牢人的控制。

1）、操作工人的选用持证上岗的人员。

2）、项目部对全体员工进行包括政治思想教育、劳动纪律教育、职业道德教育、项目管理制度的学习、治安保卫的教育，安全、文明卫生教育等的全面教育，使各施工人员充分了解公司的管理制度，加强自身素养的建设。

3）、为创造好的施工质量，工人的技术水平是关键，为使各技术工人的技术水平在原有的基础上有进一步的提高，项目部定期开展质量竞赛，请监理单位及质监部门共同参加评定，对于优胜班组给予奖励，以提高工人的积极性及进取性。

4）、为充分调动工人的工作积极性及加强工人的工作责任心，施工现场制定明确的质量奖罚制度，质量好的重奖，质量差的重罚直至除名。并将质量奖罚名单定期张榜公布，以资鼓励或警告在职员工。

5）、为了给职工带来良好的工作环境，宿舍全部按标准化、文明工地 的要求布置，公司领导定期检查、慰问职工，充分关心职工生活，以给工人创造良好的心情投入到工作中去，创造一流的质量。

6）、对技术复杂、难度大、精度高的工序和操作，操作工人由项目部事前挑选，由技术熟练，经验丰富的工人完成。

7）、动作复杂的机械设备由项目部统一考察选择反映敏捷，应变能力好的工人操作。

8）、对搭脚手架、高空作业等要求万无一失的工序和操作，由专人负责组织班前交底，班前检查，控制职工的思想活动，稳定工人的情绪。

（2）施工方法的控制：

1）、施工方案、施工工艺、施工技术措施等均以书面形式编制，编制好之后，首先由项目部审批再报监理及建设方批准执行。

2）、预定的施工方案，施工技术措施形成书面资料前，均要结合工程实际，能解决施工难题，技术可行。

3）、施工方案一经确定，在施工正式展开前，必须组织有关技术人员及施工人员熟悉方案，并做出详细的交底及解释。

五、工序活动效益的质量检验

工序活动效益是评价工序质量是否符合标准的尺度，也是工序活动条件的质量控制是否有效的直接反映，对本工程工序活动效果的质量检验要做好以下几点：

1、每一施工过程均由专职质量员跟踪检查，严格按照质量评定标准进行及时的质量评定。

2、各专业工长负责施工方案的实施，掌握各施工过程的质量动态。一旦发现有异常情况，随即研究处理，自始至终使工序活动效果的质量满足规范和标准的要求。

六、不合格分项（工序）处理规定

施工中出现质量不合格，不得擅自进行处理，必须按照我公司质量体系文件中不合格品处置程序执行，并积极采取纠正预防措施。发现问题及时汇报，由施工单位会同业主、设计院、监理制定处理方案。必须严格按照处理方案进行返修，并将处理结果报业主复查，复查达不到合格的应重新处理，直至达到合格为至。

七、工程质量检验评定规定

分项工程质量评定应按照国家验评标准规定进行实事求是的评定，不得闭门造车。

分项工程质量评定，由施工班组组织自检评定，报项目部质量部门进行核定，主要分部由公司质量部核定。分项工程质量评定必须在班组自检的基础上由工长组织有关人员进行，由项目部专职质量员核定质量等级。

分项工程质量评定过程中出现不合格，由专职质量员填写不合格品通知单，技术部门提出纠正措施，整改后重新评定。

八、工程技术资料管理规定

生产者自我检查是工程质量验收的基础，因此施工中应加强施工班组的自检、班组间的互检以及上、下道工序之间的交接检，并形成资料。

施工队伍质检组，必须编制每周质量检查计划，并列出检查标准的依据，严格按照检查计划进行控制检查、评定。

在检验批、分项工程、分部（子分部）工程完成后，由项目专职质量检查员对工程质量进行评定。其中地基与基础分部工程、主体分部工程，由公司技术、质量部门到施工现场进行检查评定，以保证达到标准的规定，以便进行下道工序。

各种工程技术资料，必须与施工同步进行，不得后补，以保证资料的

完整、真实。项目部有关部门会同技术部门定期对施工班组进行资料查验。

质量评定资料必须统一，格式要标准化，严格按照《建筑安装工程质量检验评定标准》进行质量检查、评定。

九、工程质量奖罚规定

施工队伍对工程质量认真负责，分期、分阶段、分部门，达到予期质量目标予以奖励。

分项、分部工程质量、达不到预期目标，或经上级部门检查工程质量低劣，给工程带来不良影响的给予处罚。

进场材料严格把关，保管、发放从严管理，原材、半成品控制严格，给施工质量创优奠定良好的基础，将给予奖励。

物资把关不严，使用不合格材料，给工程质量带来不可挽回的损失，将给予处罚。

不按图施工，违章操作，造成返工的，根据返工损失大小给予加倍处罚。

十、奖罚管理细则

为了质量保证体系的有效进行，增强公司信誉，使本工程施工质量达到合同要求和对业主承诺，保证质量等级优良和工期按时向业主竣工交付，应严格执行自检、交接检、专检的三检制度，并制定以下奖罚规定，具体条文如下：

1、单位工程

对竣工工程奖罚按分包合同执行，工程质量优良按优良价结算，工程质量合格按合格价结算。〈工程质量以相关部门评定结果为准〉

2、分项工程

分项工程按国家标准，保证项目、基本项目、允许偏差项目达到优良标准的奖100—500元，评定为合格的不奖不罚，不合格的必须返工，一切损失自负同时罚款100～1000元，并在生产会上通报批评。

3、对工程中出现质量问题的处罚 3.1模板工程：

〈1〉

轴线偏位：基础偏差5mm以上，柱、剪力墙偏差5mm以上，罚劳务队100元；

〈2〉

模板爆模每处罚劳务队组100元；

〈3〉

板、梁、柱接头细部尺寸超出＋2～－5mm每处罚劳务队50元； 〈4〉

预留洞、预留铁偏位10mm或遗漏一处罚劳务队20元； 〈5〉

楼梯踏步出现跑模一跑罚劳务队200元； 〈6〉

模板标高超过＋2～－5mm每处罚劳务队20元；

〈7〉

支撑系统不合格导致事故每处罚劳务队3000元，且事故损失由劳务队组全部承担

〈8〉

柱墙根、角部漏浆严重每处罚劳务队100元； 〈9〉

模板缝宽大于2.5mm每处罚劳务队10元。3.2钢筋工程：

〈10〉 钢筋规格、数量不符合、漏扎每一处罚劳务队100元； 〈11〉 主筋严重偏位，每一处罚劳务队200元；

〈12〉 受力筋搭接位置和长度不符合要求，锚固不够，弯钩角度不正确，分布筋绑扎不够或多加每发现一处罚劳务队20元；

〈13〉 钢筋无保护层或保护层不规范，每发现一处罚劳务队50元以

上；

〈14〉 钢筋焊接质量不合格，每发现一处罚劳务队100元； 〈15〉 箍筋制作尺寸错误5mm以上每类罚劳务队200元； 〈16〉 未正确留设构造柱、拉墙筋钢筋每处罚劳务队100元。3.3砼工程：

〈17〉 砼夹渣、麻面、蜂窝，每发现一处罚劳务队100元；露筋、烂根每处罚200元

〈18〉 砼施工出现严重孔洞，罚劳务队500元； 〈19〉 砼表面平整超过8mm，每一处罚劳务队100元； 〈20〉 砼部位标号施工错误，每一处罚队500元；

〈21〉 商品砼强度不合格，每一处罚款10000元，并且商品砼厂家承担相应一切损失；

〈22〉 砼养护不及时，每发现一次罚劳务队50元。3.4砌体工程：

〈23〉 门洞尺寸、标高误差大，每一处罚劳务队50元；

〈24〉 接槎不规范，墙拉结筋不够长度或漏埋，拉结筋未留设标志，每一处罚劳务队20元；

〈25〉 门洞木砖漏埋，未作防腐处理，埋设不规范，每一处罚劳务队50元；

〈26〉 砂浆饱满度、灰缝厚度、平直度超过规范每面墙罚劳务队100元；

〈27〉 干砖上墙、落地灰不清理干净，每发现一处罚劳务队50元。

3.5装饰工程：

〈28〉 墙面空鼓长度大于20cm，每发现一处罚劳务队100元； 〈29〉 阴阳角线条不顺直，梁柱不方正，每发现一处罚劳务队50元； 〈30〉 外墙线条不顺直，大角歪斜每一处罚劳务队500元； 〈31〉 门窗洞口不正，窗台滴水线倒泛水，踢脚线高度不一致，出墙厚度不均匀，同地面接缝处不美观，空鼓长度大于20cm，每发现一处罚劳务队30元；

〈32〉 女儿墙倒泛水，阳台、厨房、卫生间倒泛水，每发现一处罚劳务队100元。

3.6楼地面工程：

〈33〉 楼地面空鼓、起砂、裂缝超规范每发现一处罚劳务队50元； 〈34〉 楼地面平整度超规范，检查不合格，每发现一处罚款劳务队100元；

〈35〉 地漏进杂物不漏水每个罚劳务队50元。3.7屋面工程：

〈36〉 水管接头漏水，每发现一处罚劳务队20元；

〈37〉 水管安装不符合设计要求，每发现一处罚劳务队50元； 〈38〉 卫生洁具安装不合格，每发现一处罚劳务队100元； 〈39〉 电线预埋管位置不正确，每发现一处罚劳务队20元； 〈40〉 开关、线盒位置不正确、不平整，每处罚劳务队10元； 〈41〉 线路走向不正确或不顺直，每发现一处罚劳务队50元。

4、经检查发现的问题，限期按规定进行整改，如未按规定要求进行整

改，又无分期整改方案、措施，对施工队伍处以罚款500元，项目部可安排其他人员进行处理，所有费用由原班组承担。施工队伍如未按图施工或不按现行国家规范施工造成的质量事故，除按规定返工外，一切损失费用均由施工队自己承担，并按规定罚款。

5所有质量罚款由质检员统一建帐，罚款在当月工程款发放时予以扣除。

太原市第一建筑工程集团有限公司

吕梁学院文体馆项目部

2016年4月

第五篇：病理质量管理与持续改进

病理质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

330

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

8.病理质量管理与持续改进 20

（1）能够满足临床工作需要 6 根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由正高级职称医师担任。

查阅病理科工作人员的相关证书，1项不符合要求，扣1分。

（2）建立并执行标本核对制度 应建立标本签收、核对制度并严格执行。

无制度，扣 3 分，制度不落实，扣1分。

（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度 6 报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片40分钟内出报告）、规范，诊断准确，不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《临床技术操作规范（病理学分册）》要求；疑难病理有科内会诊审核制度。

抽查各类标本各3例，发现1例报告超时扣1分。抽查当年（或前1年）镜检标本20例、常规病理切片20例、细胞病理学阳性或可疑病例10-15例、冰冻切片10例的制片质量和诊断准确情况。诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分。报告单书写不符合要求,1份扣0.5分。无会诊审核制度扣1分，发现丙级片每例扣0.5分，丁级片每例扣1分。

(4)病理切片、蜡块保存符合规定 1．冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥95%；

2．检查相关标本保存制度；现场考核标本处理过程的规范程度。

1．抽查存档冰冻（或快速石蜡）切片10例（包括申请单、冰冻切片及常规石蜡切片资料）。冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率不达标,1例扣 1分；

2．无相关标本保存制度，扣1分，标本资料归档不规范，扣0.5分。