无极县中医院医保自查

第一篇：无极县中医院医保自查

无极县中医院

城乡居民医保协议医院自查报告

首先诚挚的感谢贵处能够给予我院医疗保险定点医院的资格，为我院更好的服务于全县人民的健康提供了极大的便利。自2011年12月成为医保定点医院以来，我院积极响应执行医保定点医院相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的医疗服务，根据会议的相关精神，我院立即组织相关部门人员按照《石家庄市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关协议内容，针对我院参保人员就医情况，对基础管理、就医管理、医疗服务质量、医保数据管理等方面进行了认真自查。现将自查整改情况汇报如下:

一、医院简介

无极县中医院座落于无极县无极东路与智慧街交叉口西北角，是一所集医疗、保健、教学、急救为一体的二级甲等医院，我院无极县“120”急救站挂靠单位，医院占地总面积9800㎡，建筑面积5200㎡，编制床位120张，医院现有职工134人，医院有医师54名，其中副主任医师9名，主治医师31名，护理人员36名，医院设有内科、外科、骨科、妇产科、急诊科、肛肠科、耳鼻喉科、口腔科等临床科

室和CT室、放射科、胃镜室、病理室、化验室、B超室等辅助科室，购置了日本东芝螺旋CT、日本岛津遥控胃肠、德国爱克发数字拍片、莱卡病理切片机，日本富士电子胃镜、东芝B超、迪瑞全自动生化分析仪，瑞士罗氏电化学发光、十二道同步心电图等先进设备。医院科室齐全，设备先进，尤其设有120急救站可对重大伤情进行及时抢救，可承担各种急救医疗服务。肛肠科为省级重点专科，中风科为市级重点专科。医院设有医保科，负责城乡居民医保医疗管理工作，科室人员结构合理，设备齐全，科长游秀超负责城乡居民医保工作的宣传、职工的培训等工作，配备了计算机等办公设备，科室人员游秀超负责城乡居民医保人员审核、费用结算等业务。医院制定了完善的配套制度及就医流程，定期对本院工作人员进行城乡居民医保政策宣传培训，使医护人员熟悉患者就医流程。同时，医院配套制定了城乡居民医保处方管理制度、大型检查审批制度、二三线药品使用申报制度、目录外用药之情签字制度及相关处罚措施，对过度治疗，重复用药、过度检查等违规现象及时进行检查和记录。医院成立了城乡居民医保领导小组，负责对处方、药品、病历及诊疗等项目进行检查。严格按照相关规定对城乡居民医保人员治疗情况、用药情况、检查情况进行定期检查，对发现的问题按照奖惩办法进行严格处理，严格按照协议在处方管理、病历管理、药品管理、诊疗和设施项目管理、转院、转诊等方面制定了具体管理措施，对于违反协议规定人员给予批评、罚款、离岗、调离工作岗位等相应处罚措施。

二、自查结果

1、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

2、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

一年来，在县医保中心的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医

疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话5887115；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，自立项目收费或抬高收费标准。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

3、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提

高和持续改进。把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。通过一系列的用心服务，医务科在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

4、加强医保管理，规范了医保住院程序及收费

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据医保部门的要求，要求经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。医院严格规范药品采购使用，药品主要以常用药为主，无贵重药品，进出库药品相符，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价

格合理的《药品目录》内的药品，无超量使用治疗现象。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。

5、严格执行省、市物价部门的收费标准

医院严格执行省、市物价部门的收费标准，所有医疗服务收费价格与物价局规定一致，无自立项目及分解收费，医疗费用是参保病人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让参保人明明白白消费。

6、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保科的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

三、存在的问题：

通过自查我院存在以下问题：

1.抗生素用量较大，不符合抗生素应用规范。2.部分病历存在不合理用药现象，尤其活血化瘀类药物应用。

3.告知不完全，部分自费药品没有告知签字。总之，经严格对照石家庄市人力资源和社会保障局《石家庄市医疗保险定点医疗机构服务协议书》等文件要求自查，对医院医疗行为进一步强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，在圆满完成参保人员的医疗服务工作的同时我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

无极县中医院

二〇一八年七月二十八日

第二篇：医保自查情况说明

医保自查情况说明

近期，我院根据医保分中心的工作部署，对我院的医保工作进行了一次自查工作，在这次自查中，发现了我院医保工作不完善的地方，并且积极的进行了改善与今后工作的安排。现将此次自查的情况总结如下：

1、马上制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

2、提示患者出示本人的城乡、城职医疗保险卡、证，认真核对参保患者的身份，确保做到无冒名顶替的现象发生。

3、制作医保宣传栏，及时宣传医保的政策法规，为广大参保患者提供政策咨询等工作。

4、制定后期的医保培训计划，使全员医务人员深入理解医保政策，明确自己的医疗行为，根据规定为广大患者提供服务。

5、明确以下严重的违规行为，如出现冒名顶替、以药串药、以物串药、虚开票据等行为均可导致医院取消医保定点资格，如有上述情况的发生，将追究医务人员的直接责任。根据此次自查来看，我院未发现违规操作行为，医保政策的执行情况总体表现良好，今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

第三篇：急诊科医保自查（范文）

急诊科医保自查情况报告

在我院医保办各位领导关怀和指导下，我科领导高度重视医保工作，一年来，我院严格遵守医保工作的有关规定，确保来科就诊参保人员更好地享受基本医疗服务。现向医保办就我科自查情况汇报如下：

1.加强人员培训根据医院的规定规范医务人员的行为，为就医患者提供了规范，有效的基本医疗保险服务。重点组织医护人员学习中华人民共和国卫生部颁发的《处方管理办法》《病例书写基本规范》《抗菌药物指导原则》，并组织全体医务人员学习本院制定的《医保处方管理制度》。

2.医务人员严格执行医保就诊规定，对在我急诊就医，住院的医保患者，在挂号、就诊、住院各个环节都认真地审查病人的医保卡，做到了证与人，人与病，病与药，药与量，量与价的项项符合。杜绝了病人一卡多用，冒名顶替现象，保证了医保基金的正常使用。

3.严格确保我科急诊出诊医师具有医保医师资质，不存在无执业医师资格行医，尚未注册，注册地不在本单位行医，超执业范围行医等情况，对于尚未取得医师资格的刚毕业医师，严格在有资格的上级医师带领下工作。确保医嘱、处方均有上级医师签署。

我科在医保办引导下，会更进一步加强管理的科学性’严谨性；加强医务人员的自身建设，不断提高业务素质及政策水平，严格规范本科的医疗行为，做到合理用药、合理检查、合理治疗，合理收费，一定会为参保患者提供更优质的服务，让党的惠民政策在我院得以充分体现！

第四篇：医保自查

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住

院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主

任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

合理安排患者就诊，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

我们将以此次自查为契机，针对医保基金的管理、使用、监督等方面采取强有力的措施，在认真做好自检自查工作的同时，建立健全长效管理机制，确保医疗保险基金规范使用，促进医疗保险制度平稳健康运行。

肥城光明医院

2012-2-9

第五篇：五河县中医院医保办工作总结

医保办2012年工作总结及2013年工作计划

沈 彦

在县医保中心的关心、支持和我院领导高度重视下，按照县医保中心工作计划的安排，着重在吃透政策，狠抓落实上下功夫认真开展各项工作，经过大家的共同努力，我院的医保办在保证来院就诊参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，现汇报如下：

一、基础设施完善、基础管理到位

1、按照要求更新、完善了与基本医疗保险管理配套的计算机、软件系统；

2、对上岗操作人员进行多次的专业和医保政策及相关知识培训；

3、认真按照《医疗保险前台计算机系统使用规范》进行操作，对计算机及网络系统进行定期检修，以便发现问题并及时解决；保障实现网络畅通、交换快速、信息共享、方便病人的目标。

二、医保管理不断加强

1、医院有专门的业务副院长分管医保管理科工作；

2、院长、副院长等院务级领导和专职财会人员构成了 1

中医院医保办领导集体；

3、医院在工作计划中特别将医保工作的监督管理作为常规工作提出来；

4、对入院的医保患者进行严格把关，认真审核，不定期地对住院患者进行包括病历书写、合理用药等多方面的院级检查；

5、组织各科室的主要领导对本科室的医保病人进行自查。

三、加强政策宣传力度

1、采用宣传单和入院告知的形式，向来院就医参保人员和就医医保人群宣传医保政策，推广基本医疗服务，把医疗保险的主要政策规定和医保中心协议规定的内容谕千患者，收到较好效果；

2、根据医保中心有关文件要求，结合我院实际，拟出了便于理解落实的医保政策医保基本药物目录汇编，下发到包括窗口科室在内的各科室，保证了医保政策的正确贯彻落实；

3在医院醒目位置制作指示标牌，对医保职工住院流程、报销流程进行宣传；

4、在医保管理科日常工作的基础上，将医保和新农合办公室合并到新大楼一楼，以方便患者的报销，对科室所有人员要求实行挂牌上岗，既体现了国家政策的优越性，也显

示出医院工作的人性化，受到医保就诊患者的交口称赞。

四、注重随访方便就医职工

1、公布专职人员的联系电话，为参保人员提供就医导诊、个人账户查询、医疗费用咨询、相关政策解释等服务；

2、对病人实施出院随访、建立健康档案等全程服务，是我院为医保病人提供的优质服务项目之一。

五、不断改善就医环境实现廉价优质服务

1、在执行医疗中心规定的前提下，尽量降低和压缩医保病人的医疗总费用，杜绝不合理的检查和过度治疗现象；根据县医保中心的工作安排，我院从最大限度地让利参保人员考虑，制定并上报了多个限价病种，该病种限价工作正在推行中，单病种限价推行，使参保人员得到了实惠，减少了医保费用的开支，受到了病人的赞扬。

2、在出院病人费用结算时，我院医保办、财务科任人员尽量加快对账效率，及时结清住院费用，使病人体会到医保结算的快捷性；

3、在为居民医保人员服务的过程中，我们根据居民医保群体的特点，不厌其烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。

六、严格执行协议规定确保患者规范就医

1、我院医保办和医务人员严格执行医保就诊规定，对在我院门诊就医、住院的医保患者，都认真地审查病人的医

保卡和患者的个人信息，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项符合；

2、内杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替、挂床住院现象，保证了医保基金的正常使用；

3、在医保病人的管理上，建立健全了门（急）诊留观制度，医保病历由专人负责收集整理和分类保管。

七、2013年工作计划

1、进一步加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民；

2、做好与医保中心的协调工作；

3、加强医院医务人员的医保政策学习（争取把医保相关政策、相关规定做成课件并组织学习），加强医保患者病历书写的及时性；不开人情方、大处方，严格控制出院带药，坚决杜绝冒名、挂床的现象。

2012年12月22日