个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

第一篇：个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

卫 生 行 政 执 法 文 书

诊所卫生监督检查记录

被检查单位名称： 单位地址：

主要负责人： 联系电话： 检查机关： 县卫生局

检查时间：2014年 月 日 时 分至2014年 月 日 时 分 检查地点：

县卫生局卫生监督员（行政执法证号：）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：

一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）

（三）诊疗场所 使用面积： ㎡

诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范：

（四）有医疗设备 台：

上年度诊疗情况： 上年度诊疗病人 次/人，上年度业务收入： 元。

（五）目前开展的主要业务：

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：

（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：

（四）是否存在未取资格人员独立执业：

（五）门诊日志和处方

1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状 初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名

卫 生 行 政 执 法 文 书

诊所卫生监督检查记录（续页）

2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：

3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素

4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药

5、是否存在输注液体： 上月处方共 张，其中 张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：

三、传染病防控与感染控制

（一）传染病疫情

1、是否建立传染病报告制度：

2、是否建立传染病报告登记本：

3、传染病报告登记项目是否完整情况 ：

4、传染病报告方式：

5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：

（二）医疗废物

1、医疗废物处置方式：

2、是否有医疗废物处置登记记录：

3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：

4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：

5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称：

是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整： 治疗室卫生是否整洁：

6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：

7、是否存在重复使用一次性医疗用品：

被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：

时间：

第二篇：个体诊所传染病经常性监督检查表

个体诊所传染病经常性监督检查表

单位： 地址：

法人代表/负责人： 联系电话：

1、房屋及设置：建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）

3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）

4、传染病登记本及报告卡：（有、无）

5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）

6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）

7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）

8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它 记录：（有、无）

9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是 否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：

，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）

11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是 否）（来源、种类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）

13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是 否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转移联单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式

检查人员：

陪同检查人员：

检查时间： 检查时间：

第三篇：个体诊所,卫生传染防治检查表

个体诊所、卫生室传染病防治情况检查表

单位：地址：

法人代表/负责人：联系电话：

1、房屋及设置：建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）

3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）

4、传染病登记本及报告卡：（有、无）

5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）

6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）

7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）

8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它记录：（有、无）

9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）

11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是 否）（来源、种

类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）

13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是 否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放

地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转

移联 单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式

检查人员：陪同检查人员：检查时间：

第四篇：卫生监督--个体诊所检查内容

【个体诊所检查内容】

1、面积≥80平米，西医诊所设独立的诊室、配药室、输液室、药房、消毒室和卫生间

2、输液、注射等皮肤消毒使用中效消毒剂（碘类消毒剂）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。

3、接触皮肤、粘膜的医疗器械戊二醛等化学灭菌剂

消毒10-45分钟，灭菌10小时

4、医疗废物使用专用包装袋收集，黄色、聚乙烯塑料、印有警示标识，毁形、消毒浸泡处理

分类收集

5、无执业医在场不得开展诊疗，无护士不得输液。

6、未经许可擅自开展性病及其他诊疗项目活动（内科诊所开展清创缝合、换药）

7、卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复（卫监秘〔2006〕487号）“基本医疗服务”

8、小型医疗机构必须要有处方、门诊日志、传染病登记本、消毒灭菌登记本、一次性医疗用品购置使用登记本和一次性医疗用品毁型消毒处理登记本等医疗文书，并按要求填写。

9、西医诊所（含诊疗科目有中西结合诊所）、口腔诊所、企（事业）单位医务室内要设置医务人员医德医风制度等11项制度和健康教育宣传栏医疗机构（十四项护理核心制度

中医诊所、针灸推拿诊所内要设置中医师工作职责、医务人员医德医风制度、中医诊所消毒制度、炮制煎药室工作制度、传染病报告制度等5项制度和健康教育宣传栏。

18、（四）、医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度；

（六）医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理；

（七）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

19、（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；1500元下

将医疗废物混入其他废物和生活垃圾5000-6000元

【社区服务站检查内容】

1、保护患者隐私、无障碍设计（扶手、防滑地面、坡道等）

至少5张以上观察床

3、抢救设备（心电图机、吸痰器、洗胃机、抢救流程图、血压计等）

4、诊疗设备：（供氧设备、电动吸引器、阅片灯、急救包、出诊箱、脉枕、针灸器具、火罐等；）

5、辅助设备：（心电图机、B超、显微镜、高压蒸汽消毒器等）；

6、全科诊室、中医诊室、康复治疗室、急诊（抢救室）、预检分诊室（台）设有B超、康复理疗、检验室、药房、消毒供应室、规划免疫接种室、健康教育室设有单独设置的妇女保健室、儿童保健室、计划生育指导室;健康档案室、财务室等

7、每万人口至少配备3名全科执业医师，3名注册护士

8、注射、输液时应严格执行三查七对制度（三查：操作注射给药前查；操作注射给药中

查；操作注射给药后查。三查内容：1.查药品的有效期，配伍禁忌2.查药品有无变质、浑浊。配伍禁忌；3.查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动.七对:床号,姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）9、2名管理人员接受过为期一周的政策管理或业务技术培训;

10、建立35岁以上首诊测血压制；医疗文书符合要求，书写规范

11、门诊人均次处方不得高于50元，高血压、糖尿病等慢性病外，处方用药量控制在3日用量；

12、健康档案管理：建立5岁以下儿童、孕产妇、60岁以上老人、6种慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺）、残疾人、精神病人的健康档案，建档率≥50％；

13、开展中成药、针灸、推拿、按摩、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射等在内的至少4种中医药服务。

14、社区残疾人健康档案建档率达到80％为残疾人定期提供康复训练指导

15、按要求设置诊疗科目，无超范围执业现象 16、1、处方、2、门诊日志、3、传染病登记本、传染病报卡

4、消毒灭菌登记本、紫外线登记

5、一次性医疗用品购置使用登记本和

5、一次性医疗用品毁型消毒处理登记本

17、输液、注射等皮肤消毒使用中效消毒剂（碘类消毒剂）

进入人体组织、无菌器官的医疗器械使用戊二醛等化学灭菌剂 消毒10-45分钟灭菌10小时

18、（四）、医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度；

（六）医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理；

（七）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。20、（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；1500元下 将医疗废物混入其他废物和生活垃圾5000-6000元

第五篇：卫生监督--个体诊所检查内容

【个体诊所检查内容】

1、面积≥80平米，西医诊所设独立的诊室、配药室、输液室、药房、消毒室和卫生间

2、输液、注射等皮肤消毒使用中效消毒剂（碘类消毒剂）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。

3、接触皮肤、粘膜的医疗器械戊二醛等化学灭菌剂消毒10-45分钟，灭菌10小时

4、医疗废物使用专用包装袋收集，黄色、聚乙烯塑料、印有警示标识，毁形、消毒浸泡处理分类收集

5、无执业医在场不得开展诊疗，无护士不得输液。

6、未经许可擅自开展性病及其他诊疗项目活动（内科诊所开展清创缝合、换药）

7、卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复（卫监秘〔2006〕487号）“基本医疗服务”

8、小型医疗机构必须要有处方、门诊日志、传染病登记本、消毒灭菌登记本、一次性医疗用品购置使用登记本和一次性医疗用品毁型消毒处理登记本等医疗文书，并按要求填写。

9、西医诊所（含诊疗科目有中西结合诊所）、口腔诊所、企（事业）单位医务室内要设置医务人员医德医风

制度等11项制度和健康教育宣传栏医疗机构（十四项护理核心制度

中医诊所、针灸推拿诊所内要设置中医师工作职责、医务人员医德医风制度、中医诊所消毒制度、炮制煎药室工作制度、传染病报告制度等5项制度和健康教育宣传栏。

18、（四）、医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度；

（六）医疗卫生机构使用的一次性

使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理；

（七）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

19、（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；1500元下

将医疗废物混入其他废物和生活垃圾5000-6000元

【社区服务站检查内容】

1、保护患者隐私、无障碍设计（扶手、防滑地面、坡道等）至少5张以上观察床

3、抢救设备（心电图机、吸痰器、洗胃机、抢救流程图、血压计等）

4、诊疗设备：（供氧设备、电动吸引器、阅片灯、急救包、出诊箱、脉枕、针灸器具、火罐等；）

5、辅助设备：（心电图机、B超、显微镜、高压蒸汽消毒器等）；

6、全科诊室、中医诊室、康复治疗室、急诊（抢救室）、预检分诊室（台）设有B超、康复理疗、检验室、药房、消毒供应室、规划免疫接种室、健康教育室设有单独设置的妇女保健室、儿童保健室、计划生育指导室;健康档案室、财务室等

7、每万人口至少配备3名全科执业医师，3名注册护士

8、注射、输液时应严格执行三查七对制度（三查：操作注射给药前查；操作注射给药中

查；操作注射给药后查。三查内容：1.查药品的有效期，配伍禁忌2.查药品有无变质、浑浊。配伍禁忌；

3.查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动.七对:床号,姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）

9、2名管理人员接受过为期一周的政策管理或业务技术培训;

10、建立35岁以上首诊测血压制；医疗文书符合要求，书写规范

11、门诊人均次处方不得高于50元，高血压、糖尿病等慢性病外，处方用药量控制在3日用量；

12、健康档案管理：建立5岁以下儿童、孕产妇、60岁以上老人、6种慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心

病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺）、残疾人、精神病人的健康档案，建档率≥50％；

13、开展中成药、针灸、推拿、按摩、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射等在内的至少4种中医药服务。

14、社区残疾人健康档案建档率达到80％为残疾人定期提供康复训练指导

15、按要求设置诊疗科目，无超范围执业现象16、1、处方、2、门诊日志、3、传染病登记本、传染病报卡

4、消毒灭菌登记本、紫外线登记

5、一次性医

疗用品购置使用登记本和

5、一次性医疗用品毁型消毒处理登记本

17、输液、注射等皮肤消毒使用中效消毒剂（碘类消毒剂）

进入人体组织、无菌器官的医疗器械使用戊二醛等化学灭菌剂 消毒10-45分钟灭菌10小时

18、（四）、医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度；

（六）医疗卫生机构使用的一次性

使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理；

（七）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

20、（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；1500元下

将医疗废物混入其他废物和生活垃圾5000-6000元