2017年基层医疗机构卫生监督检查表

第一篇：2017年基层医疗机构卫生监督检查表

基层医疗机构监督检查表

（供村卫生所（室）、个体诊所、医务室、卫生站检查用）

被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查时间： 检查地点：

一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)，无资格人员 名。其他：

（三）诊疗场所 面积： ㎡

功能区布局是否合理（）

二、依法执业情况

1、按期校验《医疗机构执业许可证》：是（）否（）未检查（）

2、未出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：是（）否（）未检查（）

3、诊疗活动未超出登记范围：是（）否（）未检查（）

4、未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作：是（）否（）未检查（）

5、未出具虚假证明文件：是（）否（）未检查（）

6、按规定发布医疗广告信息：是（）否（）未检查（）

7． 遵守卫生行政规章制度、技术操作规范和医疗文书书写规范：是（）否（）未检查（）

8． 遵守抗菌药物临床应用管理规定：是（）否（）未检查（）9． 按规定使用取得处方权的人员开处方：是（）否（）未检查（）

三、传染病防治工作（1）疫情报告工作监督检查

有疫情登记本（是 否），是否有记录（是 否），有传染病报告卡（是 否），按规定报告传染病（是 否）（上年度报告例数）。（2）疫情控制工作监督检查

对传染病病人及疑似病人及时进行转诊（是 否），对传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒或无害化处理并有工作记录（是 否），个人防护符合要求（是 否）。

（3）消毒隔离制度执行情况

有消毒管理制度（是 否），室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等（是 否），医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒（是 否）接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（是 否），定期开展消毒与灭菌效果监测（是 否），有消毒、灭菌工作记录（是 否），使用的消毒产品符合国家有关规定（是 否），参加消毒隔离技术培训（是 否）。（4）医疗废物处置监督检查

有医疗废物管理制度（是 否），分类收集（是 否），使用专用包装物及容器（是 否），有交接记录（是 否），暂时储存设施（暂存点）符合规定（是 否），运送工具的消毒和清洁符合要求（是 否），参加相关知识培训（是 否），实行集中处置（是 否），是否由医疗卫生机构代收后集中处置（是 否），自行处置设施、方法符合要求（是 否）。

被检查单位陪同人员（签名）： 卫生监督协管员（签名）: 201 年 月 日 201 年 月 日

第二篇：医疗机构日常卫生监督检查表

医疗机构日常卫生监督检查表

单位名称： 法人代表：

单位地址： 主要负责人： 联系人：

《医疗机构执业许可证》

1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）

有()无()1.2 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；登记号 ： ；

1.3 核准诊疗科目： ； 1.4 已开展诊疗科目： ； 1.5 是否按期校验

1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借 1.8 《执业许可证》过期、失效 1.9 《执业许可证》伪造、涂改

诊疗科目开展情况

2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动

医护人员执业情况

3.1 抽查执业医师 人，可出示《医师执业证书》 人、未能出示 人，3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致 人、不一致 人 3.3 抽查执业护士 人，可出示《护士执业证书》 人、未能出示 人，3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记 人、未按期注册登记 人 3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动

日常开展诊疗活动情况

4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” 4.3 有无违法开展性病诊疗活动 4.4 有无违法发布医疗广告 4.5 是否按规范要求使用血液（★）4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）

职业放射卫生开展情况

是()否()有()无()有()无()有()无()有()无()有()无()是()否()是()否()4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方： ；

有()无()有()无()2.2 诊疗活动超出登记范围的科室 ： ；

是()否()有()无()有()无()有()无()有()无()

联系电话：

4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动 有()无()5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）

传染病疫情报告

6.1 有无专人 统一向 上报传染病疫情 6.2 有无传染病相关知识培训计划、记录及内容 6.3 有无传染病诊断、报告、登记、核对制度 6.4 有无传染病疫情报告日常检查机制（★）6.5近六个月有无传染病疫情个案

6.6 个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报 6.7 有无传染病疫情报告专用登记本

6.8 门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况（★）

传染病预防控制措施

7.1 机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒

7.2 非自行灭菌消毒，该类器械由 统一消毒后供应（★）7.3 有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况

7.4 有无对消毒产品、医疗器械（含一次性）进行索证、验收、登记 7.5 消毒产品、医疗器械分别由 和 供应 7.6 医务人员有无传染病应急防护设施（口罩防护服等）

7.7 医务人员手部消毒使用：①洗手液②消毒剂

；

医疗废物处理

8.1 有无专人或科室 统一处理医疗废物 8.2 有无对医疗废物处理人员加强业务培训

8.3 有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度 8.4 有无分类存放医疗废物（损伤性、感染性）8.5 存放容器是否合理、显眼并能正常使用

8.6 暂时存放医疗废物位置是否合理，有相关防护设施 8.7 是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向

8.8 医疗废物外送至 集中处理，天/次 食品安全开展情况

9.1 单位内附设集体食堂有无办理《卫生许可证》（★）9.2 有无制定疑似食物中毒等事件上报制度

卫生监督员签名：

备注：

2、划横线须根据实际情况填写

有()无()有()无()有()无()有()无()有()无()有()无()有()无()有()无()

是()否()有()无()有()无()有()无()

有()无()有()无()有()无()有()无()是()否()是()否()是()否()

有()无()有()无()

1、★部份如果该单位未开展按行为可以为缺项不填写

被检查人签名：

检 查 日 期： 年 月 日

第三篇：医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ；

二、检查内容

（一）许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》

是（）否（）无（）

5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）

是（）否（）无（）

11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的

是（）否（）无（）

12.是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的

是（）否（）无（）

（二）人员情况

13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的

是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的

是（）否（）无（）

16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的

是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求

是（）否（）无（）

19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格

是（）否（）无（）

（三）执业情况

21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质

是（）否（）无（）

23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的

是（）否（）无（）

26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）

是（）否（）无（）

27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的

是（）否（）无（）

28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的

是（）否（）无（）

29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的

是（）否（）无（）

30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的

是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的

是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的 是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的

是（）否（）无（）

36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（）否（）

（四）传染病管理

37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等

是（）否（）

40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是（）否（）

（五）其他

41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的 是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的

是（）否（）

44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故 是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故 是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故 是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的 是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的 是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的

是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的 是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的 是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等

是（）否（）

59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的

是（）否（）

60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的

是（）否（）

61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的

是（）否（）无（）

63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的

是（）否（）

注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。2．没有该项目的，填“无”。

第四篇：医疗机构传染病防治监督检查表

：

医疗机构传染病防治执法检查表

机构名称

法人 地址 电话 额定床位数 开放床位数

员工人员总数 执业医师 执业护士 医疗机构级别 三级□ 等 二级□ 等 一级□ 其它□

一、传染病防治管理机构、人员

1、预防保健机构（科、组）有□ 无□

2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作 有□ 无□ 专职（兼职）人员： 院长□ 科主任□ 干事□ 医师□ 护士□

二、疫情报告制度（下列制度可以合并）

1、每年工作计划和工作总结(查2014年)有□ 无□

2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度 ；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录 ；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录 ；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录

三、报告传染病疫情情况

1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报 是□ 否□

传染病疫情报告的方式为： 网络直报系统是否畅通（开机检查）是□ 否□

2、传染病报告登记本 有□ 无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况 符合 例 缺 例 传染病报告符合时限要求 符合 例 缺 例

3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□ 缺 例 缺项为： 姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 地址 确诊时间 报告时间 报告人

4、实行传染病病例首诊负责 是□ 否□

5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）

有□ 无□

四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况 1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况

（1）日常清洁、消毒制度 有□ 无□ 日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录)有□ 无□

使用的消毒药剂为： 消毒液现场检测结果： 合格□ 不合格□ 原因（2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施 有□ 无□

设备、设施完好情况(现场检查)完好□ 不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录)有□ 无□

使用的消毒药剂为： 消毒液现场检测结果： 合格□ 不合格□ 原因

（4）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录 有□ 无□

2、传染病病房场所、物品的消毒处置情况（有则查）

（1）日常清洁、分区消毒制度(污染区、半污染区、相对清洁区)

有□ 无□

（2）空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□ 无□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因（3）地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□ 无□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因（4）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等一般常规使用的诊疗用品用后立即消毒处理 是□ 否□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后排放

是□ 否□

（6）固体医疗废物应进行分类收集、无害化处理或焚烧 是□ 否□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因（7）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录 有□ 无□ 五、二级以上综合医院感染性疾病科建设情况

1、二级以上综合医院感染性疾病科门诊：

是否设置独立的挂号收费室 是□ 否□ 是否设置呼吸道（发热）和肠道疾病患者的独立诊区

有□ 无□ 缺

2、三级综合医院感染性疾病科门诊：

是否设置处置室和抢救室 是□ 否□

3、二级以上综合医院：

是否制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责

是□ 否□

是否制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程

是□ 否□

六、传染病预检、分诊情况

1、是否建立有传染病预检、分诊制度 是□ 否□

2、是否设立传染病分预检、分诊点 是□ 否□

七、重点传染病防治工作情况

1、肠道门诊情况

（1）肠道门诊设置是否符合要求

是□

否□

缺少: 诊查室 留验室 专用厕所 防蝇设备 药柜 专用通道 专（兼）职医、护、检验人员 专用医疗设备 抢救药品 消毒药械 工作人员防护用品 工作规则与隔离消毒制度

（2）肠道门诊日志是否登记完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 就诊日期 发病日期 主要症状 体征 初诊印象 检验结果

治疗方法 儿童应有家长姓名

（3）肠道门诊日常消毒的记录（2次/日）有□ 无□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因

2、发热门诊

（1）发热门诊设置方面符合要求 是□ 否□

缺少: 独立区域 引导标识 明显标识 通风不良 备用诊室 专人发口罩 就诊须知

（2）发热门诊日志登记完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 联系方式 发病时间 就诊日期 流行病史 主要症状 检验检查结果 初步诊断 治疗方案（3）发热门诊日常消毒

A 空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□ 无□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因 B 地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□ 无□

使用的消毒药剂为：

消毒液现场检测结果 合格□ 不合格□ 原因

3、人感染高致病性禽流感

（1）是否开展人感染高致病性禽流感知识培训 有□ 无□（2）是否建立有应急预案 有□ 无□

（3）是否进行了应急演练 有□ 无□

八、院内感染管理

1.是否建立独立的感染管理部门 有□ 无□ 2.是否开展医院感染及相关危险因素监测，感染事件调查有□无□ 3.是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。（主要检查供应室）有□ 无□ 4.使用的消毒产品、一次性医疗器械、外来器械进行索证、验收、登记。有□ 无□ 5.使用的消毒剂、消毒器械有无卫生许可批件。有□ 无□ 6.使用的75％酒精消毒液是否取得消毒产品生产企业卫生许可证

有□ 无□ 7.血液透析室、供应室等高危科室消毒措施执行情况 有□ 无□

九、人员培训情况

1、对全体医务人员进行传染病防治知识培训（查2014年）共 次

2、参加突发公共卫生事件应急演练（查2014年）共 次

陪检人员： 监督人员： 年 月 日 年 月 日

第五篇：医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、医疗机构基本信息

名称 经济类型 类别 地址

邮政编码

注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人）身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级

批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态

二、在岗人员基本信息

职工总数 其中： 医生岗位（执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册）；护士岗位（持护士执业证书 已注册）；医技岗位（B超 心电图 放射

检验 药剂）。（个人信息见附表）

三、检查内容

1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是 否﹚；

2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否）审核批准的科目是否都开设（是 否）超范围科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动

﹙是 否﹚；

7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；

10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）

是 否）；

11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是 否）；

使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）； 使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是 否）； 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是 否）； 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质

﹙是

否）；

12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；

13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未经批准擅自发布医疗广告

﹙是 否﹚；

17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容

﹙是 否﹚；

18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况。

19、本是否有临床用血 是()来源途径否()20、医疗器械是否索证、验收、登记 是()否()

21、本是否发生医疗事故 是()否()

被检查单位陪同人签名： 检查人签名

检查时间：