2016年卫生监督执业检查整改报告

第一篇：2016年卫生监督执业检查整改报告

巨野县人民医院

2016年卫生监督检查整改报告

2016年X月X日，由市、县两级卫生监督部门成立的医院综合检查组对我院依法执业、医疗质量、医院感染等方面进行了现场检查，并下达了卫生监督意见书，提出了监督整改意见。我院领导高度重视，召开了专题会议，要求相关部门对照监督意见书，对存在的问题进行督促整改。现将整改情况报告如下。

一、严格按照《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

根据《医疗机构管理条例》，我院于X月X日已向市卫生和计划生育委员相关部门提交了申请核准二级诊疗科目的材料。

二、按《医疗机构执业许可证》副本核准的血液透析机为X台，实际开设的血液透析机为X台。医师护士和技师应具有3个月以上三级医院医院血液透析工作经历或培训经历。

1、根据卫生部《关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》第四条第二款“医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更”，我院于X年X月份向市卫生和计划生育委员医政科提交了增加血液透析机的申请材料。

2、我院已和齐鲁医院医务部联系好，自X月份开始将陆续派出医师、护士和技师到齐鲁医院血液透析中心进修学习三个月。

三、不符合《处方管理办法》中的处方颜色标准。

根据《处方管理办法》第五条“处方标准由卫生部统一规定，处 方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。”

我院已安排总务科按照处方标准印制相关处方：处方颜色普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

四、艾滋病检测实验室技术人员需要经过相关的业务培训，经考核合格由相关机构发给培训证书，持证上岗。

每年多选派人员参加市疾控中心举办的艾滋病检测知识培训班，以保证检验科人员轮岗时均能持证上岗。

五、病理科相关问题。

1、目前，病理科技术人员和辅助人员未按照与医师1：1的比例配备。已向县人事局及卫生和计划生育局申请于2016年8月份招聘相关人员，其中含2名病理科专业技术人员。

2、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

我院病理科已制定相关培训计划，并上报到医务部，拟派出相关人员到齐鲁医院病理科轮流进修学习各1年。

3、病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上 专业职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作，三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。

我院病理科行政与业务是分开管理的，主任XX为行政管理负责人；副主任XX为业务负责人，已于XX年XX份晋升为副主任医师，并于XX年XX月份被我院正式聘任为副主任医师。

六、医疗机构及执业人员应严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关法律、法规依法执业。

我院严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关法律、法规依法执业，相关科室未出现违法执业现象。

二XXX年XX月XX日

第二篇：医院卫生监督检查整改报告2015

卫生监督检查整改报告

单县卫生局卫生监督所：

2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围。

1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。

3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。5、2014年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。

5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

三、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。

2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

5、完善登记资料，严格档案管理。制作《医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。

6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。

四、规范消毒供应室整改措施 1、2014年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，避免露天运送，光线充足、通风良好，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。

2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。

3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。

4、协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。

五、母婴保健技术服务管理整改措施

1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保健院培训《母婴保健技术服务执业许可证》，掊训人员合格率达到100%，做到了从业人员人人有证，执证上岗。

2、加强产科安全管理。我院严格按照国家卫计委《加强产科安全管理十项规定》和《关于严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品的通知》的要求，做好产科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生儿身份识别、交接制度和流程，新生儿交接由医护人员和家属签字确认，新生儿检查、治疗离开病区的有家属陪同，建立24小时监控管理制度。对胎儿、婴儿遗体纳入遗体管理范围，按照规定程序处理。严禁买卖和非法处置胎儿附属物的行为。严格按照规定程序做好新生儿出生缺陷登记报告和新生儿出生医学信息的管理，严禁泄露新生儿出生医学信息。

3、加强产科病区管理，防止无关人员进出病区，杜绝影楼、母乳代用品等机构人员进入病区宣传产品、索取新生儿及家属信息资料。医务人员不得向孕妇及婴幼儿家庭推销宣传和提供母乳代用品。

4、加强超声诊断仪管理，超声诊断涉及胎儿性别鉴定，是打击“两非”治理重点。规范执行中晚妊诊断双签字制度，杜绝非法鉴定胎儿性别的行为。

六、依法执业整改措施

（一）按照《县级医院建设标准》的要求，合理设置科室，配备必要的人员和设备。在门诊大厅醒目位置悬挂《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》，设公示栏公示医院简介、人员信息及收费标准和基本药品价格。

（二）规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照《执业医师法》、《执业护士法》等法规的要求，医、护、药、技人员持证上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证书、母婴保健技术服务证书等相关资质、资格证书复印存档备查。

（三）加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。

1、医疗投诉及处理制度，2、落实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品管理制度，8、质量控制制度，9、人员培训、工作自查、重点科室监测工作制度，10、人员岗位职责等。

第三篇：医院卫生监督检查整改报告

××医院卫生监督检查整改报告

××卫生局卫生监督所：

×年×月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。

重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。

2、完善医疗废物处置工作流程。

根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。

购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。

鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

5、完善登记资料，严格档案管理。

制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。

二、放射管理整改措施

1、加强领导，完善管理组织及管理制度。

成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。

2、强化防护措施，保障诊疗安全。

我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。

××医院

×年×月×日

第四篇：医院卫生监督检查整改报告

翼城县中医医院

关于依法执业检查活动中存在问题整改报告

翼城县卫生局卫生监督所：

2016年5月27日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组对我院在医疗机构管理、院感、医疗废物、放射管理等方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，针对存在的问题进行了督查整改，现将整改情况报告如下：

一、《医疗机构执业许可证》中需新增执业地点，我院已向市卫计委审批窗口提交申请资料。

二、第一类精神药品管理方面，我院成立专项整治领导组，开展专项检查、专项整治，查缺补漏,在入库验收及人员签字方面已整改到位。

三、重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。指定专人分类收集并加强督查，严禁垃圾混装,最后由临汾特种垃圾处理厂统一处置。

四、联系有关部门为我院放射科工作人员办理放射人员工作证，目前正在办理中。

五、关于侯永刚执业地点变更问题正在办理。

六、已停止赵占红在心电图报告单上签字，由取得专业资格人员出具报告并签字。

以上整改情况请监督。

翼城县中医医院

2016年6月17日

第五篇：2018年卫生监督检查整改报告

南宫市中医院

2018年卫生监督检查整改报告

2018年8月16日，邢台卫生监督所对我院医疗执业、依法执业和医疗风险防范等方面进行了现场检查，并下达了卫生监督意见书，提出了监督整改意见。我院领导高度重视，召开了中层专题会议，要求相关科室对照监督意见书，对存在的问题进行督促整改。现将整改情况报告如下：

一、按照《处方管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等规章制度，完善药房处方调剂、核发流程，妥善保管好个人手章。调剂人员要具备专业技术任职资格，严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

二、组织药房、药库等从药人员学习《麻醉药品和精神药品管理条例》做好入库、验收登记账册工作。参加规范化管理培训并取得培训合格证后方可上岗。

三、按要求完成《医疗机构执业许可证》校验，已于7月31日完成医院现场校验。

四、完善门诊登记本，门诊登记内容必须齐全，确保每位就诊病人信息的完整。

五、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。对医学检验科二级科室按要求进行申报。

今后，我们将积极主动做好各项工作，严格遵守各项医疗卫生法律法规。从各个方面促进医疗服务，保障医疗安全。

南宫市中医院

2018年8月20日