医院感染管理领导小组工作制度

第一篇：医院感染管理领导小组工作制度

1、医院感染管理领导小组工作制度

① 依据有关政策法规，负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。② 参照《综合医院建筑标准》，有关卫生学校准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。

③ 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

④ 每年召开1—2次会议，认真研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇到紧急问题随时召开，要有会议记录。

2、医院感染与疾病控制管理制度

① 当出现医院感染病例时，主

② 各科在医院感染办的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，须取有效的控制措施。

③ 医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于24小时内报告主管院长或上报相关部门。

④ 经调查证实医院感染流行后，应于24小时内报告当地卫生行政部门（区、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上报全国医院感染培训基地。⑤ 如确定医院感染爆发时，应在24小时内上报当地卫生行政部门。

⑥ 确诊为传染病的医院感染，应按照《传染病防治法》的有关规定进行报告。⑦ 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。⑧ 开展流行病学调查，请有关专家协助诊洁。

⑨ 分析调查资料，写出调查报告。

⑩ 制定和落实有效的控制措施。

3、医院消毒灭菌制度

① 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。

② 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。

③ 用过的医疗器材和物品用采取先去污，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。④ 感染病人用后的医疗用品应采取先消毒，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。⑤ 凡耐热耐湿物品，灭菌应首选物理灭菌法。

⑥ 不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌、２％戊二醛浸泡10小时灭菌等。

⑦ 凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。

⑧ 连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。

⑨ 甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。如果使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照《医院技术规范》。

⑩ 物品灭菌前，包装内外均应放置灭菌效果指标卡和“３Ｍ”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品，均应重新灭菌。

4、消毒隔离制度

① 医务人员必须遵消毒隔离原则，严格执行无菌操作规程。

② 医务人员在每次接触病人后，应立即进行手的消毒和清洗。

③ 进行近距离操作时，必须戴１２层以上棉纱口罩，每４小时更换一次；口罩潮湿或有污染时，应随时更换。

④ 诊断室、治疗室、药房、办公室等诊室每天消毒１—２次，做到通风换气，地面湿式清扫，保持室内空气流通和清洁。有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗。

⑤ 治疗室、办公室、走廊、卫生间拖布应分开使用，各有标志，使用后应清洗干净，消毒后再晾干。

⑥ 传染病流行期间，做好隔离处理工作。

⑦ 对病人接触过或使用过的物品要彻底消毒。

⑧ 治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时载口罩，操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶内，每日倾倒并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用手物敷直接包好焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

⑨ 一律使用一次性注射器、输液器。传染病病人使用过的一次性注射器、输液器，用后装入防刺、防水容器内，作无害化处理。

⑩ 严格遵守无菌操作规则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一碗一盘两镊的换药制度。换药所用的溶液（外用生理盐水）、开启的无菌溶液，须在２小时内使用，并注明开启时间，启封抽吸的各种溶媒的应注明启用时间，不得超过２４小时。工作完毕，工作人员应用肥皂水认真洗手或用消毒液洗手。办公室和操作间应分开。

⑾ 体温表用５００mg／Ｌ含氟消毒液浸泡３０分钟后取出冲洗干净，干燥保存，消毒液每月更换一次。

5、传染病疫情报告制度

① 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法及其实施办法》《结核病防治管理办法》《性病防治管理办法》及市、区卫生局、卫生防疫部门下发的文件和工作要求。

② 登记日志：

A、登记门诊日志：门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志，并使用统一样式。各样接诊医生以接诊顺序在日志上登记并填全项目。登记数量与工作量相符。避免缺项和漏登。传染病病例应在日志上显示。门诊日志要妥善保存以被检查。

B、住院部发现传染病时，除按照规定上报疫情外，并在传染病病例登记本上登记。

C、化验室登记要专用登记册，包括病人姓名、检验标本、检验结果、送检医师姓名、检验日期。

D、泌尿科、妇产科、皮肤科的传染病登记只登记性病。

③法定传染病报告：接诊医师发现法定报告的传染病，必须及时填写传染病报告卡，并立即报送医院感染办。感染办须按照规定时间进行网络直报。

A、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应以最快的通讯方式向所在地区疾病预防控制机构（卫生防疫站）报告，并于２小时内进行网络直报。

B、发现乙类传染病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应（城填于６小时内，农村于１２小时内）进行网络直报。

C、发现传染病中的肺结核病人和可疑结核病人时，应填写传染病报告卡和轸诊

卡，转诊至市传染病医院归口管理。各科诊室有结核病报告卡和转诊卡，凡漏报不转诊者，按有关规定处罚。

D、肠道及其他传染病报告：肠道及其他传染病，应在肠道（传染病）门诊就诊。下班时间或夜间在急诊室就诊，确诊后按规定时间登记，并填写传染病报告卡上报医院感染办。

E、ＡＦＰ（急性弛缓性麻痹）的报告：儿科应设ＡＦＰ门诊，发现ＡＦＰ病人，要立即填卡报医院感染办。

F、麻疹的报告：发现麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡报感染办，并做好临监测工作。

G、性病的报告：艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、淋巴肉芽肿７种性病，必须填卡登记，并上报医院感染办。

H、各有关科室，必须把传染病的登记报告与隔离消毒，防止院内交叉感染纳入目标管理和预防措施后，再按诊或治疗其他病人。并于每周对医用器材、工具及门把手进行消毒一次。

法定传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬性、流行性乙型脑炎、、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。

6、医疗垃圾、污物处理制度

① 各科室应将医疗、生活垃圾分类，分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄多功能，生活垃圾袋为黑色。

② 对已经使用过的一次性注射器、输液器、针头、窥器，按规定先将其、毁型后，集中放置在专用袋内。

③ 在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物，将其放置在专用污物桶内，外套黄色塑料袋。

④ 病人用过的废纸、果皮等废弃物，放置在专用纸篓内，外套黑色塑料袋，不允许扔在地面或走廊内，更不允许扔在窗外。

⑤ 医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾，将医疗垃圾放入专用大桶内，每天上午由专车收集转运，交接过程中认真做好记录。

⑥ 为保持医疗环境整洁无异味，医院由专人每日两次集中收集生活垃圾，统一存放，及时清运。

第二篇：医院感染管理工作制度

科左中旗中医医院

医院感染管理工作制度

一、加强业务和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质

和管理水平。

二、每月一次做好环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯

管进行一次监测。每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理方案。

三、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理，及时解决。

四、对医院感染暴发，及时组织人员进行现场采样调查，分

析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长及主管院长请示汇报。

五、有目的、有计划的开展高危人群、高危因素的调查，达

到有效控制的目的。

六、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。

七、定期将医院感染信息反馈到科室，认真落实医院感染在职教育计划，协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。

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第三篇：医院感染管理工作制度

医院感染管理工作制度

一、加强业务和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水

平。

二、每月一次做好环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管进行一

次监测。每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理方案。

三、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问

题及时处理，及时解决。

四、对医院感染暴发，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长及主管院长请示汇报。

五、有目的、有计划的开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控

制的目的。

六、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。

七、定期将医院感染信息反馈到科室，认真落实医院感染在职教育计划，协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。

县人民医院

第四篇：医院感染管理办公室工作制度

医院感染管理办公室工作制度

（一）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。(二)定期(半年)组织、参加医院感染管理委员会会议，汇报科室前阶段工作，讨论研究下阶段计划，听取委员会指导，接受委员会任务并具体实施。

(三)建立建全医院感染管理三级监控网络，即医院感染管理委员会、感染管理科和各科室感染管理监控小组。各病区感染管理监控小组，由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，负责本科室的医院感染管理工作，并具体落实。

(四)加强医疗废物安全管理，分类收集；加强全院医务人员职业安全防护工作，对所有职业损伤进行登记、处理、跟踪随访和危险因素分析，以保障职工身体健康。

(五)认真执行医院感染监测规范，开展医院感染病例监测，重点做好目标性监测，及时发现医院感染暴发流行趋势，采取有效控制措施。(六)对全院高危科室进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，发现问题及时提出改进意见。

(七)每季度下科室进行医院感染质量检查，检查结果、改进意见以书面形式及时反馈给所查科室，以促进持续改进。

(八)协助各科制定相关医院感染管理制度，督促遵守无菌操作规程。(九)负责对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训和教育。(十)参与药事管理委员会、药剂科、医务处对合理使用抗生素的管理。

第五篇：医院感染管理办公室工作制度

医院感染管理办公室工作制度

一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院院感工作制度，并督促执行。

三、每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。

四、每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。

五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。

六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

七、加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。

八、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。

九、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。

十、对购人消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准人关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理

进行监督。

十一、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

十二、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。

十三、协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。

十四、监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。