烤瓷修复协议书

第一篇：烤瓷修复协议书

烤瓷修复协议书

医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生费时等

医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。

烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

第二篇：城市道路挖掘修复协议书

市政道路与园林绿化挖掘修复协议书

甲方: 乙方: 经乙方申请,在城市内挖掘道路 m2，其中长： m,宽： m, 人行道 m2，其中长： m,宽： m；绿化面积 m2，其中长： m,宽： m,路缘石长： m，树： 棵。(见附图)。经各部门审批后,乙方在施工前应提供所施工的地点和原因。甲方派人到现场勘察,确定面积和路面结构,核准后乙方方可施工。施工期间,乙方应严格按照城市管理的相关规定执行，须做到：

一、挖掘市政道路、园林绿化等市政基础设施产生的废弃物料应及时清运，不得影响市容环境，不得延期竣工，并及时回填恢复道路原状。要按审批的时间、地点、范围，严格依照安全、文明施工方案要求施工，否则由抚远市市政管理部门按国务院《城市道路管理条例》等有关法律法规相关规定对施工方进行处罚。工程结束后，施工方按原貌修复市政设施，如施工方无法保证按原貌修复市政道路及设施的，可申请市政管理部门指派市政专业维修队伍代为修复，修复费用由施工方支付。

二、施工期间乙方应设立警示标志，因施工发生的安全生产事故,由乙方负责。三、复原保质期为 年，年内发生塌陷、破损等影响使用的情况,乙方应及时负责复原。

四、乙方须按道路、绿化等市政基础设施挖掘面积交纳复原保证金，保证金根据现场核算收取，收取保证金 元；如果市政道路、园林绿化等市政基础设施未修复及修复不合格，将根据相关情况扣除保证金。

五、验收和保证金退还。城市道路挖掘修复维护期满后，施工方可向审批单位（市园林市政监察执法大队）提出书面申请，市政管理部门负责组织现场验收。经市政管理部门验收合格的，全额退还保证金。如存在质量问题或市政设施恢复达不到要

求的，限期整改。经整改还无法通过验收的，由市政管理部门委托市政专业维修队伍代为修复，修复费用从施工方提交的保证金中直接扣除。

乙方须遵守上述协议.如违反该协议,甲方将按照《黑龙江省城市市容和环境卫生管理条例》第十六条，黑龙江省实施《城市绿化条例》办法第十八条《城市道路管理条例》第三十九条至第四十三条条例规定对乙方进行处罚。

为便于管理特签定此协议。

甲方： 乙方： 签字盖章 签字盖章

年 月 日

（此协议一式两份甲乙双方各一份）

第三篇：城市道路挖掘修复协议书

城市道路挖掘修复协议书

甲方： 乙方: 经乙方同意，在铜山大道西侧（金雀路南至雪松路南200米处）挖掘路面（沥青、混泥土）其中人行道2960m2,其中长740m，宽：4m，（开挖宽度1.7m，深4.58m），道牙：740m。

乙方在施工前应提供施工方案和相关规划手续。甲方派人到现场勘查，确定面积和路面结构，经批准后乙方方可施工。施工期间，乙方应严格按照城市管理的相关规定执行，需做到：

一、挖掘道路、道牙等市政基础设施产生的废弃物料应及时清运，不得影响市容环境，不得延期竣工，并及时按市政道路开挖修复标准回复道路原状。

二、施工期间乙方应设立警示标志，因施工发生的交通事故，由乙方负责。

三、复原保质期为二年，二年内路面发生塌陷，破损影响道路使用的，乙方应重新负责修复。因恢复的路面塌陷发生的交通安全事故由乙方负责。

四、乙方须按道路、道牙等市政基础设施挖掘面积缴纳修复道路质量保证金。

如果道路、道牙等市政基础设施未修复或修复不合格，将根据相关情况扣除保证金，用于重新修复路面。乙方须遵守上述协议，如违反该协议，甲方将按照《城市道路管理条例》第四十二条条例规定对乙方进行处罚。

为便于管理特签订此协议。

甲方：

乙方：

签字：

签字：

****年**月**日

备注：（此协议一式两份甲乙双方各一份）

****年**月**日

第四篇：城市道路挖掘修复协议书

城市道路挖掘修复协议书

甲方:

乙方:

经乙方申请,在城市内挖掘道路m2，其中长：m,宽：m,人行道m2，其中长：m,宽：m；花圃面积m2，其中长：m,宽：m,路缘石长：m，树：棵。(见附图)。经政府批准后,乙方在施工前应提供所施工的地点和原因。甲方派人到现场勘察,确定面积和路面结构,核准后乙方方可施工。施工期间,乙方应严格按照城市管理的相关规定执行，须做到：

一、挖掘道路、花圃等市政基础设施产生的废弃物料应及时清运，不得影响市容环境，不得延期竣工，并及时回填恢复道路原状。

二、施工期间乙方应设立警示标志，因施工发生的安全生产事故,由乙方负责。

三、复原保质期为三年，三年内发生塌陷、破损等影响道路使用的情况,乙方应及时负责复原。

四、乙方须按道路、花圃等市政基础设施挖掘面积交纳道路复原保证金，保证金根据《江西省城市道路挖掘修复收费标准》收取，收取保证金元；如果道路、花圃等市政基础设施未修复及修复不合格，将根据相关情况扣除保证金。乙方须遵守上述协议.如违反该协议,甲方将按照《江西省城市市容和环境卫生管理条例》第十六条，《城市道路管理条例》第三十九条至第四十三条条例规定对乙方进行处罚。

为便于管理特签定此协议。

甲方：乙方：

签字签字

年月日

（此协议一式两份甲乙双方各一份）

第五篇：牙齿美容修复术前协议书

牙 齿 美 容 修 复 术 前 协 议 书

一． 患者必须与医生良好沟通，详细描述希望达到的牙齿美容修复效果，主治医生将根据

患者的实际牙齿状况，为患者判断能否达到期望效果。如果期望过高或偏离牙齿生理健康原则，主治医生将与患者深入沟通，如果沟通不成功或难以达到效果，美容修复将不会开始。

二． 牙齿美容修复的设计以患者的牙齿健康为前提，主治医生会结合患者的真实状况为之

设计至少两套方案供患者选择。对于牙齿排列不齐的患者，有必须告知患者可能正畸的义务。医生应详细向患者解释锁设计计划的步骤、时间安排、费用、可能的维护手段。

三． 治疗中，医生会尽可能减少患者不适，患者也要注意在牙齿预备时绝不发生移动，以

免发生事故。为安全考虑，建议在术中最好关掉手机，或不接打电话。

四． 患者在术中如有轻微不适，如酸痛、水淋湿衣领、甚至张口时间较长导致疲劳，无需

忍耐，只需“哼”出，或举手示意，医生会采取相应措施消除不适。

五． 对于牙齿排列不齐的患者，为矫正牙齿排列不齐，可能个别异位牙齿需要做去除牙髓、根管治疗后排齐牙齿的修复，需向患者讲清。

六． 患者需严格遵循医生的要求，在美容修复开始后，不能食用过冷、过热、辛辣等过度

刺激食物，以免对牙髓造成过度刺激，导致牙髓炎症。一般在戴牙后一周左右可以恢复正常。

七． 详细向医生说明您的身体状况，如严重疾病、重大手术活过敏药物等：

八． 因个体差异，少数患者可能对某些材料过敏，希望患者能如实告知医生，以便医生为

患者选择更合适的材料。

九． 对于牙齿改形、牙齿排列不齐的患者，以及制作瓷贴面、硬质树脂贴面的患者，医生

会建议患者制作术前蜡牙，以模拟术后美容牙齿的形态、排列。患者与医生详细沟通对术后形态、排列的意见、想法。医生须根据患者的意见对蜡牙进行简单的调改，直至患者满意。患者对蜡牙形态排列确认满意后，牙齿美容修复计划才能正式开始。医生会与技工沟通，要求技工根据蜡牙形态、排列制作最终美容修复体。

十． 患者戴牙前有充足的权利审视美容修复体的颜色和形状，但要以首诊时医患双方商讨

决定的方案为准。建议患者仔细研究修复体，确定满意后，再请医生粘接固定。患者同意粘接为对现美容修复体效果的认可。一旦固定后，如有异议并需拆除重做，本诊所将酌情收费50%。

十一.初戴修复体可能会有冷热轻微敏感等一些症状，请及时与医生联系并详细描述情况，视需要复诊，一般几天内可以迅速解决。

十二.牙齿美容修复体制作时间一般为7到10天，为更好的质量，希望患者能在时间方面加以支持，共同达到完美效果。

十三.对于在外院制作的修复体如拆除时，由于原修复体内部状况复杂，可能导致牙冠折断等，需额外桩核修复。修复体拆除后，可能由于牙周炎症需要牙周治疗并等待牙周炎症恢复再开始修复，以达到最佳美容修复效果，希望患者理解。

十四.医患双方协商后，一致同意确定牙齿美容修复目的为：

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十五、医患双方协商后，一致同意修复种类为：

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十六、医患双方协商后，一致同意确定修复范围为：

上颌：__________________________________________________

下颌：__________________________________________________

十七、本次牙齿修复价格为：人民币_____万_____仟_____佰_____拾_____元整。本价格含___________________________________________________费用，不含__________________________________________________________费用。

十八、为修复设计、治疗的连贯性，未经主治医生同意，请勿让其他医疗机构参与修复。否则，恕本诊所不能确保最终美容修复的质量。

十九、患者应遵守医嘱，配合治疗，定时修复。为您做好后期与长期维护是主治医生的责任，希望能多与医生联系，经常通报情况。为了您的牙齿健康，本诊所建议您每半年做一次全面的口腔检查及专业的口腔清洁。并建议您长期使用牙线维护牙周健康。

二十、建议患者术后不要使用含有洗必太的漱口水或药物，以免对瓷冠颜色造成影响。二

十一、建议患者术后不要使用含有酒精的漱口水，建议不要酗酒，以免酒精会影响树脂粘接剂的效果，促使其老化。

二十二、本诊所美容修复免费保修时间为___年，除外伤原因损坏需收取50%费用外，其他情况损坏一律免收费用（不含治疗费、牙片费等修复以外的费用）

患者签字：医生签字：

年月日年月日