保险人对合同免责条款要履行说明义务

第一篇：保险人对合同免责条款要履行说明义务

保险人对合同免责条款要履行说明义务

一、案例简介

2000年6月18日，宋某将自己刚买的一辆二手广州本田轿车，向某保险公司投保，所投险种包括车辆损失险、第三者责任险、盗抢险等，期限为一年，保险金额为15万元。2001年3月7日，宋某驾驶着他的“广本”在高速公路上行驶，因雨天路滑，再加上进隧道时未按规定减速到限定时速，导致“广本”撞上了前面一辆别克轿车。后查明，宋某当时所持的驾驶证自领证起未满一年(仍处于实习期内)，属违章驾驶而且超速行驶，因此交警部门做出责任事故认定书，认定这起追尾事故应由宋某负全部责任。

宋某向保险公司提出了全部损失7.3万元的索赔请求，但遭到保险公司拒赔。保险公司认为，依照该份保险合同背面所印的保监发11999)27号《机动车辆保险条款》的规定，持“无有效证件驾驶证”造成车辆损失或第三者的经济赔偿责任的，保险人均不负责。再根据保监发(1999151号《机动车辆保险条款解释》列举的十种“无有效驾驶证”的情形，宋某初领驾驶证仍处于实习期即在高速公路上驾车属于“无有效驾驶证”的情形之一，保险公司可据此免责。而宋某则称他从未见过也从未听说过中国保监会的该份“解释”，而且在投保时保险公司工作人员也未提及此“解释”，更未向其解释说明“无有效驾驶证”的含义，按一般社会公众的理解，通过正规考试领取的驾驶证就是有效驾驶证，保险公司是无理拒赔的。双方各执己见，协商不成，宋某诉诸法院。法院倾向于维护被保险人的利益，加之保险公司举证不力，只好赔偿宋某的损失。

二、争议焦点

本案中，保险公司适用了保险条款中的一条免责条款(即持“无有效驾驶证”造成车辆损失或第三者的经济赔偿责任的，保险人均不负责赔偿)来拒绝理赔，而宋某认为保险公司不能据此条款免责。那么本案的争议焦点就是该免责条款能不能适用。为解决这个问题，我们不得不关注以下两个问题：

1.保监发[1999]51号《机动车辆保险条款解释》能否对本案所涉保险合同产生约束力?

2.保险公司在签订保险合同时有没有尽到免责条款说明义务?

假设保监发[1999]51号文件能直接对该保险合同产生法律上的约束力，那么保险公司就可以适用免责条款而拒赔；假设保监发11999)51号文件不能对该保险合同产生法律上的约束力，而保险公司若能证明在签订保险合同时已向宋某尽到了免责条款说明义务，已向宋某解释清楚“无有效驾驶证”的含义，则保险公司也可适用免责条款予以拒赔；倘若保险公司不能证明已尽免责条款说明义务，则不能免责，理应向宋某赔付损失。

三、法律解析

笔者认为，保监发[1999]51号《机动车辆保险条款解释》是中国保监会以文件形式下发给保险公司的行业指导性文件，既不属于法律法规也不属于行政规章，该“解释”不能对本案所涉保险合同产生直接约束力，所以是否尽到说明义务成了保险公司胜诉的关键。在此，笔者将结合本案例及保险实务中围绕免责条款可能产生的问题，就保险合同免责条款及保险人的说明义务和如何减少类似保险涉诉案件进行探讨。

1.免责条款及保险人的说明义务

免责条款是指当事人在合同中约定排除或限制将来责任的条款。这种条款通过分解风险，平衡当事人间的利益关系，促使交易的成就。免责条款是保险合同中不可或缺的内容，它对保险人应承担的风险责任做出限制，明确保险人不承保的风险及不承担赔偿责任的情况。但另一方面，免责条款往往被格式合同的提供者所利用，以逃避自身责任、扩大合同对方的义务或限制对方的权利，从而损害了交易关系中弱者方的合法利益。正因为如此，法律对免责条款的适用较为审慎、严格，免责条款受益方须在签订合同时提请对方注意并解释说明合同中的免责条款，否则该条款不发生免责效力。我国《合同法》第39条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。我国《保险法》第18条对此更是有明确的规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

显然，免责条款说明义务是保险人的法定义务，如果保险人违反此义务，该免责条款便会归于无效。《保险法》之所以作如此规定，是因为保险合同一般是保险公司提供的格式合同，且合同条款中包含大量的保险术语，导致投保人在理解时存在一定困难。如本案例中双方在订立合同当时，保险公司工作人员已提请宋某注意并向其解释清楚无有效驾驶证的含义，则保险公司可依法免责。但是，保险公司在诉讼中负有举证的责任，应出示有效证据证明其已履行上述法定义务，否则将承担败诉的不利后果。

2.保险实务中存在的问题

在此案诉讼过程中，保险公司处于较为被动的不利地位，原因有三：其一，保险合同中作为免责条款之一的持无有效驾驶证出险保险人免责的“无有效驾驶证”语义不清，且与一般社会公众的理解不符；其二，保险公司将保监发[1999]51号文件作为拒赔依据，法院不予采纳；其三，保险公司很难举出有效证据证明已提请宋某注意并已向其解释说明无有效驾驶证的确切含义。

出现这种被动局面其实并不是偶然的，也不是个别的，类似的案例还有很多。虽然近几年公众的保险意识在不断增强，但保险业竞争也在迅速加剧，尤其是入世后外国同行将抢滩国内保险市场，给国内保险业造成了很大的；中击。在这种大环境下，以往只重规模扩张不重利润的各保险公司的许多问题日益突现，特别是在业务营销领域。实践中，围绕免责条款大致存在以下几方面问题：

(1)免责条款用词用语不明确、含义不清楚，容易导致歧义和误解。如本案

就存在这种情况。《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，只要存在这种问题，保险公司就面临着要承担原本不必承担的风险和损失的可能。

(2)保险公司在与投保人签订保险合同时，常因未尽到免责条款的说明义务，导致纠纷增加，信誉下降。保险公司除了自身工作人员外，还有一大批保险代理人。这些保险代理人总体业务素质不高，而流动性却很强，且常常唯利是图，难免会违规展业。有时为了说服客户购买保险产品，往往不主动向客户提到免责事项。客户一旦出险，如果属保险条款中的免责情形，保险公司引用免责条款拒赔时势必与客户的心理期待相去甚远，造成客户心理落差太大，于是引出投诉与诉讼。如果免责条款含义非常明确，则法官很可能会以客户在投保单上的签名推定其对免责条款事项已明知而判其败诉。但最终受害的其实是保险公司自身，因为这样做会失去信誉、失去客户。

(3)在许多案例中，保险公司因难以证明已履行免责条款说明义务而败诉。由于有些免责条款语义不清。晦涩难懂，有的因技术性。专业性过强而超出了普通的理解能力(如对“自燃”一词的解释，保险监管部门与消防部门的解释是完全两样的)，因此保险公司若适用此类条款免责将极易引起纠纷。碰到此类索赔案件对保险公司是非常不利的，除非能举出有效证据证明已在客户投保时向其解释说明过这些免责条款。但保险公司事实上很难举证，即使有工作人员证言也会因有利害关系而不被法院采信。造成举证困难的原因是多方面的，比如保险代理人流动性大给保险公司举证造成了不便等等，但究其深层次的原因还在于保险公司风险意识不强，法律意识淡薄，只重前期展业不重后期管理，只重初期保费收入不重日后诉讼隐患。手续不规范、程序不到位是普遍存在的情况，更别谈日后诉讼证据的收集和保管了。

3.几点看法和建议

(1)应以十分严谨、一丝不苟的态度来对待保险条款的制订，尤其是免责条款要做到语义清楚明晰、表达准确无误。目前，许多保险公司对每个险种都会有相应的条款解释与保险条款相匹配，保险条款是印在保单背面明确告知投保人的，而相应的条款解释则并不与投保人见面，只是作为公司理赔人员在理赔时所需掌握的尺度和依据。条款解释的存在必是因为保险条款本身含义不明确，如果条款解释不作为合同的一部分而存在，则根本不可能对合同双方有任何约束力，一旦诉讼，保险公司处境将极为被动。解决的办法是要么把保险条款解释作为合同的一部分附在保险条款后面，要么在保险条款中对需要进一步明确解释的内容作必要的说明解释。

(2)保险公司应规范内部管控，加强对工作人员及代理人的管理和诚信教育，严格履行免责条款说明义务。保险公司应加强内部业务管理和风险控制，要求其工作人员及保险代理人严格按规章制度开展业务，并尽可能实现从粗放式经营向集约式经营的转变；抓好销售人员及代理人的业务知识和技能培训，杜绝违规展业、骗保等现象；加大诚信教育力度，使每位员工及代理人恪守“诚信为本、操守为重”的行业道德规范，在与客户签订保险合同时严格履行法定的免责条款说明义务。这样做，一来可以减少日后的纠纷及诉讼，二来可以减少不必要的赔款和诉讼费用支出，还有助于维护保险公司的信誉。

(3)保险公司应加大法律培训力度，增强员工的法律意识，规范业务操作流

程，预先收集和保护证据。保险公司在很多案件中败诉的原因，很大程度上缘于法律意识的淡漠。大部分保险公司片面注重业务培训，而忽略员工的法律培训，以致于员工及代理人对最常用的法律知识都不了解。员工不懂法，那保险公司还如何去依法经营呢?因此而造成的额外损失又能怪谁呢?保险公司应制订切实可行的法律培训计划，制订并规范合理合法的业务操作规程，在前期展业，后期管理等过程中注意操作手续的合法、到位，避免留下诉讼隐患，重视诉讼证据的先期收集和保护。为解决日后诉讼中举证难的问题，笔者建议在现有的保险合同载体之外添加一份“保险合同免责明示单”，载明该险种的免责条款及必要的术语解释，并在末尾印上“本人已详细阅读上述免责条款并清楚明了其含意”等字样，由投保人或被保险人签字，保险公司将此“明示单”与投保单、保险单等一起存档。添加这样一份“明示单”，一方面可以提请投保人注意免责事项，避免业务员遗忘或故意不履行条款说明义务；另一方面可以作为拒赔时的依据及庭审中强有力的证据。如在前文所列举的案例中，倘若保险公司有这样一份由宋某签名的“保险合同免责条款明示单”提交法院，就很可能免去败诉的后果。

作者：中国平安财产保险股份有限公司杭州分公司 张梦成 浙江省杭州市浙杭律师事务所 梁零玲

来源：《保险研究•法律》

第二篇：典型案例评析：保险人应当如何履行明确说明义务

保险人应当如何履行明确说明义务

山东海师律师事务所 李强

在保险合同纠纷案件中，保险人明确说明义务现在已经成为投保人或者被保险人用来保护自己权益的主要手段，只要保险人以事故应当免除保险人责任为由拒赔，投保人或被保险人便提出保险人对相关免责条款没有履行明确说明义务，要求人民法院确认该免责条款无效，并支持其诉讼请求。尽管修订后的《保险法》对保险人的说明义务，特别是免责条款的说明方式作出具体的规定，但对于保险人是否履行明确说明义务的举证责任、证明标准还存在不同的理解和认识，因此需要我们重新审视“保险人明确说明义务”，以便在实践中准确理解并适用这项制度。【案情介绍】

2010年9月投保人张某在某保险公司为其所有的机动车投保交强险、车辆损失及驾驶员责任险等商业险。

2010年10月31日，张某驾驶该机动车载刘某车辆失控，车后尾撞隔离带后右侧与另一机动车相撞，致二车受损、张某及刘某受伤。经交通警察大队认定张某负事故全部责任。交通事故发生时，被保险机动车行驶证超出检验合格有效期。被保险人张某向保险公司理赔，保险公司告知依据保险合同约定，保险人不应承担保险责任。

被保险人张某起诉至法院，请求判决保险公司给付车辆损失、施救费、停车费、评估费、医疗费等保险金36913.79元，并由保险公司负担诉讼费用。【案件审判】 在一审期间，保险公司提供了投保单、保险条款、被保险机动车行驶证等证据，其中，投保单的最后一栏“投保人声明”部分用黑体字打印：“本投保人兹声明上述各项内容填写属实，贵公司已向本人详细说明了《机动车交通事故责任强制保险条款》、商业保险投保险种对应的保险条款的内容，特别就各条款中有关责任免除、赔偿处理和投保人、被保险人义务的内容作了明确说明。本人已领取了保险条款，阅读并充分理解相关内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”张某在投保人签章处签名。

保险公司认为：以上证据可以证明在订立保险合同时，保险公司已向投保人详细说明了各保险条款的内容，特别就各条款中有关责任免除等内容作了明确说明；保险条款用黑体字作了特别提示并约定：“发生保险事故时被保险机动车未按规定检验的”，保险人不负责赔偿。原告张某的诉讼请求没有事实和法律依据，应当依法驳回原告的诉讼请求。一审法院经审理，采纳了保险公司的意见，于2011年6月15日作出民事判决，判决驳回原告张某的诉讼请求。

原告张某不服一审判决，于2011年9月15日上诉于某市中级人民法院。二审法院经审理认为，投保人在投保单上签字的主要目的是对订立合同的意思及对投保内容的确认，其本身不具有保险人向投保人履行明确说明义务予以确认的含义，除非保险人另作说明以示区别。因保险公司未能区分说明，上诉人张某也不认可保险人向其履行了明确说明义务，因此，保险公司主张已就免责条款向上诉人张某尽到明确说明义务的证据不足，该免责条款不生效。判决：撤销原 判决；改判：保险公司给付张某保险赔偿金36913.79元。【案件评析】

本案争议的焦点是：保险公司是否已就免责条款的内容向投保人张某尽到明确说明义务。

2009年10月1日起施行的修订后的《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

可见，保险人的明确说明义务是指保险人在订立保险合同时，应将保险合同中关于保险人责任免除条款的概念、内容及其法律后果等，向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这是基于保险合同最大诚实信用原则和保险合同格式条款的性质决定的。保险人明确说明义务制度的核心是确保保险合同条款，特别是免责条款的公平性，通过法律的相关规定及司法上的具体审查来否认不公平条款的效力，对受显失公平条款影响的合同当事人予以救济。

由此可以看出，“明确说明义务”的立法目的不仅仅倾向于保护投保人一方的利益，更主要在于通过要求保险人履行明确说明义务，抵销投保人缔约能力的弱势地位，尽量使缔约天平恢复平衡。所以在保险合同纠纷案件的审理中，对 于保险人是否履行了明确说明义务的认定，应遵循平衡保险人、投保人及被保险人利益为取向，确保保险人明确说明义务的公平性、合理性。

那么，保险人究竟应当如何履行明确说明义务呢？ 《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第11条规定：保险人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异等），或者对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。

上述案例中，二审法院之所以认定保险公司不能证明已就免责条款的内容向上诉人张某尽到明确说明义务，正是参考了上述意见。因此，在实践中为了尽可能地履行好保险人的明确说明义务，我们建议：

一、在保险合同订立之前或订立过程中，保险人应当积极主动地提请投保人注意。

总体而言，提请注意应向投保人提供合理机会来对保险条款内容作足够了解。为此，保险人可采取如下措施：为投保人提供足够的时间阅读合同条款，积极推行保险条款的通俗化和标准化，使其通俗易懂；以加大、黑体标题等醒目方式印制免责条款，最好将保险合同中的相关免责条款集中规定，减少投保人的阅读负担。考虑某些投保人的明显生理缺陷，如对失明的投保人应提供以盲文或以声音方式传载的提 示等。

二、实行保险合同内容说明义务的多样化。

除继续采取传统的口头方式进行说明外，对于口头说明不足以引起投保人理解的，可以就不同险种的免责条款拟制通俗易懂的说明书进行说明；对合同条款的重要内容的说明和解释可以采取使用“说明笔录”的方式，把说明和解释工作情况记录在卷，由当事人签字；对重要客户的说明义务还可以采用录音录像方式进行。

三、完善签字确认程序。

签字确认的方式首先是在每一项免责条款后留出空白，供投保人一一签字确认；或将免责条款单独加印并由投保人签字确认。其次，要求投保人或被保险人在声明条款栏内签字盖章确认。这是证明保险人履行了明确说明义务的更为严谨的方式。

2012年3月8日中国保监会发布《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》（以下简称《通知》）。为切实保护投保人和被保险人权益，《通知》规定保险公司应当在投保单首页最显著的位置用特殊字体加注“责任免除特别提示”，对保险条款中免除保险公司责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并采用通俗易懂的方式，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。为强化保险公司对投保人的风险提示义务，《通知》还规定，保险公司应当提示投保人在投保单“责任免除特别提示”下手书：“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名。保险人说明法律制度的建立和完善对于保护投保人利益，提高保险人信用，完善保险法律体系有着重要的现实意义。我国保险人说明义务制度已经初步确立，但还很不完善，制度的不完善将导致制度的现实意义难以实现，我国迫切要求建立符合我国国情的保险人说明义务制度。应当坚持强化说明义务和合理性原则相结合为保险人说明义务制度构建的思路。从而，推进我国保险事业的健康快速发展，合理保护保险合同当事人的合法权益。

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第三篇：保险人应对保险合同条款中的事实免责情形履行明确说明义务[定稿]

保险人应对保险合同条款中的事实免责情形履行明确说明义务

在投保人投保不超过五年期的以死亡为给付保险金条件的寿险合同情形下，被保险人在保险期内失踪的，被保险人的法定继承人根据法定程序申请宣告被保险人死亡的时间必然超出五年的保险期间，故实际上保险人已将宣告死亡情形作为其事实免责范围。根据举轻以明重的原则，保险人应在签订此类寿险合同时，就上述事实免责情形向投保人予以明确说明；未明确说明的，该事实免责情形不发生效力，保险人应承担给付保险金的责任。

〔案情〕

原告（被上诉人）陈某某，被保险人陈某益之女。

被告（上诉人）中国人寿保险股份有限公司xx县支公司（以下简称国寿公司）。住所地：四川省xx县三中园区南环线中段。

2002年7月26日，被保险人陈某益与被告人国寿公司签订了祥和定期保险合同一份，保险金额为100 000元，保险期间2002年8月1日至2007年7月31日为5年，被保险人陈某益缴纳了保险费171元。保险合同由投保单、保险单、祥和定期保险条款组成，保险条款的主要内容为：

（一）投保范围：a16至65周岁、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人，向中国人寿保险公司投保本保险。

（二）保险期间：保险期间分5年、10年、15年、20年4种，投保人可选择其中1种作为本合同的保险期间，但保险期满时被保险人的年龄不得超过70岁。

（三）保险责任：在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。

（四）保险金申请：在本合同有效期内被保险人身故的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证；2.受益人的户籍证明与身份证件；3.公安部门或县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书；4.被保险人的户籍注销证明；5.本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

（五）责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故，保险人不负保险责任：1.投保人、受益人对被保险人的故意行为；2.被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；3.被保险人服用、吸食或注射毒品；4.被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；5.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6.被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间，或因先天性疾病身故；7.被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病身故；8.战争、军事行动、**或武装叛乱；9.核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，保险人退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人在扣除手续费后，退还保险费。2002年9月9日被保险人陈某益离家出走，至今下落不明。2007年4月原告陈某某向被告提出理赔咨询，2007年5月11日向被告进行了报案登记。经原告申请，金堂县法院于2007年6月13日发出公告，于2007年9月24日作出（2007）金堂民特字第2号民事判决书，判决宣告陈某益失踪，2008年12月25日金堂县法院作出（2008）金堂民特字第1号民事判决书，判决宣告陈某益死亡。2009年3月14日，原告向被告提出理赔申请，同年5月5日，被告向原告法定代理人出具《歉难给付函》，主要内容为，根据《祥和定期保险》第五条中保险责任规定：“在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。根据《民法通则》第二十三条和《民事诉讼法》第一百六十七条的规定：公告期满后，仍然下落不明的，人民法院应依法判决，宣告下落不明的人死亡。被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。因此，被保险人陈某益出险时间不在保险合同有效期间内，本公司对本次申请不承担保险责任。” 原告收到该《歉难给付函》后向金堂县法院提起了诉讼。

另查明，原告陈某某的法定代理人李某某与被保险人陈某益已于2003年10月9日被金堂县法院判决离婚。原告陈某某系被保险人陈某益与李某某的婚生子女。

〔审判〕

金堂县法院一审认为，由于本案双方当事人对案件事实没有争议，争议的焦点在于原告主张被告支付保险金100 000元是否符合合同约定。原告认为，被告人保金堂公司应当赔付。理由是：1.被保险人陈某益出险的时间应视为在保险合同有效期间内。被保险人陈某益是因为下落不明而由其法定继承人通过向法院申请宣告死亡的。按照法律规定这种拟制的死亡程序，在时间上必须经过5年，这就使得被宣告死亡的日期必然超过保险合同约定的5年保险期间。如果被告人保金堂公司抗辩的理由成立，那么出现法律拟制死亡情形的，任何人投保5年期祥和定期险种的保险合同，都不会得到保险赔付。这违反了《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。双方保险合同具体的免责条款中，没有被保险人因通过法院宣告死亡的情形下保险公司免责的约定。根据《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。所以原告认为，如果符合宣告死亡的情形发生的时间段是在保险合同有效期间内，且利害关系人在此保险有效期间内为主张保险利益付诸了司法程序，就应当认定被保险人死亡是发生在保险合同有效期间内。2.原告应得到保险赔付。一般死亡和法律拟制死亡都是死亡的法定形式。根据《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条的规定，被保险人陈某益所投的祥和定期保险合同没有将拟制死亡包括在具体免责条款中，从有利于被保险人和受益人出发，从原告为了保险受益权进行的司法程序客观方面看，应当认定陈某益的死亡时间发生在保险合同有效期间内，原告作为唯一继承人理应得到保险赔付。被告人保金堂公司拒赔的理由是被保险人陈某益死亡时间不在保险合同有效期间内，不符合保险合同约定的赔付条件。法院认为，本案争议的实质是对合同约定的在本合同有效期内被保险人身故的时间如何确定。对于生理死亡的情形，按合同约定确定身故时间没有分歧，但对宣告死亡的情形就发生了争议，因为生理死亡是自然现实，宣告死亡是法律现实，它是一种推定，即从自然人下落不明满一定年限的事实，推导出他已死亡的事实。按照《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：

（一）下落不明满四年；

（二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。”和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告。宣告失踪的公告期间为三个月，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。公告期间届满，人民法院应当根据被宣告失踪、宣告死亡的事实是否得到确认，作出宣告失踪、宣告死亡的判决或者驳回申请的判决。”的规定，本案被保险人陈某益因下落不明依照上述规定的时间和程序，必然超过合同约定的5年时间，如果是因意外事故下落不明宣告死亡的，是有可能在合同约定的5年时间内，换言之对于同样是宣告死亡的情形，在保险合同有效期间内因为下落不明的起始时间不同就可以得出赔付和不予赔付的不同结论。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”和《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”本案保险合同中保险人人保金堂公司免责的范围并无因被保险人下落不明宣告死亡免除或者限制其责任的内容，也没有约定因下落不明这种拟制的身故不予赔付的范围。因此，对于本案保险合同约定：“在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。”的理解应当作出对受益人即本案原告有利的解释，即只要受益人在合同有效期间内向保险人进行了报案并经法律程序向人民法院申请了宣告死亡的，应视为被保险人在保险合同有效期间内身故，保险公司应当按照合同约定向受益人进行赔付。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条第一款，第一百三十四条第一款、第二款、第三款，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条之规定，判决被告向原告给付保险金100 000元。

宣判后，原审被告国寿公司不服一审判决，向四川省成都市中级人民法院提起上诉，请求撤销一审判决，上诉人国寿公司诉称：1.被保险人的死亡时间应为（2008）金堂民特字第1号民事判决书判决宣告之日即2008年12月25日，该时间不在保险合同有效期内，保险人不承担保险责任。原审法院根据受益人在保险期内报案并经法律程序申请宣告被保险人死亡的事实，推断被保险人死亡时间是在保险期间内，不符合法律规定和合同约定。2.涉案保险合同中保险人没有就宣告死亡这种拟制死亡的情况作出免责的约定，不应适用不利解释原则。请求依法撤销原判决，驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人陈某某答辩称：1.陈某某与其母李某某于保险合同有效期内的2007年5月11日已向上诉人报案；2.李某某应上诉人要求申请宣告被保险人失踪、死亡；3.依照法律规定的宣告失踪和宣告死亡程序，必然超过合同约定的5年有效期间。受益人在合同有效期间内向保险人进行了报案并经法律程序向人民法院申请宣告被保险人死亡的，应视为被保险人在保险合同有效期间内身故，上诉人应当按照合同约定向受益人进行赔付。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

成都市中级人民法院二审认为：本案争议的焦点是上诉人是否因被保险人被宣告死亡的时间超过保险期间而免责。

根据祥和定期保险合同约定，在保险合同五年有效期内被保险人身故，国寿公司按保险单载明的保险金额给付保险金。该保险责任条款语义清楚，并无两种以上解释，不应适用不利解释原则，原审法院适用该原则解释合同条款不妥，故国寿公司的该上诉理由成立。

按国寿公司的上诉所称，合同条款中的“身故”，既包括生理死亡，又包括宣告死亡。既然宣告死亡具有与生理死亡相同的法律效果，那么国寿公司对于因下落不明被宣告死亡的被保险人则应承担与生理死亡相同的保险责任，但事实上国寿公司不可能承担。因为即使被保险人当日投保当日便下落不明，其利害关系人立即向法院申请宣告被保险人死亡，依照《中华人民共和国民法通则》第二十三条第一款第（一）项“公民下落不明满四年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告。宣告死亡的公告期间为一年”的规定，该宣告死亡必须经过的法定期间为五年。被宣告死亡的人，按最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见》第三十六条的解释，判决宣告之日为其死亡的日期，故本案被保险人陈某益的死亡日期应为原审法院判决宣告其死亡之日即2008年12月25日，该时间并不在五年的保险合同期间内。原审法院以被保险人之受益人在保险期内报案并经法定程序宣告死亡为由，认定被保险人在保险合同有效期内身故不当。国寿公司的该上诉理由成立。

根据保险合同的约定，则可以推演出国寿公司上诉所称的其不承担保险责任的结论。国寿公司一方面承认对生理死亡和宣告死亡同样承担保险责任，一方面实际将被保险人因下落不明被宣告死亡的情形排除在外，使得其在事实上不可能赔付。这种矛盾的出现是因为保险人国寿公司所设计的保险条款不周延所造成，其在拟定保险条款时并未将上述宣告死亡情形作为责任免除条款在保险合同中明确载明，亦未对合同中的“身故”含义作出周延、准确的界定。

鉴于保险关系的特殊性，决定了保险活动双方当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。诚信原则禁止任何一方隐瞒他所了解的情况，诱导不知道这一情况、确信相反情况存在的另一方与之订立保险合同。诚信原则要求保险人在订立合同时要履行说明义务，将保险合同涉及的重要事项向投保人作如实的说明。这是由于保险人在经济实力、信息占有、专业知识等方面具有绝对优势，而投保人作为普通民众，专业知识有限，对保险条款的理解可能存在偏差，保险法规定保险人履行说明义务旨在确保保险合同因双方意思表示一致而成立。基于此，国寿公司对案涉保险合同条款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事实上不予赔付的后果应以善意、诚实、守信的态度履行说明义务，以便投保人、被保险人获得必要的信息，明确自己的权利和义务，了解签订合同的法律后果，避免权利的无谓丧失。但在订立保险合同时，国寿公司未以合理方式向投保人陈某益提示、说明，使其在尚未充分获取相关信息并完全理解保险条款的前提下，作出缔约的意思表示，陈某益并不知道其所可能发生的保险风险不属于保险人承保范围，却期待得到保险保障。发生保险事故时，国寿公司又以被保险人被宣告死亡日期不在保险合同有效期内为由拒赔，国寿公司在合同订立和履行过程中的上述行为有违诚实信用原则。

对于保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，《中华人民共和国保险法》（2002年修订）第十八条明文规定了保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力，保险人不能依据该条款免除其应承担的保险责任。而对于本案保险人的事实免责情形，保险人国寿公司并未履行说明义务，根据举轻以明重的原则，其更不能因此免除保险责任。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任”的规定，国寿公司应当承担给付保险金的民事责任。

因陈某益投保时未指定受益人，其被宣告死亡后，依据最高人民法院《关于保险金能否作为被保险人遗产的批复》之规定，其人身保险金应作为遗产处理，依法由其法定继承人陈某某继承，被上诉人陈某某有权向上诉人国寿公司请求支付被保险人的死亡保险金，故原审法院判决上诉人国寿公司向被上诉人陈某某支付保险金10万元的处理结果并无不当。综上，上诉人国寿公司的上诉理由虽成立，但却不能支持其免责的上诉主张。原判认定事实清楚，适用法律虽有所不当，但处理结果适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款之规定，判决驳回上诉，维持原判。

该判决现已发生法律效力。

〔论证〕

在保险业迅猛发展的当今社会，为限制保险人滥用优势地位，解决保险市场发展过程中的诚信问题，加强对投保人知情权的保护，我国保险立法确立了保险人对保险条款的说明义务和对免除保险人责任条款的明确说明义务制度。然而，由于立法的不尽完善，在司法实践中，尤其是保险人对免责条款的明确说明义务制度仍面临着许多问题亟待探讨，本案即是一起涉及保险人明确说明义务的疑难案例。因为按照保险法的相关规定，保险人的明确说明义务仅限于合同条款，而对于保险合同条款以外的保险人事实免责情形，保险人是否应尽说明义务现行保险法并未明确规定，本案的争议焦点也正在于被告是否因被保险人被宣告死亡的时间已超过保险期间而当然免责。笔者认为，尽管本案所涉寿险合同所约定的免责条款并不包含被保险人被宣告死亡的情形，但综合分析有关宣告死亡的法律规定后可以发现，自然人被宣告死亡必须经过的法定期间为五年，故在本案投保人只投保了五年期的寿险合同情形下，被保险人一旦被法院宣告死亡必然超过保险合同的有效期，保险人事实上不可能承担保险责任。基于此，被告应以善意和诚实守信的态度对前述事实免责情形向投保人履行明确说明义务；未明确说明的，不能免除其给付保险金的保险责任。

一、寿险合同所称的“身故”包括自然死亡和宣告死亡 宣告死亡是指自然人下落不明达到法定期限，经利害关系人申请由人民法院宣告其死亡的制度，该制度是法律对被宣告死亡的失踪人死亡的推定，是民法上的一种拟制死亡制度。民法设定宣告死亡制度的目的在于结束长期失踪人所涉及之法律关系的不稳定状态，使利害关系人的利益及社会生活秩序得以保障，故该制度对于有效保护被宣告死亡人的利害关系人的利益意义重大。一般来说，以死亡为给付保险金条件的人寿保险合同对保险责任通常规定为，在合同有效期内被保险人身故，保险公司将按保险单载明的保险金额给付身故保险金。尽管多数寿险合同并未对其所称的“身故”含义进行明确界定，《保险法》及相关法规也未对“身故”是仅指生理死亡还是同时包括宣告死亡进行明确规定，但从传统民法理论和我国《民法通则》的相关规定来看，死亡包括生理死亡和宣告死亡；再结合对长期失踪人的相关利害关系人权益的有效保护之考虑，笔者认为，以死亡为给付保险金条件的寿险合同所称的“身故”应包括生理死亡和宣告死亡两种情形。在司法实务中此观点已成为通说，保险公司对此亦不持异议。由于自然人被宣告死亡会产生与生理死亡相同的法律后果，因此，具体到以死亡为给付保险金条件的寿险合同，被保险人被宣告死亡可以发生保险人根据寿险合同之约定给付保险金的法律后果。

二、宣告死亡属于以死亡为赔付条件的不超过五年期的寿险合同中保险人的事实免责情形

事实免责情形是指虽未通过明示或默示的保险免责条款进行规定，但从相关法律规定并结合保险合同的相关约定可以推知保险人能够事实上免除或限制其责任的情形。具体到本案，依照《民法通则》第二十三条第一款第（一）项“公民下落不明满四年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡”以及《民事诉讼法》第一百六十八条“人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期间为一年”的规定，自然人因下落不明被法院宣告死亡必须经过的法定期间为五年。同时，根据最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见》第三十六条的解释，被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。由此可知，即使被保险人在投保人投保当日便下落不明，其利害关系人经过法定程序向法院提出宣告死亡申请后，被保险人被依法宣告死亡的日期从投保人投保之日起算已必然超过五年。更何况被保险人在投保人投保当日便下落不明的情形极少，否则极易引起道德风险的怀疑。在一般情形下，被保险人通常在投保人投保后的保险有效期内失踪，此时经相关利害人申请并经法院依法宣告死亡的期间必然远超过五年。因此，在投保人投保的以死亡给付保险金条件的寿险合同保险期间为五年以内（包括五年）的情形下，尽管寿险合同没有相关明确的免责条款约定，但保险公司对于被保险人被宣告死亡的情形事实上不可能赔付。此时，被保险人被宣告死亡就成为了不超过五年期寿险合同中保险人的事实免责情形。

三、保险人应对事实免责情形履行明确说明义务

由于现代保险活动的高度专业性、技术性和保险合同条款的复杂性，且保险人在经济实力、信息占有和专业知识等方面具有绝对优势，而投保人作为普通民众专业知识有限，对保险条款的理解可能存在偏差。故基于诚实信用和公平原则，保险人理应在订立保险合同时向投保人履行说明义务，就涉及双方权利义务的保险条款，特别是免除或限制保险人保险责任的条款向投保人予以必要的解释和说明，让投保人获得必要的信息并准确理解相关条款的真实内涵，确保保险合同基于双方意思表示一致而成立，避免投保人权利的无谓丧失。基于此，我国旧《保险法》（2002年修订）第十八条和2009年10月生效的新《保险法》第十七条第二款均对保险人对免责条款的明确说明义务进行了明确规定。依照新《保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据“举轻以明重”的原则，对于保险合同中明确规定了免除保险人责任的条款，保险人尚且要以合理方式向投保人作明确说明，否则该条款不产生效力；而对于那些并未在保险合同中明确约定免责，需通过综合分析法律规定和保险合同相关约定才能发现保险人已实际免责的事实免责情形，保险人更应以合理方式向投保人作明确说明，否则该事实免责情形不产生效力，保险人也不能因此免除其应承担的保险责任。从本案来看，在订立该类五年期寿险合同时，被告并未以书面或口头的合理方式向投保人陈某说明，寿险合同所称的“身故”包括宣告死亡及宣告死亡涉及的具体法律程序和法定期间，尤其是未明确说明自然人被宣告死亡的法定期间即使自投保之日起算也必然超过五年，致使投保人陈某并不知道其可能发生的被宣告死亡的保险风险必然不属于该类五年期寿险合同的保险人承保范围，却期待得到保险保障。发生保险事故时，被告又以被保险人被宣告死亡日期不在保险合同有效期内为由拒赔，被告此举显然有失公允。故法院以被告未对本案事实免责情形履行明确说明义务、其不能免除保险责任为由判决被告向原告赔付保险金100000元是妥当的。

第四篇：保险人未尽到明确说明义务保险合同免责条款无效

保险人未尽到明确说明义务保险合同免责条款无效

作者：代正伟 张振宇 发布时间：2006-07-05 08:52:01

[案情]

2003年9月27日，投保人林某在被告某保险支公司为一中型货车投保，保险合同约定了第三者责任险，并规定了保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任。2004年4月6日，因该车转卖，经投保人林某申请，被告同意将保险合同转让给李某。4月15日，又经李某申请，被告同意将保险合同转让给原告万某，原告受让了该保险合同的权利义务。4月21日，原告雇佣的驾驶员肖某在检查汽车故障时，货车失控，将在车旁的父亲撞伤致死。6月21日，法院判决万某负全部责任，应赔偿除肖某以外的死者亲属87880元。原告万某于当日向被告申请索赔，但被告仅向原告赔付车辆损失险。后被告以该车驾驶员肖某与死者系父子关系，并根据保险合同中的第三者责任保险条款第六条第（二）项“保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任”的规定而拒赔。双方就保险合同中的第三者责任险发生纷争诉至法院。

[评析]

保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时，保险人和投保人均应将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或告知。同时，由于保险合同涉及大量专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，特别是保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等，保险人更应向投保人作出解释。

本案被告是否免责，关键在于被告是否履行了“明确说明”的义务。保险法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签约当时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。“明确说明”之限度，应以一个普通人以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。然而，本案被告并未达到此标准。

1.从告知的形式上看，被告仅在所填发的保险单正本和保险单副本中的格式“重要提示”一栏第三款载明“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，至于对以上的保险条款，投保人能否作出符合合同初衷的理解，保险人在所不问。

2.从告知的内容看，原投保人在投保单中签字并不能证明被告履行了明确说明义务，况且，本案原告之权利义务是基于原投保人保险合同的转让、受让人再转让而产生的保险合同关系，被告同意原告受让为保险合同的权利义务主体后，被告不能举出相关证据证明其已经向原告履行了明确说明义务。

3.从告知的度看，保险公司应以一个普通人的知识和社会经验，通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致作为限度。在本案中，保险单正本和保险单副本所载明的“重要提示”，并未对保险合同条款作出解释，仅仅起到了提示义务，对于投保人之理解并无帮助，不符合明确说明之限度，故应认定被告未就保险合同条款履行告知义务。

就第三者责任保险而言，把被保险人家庭成员排除在第三者范围之外，具有一定的合理性。当然，从同样的生命应当同样受到尊重，受到同样的保护来讲，第三者责任免责条款也有不合理之处。我们希望以现行法律为依据，通过司法规制来解决这一矛盾，使中国保险业与国际接轨，救济无辜受害者及其家属。

（作者单位：四川省彭州市人民法院）

点评：

第一点，本案反映出来一个问题，如何认定第三者责任险中的“第三者”的范围？本案通过合同条款特别是免责条款进行规范，作者的观点是通过对合同条款进行解释，认定免责条款无效。机动车驾驶人员的家属是否当然排除在外？如果不是，则应当在什么条件下纳入进来？这些均需要进一步探讨，使之明确。

第二点，保险人未尽到“明确说明”义务或者告知义务的法律后果是否就是免责条款无效？本文作者依据我国保险法第十八条得出肯定的答案。其实，该法条的用语是“该条款不产生效力”，与“无效”尚有差异，在理解上视该条款为“未订入合同”，可能更为合理，这样理解也符合我国合同法第三十九条第一款的本意。

第三点，车辆转让过户之后，相关的保险合同的变化方式应予明确，保险合同是同一份合同的继续（保持同一性）还是变成了一个新的合同？前者称为合同权利义务的概括移转（合同法第八十八条），后者称为合同的更改，性质不一样，法律后果也有差异。

第四点，以存在车辆转让为前提，对于相关的保险合同，如何认定保险人是否尽到了相关的告知义务以及明确说明义务？是仅对最初签订保险合同的投保人尽此义务就够了呢，还是要求对于后来的相关人或者受益人也要尽此义务？这一点与上述第三点有关，这些似乎仍有进一步分析说明的必要。

点评人：清华大学法学院教授 韩世远

编 后

编完这篇稿子，编者感觉稍嫌简单，于是有了上面的点评。同时，编者对本案提出的一个问题很感兴趣，家属到底算不算机动车第三者责任险中的“第三者”？编者就这个问题分别与两位学者和两位法官进行了电话沟通，有意思的是，居然有三种观点：一是认为为了防范道德风险，家属肯定不算“第三者”；二是认为要分车里车外，如果家属在车里，则不是“第三者”，如果家属在车外，则是“第三者”；三是认为只要是驾驶人员没有故意，家属应该算“第三者”。7月1日，《机动车交通事故责任强制保险条例》正式施行，但是，“第三者”的范围界定问题依然有待解决，同时，又会有一些新的问题反映出来。编者借此机会约稿，欢迎不同观点展开讨论。

来稿请发：zhangna@rmfyb.cn

第五篇：关于保险人的“说明”及“明确说明”义务的判决书

关于保险人的“说明”及“明确说明”义务的判决书

山东省烟台市中级人民法院

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（）烟民二终第号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司。住所地：烟台市牟平区通海路号。

法定代表人：王瑜，总经

理。

被上诉人（原审原告）：山东省印刷物资公司烟台分公司。住所地：烟台市芝罘区朝阳街号。

法定代表人：顾本永，经理。

原审被告：中国太平洋保险公司烟台分公司。住所地：烟台市芝罘区海港路号。

法定代表人：杨建伟，总经理。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司（以下简称财保牟平支公司）与被上诉人山东省印刷物资公司烟台分公司（以下简称印刷物资公司）及原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称财保烟台支公司）保险合同纠纷一案，上诉人因不服（）牟民二初字第号民事判决书，上诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人陈桂勇、姜志满，被上诉人委托代理人李顺平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院审理查明，××年月日印刷物资公司与财保牟平支公司签订一份《机动车辆保险单》，由印刷物资公司为其所有的鲁本田雅阁轿车在财保牟平支公司处投保，险种为车辆损失险、第三者责任险和附加险三种，合同签订的同时印刷物资公司向财保牟平支公司如约支付了相应的保险费元；保险期间从××年月日零时起至××年月日二十四时止。上述《机动车辆保险单》是表格式合同，该保险单“第三者责任险”栏“赔偿金额”空格内填写为“”字样。保险单还附有保监发号文核准的机动车辆保险条款，该条款第二条规定：“第三者责任险：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由保险人支付的赔偿金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作，保险人不负责处理。”第十六条规定：“保险车辆发生第三者责任事故时，按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定和拒绝赔偿。”合同签订后，××年月日时许，印刷物资公司的司机谭富恒驾驶鲁车在龙口市东江政府南正在建设的高速公路高架桥十字路口时发生车祸，将第三者隋玉兰撞伤，到龙口市人民医院抢救天无效，于××年月日死亡。花医疗费元。龙口市公安局交警大队于××年月日作出《不能确认道路交通事故通知书》，认定该起事故不属道路交通事故。死者隋玉兰家属王金太、王志永、邢淑荣以肇事司机谭富恒及印刷物资公司为被告，向龙口市人民法院提起人身伤害赔偿诉讼，请求判令两被告赔偿死亡经济补偿金万元。案经龙口市人民法院主持调解，于××年月日作出（）龙法民初字第号民事调解书，由印刷物资公司一次性赔偿王金太、王志永、邢淑荣因隋玉兰死亡的经济损失元，于调解书送达后十日内付清。印刷物资公司赔偿后向财保牟平支公司报案索赔，财保牟平支公司核查后上报财保烟台支公司后，于××年月日依据《道路交通事故处理办法》和保险合同的约定同意赔偿印刷物资公司元，并通知了印刷物资公司，印刷物资公司不接受，于××年月日诉至原审法院，要求财保牟平支公司、财保烟台支公司立即付给第三者责任险保险赔偿金万元，并承担本案的诉讼费用。

原审法院认为：本案当事人对保险合同的签订及履行的事实均没有争执，双方争执的焦点是保险事故发生后，依据何种标准进行赔偿。原告认为应当按照《机动车辆保险单》载明的赔偿限额赔偿万元；被告认为应当按照《道路交通事故处理办法》规定赔偿元。当事人的这一分歧是由于对保险合同条款的理解不同而造成的。本案所涉保险合同之一的《机动车辆保险单》“赔偿限额”一栏中明确写明的数额为万元，对这一内容可以理解为，既然赔偿限额为万元，那么发生保险事故后，只要投保人的请求没有超过万元，保险公司都应给予赔偿；也可以理解为万元是赔偿的最高限额，但具体赔偿多少应当按照《道路交通事故处理办法》的规定进行计算，而不是不管损失多少，都赔万元。本案所涉保险合同之二的《机动车辆保险条款》第二条规定：“第三者责任险：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人按照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿。”对该条约定，也可以有两种理解：一种是发生保险事故后，按照《道路交通事故处理办法》的规定赔偿，但是最高限额不超过万元；另一种是按照保险合同的约定进行赔偿，而《机动车辆保险单》规定的限额为万元，所以保险公司应当赔偿万元。由于本案合同条款自身的缺陷，导致合同当事人的理解产生分歧。在这种情况下，应当按照我国保险法及合同法格式条款的有关规定进行处理。格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在合同订立时未与对方协商的条款。本案当事人发生争议的条款符合格式条款的特征。《中华人民共和国合同法》第条规定：“对于格式条

款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”上述规定说明，在本案当事人对合同条款发生争议的情况下，应当作出对原告有利的解释，即支持原告的诉讼请求。法律作出这样的规定，是因为保险公司作为保险事务的专业机构，相对投保人来说，处于积极的、优势的地位；而投保人则处于相对被动的、弱势的地位，该规定体现了法律保护弱势群体的基本理念。同时，在保险合同中，投保人投保的期待利益是发生保险事故时能够得到充分乃至全额的赔偿，这是每一投保人参加保险的基本的内心起因。本案原告在保险事故发生后，已向受害人支付了万元的赔偿金，被告即使按照原告的诉讼请求予以赔偿，原告的损失也未得到全部赔偿。因此，原告的诉讼请求既符合法律规定，也在情理之中，本院对其要求被告付给第三者责任险万元的诉讼请求，予以支持。本案当事人争执的另一焦点问题是被告财保烟台支公司是否应当承担赔偿责任。被告财保烟台支公司与被告财保牟平支公司均是中国太平洋财产保险股份有限公司下属的具有独立承担民事责任的分支机构，根据《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第条第项的规定，保险公司的分支机构属于我国民事诉讼法第条规定的“其他组织”，具有独立的诉讼主体资格。因此，原告要求被告财保烟台支公司承担赔偿责任，无法律和事实根据，本院不予支持。综上所述，原审法院认为，原告与第一被告财保牟平支公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，符合保险合同成立的要件，不违反我国有关法律和行政法规的规定，为有效合同。原告的投保车辆在保险期内出现意外事故，导致第三者受损，被告财保牟平支公司应当依照双方合同约定的最高限额进行赔偿。被告财保烟台支公司与原告之间无保险合同关系，其对原告的保险事故不承担责任。依照《中华人民共和国保险法》第条、第条、第条、第条和第条之规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司于本判决生效后十日内付给原告山东省印刷物资公司烟台分公司保险赔偿金万元。

二、驳回原告山东省印刷物资公司烟台分公司对中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司的诉讼请求。案件受理费元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司交纳。

上诉人财保牟平支公司不服原审判决，上诉称，第一，原审判决认定保险合同中约定第三者责任险的“赔偿限额”可以理解为“既然赔偿限额为万元，那么发生保险事故后，只要投保人的请求没有超过万元，保险公司都应给予赔偿”，进而按照合同法第条、保险法第条规定的不利解释原则认定上诉人应按赔偿限额支付保险金，是错误的。第二，机动车辆保险条款第十六条明确规定，发生第三者责任事故时，按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。“该规定明确、具体、公平、合法，应当作为确定上诉人保险责任的依据。第三，被上诉人对第三者承担的侵权赔偿责任与上诉人对其承担的补偿责任关系有本质不同，前者是侵权赔偿关系、后者是保险合同关系。前者以法律的规定为赔偿基准，后者则以合同的约定为赔偿标准。被上诉人不论以何种标准给予第三者赔偿，都不影响与上诉人之间保险合同约定的赔偿标准。

被上诉人印刷物资公司答辩称，一审判决查明事实和认定事实正确，被上诉人赔偿第三者的损失是根据人身伤害赔偿在万元标准左右，龙口法院调解赔偿万元并没有超出当年的人身损害的标准。被上诉人要求在保险金额内赔偿万元，合理合法。

本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。

本院认为，本案争执的焦点问题是发生非道路交通事故，第三者责任险的保险金额应按何种标准确定。

对于上述焦点问题，上诉人主张按照保险条款第二条、第十六条的约定，第三者责任事故（包括非道路交通事故）均应按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定核定赔偿金额。被上诉人则主张，保险条款中对于非道路交通事故的赔偿标准并未明确说明，《机动车辆保险条款及费率规章解释》中明确“无论道路交通事故还是非道路事故，第三者责任险的赔偿均依照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目、标准作为计算保险赔款的基础。在上述基础上，根据保险合同所载的有关规定计算保险赔款。”从该解释可以看出，非道路交通事故的保险金额的计算标准并不是说必须适用《道路交通事故处理办法》，而只是以其为基础，在人身伤害赔偿标准与道路交通事故处理办法的赔偿标准规定的赔偿金额相差过大的情况下，应尽可能弥补投保人的损失，保险金额确定为万元，合理合法。

本院认为，第一，关于保险人对保险合同条款是否尽了明确说明义务问题。保险合同是一种射幸合同，保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信合同。这就要求当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“信息披露”义务，具体为投保人的告知义务和保险人的说明义务。这些义务又称为先契约义务，在保险合同订立时必须履行。我国《保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容…”。这是我国保险法的一大特色，它不仅考虑到我国目前保险业尚不发达、社会公众对保险知识尚无普遍了解的现状，而且带有格式合同管制的性质。保险人这种法定说明义务，要求其在订立保险合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款，并对投保人可能对有关保险合同条款的疑问予以正确的解释，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。从保险实务来看，投保人所投保车辆发生事故造成第三者的损害，可能属于道路交通事故，也可能属于非道路交通事故。而发生非道路交通事故是按照人身伤害赔偿的赔偿标准对受害的第三者计算赔偿金。从本案的案情来看，导致双方当事人争议的原因在于我国的法律、法规及司法实践中对道路交通事故赔偿及人身伤害赔偿采取双重标准，且两个标准的赔偿金额差距较大。发生非道路交通事故，受害人提起侵权诉讼后，要求致害方按照人身伤害赔偿标准进行赔偿，致害方予以赔偿后，以投保人的身份要求保险人予以赔偿，保险人则要求适用《道路交通事故处理办法》进行理赔，这种分歧导致投保人的损失不能得到最大限度内的补偿，达不到投保人投保时希望发生保险事故后得到充分乃至全额补偿的预期目标。对于此种赔偿标准上的不统一，可能导致的期待利益减损，保险人作为保险专业机构，相对于投保人来说，无论是保险专业知识或是具体险种在不同情况下赔偿标准可能出现的差异，均应在其掌握之中。上诉人作为保险人，在与被上诉人订立保险合同时，对其制作的保险条款第二条、第十六条中非道路交通事故发生后，保险金额应按照《道路交通事故处理办法》进行理赔，而《道路交通事故处理办法》的赔偿金额只有元，不是投保人投保时的第三者责任险的赔偿金额万元的情况未尽到明确说明的法定义务。好范文版权所有，全国文秘工作者的114!

第二，关于保险条款解释的约束力问题。上诉人主张，《机动车辆保险条款及费率规章解释》中明确规定“无论道路交通事故还是非道路事故，第三者责任险的赔偿均依照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目、标准作为计算保险赔款的基础。在上述基础上，根据保险合同所载的有关规定计算保险赔款。”这一规定，应做为本案计算保险金额的依据。本院认为，㈠上述保险条款的解释本身存在矛盾。道路交通事故与非道路交通事故本身是两个不相容的概念。道路交通事故，是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员，因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》和其他道路交通法规、规章的行为，过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。道路交通事故所称的“道路”，是指公路、城市街道和胡同（里巷），以及公共广场、公共停车场等供车辆、行人通行的地方。而非道路交通事故，则是指发生在上述“道路”以外地点的交通事故。㈡我国关于道路交通事故与非道路交通事故有关部门规定及司法实践中赔偿标准差距很大。⒈两者的赔偿项目不同。年月日国务院发布的《道路交通事故处理办法》规定的赔偿项目有项，而山东省高院制定的人身伤害赔偿标准中确定的赔偿项目有项。人身伤害赔偿项目增加了交通费、残疾者补救性治疗费、残后治疗费、精神损害补偿费等项目。⒉每个项目的赔偿标准也有很大不同。例如：死亡补偿费一项，道路交通事故规定是按照交通事故发生地平均生活费计算，补偿年。而山东省高院制定的人身伤害赔偿标准中确定的死亡补偿费财为按受害人死亡时上一全省职工平均工资标准赔偿年。两者不仅补偿时间长短相差一倍，并且道路交通事故以当地平均生活费为标准，这样农村受害者因当地生活水平不高，死亡补偿金一般不高，而山东省高院制定的人身伤害赔偿标准不分城市和农村，均按照上一全省职工平均工资标准赔偿。上述赔偿项目及赔偿标准的不统一，造成了按照人身伤害赔偿两、三倍高于按照道路交通事故赔偿确定的死亡补偿金。㈢保险条款解释是“背对背”解释，即属保险人主管部门单方做出的解释，并不是保险合同的组成部分。本院认为，无论是保险人，还是保险监管机关制定的条款解释，对保险合同双方当事人均不具有法律上的约束力。一是条款解释是在保险条款之外，并没有附印在保险单背面，保险合同成立后，其不当然构成保险合同的内容；二是条款解释往往由保险人掌握，投保人一般并不知道；三是订立保险合同时，保险人一般都未向投保人说明条款解释的内容，特别是涉及责任免除的部分的解释更是未作明确说明。因此，保险条款解释只能作为一个重要的参考依据，而不是必须适用。

第三，人身赔偿之诉与保险合同之诉的关系问题。根据《中华人民共和国保险法》第五十条第一款，“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”的规定，发生第三者责任险保险事故后，受害人因非道路交通事故死亡，作为其死亡前有抚养、赡养、扶养关系的人可以选择以人身伤害赔偿关系起诉投保人要求其支付死亡补偿金，也可以选择保险人，由其代投保人清偿。但保险人不能以其与投保人之间的保险合同关系，要求受害人变更其提起侵权损害赔偿之诉为保险合同纠纷之诉。且不论投保人与保险人之间约定按什么标准计算保险赔偿金，受害人均可请求按人身伤害赔偿标准请求死亡补偿金。投保人不能以因保险人按照《道路交通事故处理办法》对投保人理赔，在其投保最高限额内减免了保险赔偿金为理由，抗辩对受害人也减免死亡补偿金的赔付，这是两个相对独立的法律关系。在上述情形下，保险人单方规定责任事故均按《道路交通事故处理办法》理赔，对投保人有失公允。

第四，对投保了汽车第三者责任险的保险人在理赔保险金数额上的抗辩存在四种理由：自己损失、间接损失、额外支付、超出投保最高限额。所谓自己损失，是指被保险人、被保险人的驾驶人员、家庭成员或者工作人员因被保险汽车所发生的人身伤亡，以及被保险人本人、被保险人的驾驶人员、家庭成员以及其工作人员所有或者代管的财产，因为被保险汽车发生事故所受到的损失。间接损失，是指被保险汽车发生事故引起第三者停电、停水、停汽、停产、停业或者停驶等发生的损失等各种间接损失。额外支付，是指被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人认为超出合理、必要的部分，保险人可以重新核定，拒绝赔偿。超出投保最高限额，是指按保险合同的约定，超出赔偿最高限额的部分，保险人有权拒赔。本案被上诉人因致害第三人经龙口市人民法院调解已赔偿第三者隋玉兰人民币万元，上诉人按最高限额支付被上诉人万元保险金，不存在上述四种抗辩减免保险金额的理由，恰恰相反，赔偿万元才是对被上诉人进行了全面、充分的赔偿。这与保险尽最大可能分散危险、弥补损失的宗旨相符。

第五，关于作为保险合同所附的保险条款第二条、第十六条规定的效力问题。本院认为，㈠《合同法》第条的规定“采用格式条款订立合同的，提供条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”这条规定的“免责条款”说明义务中的“免责条款”，是指免除或限制责任条款。㈡《中华人民共和国保险法》第十八条规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力。”对该条款的理解，有人主张只限于免除责任条款，不包括限制责任内容，本院认为，这与合同法的一般规定相矛盾，保险法十八条规定的未尽法定说明义务不发生效力的“责任免除”条款，也应包括免除与限制（减免）责任条款，而不仅仅指狭义的免除责任条款。㈢本案保险合同第二条、第十六条的规定的效力认定。保险合同第二条、第十六条的规定，对每个投保第三者责任险的投保人来说，无论发生道路交通事故或是发生非道路交通事故，均按照《道路交通事故处理办法》的规定确定赔偿金，投保人能够得到的第三者责任险的保险金额均达不到保险单上约定的赔偿限额万元。这从根本上减免了保险人的保险金额支付。对此，投保人作为非从事法律工作及保险业务的普通公众，其投保时并不知晓。本案保险人在签订保险合同时，对保险条款第二条、第十六条减少理赔金额的条，未加以明确说明，上述两条款根据保险法第十八条规定，不发生法律效力。

第六，一审法院根据保险法不利解释原则认定对格式合同条款发生争议的情况下，应当作出不利提供合同方的解释，从而支持印刷物资公司的主张，支持其请求，理由不成立。不利解释原则适用的前提是保险合同的用语本身存在“模糊不清”，而该案保险合同条款第十六条约定，“保险车辆发生第三者责任事故时，按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额”，不存在“模糊不清”的问题，只存在该条款是否发生效力，能否适用问题。

综上所述，本案发生纠纷前，上诉人对保险条款第二条、第十六条规定的非道路交通事故以道路交通事故确定的赔偿范围、项目、标准核定赔偿金额的内容并未向被上诉人明确说明，该条款直接导致被上诉人保险金额的减损，对该上述两条款应认定其不发生效力。这符合追求社会正义及实质契约自由之理念，避免保险人利用定型化契约条款之优势减轻自己应尽之义务或加重投保人、受益人之义务的不公平现象。故被上诉人主张发生非道路交通事故要求上诉人支付保险金万元，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第十八条、第五十条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三第一款

（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本判决为终审判决。

二审案件受理费元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平区支公司负担。

审判长×××

审判员×××

审判员×××

二三年十二月十七日

书记员××