第一篇:莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单
莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单
床号住院号姓名性别年龄
职业文化婚否联系电话入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车入院时间年月日时记录时间年月日时 诊断:中医西医管床医生
过敏史:(食物、药物)无有家族史:无有月经史:婚育史:无有检查:体温℃,脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
胎心次/分
⒈ 望诊
形体:正常 肥胖消瘦腹部:
情绪:开朗 焦虑易怒恐惧悲观其它
舌苔:薄白 薄黄黄苔 白苔 腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它:
舌质:淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大瘦小其它:望神:有神 倦怠萎靡烦燥恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它:
面色:如常红润两颧潮红白苍白 菱黄晦暗青紫 无光泽 其它:形态:色泽:正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它
完整性:完整丘疹 出血点破溃 痛疖水肿 其它:⒉ 闻诊:
声音:正常 音哑失音 谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊
气味:无有(臭 腥臭其它)
⒊ 问诊:
睡眠:正常夜难入寐 夜梦纷纭 易醒早醒其他辅助用药
饮食:正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥厌油腻其它:
小便:正常清长 短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它:
大便:正常溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口其它:
胎膜:已破未破破膜时间:
预产期:白带:早孕反应:胎动:
⒋ 切诊:
脉象:正常浮沉迟数弦滑涩 洪细结代其它:
脘腹:正常 胀满 痛而喜按痛而拒按其它
安全评估:
存在的不安全因素:压疮跌倒坠床其它
家庭关系:和谐紧张生活自理能力:可自理需要协助不能自理
经济情况:好一般拮据住院费用:医保农保自费
对疾病知识的认知:了解不了解
辩证施护:
证属:入院主要护理诊断(护理问题):
第二篇:患者入院护理评估单
患者入院护理评估单
姓名
性别:□男 □女
年龄
床号 住院号
科室
民族
职业
文化程度
入院诊断
入院日期、时间
患者入院方式:□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压
/ mmHg 体重
Kg 意 识:□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
瞳孔:左__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失;右__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情:□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容
既往史:□无 □有/
药物过敏史:□无 □有/
过敏的物质:□无 □有(□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他)饮酒史:□无 □偶尔 □经常/ 两/日
持续
年 吸烟史:□无 □偶尔 □经常/ 支/日
持续
年
饮 食:□正常 □异常(□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲)嗜好:□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养:□正常 □中等 □恶液质
口腔粘膜:□完整 □破损 □活动性出血 □其他
食 欲:□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它
睡 眠:□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他
辅助睡眠:□无 □有(药物)自理程度:□自理 □需协助(□进食 □洗漱 □排泄)□完全依赖
活 动:□自如 □受限 体 位:□自动体位
□强迫体位(□坐位 □半卧位 □其他___)跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危 □否 □是 评分__分 压疮发生风险评估:压疮高危 □否 □是 Braden评分__分
皮肤:□完好 □异常
□压疮
×
cm 分期
排 尿:□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管
排 便:□正常 □便秘
天/次 □腹泻
次/天 □失禁 □造口(部位)患者对疾病的认识:□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识:□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解
入院宣教:□已完成 □未完成 方 法:□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象:□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友
接受能力:□能接受 □不能接受(□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍)
评估护士
****年**月**日 时
第三篇:ICU病人入院护理评估单的书写方法
ICU病人入院护理评估单的书写方法(2013年8月20日)病人入院护理评估单是对新入院患者进行综合全面评估的过程。其质量不仅关系到患者入院后能否得到及时有效的护理,而且还关系到如何避免医疗纠纷。
其中评估内容主要分为主观内容和客观内容,从人的思考角度出发,这就是主观,往往掺杂了个人的经验,情绪,习惯;从事物的实际情况出发来思考,就是客观,真实的存在,自然规律,都是客观
本评估单中:
1、主观内容:食欲、咀嚼困难、吞咽困难、住院顾虑、视觉、听觉、舒适程度为主观内容,需要患者的叙述,患者如昏迷无法叙述,则在评估单上记录“无法了解”
2、客观内容:过敏史、既往史、辅助睡眠、排泄、自理能力、活动障碍、吸烟、饮酒、子女、配偶、生命体征、体重、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况为客观内容,通过询问家属或体检可以获知
3、书写方法:
A、眉栏齐全,如患者姓名不确定,先用铅笔填写或暂缓填写,入院及资料收集时间记录到分钟
B、入院介绍可以针对家属
C、主诉与医生同步,如医生未写,暂空着,等医生写好后及时补充
D、过敏史、既往史可询问患者或家属,如有,食物、药物过敏名称用红笔填写,既往史要写明具体疾病
E、食欲、咀嚼困难、吞咽困难、需要询问病人得出,昏迷者记录“无法了解”,辅助睡眠如家属知晓的话可以填写“无”或有(具体药名),如不知则填“无法了解”
F、排泄方面:昏迷病人入院时有尿失禁,则如实记录;无尿失禁者记录尿潴留;如家属明确知道患者大便情况,则可如实记录,如无法了解,则记录为“无法了解”。G、自理能力:入ICU者均记录“完全依赖”
H、活动障碍:根据患者实际情况记录,如患者镇静中,可记录“无法了解”;患者非镇静状态无反应,可记录“刺痛无反应”
I、吸烟、饮酒、子女、配偶情况可询问家属,无家属则记录为“无法了解” J、住院顾虑:需询问患者后得知,如患者无法交流则记录“无法了解”
K、生命体征、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况根据实际评估记录 L、视觉、听觉、舒适程度需询问患者后得知,患者无法交流记录为“无法了解”
注:多项“无法了解”的内容不能打大括号,只能逐项填写
培训后签名:
第四篇:中医院中医护理入院评估单
县中医医院
入院评估表
科别_________床号__________住院号______________入院日期年月日 姓名性别年龄________职业________民族_________文化程度婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰:无、有过敏史:无、有入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院诊断:中医______________________________西医主诉:主要病情:(发病原因+主证)既往史(诊断+时间+治愈)
一、生命体征:T℃P次/分R次/分BPmmHg体重_______Kg二、四诊内容:
(一)望诊
1.神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2.面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3.形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4.皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他
5.舌象:(1)舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
(2)舌苔:薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他
(二)闻诊
1.语言:清楚、语音低微、失语、呻吟、其他
2.呼吸:如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他
3.咳嗽:无、有;有痰、无痰;色(白、黄、铁锈色、血痰);质(清稀、粘稠);其他
4.嗅气味:无异味;有(臭、腥臭、酸臭、腐臭);其他
(三)问诊
1.饮食:正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他
2.口渴:正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3.听力:正常、下降、耳聋、其他
4.视力:正常、下降、失明(左、右)其他
5.睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药
6.大便:正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他
7.小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他
8.嗜好:无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
(四)切诊
1.脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他
2.脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1.情志:平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2.对疾病:了解、部分了解、不了解
3.家庭关系:和睦、紧张、其他
4.经济状况:公费、医保、自费、其他
5.自理能力:自理、需协助、不能自理
6.生活起居:合住、独居、其他
(责任、当班)护士护士长审阅日期年月日
第五篇:中西医结合医院入院护理评估单
松原市中西医结合医院入院病人护理评估单
姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况:□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史:(食物、药物)□无□有____________________________家族史:□无□有____________________________
吸烟史:□无□有______支/日______年饮酒史:□无□有_________ml/日_________年诊断:中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉:既往史:(诊断+时间+治愈)_______________________________________________________________________________________
一、生命体征:体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容:
(一)望诊
1.神志:□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________
2.面色:□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________
3.形态:□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________
4.皮肤:(1)色泽:□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________
(2)完整性:□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____
5.舌象:(1)舌质:□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________
(2)舌苔:□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________
6.形体:□正常 □肥胖 □消瘦其他_________
7.情绪:□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________
(二)闻诊
1.语言:□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________
2.呼吸:□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________
3.咳嗽:□无 □有;□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________
4.气味:□无 有(□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭)其他___________
(三)问诊
1.饮食:□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__
2.口渴:□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________
3.听力:□正常 □下降 □耳聋(□右 □左)其他_________视力:□正常 □下降 □失明(□右 □左)其他_________
5.睡眠:□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____
6.大便:□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___
7.小便:□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________
8.嗜好:□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________
9.汗:□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________
10.感知:□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________
(四)切诊
1.脉象:□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______
2.脘腹:□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________
三、心理社会评估:
1、情志:□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____
2、对疾病知识的认知:□了解 □部分了解 □不了解
3、家庭关系:□和睦 □紧张 其他_____
4、经济情况:□好□一般 □拮据
5、住院类别:□医保 □农合 □自费 其他
6、生活自理能力:□可自理□需要协助□不能自理
7、生活起居:□合住 □独居 其他
8、对疾病知识的认知:□了解 □部分了解 □不了解
四、辨证施护:
________________________________________________________________________________________________________________责任(当班)护士记录时间 _____________护士长(上级护士)审阅时间_____________ 主要病情:(发病原因+主症)证属:__________________ 入院主要护理诊断: