住院患者首次护理评估单填写说明

第一篇：住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明

1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。

4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

5、基本情况评估

（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等

（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

6、跌倒风险评估

（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

7、疼痛评估

（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)

8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

第二篇：儿科住院患儿首次护理评估单

儿科住院患儿首次护理评估单

科别床号姓名年龄岁住院号入院诊断入院方式：口步行口扶行口抱入口平车口其他意识状态：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷

皮肤黏膜：口正常口浮肿口出血点口紫癜口淤斑口黄染口苍白口紫绀

口脱皮口破溃口皮疹口其他饮食：口母乳口部分母乳口人工喂养口普食口治疗饮食

口其他

排便： 口正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有：）

□腹泻（次/日）□失禁□造瘘口其他

排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘口其他 过 敏 史：药物：□无□不详□有

食物：□无□不详□有□其他入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食

口安全管理制度口儿童意外预防知识

口告知疾病相关知识

其他

其他：

病情叙述者签名与患儿关系

护士签名：

年月日

第三篇：患者入院护理评估单

患者入院护理评估单

姓名

性别：□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失；右＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□无 □有/

药物过敏史：□无 □有/

过敏的物质：□无 □有（□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他）饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

年

饮 食：□正常 □异常（□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲）嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养：□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠：□无 □有（药物）自理程度：□自理 □需协助（□进食 □洗漱 □排泄）□完全依赖

活 动：□自如 □受限 体 位：□自动体位

□强迫体位（□坐位 □半卧位 □其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □否 □是 评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危 □否 □是 Braden评分＿＿分

皮肤：□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口（部位）患者对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象：□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍）

评估护士

****年**月**日 时

第四篇：英文--护理评估单as

Wuhan Union Hospital of China

First nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school

□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and above

Admission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□others

Fundamental state assessment

Consciousness: □clear□sleepiness□confusion□lethargy□coma

Body position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition

□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)

Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet

Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)

□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinary retention□dysuria

□retentioncatheteriztion□others

Allergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yes

Drinking:□no□occasionally□frequently□everyday

ADL:□completely□partially□incompetently

Barthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set

□Sleeping disorders□Vision abnormal

Pain evaluation: □no□)

Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain

（score）

Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of disease

Time:1st

第五篇：外科中医护理评估单

入院护理评估单

科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_

职业_________文化________婚否______联系电话________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时

诊断：中医西医管床医生

主诉：

过敏史:(食物、药物)无 有家族史：无 有

吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年

检查：体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg1、望诊

形体：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________

情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔其它：________________

舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小其它：__________________

望神：有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________

面色：如常 红润 两颧潮红 白 苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它

形态：正常 步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它

皮肤： 色泽： 正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性： 完整丘疹出血点破溃 痛疖水肿其它

2、闻诊：

声音：正常音哑失音谵语 呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味：无有（臭腥臭其它）

3、问诊：

睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________

饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻其它：____________________

小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁尿管 其它：____________

大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁造口 其它：__

汗： 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它

感知： 疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）

4、切诊：

脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代其它：__________________________

脘腹：正常 胀满痛而喜按痛而拒按其它

安全评估：

存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它

家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理 经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费

对疾病知识的认知：了解不了解

骨伤科情况：

畸形：无 有（具体）肿胀：无 有（轻度 中度 重度）

患肢末梢循环：正常 发凉 苍白 发紫 发黑患肢末梢动脉搏动：正常 减弱 无搏动

患肢末梢感觉：正常 麻木 迟钝 丧失 年幼无法诉说末梢运动：正常 运动障碍 无运动伤口：无 有（部位：敷料：干燥 渗血 渗液）

感染：无 有 未知其他：

责任护士__________护士长__________