中西医结合医院入院护理评估单

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第一篇:中西医结合医院入院护理评估单

松原市中西医结合医院入院病人护理评估单

姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况:□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史:(食物、药物)□无□有____________________________家族史:□无□有____________________________

吸烟史:□无□有______支/日______年饮酒史:□无□有_________ml/日_________年诊断:中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉:既往史:(诊断+时间+治愈)_______________________________________________________________________________________

一、生命体征:体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容:

(一)望诊

1.神志:□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________

2.面色:□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________

3.形态:□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________

4.皮肤:(1)色泽:□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________

(2)完整性:□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____

5.舌象:(1)舌质:□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________

(2)舌苔:□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________

6.形体:□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情绪:□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________

(二)闻诊

1.语言:□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________

2.呼吸:□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________

3.咳嗽:□无 □有;□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________

4.气味:□无 有(□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭)其他___________

(三)问诊

1.饮食:□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__

2.口渴:□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________

3.听力:□正常 □下降 □耳聋(□右 □左)其他_________视力:□正常 □下降 □失明(□右 □左)其他_________

5.睡眠:□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____

6.大便:□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___

7.小便:□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________

8.嗜好:□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗:□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________

10.感知:□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________

(四)切诊

1.脉象:□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______

2.脘腹:□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社会评估:

1、情志:□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____

2、对疾病知识的认知:□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭关系:□和睦 □紧张 其他_____

4、经济情况:□好□一般 □拮据

5、住院类别:□医保 □农合 □自费 其他

6、生活自理能力:□可自理□需要协助□不能自理

7、生活起居:□合住 □独居 其他

8、对疾病知识的认知:□了解 □部分了解 □不了解

四、辨证施护:

________________________________________________________________________________________________________________责任(当班)护士记录时间 _____________护士长(上级护士)审阅时间_____________ 主要病情:(发病原因+主症)证属:__________________ 入院主要护理诊断:

第二篇:患者入院护理评估单

患者入院护理评估单

姓名

性别:□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式:□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识:□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔:左__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失;右__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情:□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史:□无 □有/

药物过敏史:□无 □有/

过敏的物质:□无 □有(□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他)饮酒史:□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史:□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

饮 食:□正常 □异常(□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲)嗜好:□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养:□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜:□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲:□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠:□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠:□无 □有(药物)自理程度:□自理 □需协助(□进食 □洗漱 □排泄)□完全依赖

活 动:□自如 □受限 体 位:□自动体位

□强迫体位(□坐位 □半卧位 □其他___)跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危 □否 □是 评分__分 压疮发生风险评估:压疮高危 □否 □是 Braden评分__分

皮肤:□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿:□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便:□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口(部位)患者对疾病的认识:□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识:□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教:□已完成 □未完成 方 法:□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象:□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力:□能接受 □不能接受(□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍)

评估护士

****年**月**日 时

第三篇:中医院中医护理入院评估单

县中医医院

入院评估表

科别_________床号__________住院号______________入院日期年月日 姓名性别年龄________职业________民族_________文化程度婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰:无、有过敏史:无、有入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院诊断:中医______________________________西医主诉:主要病情:(发病原因+主证)既往史(诊断+时间+治愈)

一、生命体征:T℃P次/分R次/分BPmmHg体重_______Kg二、四诊内容:

(一)望诊

1.神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2.面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3.形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4.皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他

5.舌象:(1)舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

(2)舌苔:薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他

(二)闻诊

1.语言:清楚、语音低微、失语、呻吟、其他

2.呼吸:如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他

3.咳嗽:无、有;有痰、无痰;色(白、黄、铁锈色、血痰);质(清稀、粘稠);其他

4.嗅气味:无异味;有(臭、腥臭、酸臭、腐臭);其他

(三)问诊

1.饮食:正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他

2.口渴:正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3.听力:正常、下降、耳聋、其他

4.视力:正常、下降、失明(左、右)其他

5.睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药

6.大便:正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他

7.小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他

8.嗜好:无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

(四)切诊

1.脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他

2.脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社会评估

1.情志:平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他

2.对疾病:了解、部分了解、不了解

3.家庭关系:和睦、紧张、其他

4.经济状况:公费、医保、自费、其他

5.自理能力:自理、需协助、不能自理

6.生活起居:合住、独居、其他

(责任、当班)护士护士长审阅日期年月日

第四篇:入院评估单

沂水县人民医院

护理评估

科室: 床号:姓名:住院号:入院评估

1、一般资料

性别:□男□女职业:文化程度:□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上 婚姻状态:□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

入院方式:□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送入院陪送:□家人□朋友入院时间:入院诊断:

2、健康评估

既往病史:□无过敏史:□无□有饮食:□正常 睡眠:□正常 □入睡困难 大便:□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口 小便:□正常 □尿失禁 □尿潴留 □留置导尿管自理能力:□完全自理□部分依赖□完全依赖

肢体活动:□自如 □障碍:□瘫痪□偏瘫□单瘫□截瘫□交叉瘫□其他坠床或跌倒风险: □无□有

带管情况:□无□有:名称生命体征:体温℃ 次/min 呼吸次/min 意识状态:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

压疮发生风险:□无□有

皮肤情况:□完整□破损□其它:部位:带入压疮:部位分期:□I期□II期□ III期□IV期

视力:□正常听力:□正常情绪:□正常 □悲伤 □焦虑 □孤独 □恐惧 □兴奋 □抑郁 语言沟通:□正常躁动:□无□有

评估护士(签名):日时分 评估说明:

1、首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成,入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估,遇抢救等情况可延长至6小时内完成2、如存在压疮风险的请填写压疮风险评估报告表;存在跌倒/坠床风险的请填写跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表;有留置管道患者请填写导管滑脱危险因素评估表;有躁动情况的患者请填写病人躁动评估表。

第五篇:莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单

莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单

床号住院号姓名性别年龄

职业文化婚否联系电话入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车入院时间年月日时记录时间年月日时 诊断:中医西医管床医生

过敏史:(食物、药物)无有家族史:无有月经史:婚育史:无有检查:体温℃,脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

胎心次/分

⒈ 望诊

形体:正常 肥胖消瘦腹部:

情绪:开朗 焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔:薄白 薄黄黄苔 白苔 腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它:

舌质:淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大瘦小其它:望神:有神 倦怠萎靡烦燥恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它:

面色:如常红润两颧潮红白苍白 菱黄晦暗青紫 无光泽 其它:形态:色泽:正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性:完整丘疹 出血点破溃 痛疖水肿 其它:⒉ 闻诊:

声音:正常 音哑失音 谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味:无有(臭 腥臭其它)

⒊ 问诊:

睡眠:正常夜难入寐 夜梦纷纭 易醒早醒其他辅助用药

饮食:正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥厌油腻其它:

小便:正常清长 短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它:

大便:正常溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口其它:

胎膜:已破未破破膜时间:

预产期:白带:早孕反应:胎动:

⒋ 切诊:

脉象:正常浮沉迟数弦滑涩 洪细结代其它:

脘腹:正常 胀满 痛而喜按痛而拒按其它

安全评估:

存在的不安全因素:压疮跌倒坠床其它

家庭关系:和谐紧张生活自理能力:可自理需要协助不能自理

经济情况:好一般拮据住院费用:医保农保自费

对疾病知识的认知:了解不了解

辩证施护:

证属:入院主要护理诊断(护理问题):

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