ICU病人入院护理评估单的书写方法

第一篇：ICU病人入院护理评估单的书写方法

ICU病人入院护理评估单的书写方法（2013年8月20日）病人入院护理评估单是对新入院患者进行综合全面评估的过程。其质量不仅关系到患者入院后能否得到及时有效的护理，而且还关系到如何避免医疗纠纷。

其中评估内容主要分为主观内容和客观内容，从人的思考角度出发，这就是主观，往往掺杂了个人的经验，情绪，习惯；从事物的实际情况出发来思考，就是客观，真实的存在，自然规律，都是客观

本评估单中：

1、主观内容：食欲、咀嚼困难、吞咽困难、住院顾虑、视觉、听觉、舒适程度为主观内容，需要患者的叙述，患者如昏迷无法叙述，则在评估单上记录“无法了解”

2、客观内容：过敏史、既往史、辅助睡眠、排泄、自理能力、活动障碍、吸烟、饮酒、子女、配偶、生命体征、体重、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况为客观内容，通过询问家属或体检可以获知

3、书写方法：

A、眉栏齐全，如患者姓名不确定，先用铅笔填写或暂缓填写，入院及资料收集时间记录到分钟

B、入院介绍可以针对家属

C、主诉与医生同步，如医生未写，暂空着，等医生写好后及时补充

D、过敏史、既往史可询问患者或家属，如有，食物、药物过敏名称用红笔填写，既往史要写明具体疾病

E、食欲、咀嚼困难、吞咽困难、需要询问病人得出，昏迷者记录“无法了解”，辅助睡眠如家属知晓的话可以填写“无”或有（具体药名），如不知则填“无法了解”

F、排泄方面：昏迷病人入院时有尿失禁，则如实记录；无尿失禁者记录尿潴留；如家属明确知道患者大便情况，则可如实记录，如无法了解，则记录为“无法了解”。G、自理能力：入ICU者均记录“完全依赖”

H、活动障碍：根据患者实际情况记录，如患者镇静中，可记录“无法了解”；患者非镇静状态无反应，可记录“刺痛无反应”

I、吸烟、饮酒、子女、配偶情况可询问家属，无家属则记录为“无法了解” J、住院顾虑：需询问患者后得知，如患者无法交流则记录“无法了解”

K、生命体征、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况根据实际评估记录 L、视觉、听觉、舒适程度需询问患者后得知，患者无法交流记录为“无法了解”

注：多项“无法了解”的内容不能打大括号，只能逐项填写

培训后签名：

第二篇：莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单

莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单

床号住院号姓名性别年龄

职业文化婚否联系电话入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间年月日时记录时间年月日时 诊断：中医西医管床医生

过敏史：（食物、药物）无有家族史：无有月经史：婚育史：无有检查：体温℃，脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

胎心次/分

⒈ 望诊

形体：正常 肥胖消瘦腹部：

情绪：开朗 焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔：薄白 薄黄黄苔 白苔 腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：

舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大瘦小其它：望神：有神 倦怠萎靡烦燥恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它：

面色：如常红润两颧潮红白苍白 菱黄晦暗青紫 无光泽 其它：形态：色泽：正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性：完整丘疹 出血点破溃 痛疖水肿 其它：⒉ 闻诊：

声音：正常 音哑失音 谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味：无有（臭 腥臭其它）

⒊ 问诊：

睡眠：正常夜难入寐 夜梦纷纭 易醒早醒其他辅助用药

饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥厌油腻其它：

小便：正常清长 短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：

大便：正常溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口其它：

胎膜：已破未破破膜时间：

预产期：白带：早孕反应：胎动：

⒋ 切诊：

脉象：正常浮沉迟数弦滑涩 洪细结代其它：

脘腹：正常 胀满 痛而喜按痛而拒按其它

安全评估：

存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它

家庭关系：和谐紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理

经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费

对疾病知识的认知：了解不了解

辩证施护：

证属：入院主要护理诊断（护理问题）：

第三篇：患者入院护理评估单

患者入院护理评估单

姓名

性别：□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失；右＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□无 □有/

药物过敏史：□无 □有/

过敏的物质：□无 □有（□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他）饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

年

饮 食：□正常 □异常（□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲）嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养：□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠：□无 □有（药物）自理程度：□自理 □需协助（□进食 □洗漱 □排泄）□完全依赖

活 动：□自如 □受限 体 位：□自动体位

□强迫体位（□坐位 □半卧位 □其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □否 □是 评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危 □否 □是 Braden评分＿＿分

皮肤：□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口（部位）患者对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象：□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍）

评估护士

****年**月**日 时

第四篇：中医院中医护理入院评估单

县中医医院

入院评估表

科别_________床号__________住院号______________入院日期年月日 姓名性别年龄________职业________民族_________文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院诊断：中医______________________________西医主诉：主要病情：（发病原因+主证）既往史（诊断+时间+治愈）

一、生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重_______Kg二、四诊内容：

（一）望诊

1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他

5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他

（二）闻诊

1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他

2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他

3.咳嗽：无、有；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他

4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他

（三）问诊

1.饮食：正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他

2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3.听力：正常、下降、耳聋、其他

4.视力：正常、下降、失明（左、右）其他

5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药

6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他

7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他

8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切诊

1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他

2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社会评估

1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他

2.对疾病：了解、部分了解、不了解

3.家庭关系：和睦、紧张、其他

4.经济状况：公费、医保、自费、其他

5.自理能力：自理、需协助、不能自理

6.生活起居：合住、独居、其他

（责任、当班）护士护士长审阅日期年月日

第五篇：中西医结合医院入院护理评估单

松原市中西医结合医院入院病人护理评估单

姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史：(食物、药物)□无□有____________________________家族史：□无□有____________________________

吸烟史：□无□有______支/日______年饮酒史：□无□有_________ml/日_________年诊断：中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉：既往史：（诊断+时间+治愈）_______________________________________________________________________________________

一、生命体征：体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容：

(一)望诊

1.神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________

2.面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________

3.形态：□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________

4.皮肤：（1）色泽：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________

（2）完整性：□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____

5.舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________

（2）舌苔：□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________

6.形体：□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情绪：□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________

（二）闻诊

1.语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________

2.呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________

3.咳嗽：□无 □有；□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________

4.气味：□无 有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）其他___________

（三）问诊

1.饮食：□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__

2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________

3.听力：□正常 □下降 □耳聋（□右 □左）其他_________视力：□正常 □下降 □失明（□右 □左）其他_________

5.睡眠：□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____

6.大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___

7.小便：□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________

8.嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________

10.感知：□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________

（四）切诊

1.脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______

2.脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社会评估：

1、情志：□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____

2、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭关系：□和睦 □紧张 其他_____

4、经济情况：□好□一般 □拮据

5、住院类别：□医保 □农合 □自费 其他

6、生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理

7、生活起居：□合住 □独居 其他

8、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解

四、辨证施护：

________________________________________________________________________________________________________________责任（当班）护士记录时间 _____________护士长（上级护士）审阅时间_____________ 主要病情：（发病原因+主症）证属：__________________ 入院主要护理诊断：