英文--护理评估单as

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第一篇:英文--护理评估单as

Wuhan Union Hospital of China

First nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school

□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and above

Admission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□others

Fundamental state assessment

Consciousness: □clear□sleepiness□confusion□lethargy□coma

Body position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition

□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)

Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet

Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)

□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinary retention□dysuria

□retentioncatheteriztion□others

Allergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yes

Drinking:□no□occasionally□frequently□everyday

ADL:□completely□partially□incompetently

Barthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set

□Sleeping disorders□Vision abnormal

Pain evaluation: □no□)

Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain

(score)

Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of disease

Time:1st

第二篇:外科中医护理评估单

入院护理评估单

科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_

职业_________文化________婚否______联系电话________入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时

诊断:中医西医管床医生

主诉:

过敏史:(食物、药物)无 有家族史:无 有

吸烟史:无有_______支/日年饮酒史:无有______ml/日年

检查:体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg1、望诊

形体:正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________

情绪:开朗焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔:薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔其它:________________

舌质:淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小其它:__________________

望神:有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________

面色:如常 红润 两颧潮红 白 苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它

形态:正常 步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它

皮肤: 色泽: 正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性: 完整丘疹出血点破溃 痛疖水肿其它

2、闻诊:

声音:正常音哑失音谵语 呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味:无有(臭腥臭其它)

3、问诊:

睡眠:正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________

饮食:正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻其它:____________________

小便:正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁尿管 其它:____________

大便:正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁造口 其它:__

汗: 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它

感知: 疼痛无疼痛瘙痒麻木部位:性质:发作时间:听力:正常下降耳聋(右左)视力:正常下降失明(右左)

4、切诊:

脉象:正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代其它:__________________________

脘腹:正常 胀满痛而喜按痛而拒按其它

安全评估:

存在的不安全因素:压疮跌倒坠床其它

家庭关系:和睦紧张生活自理能力:可自理需要协助不能自理 经济情况:好一般拮据住院费用:医保农保自费

对疾病知识的认知:了解不了解

骨伤科情况:

畸形:无 有(具体)肿胀:无 有(轻度 中度 重度)

患肢末梢循环:正常 发凉 苍白 发紫 发黑患肢末梢动脉搏动:正常 减弱 无搏动

患肢末梢感觉:正常 麻木 迟钝 丧失 年幼无法诉说末梢运动:正常 运动障碍 无运动伤口:无 有(部位:敷料:干燥 渗血 渗液)

感染:无 有 未知其他:

责任护士__________护士长__________

第三篇:患者入院护理评估单

患者入院护理评估单

姓名

性别:□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式:□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识:□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔:左__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失;右__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情:□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史:□无 □有/

药物过敏史:□无 □有/

过敏的物质:□无 □有(□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他)饮酒史:□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史:□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

饮 食:□正常 □异常(□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲)嗜好:□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养:□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜:□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲:□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠:□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠:□无 □有(药物)自理程度:□自理 □需协助(□进食 □洗漱 □排泄)□完全依赖

活 动:□自如 □受限 体 位:□自动体位

□强迫体位(□坐位 □半卧位 □其他___)跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危 □否 □是 评分__分 压疮发生风险评估:压疮高危 □否 □是 Braden评分__分

皮肤:□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿:□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便:□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口(部位)患者对疾病的认识:□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识:□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教:□已完成 □未完成 方 法:□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象:□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力:□能接受 □不能接受(□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍)

评估护士

****年**月**日 时

第四篇:儿科护理评估单

歙县人民医院儿科入院护理评估记录单

姓名_________性别____年龄____科别(病区)_____床号_____住院号_______ 家庭社会情况:文化程度_________联系人________电话___________________

入院时间:______年___月___日_______时入院方式:步行、轮椅、抱入、其它______ 入院诊断:________________________________________________________ 神志:清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力:正常、沟通障碍、发育未成熟、失语

口腔粘膜:完整、鹅口疮、破损、其它____________

皮肤:完整、黄染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情况:小便:正常、失禁、尿频、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便:正常、失禁、腹泻、便秘、血便、其它___________

情绪状态:稳定、焦虑、紧张、恐惧、其它_________

自理能力:完全自理、部分依赖、完全依赖睡眠:正常、多梦、易醒、盗汗 饮食:母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、其它_________

既往史:______________________________________________________

过敏史:无、有:药物___________________食物________其它_________________ 专科情况:_______________________________________________ __________________________________________________________________________护理措施:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

护士签名:______________

第五篇:中西医结合医院入院护理评估单

松原市中西医结合医院入院病人护理评估单

姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况:□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史:(食物、药物)□无□有____________________________家族史:□无□有____________________________

吸烟史:□无□有______支/日______年饮酒史:□无□有_________ml/日_________年诊断:中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉:既往史:(诊断+时间+治愈)_______________________________________________________________________________________

一、生命体征:体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容:

(一)望诊

1.神志:□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________

2.面色:□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________

3.形态:□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________

4.皮肤:(1)色泽:□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________

(2)完整性:□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____

5.舌象:(1)舌质:□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________

(2)舌苔:□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________

6.形体:□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情绪:□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________

(二)闻诊

1.语言:□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________

2.呼吸:□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________

3.咳嗽:□无 □有;□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________

4.气味:□无 有(□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭)其他___________

(三)问诊

1.饮食:□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__

2.口渴:□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________

3.听力:□正常 □下降 □耳聋(□右 □左)其他_________视力:□正常 □下降 □失明(□右 □左)其他_________

5.睡眠:□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____

6.大便:□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___

7.小便:□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________

8.嗜好:□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗:□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________

10.感知:□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________

(四)切诊

1.脉象:□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______

2.脘腹:□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社会评估:

1、情志:□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____

2、对疾病知识的认知:□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭关系:□和睦 □紧张 其他_____

4、经济情况:□好□一般 □拮据

5、住院类别:□医保 □农合 □自费 其他

6、生活自理能力:□可自理□需要协助□不能自理

7、生活起居:□合住 □独居 其他

8、对疾病知识的认知:□了解 □部分了解 □不了解

四、辨证施护:

________________________________________________________________________________________________________________责任(当班)护士记录时间 _____________护士长(上级护士)审阅时间_____________ 主要病情:(发病原因+主症)证属:__________________ 入院主要护理诊断:

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