中医院中医护理入院评估单

第一篇：中医院中医护理入院评估单

县中医医院

入院评估表

科别_________床号__________住院号______________入院日期年月日 姓名性别年龄________职业________民族_________文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院诊断：中医______________________________西医主诉：主要病情：（发病原因+主证）既往史（诊断+时间+治愈）

一、生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重_______Kg二、四诊内容：

（一）望诊

1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他

5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他

（二）闻诊

1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他

2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他

3.咳嗽：无、有；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他

4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他

（三）问诊

1.饮食：正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他

2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3.听力：正常、下降、耳聋、其他

4.视力：正常、下降、失明（左、右）其他

5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药

6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他

7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他

8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切诊

1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他

2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社会评估

1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他

2.对疾病：了解、部分了解、不了解

3.家庭关系：和睦、紧张、其他

4.经济状况：公费、医保、自费、其他

5.自理能力：自理、需协助、不能自理

6.生活起居：合住、独居、其他

（责任、当班）护士护士长审阅日期年月日

第二篇：患者入院护理评估单

患者入院护理评估单

姓名

性别：□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失；右＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□无 □有/

药物过敏史：□无 □有/

过敏的物质：□无 □有（□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他）饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

年

饮 食：□正常 □异常（□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲）嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养：□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠：□无 □有（药物）自理程度：□自理 □需协助（□进食 □洗漱 □排泄）□完全依赖

活 动：□自如 □受限 体 位：□自动体位

□强迫体位（□坐位 □半卧位 □其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □否 □是 评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危 □否 □是 Braden评分＿＿分

皮肤：□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口（部位）患者对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象：□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍）

评估护士

****年**月**日 时

第三篇：中西医结合医院入院护理评估单

松原市中西医结合医院入院病人护理评估单

姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史：(食物、药物)□无□有____________________________家族史：□无□有____________________________

吸烟史：□无□有______支/日______年饮酒史：□无□有_________ml/日_________年诊断：中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉：既往史：（诊断+时间+治愈）_______________________________________________________________________________________

一、生命体征：体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容：

(一)望诊

1.神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________

2.面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________

3.形态：□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________

4.皮肤：（1）色泽：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________

（2）完整性：□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____

5.舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________

（2）舌苔：□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________

6.形体：□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情绪：□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________

（二）闻诊

1.语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________

2.呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________

3.咳嗽：□无 □有；□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________

4.气味：□无 有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）其他___________

（三）问诊

1.饮食：□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__

2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________

3.听力：□正常 □下降 □耳聋（□右 □左）其他_________视力：□正常 □下降 □失明（□右 □左）其他_________

5.睡眠：□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____

6.大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___

7.小便：□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________

8.嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________

10.感知：□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________

（四）切诊

1.脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______

2.脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社会评估：

1、情志：□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____

2、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭关系：□和睦 □紧张 其他_____

4、经济情况：□好□一般 □拮据

5、住院类别：□医保 □农合 □自费 其他

6、生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理

7、生活起居：□合住 □独居 其他

8、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解

四、辨证施护：

________________________________________________________________________________________________________________责任（当班）护士记录时间 _____________护士长（上级护士）审阅时间_____________ 主要病情：（发病原因+主症）证属：__________________ 入院主要护理诊断：

第四篇：外科中医护理评估单

入院护理评估单

科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_

职业_________文化________婚否______联系电话________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时

诊断：中医西医管床医生

主诉：

过敏史:(食物、药物)无 有家族史：无 有

吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年

检查：体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg1、望诊

形体：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________

情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔其它：________________

舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小其它：__________________

望神：有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________

面色：如常 红润 两颧潮红 白 苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它

形态：正常 步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它

皮肤： 色泽： 正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性： 完整丘疹出血点破溃 痛疖水肿其它

2、闻诊：

声音：正常音哑失音谵语 呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味：无有（臭腥臭其它）

3、问诊：

睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________

饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻其它：____________________

小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁尿管 其它：____________

大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁造口 其它：__

汗： 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它

感知： 疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）

4、切诊：

脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代其它：__________________________

脘腹：正常 胀满痛而喜按痛而拒按其它

安全评估：

存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它

家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理 经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费

对疾病知识的认知：了解不了解

骨伤科情况：

畸形：无 有（具体）肿胀：无 有（轻度 中度 重度）

患肢末梢循环：正常 发凉 苍白 发紫 发黑患肢末梢动脉搏动：正常 减弱 无搏动

患肢末梢感觉：正常 麻木 迟钝 丧失 年幼无法诉说末梢运动：正常 运动障碍 无运动伤口：无 有（部位：敷料：干燥 渗血 渗液）

感染：无 有 未知其他：

责任护士__________护士长__________

第五篇：入院评估单

沂水县人民医院

护理评估

科室： 床号：姓名：住院号：入院评估

1、一般资料

性别：□男□女职业：文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上 婚姻状态：□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送入院陪送：□家人□朋友入院时间：入院诊断：

2、健康评估

既往病史：□无过敏史：□无□有饮食：□正常 睡眠：□正常 □入睡困难 大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口 小便：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □留置导尿管自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖

肢体活动：□自如 □障碍：□瘫痪□偏瘫□单瘫□截瘫□交叉瘫□其他坠床或跌倒风险： □无□有

带管情况：□无□有：名称生命体征：体温℃ 次/min 呼吸次/min 意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

压疮发生风险：□无□有

皮肤情况：□完整□破损□其它：部位：带入压疮：部位分期：□I期□II期□ III期□IV期

视力：□正常听力：□正常情绪：□正常 □悲伤 □焦虑 □孤独 □恐惧 □兴奋 □抑郁 语言沟通：□正常躁动：□无□有

评估护士（签名）：日时分 评估说明：

1、首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成2、如存在压疮风险的请填写压疮风险评估报告表；存在跌倒/坠床风险的请填写跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表；有留置管道患者请填写导管滑脱危险因素评估表；有躁动情况的患者请填写病人躁动评估表。