管理评审发现的问题

第一篇：管理评审发现的问题

2011年管理评审发现的问题（即改进的机会）：

1、将《职责权限分配修改建议》中涉及的职责权限分配进行评审调整相关职责。

2、2011年通过建立以工段长为核心的现场管理体系，从减少重复发生项入手，逐步减少装调问题和零部件质量问题，提升产品质量，提高顾客满意度，确保各项指标顺利完成。

3、对生产中遇到的能力不足，请各生产部室按实际需要和规定程序进行立项，经公司有关领导批准后进行实施。

4、在公司的日常生产经营过程中，管理层将会组织各类管理评审会议，做为公司管理评审会议的组成部分，会议决议的完成情况由公司办公室进行督办。

2012年管理评审发现的问题（即改进的机会）：

1、由于公司按集团公司批复进行了组织机构的调整，公司相关部室的职能和名称进行了统一，因此要求各部室先对质量体系文件进行统一换版，再对管理文件进行随时修订。要求6月中旬以前完成质量体系文件的换版。由企管部负责。

2、公司在2011年推行12秒工程以来，生产效率和生产秩序有了较大改进，2012年公司拟推行12907工程，包括总装线12秒工程、下线后90秒入库和单车不符合项小于7，由制造部、质量部分别制订相关办法，并组织实施。相关办法要求3月15日前完成并组织实施。

3、由于公司仅为制造部门，对销售部门的服务很大程度上能够影响产品销售，提高与销售部门直接打交道的制造部、营销部对销售部门的工作质量和服务意识，对提高顾客的满意度具有很大的相关性。因此，今年启动向经营部门调查上述两部室的工作质量，以期更好地促进市场的开拓。由企管部4月底以前制订相关满意度调查办法并组织调查。

第二篇：2014年12月4-5日评审发现问题

12月4号院感组专家反馈意见

流产室；

1.膏缸上灭菌标识填写不规范 2.消毒液瓶无标签说明书 3.药品过期 4.酒精保存不规范 5.氧气筒无固定 6.紫外线灯擦拭无记录 口腔科

1.膏缸上灭菌标识填写不规范 2.无菌包包外标识不规范 3.拔牙钳清洗不彻底 门诊办;1.就诊病人信息门诊办系统无法提供

2.病人等候多长时间启动备用科室要有规章制度 3.危重病人应有绿色通道，优先就诊

4.满意度调查分析表要用真实数据.财务科扣罚要有反馈单 发热门诊：

1.医务人员传染病职业暴露的流程不熟悉 2.留观室无抢救物品 污水处理站：

1.每季度要有疾控中心或者环境监测中心站的监测报告 2.工作人员要定时接受培训 微生物实验室 1.未配高压锅 供应室：

1.低温等离子灭菌器放置位置不合理 2.器械清洗质量不达标

3.高压锅在灭菌时停水停电，没有应急预案 4.清洗质量不合格要有原因分析 内镜室

1.诊查时间和内镜消毒时间不衔接 ICU 1.监护仪上时间与北京时间差半小时（生病支持类仪器时间误差不超过30秒）2.出ICU病人无评分

3.更换抗菌药物在病程记录上有记录和原因 4.生物制剂要有分级管理制度 骨一科：

1.本科室要据自家的手术种类及药物在不同组织的浓度分布制定抗菌药物的方案.12月4号行政综合组（王胜）反馈意见

1、对部分评审标准理解不到位，没有在管理理念、制度流程和工作落实中得到体现，在材料支撑上缺乏内涵。很多工作还停留着有材料对照条款，但资料单薄，格式不规范，内容简单，不能真正去理解条款，生硬的准备评审材料，与实际工作脱节，达不到通过医院评审提高医院管理水平的目的。

2、医院基础设施不完善。表现为服务设施陈旧，不能满足群众医疗环境需求。

3、职能科室人员偏少，管理职能不能很好的落实体现。对制度落实、工作监管开展的活动少。

4、院委会开会流程过于简单，不规范。

5、对“三重一大”认识不够，资料不齐全；要有提案、论证报告、院委会讨论记录，职代会投票记录、院务公开记录、开标结果公示等一系列流程资料要紧密相连。

6、医务科出红头严重违规。

7、工作计划制定简单，需要紧密结合医院当前实际，制定出切实可行、主题鲜明、内容详细、方向明确的工作计划。

8、要进一步修订和各类应急预案，具体到时间，地点、人物、联系方式、任务等各种细节，确保应急预案切实可行，演练有脚本，按照预案脚本进行实际演练，找出问题，提出整改措施与解决方案并落实，保证应急状态下预案有效。网瘫要有演练。

9、规章制度要符合实际。

10、卫生支农资料存在造假现象。

11、院务公开执行的不好、太粗糙。12月4号护理工作检查反馈意见

1、对评审条款理解不深、不透彻

2、手术室、供应室布局不合理

3、未建立基于护士工作量、质量、患者满意的绩效考核制度

4、高危药品管理不规范，N0级护士不能单独使用高危药品，看似、听似药品无标识。麻精药品应放在保险柜，麻精药品使用登记不全（使用批号未登记），各科应熟悉本科的麻精药品数目。

5、护士长质量检查记录本，月分析未用分析工具进行分析。

6、护士分层培训不具体（N0N1、N2N3一起培训），培训考核不到位

7、全院不良事件应上报统一部门，护理不良事件分析简单未用工具进行分析。

8、专业护士不全（无PICC、急诊、供应室、伤口造口专业护士）

9、输血管理

（1）输血记录单项目不全（如无贴条码位置）（2）血制品发放应单个发出

（3）输血记录观察单只能记录单个血制品

（4）血制品从血库取出至给病人输入的时间无统一规定。

10、临床常见并发症的预防及处理回答不熟练 全院共性问题：

1、科室应有除颤仪，医护人员应培训。

2、冰箱管理，冷链管理全院统一。

3、科室仪器，设备科校验后应贴签或签字

4、医院时间应统一校对

5、各种标识应全院统一

6、手术室净化室的管理（设备科应多久净化检查一次）

7、科室应有专科应急预案

8、全院制度并注明制定修订时间

9、手术室女更衣室房顶有漏水

12月4号内科现场评审反馈意见

1、科室二线听班问题，医院应有文件规定，避免医疗意外。

2、医生交班本，交班要全面，新入、病危均应有交班记录，并交班与接班均需签字确认。

3、病历书写还存在不规范，现病史简单，强调：目前仍需治疗的疾病应另起一行写入现病史，不再写入既往史。

4、首次病程记录应双签字（聊城市第一人民医院要求）记录者记录，需上级医师（主治或以上职称）核实签字。（根据我院商议后规定）。

5、病历中上级医师签字，需了解签字内容，不能盲目签字。

6、病情告知书应准确到分钟（医院模板未设置）。

7、病情评估制度执行情况（医院再讨论，是单独评估还是病程记录里评估？）。

8、危急值制度的细节控制不佳，10分钟内应下医嘱，30分钟内应病程记录，第一知晓的医生，负责处理，记录，并同时上报上级医师。

9、病历书写禁止大篇幅复制粘贴。

10、提问会诊制度里的时间问题，急会诊10分钟，普通会诊24小时。

12月4号医疗组（张伟）反馈意见

查看了手术室、病理科、外一科、骨二科、骨三科、急诊室。

一、手术室：

1、麻醉复苏室可以不单设置，一般情况可直接在手术间复苏后出手术室，因复苏室不是二甲创建核心条款;

2、放射防护只有铅板而没有对患者的防护，建议购买铅衣;

3、设备维护自检做的天衣无缝但现场操作流程不符合现实情况，建议制定实用的工作流程；

4、感染手术间如成立必须只能做有感染污染的手术（否则Ⅰ类切口如果感染，追踪到在感染间做过手术，医院要承担责任）；

5、值班排班表不能体现应急或大批伤员手术的替代制度；

6、麻醉管理C条款太多

7、术中输血、大量输血应急流程、麻醉科与输血科沟通流程掌握不好；

8、手术室护士对麻醉分级授权情况不了解，无法起到监督作用；

9、麻醉术前讨论与手术科室结合的不好；

10、麻醉方式的变更没有统计、分析原因；

11、手术室科室通知麻醉方式应与麻醉医师沟通，如果意见不同意以麻醉医师为主；

12、应熟知的各种严重麻醉意外的处理流程建议做成流程图（框）；

13、科室安全与质量管理活动小组活动记录内容少；

14、询问手术室护士对手术部位标识掌握不好，直接反应全院手术部位标识制度落实不好；

15、严格落实Ⅰ类切口预防使用抗菌药物手术室内使用规定。

二、外一科：

16、询问责任护士对本科常见病症了解及手术部位标识掌握不好；

17、术前讨论与疑难危重病历讨论医护应一起讨论，医护分界的太清；

18、问临床医师对防坠床标识及其评分也应掌握；

19、预防使用抗生素使用限制级不对，头孢西丁皮试使用头孢挫林不对，应用原药且同一批号皮试； 20、对重大手术审批的病种掌握不清；

21、应制定对本科室与本院实际情况相适应的诊疗指南；

22、病房护士对医师手术分级授权了解不够；

23、危急值报告时间与处理的病程记录不符（提前36分钟）；

24、使用无张力补法时手术知情同意书没告知其他可选择的治疗方案。

三、病理科：

25、病理标本交接登记本不规范；

26、应培训手术室护士对福尔马林液的配制；

27、病理检查申请单填写不规范，应打回去重填；

28、仓库摆放物品混乱；

29、对病理诊断准确率等有关内容没有总结分析； 30、医院对诊断医师资格授权应规范化，建议发放聘书及卫生间备案。

31、病理与临床沟通落实不好；

32、科室室内质控检查材料不规范；

33、对切片合格率、虚假报告的监督自查没有分析。

四、急诊科：

34、床旁血糖仪采血针头没有标记；

35、抢救完没有危重病人出入登记、没有总结分析抢救成功率；

36、清创室不标准与办公室不应在同一室；

37、急危重病人没有就地抢救，绿色通道太绿色，把就地急诊急救功能弱化，分医救治没有体现出来

38、发热门诊流程不规范；

五、骨科：

39、疑难危重病历讨论记录本可不用； 40、术前讨论内容不标准，护理人员没参加；

41、高值耗材界限不清（哪一级医师可用8000多的高值耗材），知情同意术告知不充分；

42、心电图检查报告单不规范（包括急诊病房及心电图室）；

43、科室质量与安全管理小组活动记录不深入，只浮在面上；

44、完善院感报告，要有总结分析，科室得有常见菌谱；

45、完善科室最常见的手术并发症的处理流程与预案；

46、规范病历书写，应将需要现在仍持续治疗的合并症写到现病史，可另起一行；

47、加强输血指证的学习与掌握，完善输血有关记录；

48、完善非计划再次手术的监控流程（最好有手麻系统）；

49、完善ICU病人出科的协调机制。

12月4号医疗组张春燕主任检查反馈

临床：

1、医院质量管理组织架构图应该是各管理委员会，同时各委员会的岗位职责。

1、各委员会应该有下设办公室及秘书。

2、医院应该有医疗质量安全指标综合考核方案。科室要有自己科室的考核指标。

3、有医疗重点管理环节及重点部门管理标准及措施（4.2.1.2）

4、制度的制定及废止程序：（4.2.2.1）

制定:应该有科室提出申请→提交相关部门→分管院长审批→医院培训→执行。

废止：科室提出申请→相关主管部门批准→公示

5、医院要有诊疗指南及临床技术操作规范并对相关人员进行培训（4.2.2.3）

6、三基三严要分级培训（住院医师、主治及副主任医师）

7、医疗风险识别、评估分析及处理。（4.2.4.1）

8、患者安全目标培训(4.2.4.2)

9、患者安全典型病例分析（4.2.4.3）

10、质量与安全管理目标培训计划（4.2.6.1）

11、质量控制、安全管理信息管理信息及数据（4.2.7.1）

12、临床路径与单病种控制要有经济学分析及评估

13、核心制度检查内容太不能只落实在病历中，要查看运行环节。如：手术安全核查应该在手术室检查手术安全核查的过程。

14、医疗安全不良事件要归口管理，统一反馈，落实奖励措施。药剂科：

1、麻醉药品各科室数量药剂科要有登记

2、退药的规定

3、近有效期药物更换规定

4、有药品召回的规定

5、处方点评合格率统计，按（4.14.3.1）执行。

6、超说明书用药规定与程序

7、应急药品应放置在24小时有值班的地方。

8、要有基本药物的种类

9、特定药品及特定病房管理

10、长期用药的原因分析 病历科：

1、同一患者要有多次入院应该有同一个住院号

2、复印病历有有登记及非本人复印要有授权委托书，借阅病历申请。

3、病案室人员培训计划

4、病案室科要设有安全员及安全管理措施 及应急预案。

5、病案7日、3日归档率统计

6、病历检查结果应及时院、科两级进行通报

7、病案室应该有出院查询系统。

8、抽查死亡病例:S编码不能做第一诊断

9、病案首页医疗机构名称及组织机构代码八个字去掉，医院名称放在中间

10、每月要要有甲级病案率统计

第三篇：管理评审格式

4.2 评审输入

有关部门应事先按以下各项内容做好资料准备,将每项内容的主要业绩,存在的问题和改进建议编制[部门工作报告]QR-QP5.6-2,并提前一周交办公室汇总.a)管理者代表应提交的资料;— 质量管理体系运行情况,现行质量方针,目标的实施情况,质量管理体系适宜性,充分性,有效性评价意见,.— 内部,外部质量审核的结果,不合格情况,原因,及其纠正,预防,改进效果;— 上次管理评审的改进措施落实情况.― 可能影响质量管理体系的各种变更(例如使用了新技术,社会相关法律法规的变化,组织结构的重大变化,财务状况等)办公室应提交的资料 ― 对文件有效性的评审;— 纠正和预防措施的实施情况(管理性);内部审核的情况 对工作环境的管理 市场经营部应提交的资料

-市场调研情况采购产品符合需求情况;

— 主要原辅材料消耗,库存原辅材料及仓库管理.人事教育部提交的资料

— 现有组织机构适宜性及人事管理与人员培训情况;— 培训计划实施情况.建维部提交的资料 设备运行维护情况 计量设备的校验,鉴定情况 网点的装修情况 调度室提交的资料

纠正和预防措施的实施情况;通信生产情况

其他:视需要而定,并提前通知报告人.3 实施评审 3.1 评审方式

管理评审一般以会议的形式进行,按事先编制的[管理评审计划]中的会议议程进行.由局长主持,副局长及相关部门负责人参加评审,主要部门负责人向会议提供评审的工作报告和建议.也可以由最高管理者对收集的资料(管理评审输入)进行.3.2 评审内容

参加评审会议人员在最高管理者的主持(参与)下对以下内容进行评价: 对 曹怀枝

准备评审材料、编写评审计划、发放评审计划、实施管理评审、评价纠正和改进情况、检查纠正和改进情况、编写管理评审报告、纠正和改进措施审定

第四篇：管理评审

修订号O/AXXXXXXX电梯工程有限公司编号Q；8.各部门要提交评审的资料：各部门需准备以下管理；8.2.4.7公司档案、记录的整理和管理情况；8；

修订号 O/A XXXXXXX电梯工程有限公司 编号 QP-01 标题 批准日期 共3页 2011年9月7日 管理评审计划表 制订日期: 1.管理评审目的： 对现行的QMS，EMS管理体系的适宜性、充分性和有效性进行正式的评估，促进质量体系持续、有效运行，并不断寻求改进的机会和变更的需求。2012年04月02日 14:00—17:00 一楼会议室 5.1总结、评议QMS，EMS管理体系运行以来，公司各部门工作的实施情况； 5.2评议在实施本公司的质量/环境管理体系的适宜性、充分性、有效性及目标的实现情况； 5.3评议<<品质手册>>实施存在问题及改进的建议及必要性。部门主管、管理评审成员、内审组 7.1 稽核结果.7.2 客户回馈(客户满意度/客诉退货).7.3 流程(过程)绩效及产品符合性(如:品质目标达成状况分析).7.4 纠正及预防措施状态.7.5 先前管理审查之跟催活动.7.6 可能影响品质管理系统之变更.7.7 改进建议.7.8管理系统及其流程有效性之改进.7.9与顾客要求相关产品改进.7.10资源需求。7.11环境绩效；7.12法规和其它求的实施之符合性等 2.成立管审小组： 3.评审时间： 4.会议地点： 5.会议主要议题： 6.参加人员： 7.评审内容：

8.各部门要提交评审的资料： 各部门需准备以下管理评审资料，报告要求客观证据或数据来体现。8.1各部门须要汇报的共性材料： 8.1.1各部门QMS，EMS目标完成情况； 8.1.2各部门不合格（包括内部审核中发现的不合格）及整改（纠正措施）情况； 8.1.3各部门内部沟通和部门之间的沟通情况； 8.1.4各部门所负责基础设施及环境管理情况； 8.1.5各部门在实施管理体系时存在问题及对改进有何建议； 8.1.6各部门的资源需求情况；(上一工作总结报告)。8.1.7各部门的环境因素的控制状况； 8.2除以上各部门须汇报的共性材料外，各部门还需提供以下材料： 8.2.1管理者代表： 8.2.1.1QMS，EMS管理体系推进工作概况； 8.2.1.2内审总体情况汇报； 8.2.1.3本公司方针、目标的达成情况； 8.2.1.4公司目前运行管理体系的综述； 8.2.1.5“顾客为关注焦点”在公司内部的宣传和形成情况； 8.2.1.6存在曾发生的重大不合格（或隐患）及相关方投诉状况，外部相关注团体所关心的议题汇报。8.2.2行政课： 8.2.2.1公司的各项管理制度是否适应外部法律法规要求情况； 8.2.2.2人力资源需求情况、对各类员工的培训、特殊工种的持证上岗及员工的各种证件收集情况； 8.2.2.3公司各类基础设施的管理情况； 8.2.2.4公司内/外部沟通工作的开展及效果汇报； 8.2.2.5相关方纠正/预防措施的控制情况及效果汇报； 8.2.2.6对工作环境的现场5S管理和控制情况及效果汇报； 8.2.2.7能源的使用状况； 8.2.2.8重要环境因素的控制状况； 管理评审计划表 页次:Page 2 of 1 8.2.3资材课： 8.2.3.1对本课内质量目标的实现情况汇报； 8.2.3.2服务工作实现的策划； 8.2.4品保课： 8.2.4.1对成品和各物资标识和防护的情况汇报； 8.2.4.2监视和测量装置的控制情况汇报； 8.2.4.3产品的监视和测量控制情况汇报； 8.2.4.4不合格品控制情况汇报，对不合格的标识、隔离、评审、处置情况及效果汇报； 8.2.4.5针对不合格情况而采取的纠正和预防措施控制情况汇报。8.2.4.6各层次文件（管理文件、作业文件、专业文件、公开文件）的控制情况； 8.各部门要提交评审的资料：

8.2.4.7公司档案、记录的整理和管理情况； 8.2.5采购课： 8.2.5.1供方的评价，及各类物资的采购情况汇报； 8.2.5.2采购产品的标识、可追溯性标识、和防护情况汇报。8.2.6业务课： 8.2.6.1顾客、相关方的投诉或反馈情况汇报； 8.2.6.2产品合同评审情况汇报； 8.2.6.3与顾客的沟通情况汇报； 8.2.6.4生产和服务提供情况汇报； 8.2.6.5顾客财产的控制情况汇报； 8.2.6.6为顾客提供各项服务及外部沟通情况汇报； 8.2.6.7顾客满意度的收集分析情况汇报； 8.2.6.8产品要求的识别控制情况汇报； 8.2.6.9生产和服务提供情况汇报； 8.2.6.10顾客、相关方的投诉或反馈情况汇报； 8.2.6.11与顾客的沟通情况汇报； 8.2.6.12顾客满意度的收集分析情况汇报。8.2.7工程： 8.2.7.1公司的各项产品是否适应外部法律法规要求情况； 8.2.7.2设备模治具的检验情况汇报； 8.2.7.3与外部沟通情况汇报； 9.1总经理主持会议，说明管理评审的有关事项。9.2各部门负责人汇报本部门有关工作，并由总经理和相关部门对该部门的工作进行评价并提出改进的建议。9.3总经理对公司质量管理体系运行情况的总结，对公司需要进行改进工作的内容进行具体安排，包括提出主要整改的部门及完成的时间期限。品保课 采购 资材课 设备课 业务课 行政课 制造课 9.会议安排： 会签: 生产部 JF-Q4-D-05 A/O 总经理： 管理代表: 制订:

第五篇：管理评审会议议程2010

管理评审会议议程

各部门：

为评价公司质量、职业健康安全管理体系的适宜性和有效性，达到持续改进和完善的目的，经公司研究决定，于2011管理评审会议。

一、参加评审会议的人员如下：

总经理、管理者代表、条线副总、部门负责人、内审员、员工代表

二、会议主持：李申总经理

三、会议议程：

（1）由相关部门负责人对本部门2011年来体系运行情况进行交流发言。（公用工程科、人事科、计划生产技术科）

（2）由副总经理唐秀东对2011年体系工作的开展情况及取得的效果向各位领导进行汇报。

（3）由总经理李申针对本次管理评审会议内容对体系工作提要求。

四、请出席评审会议的人员务必准时参加，体系审计科将进行考核。

管理办公室、体系审计科

2011年7月28日