关于农村居民医疗保障制度的几点思考

第一篇：关于农村居民医疗保障制度的几点思考

关于农村居民医疗保障制度的几点思考

新型农村居民医疗保障制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这是党和国家在新的形势下关注“三农”，反哺农业，关心农民的惠民政策。至今已有序发展四年时间了，大多数农民都能正确认识新农合政策，享受到国家实施这项惠民政策的带来的诸多益处，新农医保政策已深入人心。但我们也应充分认识建立新型农村居民医疗保障制度的艰巨性、复杂性和长期性，期间难免出现了一系列的难点问题，包括盲目追求指标、发生强迫命令、违背农民意愿的事情。为此在新形势下，应该有效地积极探索形式多样、简便有效、农民认可的筹资办法，建立稳定的筹资机制，确保农村合作医疗稳步健康发展，形成良好运作机制，真正让农民长期得到实惠。

一、现状和成效

关集镇共有10个行政村，农业人口4500多人，户数12771户，农民人均纯收入4500元。乡镇卫生院1个，村级卫生室10个，驻村医生50人。截止今年，全镇参保行政村10个，占100%，参保率在95%以上，参保人数达4200人，占全镇农业人口的93.33%。

主要工作成效：

（一）加强领导、精心实施、规范管理，初步建立了新型农医保制度的良性运行机制。

加强领导，精心实施。关集镇党委政府高度重视新农医保工作，切实加强领导，研究政策制度，健全组织机构，落实支持和保障措施。把实施农医保工作列入实事工程，建立专门的工作班子，制定了实施办法及相关考核制度，设立专门的农医保管理机构。召开动员大会，利用横幅、广播、宣传车、驻村干部与驻村医生逐户上门宣讲等方式广泛宣传农医保制度的优越性，积极引导和动员农村群众参加。卫生、财政、民政、农业、宣传等有关部门积极做好业务指导、政策宣传解释和工作督促；镇人大积极发动人大代表的力量也给予了高度的关注、支持和监督；10个行政村的广大党员干部分片包干，承担了组织发动、人员登记、经费收缴和医保卡发放等大量基础工作。由于领导重视，工作扎实，群众参与热情高，确保了筹资工作的圆满完成和制度的顺利实施。

（二）坚持原则、因地制宜、不拘形式，创造性地发展了农医保的多种征收运作模式。

充分尊重农民意愿，坚持实施原则。坚持政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，由于宣传引导工作到位，不少驻村干部充分利用了9月份学生开学阶段、外出人员回乡探亲、征兵前期调查阶段、计划生育三查阶段等积极做好外出人员、年青人的思想工作，采取电话催保、逐户收缴、邻里代垫等方式积极动员参保。

（三）大病统筹、医疗救助、社区卫生服务，三位一体的农村基本医疗保障雏形有效地促进了征收工作开展。

一是实施大病统筹，使广大农民的健康有了一定保障。参保人员因病在定点医疗机构住院治疗而发生的符合支付规定范围内的医疗费用，根据医院大小，分级定比，按照医药费用，分段计算，累进补偿。二是实施医疗救助，加大了困难弱势群体的医疗帮扶力度。在实施大病统筹的同时，积极探索建立医疗救助体系。农村五保供养农民、农村低保家庭、重点优抚对象、大病费用超过万元以上的对象户，民政予以救助，这一措施的更好地体现了以人为本的救助体系。三是实施农村社区卫生服务，逐步实现了农民的小病普惠。有效地将农村社区卫生服务与新农医保有机结合，开展了多种形式的农村社区卫生服务活动，采取必检项目和农民自选项目相结合，上门体检和集中体检相结合的方法对参保人员进行健康体检，并建立个人的健康档案。特别是小病受惠机制的推出，镇农村社区卫生服务站对参加新农医保的村民提供门诊优惠，药品费用给予一定比例的让利，并结合了驻村医生制度，进行了巡回医疗、健康宣教工作等，切实地解决农村居民看病难的问题。

二、存在的问题：

（一）部分农民的参合积极性不高，基金难以征收。究其原因主要是对合作医疗政策缺乏了解、认识。一是对参加合作医疗表现积极的一般都是经常有人生病的家庭和今年享受了医疗补偿的家庭及其邻居。二是农民思想上依然存有侥幸的心理，壮年群体参合费收缴将会是一大难题，如一村民说他只交老人孩子的参合费，而不交自己的，究其原因是他本人身强力壮不生病，怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。三是对具体的报销程序和报销比例了解很少，存在模糊认识。只知道交纳了合作医疗基金，但不知道具体内容和报销程序，在不是定点的医院看了病却无法报销；四是部分农户的医疗保险意识不强，主要是低收入家庭医疗消费观念尚未建立，部分农户对政策不理解，仍处于等待观望状态。

（二）参保期限制了新生婴儿的享受，在参合费收缴后出生的婴儿因没有交今年的参合费就意味着新生儿出生的第一年得不到大病医疗保障，而新生儿患病的概率是比较高的，有的孩子生病住院就没有无法报帐。

（三）医疗机构服务质量不高，自费药用得过多。有农户反映，医生在开处方前首先就问是否参加了“新农合”得到肯定的答案后，一个处方将会多五至十元，他们认为医院是在做生意，不愿再交明年的参合费了。有的医院不按规定正确使用自费药品，而使用大量“新农合”范围外的药。认为加入合作医疗报销后的药价虚高，致使一部分群众不愿加入合作医疗，直接影响到合作医疗的持续健康发展。

（四）门诊报销报销范围窄、比例低，定点单位过少，住院报销门槛太高。一很多农民抱怨门诊报销仅局限在乡镇一级卫生院，农民就医大多数选择村级卫生室以及个体医生。因为他们觉得离家近，就医方便，药价便宜，收费低，服务态度好。定点医院少，给农民看病带来不方便。而现住在临海城区打工的本镇人员亦有不少，尽管参保了，但真的看门诊则必须回到乡镇的卫生院，一些社区服务站就无法享受，有着诸多的不便。一是住院报销起付线高、报销比例小、报销封顶线偏低。尽管在乡镇级卫生院可比到县级医院多报医疗费用，但由于医疗设备条件有限，医务人员素质的服务水平也存在差异，不能满足参合农民的质量要求，有部分农民就选择在费用更高的市级以上的医院就医。

三、新农合的建议与对策：

1、进一步加大宣传力度。目前在新农合政策宣传方面还存在宣传形式单一，宣传内容不全，宣传效果不佳，政策解释不到位等问题，应采取行之有效的措施，首先要抓住宣传对象做到有的放矢。农民是新农合医疗的主体，对政策的理解程度直接影响到这一制度的推行效果。尽管我们把相关宣传手册等资料发放到农民的手中，但由于农民生活环境和条件有限，认真阅读和理解的农民没有多少。我们必须采取农民喜闻乐见的形式进行宣传、在村宣传栏上举办特刊、组织医务人员进村给农民检查身体、举办“新农合”知识竞赛等，让农民真正吃透理解上级政策。其次要重视宣传方法，重点做已报销了药费的农民的宣传工作，用事实说话，使其帮助我们宣传“新农合”政策，让农民切实感觉到合作医疗的好处；利用对比宣传，利用参加“新农合”后与参加合作医疗前的实际情况进行对比；医务人员在给农民看病及报销药费的过程中要耐心细致地做好合作医疗宣传工作打消农民的顾虑等等。第三要做到到宣传有重点，重点宣传农村新型合作医疗制度的“新”字，包括管理体制监督机制新、参合政策新、补偿方式新、求助制度新。真正让农民走出误区认识这项全新的制度，积极自愿参加进来。

2、推行科学合理的农民参合补偿机制，更大限度让利于民。合作医疗基金的支付，建议将基金分为门诊补助基金、住院补助基金、大病二次补助基金、风险基金四个部分。

3、改善农村卫生基础条件，进一步深化医疗卫生体制改革。一要加强农村卫生设施设备建设，强化村级卫生机构的基本医疗、预防保健、健康教育等公共卫生职能；二要建立农村卫生专业技术人才培养计划，培养和建设一支与农村卫生发展需要相适应的“用得上、留得住”的农村卫生人才队伍。三要切实落实经办机构人员编制和经费，加强信息化和网络化建设，全面提高服务的能力和水平。

4、逐步完善农村其他配套补偿机制。随着农村经济的发展，农村居民群体间收入差异有扩大的趋势，仅靠目前建立的新型农村合作医疗制度，实行同一保障标准难以满足整体需求。同时，单纯的大病风险医疗制度在贫富群众间也有失健康公平性，农村贫困居民难以享受到高额医药费用的补偿，在建立新型农村合作医疗制度的同时，需要加快推进农村医疗救助等多种形式的农村医疗保障制度。

关于农村居民医疗保障制度的几点思考

太和县关集镇：王子辉

2011年5月

第二篇：完善农村居民最低生活保障制度的思考

农村居民最低生活保障，是指以保障农村居民基本生活为目的，合理地确定最低生活保障标准，对人均收入低于保障标准的家庭成员给予差额补助的社会救济制度。能否深入贯彻党中央及省市有关文件精神，进一步完善农村居民最低生活保障制度，牢固构筑以农村居民最低生活保障制度为主，救助和扶持、输血和造血、政策和社会相结合的多层次、立体化、全覆盖的农村社会救助体系，是当前一个迫切需要解决的问题。本文在对农村居民最低生活保障制度实施情况和存在问题作出剖析的基础上，提出进一步完善农村居民最低生活保障制度的对策和建议。

一、基本情况：

我县辖24个乡镇279个村（社区）居委会，总人口47.2万人，其中农业人口39.8万人。为妥善解决农村贫困人口生活困难，切实保障农村低收入居民基本生活，根据省、市人民政府的工作部署，2004年初，我县开始在全县范围内建立和实施农村居民最低生活保障制度。县委、县政府从解决“三农问题”，促进农村经济发展和社会稳定的战略高度出发，认真组织县、乡、村各级各部门扎实开展农村低保工作，出台了《**县人民政府关于全面建立和实施农村居民最低生活保障制度(本文权属文秘之音所有，更多文章请登陆www.xiexiebang.com查看)的通知》、《**县农村居民最低生活保障制度实施办法》、《**县农村居民最低生活保障资金管理暂行 办法》等有关配套文件，按照“四个满意”和“三个确保”的要求全面健康有序地开展农村低保工作。至今年三月底，全面建立了农村居民最低生活保障制度，全县39万农业人口中，18069名年均收入低于1000元的贫困居民享受到农村低保，占全县农业人口的4.62％，月均发放保障金65.9万元（其中省财转移支付补助 70％，县财配套30％），人均月补差36.5元（其中五保户人均月补差83元，特困户人均月补差32.8元），受保对象中五保户1373人，社会老人1024人，计生困难户1656户4221人，残疾人1076户2548人，其他困难户2172户（含特困归侨31户50人），基本实现了“应保尽保”的目标。

二、存在问题：

自2004年开始全面建立和实施农村居民最低生活保障制度以来，至今已经有十个月时间了，客观地说，实施农村居民最低生活保障制度，对维护我县农村社会安定和稳定，促进我县农村社会经济的发展起到了一定的积极作用，但是，从实施过程和效果来看，仍然存在一些困难和问题，主要表现在：

1、农村居民的家庭收入界定难。家庭收入是指共同生活的家庭成员所获得的货币收入和实物收入的总称，主要包括家庭经营性收入、工资性收入、财产性收入与转移性收入四大项。但由于收入多元化、农产品市场价格不稳定，以及家庭养殖自养自给部份、临时工收入带有很大隐蔽性等原因，实际收入难以跟踪测算，加之有的农民拒绝如实提供其个人状况，现行的法律法规未明确规定村民必须履行如实告知其收入的义务，也未赋予民政部门、乡政府、村民委会员对本行政辖区内村民收入的调查权，导致家庭收入界定难。

2、农村共同生活的家庭人口难以界定。统计农村家庭人口，一般以当地公安派出所的户口簿登记数为依据，但在实践中，有的农村居民实际现有的共同生活家庭人数与户口簿上登记的家庭总人口数不一致，这种“人户分离”现象给农村居民家庭人口的计算带来一定难度。

3、农村低保工作透明度不够。有些乡镇、村民委员会，由于有怕麻烦的思想或受人情观念、宗族观念的影响，对申请低保的农户，没有调查摸底，没有通过村民代表会议进行评议，也没有公示，直接由村两委或村支部书记、村委会主任确定，有优亲厚友现象。

4、部分村未实现“应保尽保”。我县虽然已经完成了省政府下达的农村低保工作任务，将18069名农村贫困人口纳入保障范围，但从实际情况来看，由于未考虑地域生活水平、经济发展状况等因素，加之时间紧（省政府规定今年农村低保工作必须在一个月时间内完成）等原因，部分经济水平较差的乡镇、村可能还有部分符合低保条件的对象未曾入保，导致“漏保”。

5、农村居民返贫现象未能得到有效遏制。实施农村低保制度，最根本的目的是要改革传统的社会救济制度，保障贫困农民的基本生活，减轻贫困农民的生活负担，从而使他们能够发展生产，脱贫致富，但由于受目前经济条件的制约，农村保障程度比较低，农村社会保险、社会福利等社会保障制度不够完善，扶持扶助政策不够健全，相应配套措施比较缺乏等因素影响，相当一部分农村低保户虽然一时基本 解决了生活困难，但又可能因病、因子女上学或因遭受自然灾害、意外事故等原因而重新返贫。

三、对策和建议

针对上述问题，笔者认为要进一步完善农村居民最低生活保障制度，必须从以下几个方面着手：

（一）、建立和完善农村贫困家庭备案制。建立和完善农村贫困家庭备案制是顺利实施农村低保制度的前提和基础。县、乡民政、统计、扶贫办等有关部门，应当未雨绸缪，尽早组织人员深入乡村访贫问苦，了解情况，摸清实情，并将贫困对象建帐立卡，设立台帐，台帐应包括家庭人口、收入、劳动力状况、致贫原因等相关内容，从而做到“情况清、底子明”，心中有数，胸有成竹，为下一步正确决策提供依据。

（二）、合理确定保障标准。由于受地域、生产者、生产力状况等因素影响，因此，制定保障标准应遵循因地制宜、实事求是的原则，宜细不宜粗，宜繁不宜简，避免出现“一刀切”现象。一是要努力探索“三类”乡镇不同保障标准。高坎抚片区，是我县经济相对较发达地区，应当将保障标准适当提高（建议以1100元为宜），避免出现“无人或少人入保”现象；城关片区，是我县经济相对发达地区，保障标准应当基本持平（建议以1000元为宜）；金丰片区，是我县经济相对较不发达地区，应当降低入保门槛（建议以900元为宜），保证“应保尽保”。二是要对不同家庭结构实行不同(本文权属文秘之音所有，更多文章请登陆www.xiexiebang.com查看)保障标准。主要以其家庭结构成员是否有劳动能力为参考标准，无劳动能力者（如五保户、残疾户、重点贫困户等），应当实行全保，而有部分劳动能力者的保障标准应当略低于无劳动能力者，略高于有劳动能力者。三是要随着经济发展的变化适当调整保障标准。保障标准并不是一成不变的硬性指标，随着经济发展水平、财政承受能力和人民生活水平、物价水平的较大变化，保障标准也应随之作适当变化。

（三）、准确界定家庭收入。准确界定家庭收入，是低保工作的难点。当前，主要应抓好三项工作：一是要建立农民工外出务工登记制度。农民工在城乡之间双向流动，外出就业，应当即时向村委会告知或登记，劳动就业单位应予详细登记，并通知所在乡镇、村，从而能够准确掌握其就业及工资性收入状况；二是要逐步规范经营性收入计算口径。由于农村家庭经营收入类别繁杂，价格因地域因农户本身能力而高低不一，因此，在家庭经营性收入的计算上，应本着宜粗不宜细的原则，大体上根据当地统计局上半年采用的农产品第一次交易价（计算农产值的单价）乘以农业部门提供的亩产一般经验下限匡算出收入，再扣除生产必要费用得出纯收入；三是应当尽快制定法律，赋予民政部门必要的居民收入调查权，使民政部门能够更好地掌握申请对象家庭财产状 况，准确核定其家庭收入。

（四）、规范申请审核审批程序。规范运作是农村低保工作的关键环节。按照农村低保申报工作的要求，村（社区）居委会应成立村（社区）居书记或主任任组长，支部委员或村委会成员，村民小组长及县（乡）人大代表为成员的低保对象资格评议小组，收到低保申请后，村（社区）居应在7个工作日内完成初审，并组织评议小组进行评议，经评议符合低保条件的申请对象在村务公开栏张榜公示，公示时间为3－5天，公示无异议后报乡镇。乡（镇）要成立农村低保工作领导小组，同时成立农村低保工作队，落实包村领导责任制，由包村领导任队长，负责指导、督促村（社区居）委员会开展农村低保工作，乡（镇）低保工作领导小组负责对村（社区居）报送的申请对象在10个工作日内完成审核，并将审核确认后的申请对象在乡（镇）政务公开栏张榜公示，公示时间为3－5天，公示无异议后报县民政局(本文权属文秘之音所有，更多文章请登陆www.xiexiebang.com查看)，县民政局收到乡（镇）上报的申请情况后，在7个工作日内完成审核工作并提交局长办公会议研究决定，研究确定的低保对象名单、补助标准情况及时反馈至乡（镇）民政办，由乡镇民政办将审批结果在乡镇政务公开栏内张榜公示，公示时间为3－7天，公示无异议后，发给农村低保对象《低保金领取证》。

（五）、完善动态管理机制。动态管理，既是农村低保工作的重要内容，也是提高农村低保工作运行质量的重要手段。在已基本实现应保尽保的情况下，农村低保制度建设应转移到动态管理方面来。县、乡、村三级要建立农村低保对象分类档案，一是把老弱病残，无劳动能力，不存在有收入变动的低保对象，列为享受低保待遇中较为稳定的群体，经常予以关心慰问，尽力解决他们生活中遇到的困难；二是把年龄偏大、身体不好，就业机会较少的低保对象及在读大学、职高或技校即将面临就业的低保人员，列为享受低保待遇中相对稳定的群体，采取定期走访形式进行管理；三是把比较年轻、身体较好、有就业潜力的低保人员，列为有隐性就业，享受低保待遇相对较不稳定的群体，经常了解他们的隐性就业情况，依据实情给予及时变更，从而实现动态管理的目的。

（六）、健全监督制约机制。完善的监督制约机制是顺利开展农村低保工作的有力保障。县、乡、村三级要开通低保工作热线电话和举报电话，方便群众了解低保政策，畅通投诉渠道；县纪检监察部门要对农村低保工作全程跟踪督查，对违法违纪的人和事严肃查处，维护低保工作纪律；县、乡人大代表及其工作部门要定期视查农村低保工作开展情况，及时了解民情，反映民意，监督农村低保工作“公开、公平、公正”进行，促使农村低保工作真正成为一项“阳光作业”。

（七）、制定配套政策。农村低保制度是反贫困的最后一道防线，它解决的是农村困难群众的最低生活困难问题，解决不了农村低保对象的根本问题。为了弥补农村低保制度的缺陷，由全社会联手，各司其职，各尽所能，积极打造农村社会体系的新平台，是我们防范“返贫”的一个重要措施，一方面，各级各部门都要制定和实施农村低保对象的优惠扶持政策，如：教育部门要实施义务教育补贴或教育费减免的政策，建立就学援助制度，救助失学学生；医疗卫生部门要积极探索(本文权属文秘之音所有，更多文章请登陆www.xiexiebang.com查看)农村合作医疗的新路子，发展农村医疗保险，建立医疗救助制度，对患重病的农村困难居民实施医疗救助；建设部门要建立危房翻建补助制度，解决低保对象住房困难；劳动和社会保障部门要深入开展农民工技术技能培训，发展农村社会保险事业，培育农村劳动力市场，建立农民工外出务工援助制度等等。另一方面，要广泛发动社会各方面力量，深入开展扶贫捐赠、包户扶贫和慈善活动，为贫困对象提供生活帮助；要大力发展各种公益性的社会救助组织，特别是志愿者组织，为贫困对象提供志愿性的家庭服务；要充分调动民间的积极性，经常性地通过各级各类组织，持续开展“献爱心”等社会募捐活动，建立社会弱者权益保障基金，为贫困对象提供切实帮助。

第三篇：农村医疗保障制度的思考

农村医疗保障制度的思考

软件S10-3班XXX

内容摘要：目前我国正处于新型农村合作医疗制度的试点推广阶段，其效果与我国社会文明建设息息相关。本文指出了在我国农村实行合作医疗的合理性，以及现行农保制度在制度设计方面的不足，并提出了改进建议。

关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式

就目前的农村医疗保障制度来看，还存在着不少的缺陷，笔者总结如下：

一、现有医疗制度不能满足农村百姓的需要

现有的医疗保障制度定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。

二、现在农村小病看病难

虽然说保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病，但是由于现在农村基础设施落后，缺乏人力物力的管理与维护，小病问题也难以解决。

根据现在有情况，笔者提出了如下的建议：

一、加强国家监管

要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

二、增加国家投入

国家加强相关经济投入，保证农民看得起病，吃得起药，保证每个农民都能在自己的家门口就医

综上所述，笔者进行如下总结：

在中国公共卫生投入与世界不同发展水平的国家相比总体不足的背景下，相对匮乏的公共卫生投入在中国城乡之间分配又严重缺乏公平性。数据分析显示，中国公共卫生投入严重偏向于城镇，中国农村的医疗卫生状况恶劣，疾病不仅成为制约农村居民生活水平提高的重要因素，而且是农村居民致贫返贫的重要原因，在我国农村建立医疗保障制度形势紧迫。虽然形势严峻，但是笔者相信，在不久的将来，我国的医疗保障制度会迎来又一个春天。

第四篇：农村医疗保障制度的思考

农村医疗保障制度的思考

内容摘要：现阶段我国正处于新型农村合作医疗制度的试点推广阶段，其效果与我国社会文明建设息息相关。文章首先通过对社会效益、民众意愿和历史因素三个方面的分析，指出了在我国农村实行合作医疗的合理性，以及现行农保制度在制度设计方面的不足，并在数理分析和逻辑推理的基础上提出了改进建议，最后从历史观的视角分析了以实行财政补贴和政府反哺为主的筹资模式的可行性。?

关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式?

一、中国农村医疗卫生状况现状分析?

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%~70%的贫困（Jiang，2004）。?

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据国办发[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与（Z社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。?

四、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120~270元，经济欠发达地区100~119元，经济贫困地区60~99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前民众关注的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。

五、总结

在中国公共卫生投入与世界不同发展水平的国家相比总体不足的背景下，相对匮乏的公共卫生投入在中国城乡之间分配又严重缺乏公平性。数据分析显示，中国公共卫生投入严重偏向于城镇，中国农村的医疗卫生状况恶劣，疾病不仅成为制约农村居民生活水平提高的重要因素，而且是农村居民致贫返贫的重要原因，在我国农村建立医疗保障制度形势紧迫。本文从社会医疗卫生服务的利用率和公平性、农村居民的意愿和中国农村医保制度的演进这三个方面证实了在中国农村实行合作医疗制度的合理性；同时分析了我国现行新型农村合作医疗制度目前存在的缺陷，提出要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗保障制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的农村医疗保障模式；在资金筹措方面，结合社会反哺和国际资本等辅助筹资方式，以财政补贴和由农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金而组成的政府反哺为主；在制度选择方面，通过能够代表农民利益、维护农民权益的非政府机构采取直接补贴的方式管理资金。

第五篇：香港医疗保障制度

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香港医疗保障制度

香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，為市民提供高品质、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由於香港公立医院提供的服务品质高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。

由於受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度產生了深刻的影响。

一、香港现行的医疗保障制度的主要政策(—)保障对象

香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因為香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因為经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。(二)筹资方式

香港公立医院的经费主要来源於税收，由政府通过财政预算提供。政府採取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 少量的费用。(三)管理体制

香港公立医院由医院管理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)管理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科诊所由卫生署管理。(四)个人付费

香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标準是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调為100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水準远低於成本，据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100元，而收费标準连零头都不到。

另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查(调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)，以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。(五)服务的提供

除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院採取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由於香港公立医院提供的住院和专科门诊服务品质高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)；二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认為“物有所值”。(六)药品管理

在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和註册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂管理则根据管理机构或性质的不同分為三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂管理由他们自行负责。

HA管理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分，因此，香港药品管理的关键在於HA所负责的药品管理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品管理的具体执行单位。HA对药品管理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。

“两个委员会”指中央药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中央药物建议委员会负责管理新药的引进，由医院“药事委员会”向中央药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港為确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。

“两种制度”指医院协定处方制度和中央採购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决於医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 為中央採购，通过竞价投标签订购买合约。

二、香港医疗保障制度的主要特点(一)政府直接提供医疗服务為主

香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇，因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属於政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易於在医院中贯彻执行，对医院的管理成本也较低。但同时，医院依附於政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公眾与各医院谈判，另一方面又负责管理各医院，以确保医院能平稳运行，并為其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人，当医院利益与公眾利益不一致时，由於医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能為／医院的利益而损伤公眾的利益。(二)强调可及性与公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度特别强调公平性和可及性。关於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分鐘内抵

达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关於公平性，从筹资方面看，经费来源於税收，收入高的人对税收的 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水準看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不儘然，如果考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，儘管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况，目前市民首次预约专科门诊的等待期约為四个星期。

(三)以医院為中心提供服务

儘管卫生署和HA对健康教育和基层医疗服务的重要性有深刻认识，香港的健康促进和健康教育工作也颇有起色，但香港的基层医疗服务的发展现状并不令人满意。一方面是基层医护人员特别是家庭医学专科医生人数偏少，目前，全港符合资格的家庭医学专科医生大约只有120名。另一方面，公眾对家庭医学的优点认识不足，仍希望到医院接受医疗服务。香港的健康促进和健康教育等诸多社区卫生服务的内容都是依託医院进行的。1999年设立的健康资讯天地(主要是健康教育和健康促进的场所)就设在HA大楼，与九龙医院紧临。而社区卫生服务的主力军也多是社会自愿者。同时，在制订医疗服务的发展计画和分配资源时，都先考虑医院的需要。香港的这种以医院為中心的服务提供方式，促进了医院的发展，近年来病人住院人次数、门急诊人次数均出现两位元数的速度上升。但也增加了医护人员的工作压力，导致医疗服务品质难以提高，医疗经费的使用也未达到最大效益。

三、香港医疗保障制度面临的挑战和採取的改革措施 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 就目前而言，香港医疗保障制度的效果还是比较好的。2001年，全港医疗卫生总支出占GDP的5．2％，当中政府支出占GDP的2．7％，低於美国的14％和英国的近7％的比例。而香港的人均预期寿命男性為77岁，女性為82岁，高於美国人均预期寿命(男性為74岁，女性為80岁)，也高於英国人均预期寿命(男性為74．3岁，女性為79．5岁)。但随著社会、经济等因素的变化，全民卫生服务的医疗制度也正面临著越来越多的挑战。(—)经济不景气

目前，香港经济已持续通缩几十个月，物价下降幅度累积达13％，部分市民收入水準持续下降，财富萎缩，失业率不断攀升，同时，政府收入大幅度减少，公共开支继续增加，财政连续数年出现赤字，政府对医疗卫生预算呈递减趋势。再加上医学技术的进步、医疗消费水準的提高，医疗保障的供需矛盾将进一步突出。香港的经济和财力支持现有医疗保障制度的能力令人怀疑。(二)人口老龄化

目前，全港670多万人口中约有11％為65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水準不变，由於人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。(三)疾病谱变化

香港市民所患疾病以慢性病居多。与以往相比，传染病的发病率已下降不少。现在造成医疗费用负担的疾病和残疾多是由慢性病引起，这类疾 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 病需要长期护理，加上涉及大量人力和高新医疗技术，费用十分高昂。这也给财政和医院带来巨大压力。

香港政府和医疗管理局目前已针对上述挑战，提出了一些应对措施，主要有：

(一)增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。

—是从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44元调整為100元；二是从2003年4月1日起，将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元，并对药单中的每一类药物收费10元。(二)整合基层医疗服务体系。

从明年起，将现由卫生署管辖的68所公立普通诊所划归HA管理，以加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。同时，香港HA正在组织有关专家编写专科转诊指引，為住院或专科病人转入普通科或私立医院提供据。

(三)建立资讯管理系统，提高医疗服务效率。

香港拟在各公立医院之间建立共同的资讯平臺，以期资讯共用，这样一方面可以杜绝重复掛号，另一方面也可為市民提供各医院的就诊人员情况，引导市民合理选择医院，从而缩短病人的等待期。(四)提出了建立颐康帐户的设想，以应对人口老龄化的趋势。

所谓颐康帐户，指每名市民从40岁开始，直至64岁，必须把大约1至2％的收入存在个人帐户，用以支付本人和配偶将来的医疗开支。除非供款人患上残疾，他们必须年满65岁，才可开始提取供款，用以支付公立或私立医疗和牙科服务的费用，或向私营保险公司购买医疗和牙科保险。建立这 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 一帐户，旨在鼓励公眾在年轻时进行储蓄，以提高自身年老时抵抗疾病风险的能力。

提出并尝试实施以上措施，说明香港的医疗保障制度到了非改不可的地步，但是这些措施能否推行并奏效还难断定。应该看到就香港的医疗保障体系来看，这些措施还是围绕著原有制度进行的改良性调整，并没有触及基本的医疗保障模式，也没有採取切实措施促进私人医疗机构、商业补充医疗保险的发展，因此，医疗保障体系的结构性调整还没有提上日程。

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