自动出院同意书

第一篇：自动出院同意书

济南国医堂医院

自动出院同意书

患者性别年龄民族

科别

出院诊断：

兹证明本人将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下 离开医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危 险及不良后果，包括：将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反 复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无 法治愈或丧失最佳治疗时机；

医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。本人自愿承担自动出院所带来的风险和后果。本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。

患者签名：日期：年月日时

代理人签字：日期：年月日时请在病历中附一授权文件和身份证复印件

医生签名：

时间：年月日

第二篇：自动出院协议书

**医院自 动 出 院 协 议 书

本人系性别(住院号：)，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或／和的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。

患者签字：

年 月 日

委托人签名：

年 月 日

医师签字：

年 月 日

第三篇：自动出院责任书

住院病人自动出院责任书

科室:内科

床号:22 姓名: 王久英 诊断:1.重度贫血原因待诊，2.脂肪肝

我正在刘营中心卫生院住院,现在处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医师已向本人（或家属）耐心、详细解释，说明了需继续住院治疗的重要性和必要性，但我（或家属）慎重考虑仍然决定今日出院，由此发生的医疗风险与不良后果，由我和亲属承担，与科室及医院无关，特签字为凭。

离院后可能发生的不良后果： 症状反复，病情加重，猝死，失血性休克

病

员

签

字＿＿＿＿＿＿＿＿

家属及监护人签字＿＿＿＿＿＿＿＿

与

病 人 关 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2016年8月15日

第四篇：带PICC导管出院患者知情同意书

PICC导管带管出院患者知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

患者/家属要求带PICC导管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士讨论。

1、置管侧手臂可进行日常活动，如：吃饭、洗漱等，但应避免举手臂过头、打球等剧烈反复动作，避免提取三公斤以上的重物，避免长时间压迫置管侧肢体影响血运，出现不适及时向护士反映。

2、洗澡时用保鲜膜包裹上下超过敷料10cm长度，厚度不少于2-3层，缠绕后用胶布固定，淋浴后及时检查贴膜，一旦浸水及时来院换药，可采用先洗澡后换药的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清洁干燥，每周至少进行导管维护一次，穿脱衣服动作轻柔，先穿穿刺侧，脱衣服时先脱健侧。

3、出院后观察术侧手臂有无出血、发红、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，观察术侧手臂有无疼痛，皮温增高，肿胀等情况发生，并请及时联系我们，保持穿刺部位粘膜清洁干燥，如发现粘膜潮湿、卷边、松动、污染等情况及时来院换药。

4、治疗间歇每隔七天换药、冲管一次。日常加强术侧练习，促进血液循环，减少血栓的发生。置管后可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼。

5、CT增强检查时，导管不能用于高压注射造影。

6、PICC导管尽量不用于抽血，避免在置管侧手臂测血压及静脉穿刺。

7、其他难以预料的意外。

护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。

护士签名：

患者/家属知情选择：护士已经告知我带PICC导管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我自愿带PICC导管出院。患者签字：

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者关系。

第五篇：同意书

同 意 书

我，同意人XXX(男，一九六五年一月五日出生，公民身份号码：***799)是XXX（男，一九九八年六月三日出生，公民身份号码：***055）的父亲，XXX是XXX的母亲。

我知道我的儿子/女儿XXX将随他的母亲XXX移民澳大利亚，在此我同意我的儿子/女儿xxx随他的母亲XXX移民澳大利亚，并由XXX行使XXX在外的监护权。

同意人：

二○一五年XXX月XXX日