养老院入住协议范本

第一篇：养老院入住协议范本

养老院入住协议

养老院入住协议

甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：

电话：

乙方（入住老人）姓名：

性别

家庭住址

丙方

姓名：

性别：

与乙方关系：住址：

手机号：

鉴于：

1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；

2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；

3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。

4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。

（3）自理能力测评

甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：

①生活自理的老人（1200元/月）②生活半自理的老人（1500元/月）③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。

第二条 服务地点

1、甲方提供养老服务的地点为：矾山镇矾矿花圃五巷9号

第三条 服务项目及质量标准

1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。

2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变

更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。

第四条 收费

1、养老服务费用

（1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元，计每年元。

（2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。

（3）上述养老服务费的支付时间为。

第五条 甲方的权利、义务

1、甲方的权利

（1）按照本合同约定收取相关费用；

（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；

（3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；

（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。

2、甲方的义务

（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；

（2）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；

（3）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；

（4）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；、（5）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

第六条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。

（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由

乙方负担，丙方承担连带责任。

2、特殊情形责任的负担

（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。

（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。

（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。

3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任

第七条合同期限

经协商，确定本合同期限为年（月），从年月日起

至年月日止。

第八条生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

甲方法定代表人（签字）：

日期：

乙方（签字、盖章或者按手印）：

日期：

丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。

（签字或者盖章）：

日期：

第二篇：养老院入住协议参考

乙方：敬老院（以下简称乙方）

丙方：院民（以下简称丙方）

丁方：村（居）民委员会（以下简称丁方）

根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于

贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁四方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：

一、甲方的权利和义务

1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全；

2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目；

3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度；

4、处理敬老院管理、建设中的有关问题；

5、按照规定配备敬老院管理服务人员。

二、乙方的权利和义务

1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净；

2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平；

3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养；

4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。

6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。

①上级下拨的五保供养金；

②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。

9、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。

三、丙方的权利和义务

1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由；

2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有；

3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动；

4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境；

5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物；

6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负；

7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖；

8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

9、在外欠款自行承担。

10、去逝后决定由处理后事。

四、丁方的权利和义务

1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人；

2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。

3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养；

4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有；

5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。

6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。

四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，享

有同等的法律效力。

五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。

甲方：乡镇（街道）人民政府（盖章）

年月日乙方：敬老院（盖章）

年月日丙方：院民签字（捺印）

年月日丁方：村（居）委会（盖章）

年月日

第三篇：养老院入住协议

同心养老院入住协议书

甲方：同心养老院（以下简称甲方）

乙方（入住老人）：

（以下简称乙方）丙方（老人法定监护人）：

（以下简称丙方）

为弘扬中华民族尊老爱老的传统美德，甲方开办同心养老院帮助乙方度过一个愉快温馨的晚年，为明确甲乙丙各方权利义务，特定立以下条款，以共同恪守。

一、收费标准及结算方式

1、乙方入住前需交纳1个月费用给甲方作为抵押金，终止时如无违背相关规定情况甲方需如数返还乙方。

2、能自理老人

元/月；需半护理老人世间

元/月；需全护理老人

元/月；夫妻间

元/月；个人包房

元/月。抵押金

元。（注：护理等级及收费根据乙方身体状况随时调整）

3、乙方需在每月30日前以现金方式交付下月所需费用，逾期不交者，甲方每日向乙方收取滞纳金15元。

4、居住时间不足15天按半月计算，满15天但不足1个月的则按全月计算。乙方因自身原因连续一周不在养老院居住，甲方每日身乙方返还伙食费10元。一周以内按原额收费。

5、乙方在养老院病故，甲方及时通知丙方，丙方必须及时赶到，由丙方负责处理善后工作，甲方向乙方收取临终陪护费、净身费、穿衣费、事后消毒费等各项杂费1000元整。

二、具体事项

1、甲方为乙方提供生活、起居、膳食、护理等服务，并为乙方提供正常的用水用电。如乙方有其它需要时需另行收费，乙方一切日常用品费用自理。

2、乙方入住前需进行个人身体健康检查。认真填写入住登记表并将检查报告交由甲方保管。如隐瞒病情出现后果，由乙方和丙方承担一切责任。

3、乙方入住后，如发现乙方患有传染病、精神分裂症、老年痴呆证、严重皮肤病或因身体、性格原因不适宜居住者，或不服从甲方管理者，乙方应无条件与甲方终止协议。

4、如乙方不能按时缴纳有关费用，甲方有权终止协议并不再对乙方进行看护。

5、乙方不准携带贵重物品或钱款、手机等。如有携带自行保管，遗失由乙方和丙方负责。

6、乙方每日三餐在养老院内饮用，自行在外用餐后果自负。消化系统衰弱老人因丙方控视携带食物令老人形成病变或因老人暴饮暴食造成不良后果，甲方不承担责任。

7、因乙方原因导致甲方财产损失的，乙方应按价赔偿。如与同室老人或工作人员发生矛盾不得打骂他人，造成后果由乙方或丙方负责。

8、能走动的老人外出需向护理人员请假。因自身失误走失，甲方不承担责任，造成伤亡后果由丙方承担。

9、自理老人如因自身原因发生跌碰损失，甲方不负责任；半护理老人需护理时可及时和工作人员沟通，由自身原因导致的跌碰损失，甲方不负责任。

10、全护老人因病长期卧床难免造成病理性褥疮，发现后甲方应及时通知丙方为老人医治，费用由丙方负担。

11、乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方及时超到并由丙方负责就医治病。乙方因病、自尽或神智突发异常造成伤亡事故，甲方不承担责任。

12、乙方在居住期间患病需用药或送医院治疗时，丙方在接到甲方通知后应及时赶到，陪同乙方外出诊治，费用由乙方或丙方承担。

13、若乙方病重或突发重大疾病（如心脏病、心脑血管病等）丙方接到通知后未及时赶到或因丙方贻误抢救时间而导致乙方病情加重或死亡，由乙方或丙方负责。如甲方因通讯等其他客观原因或因乙方擅自更改联系方式等原因无法通知丙方，一切后果由乙方或丙方负责。

14、乙方如要回家，需经甲方同意并联系到丙方后方可离开，私自回家所发生的一切后果由乙方自行承担。

15、乙方故逝后，其家属须在1周内前来处理善后事宜，逾期甲方不再保留乙方物品，如给甲方造成损失，丙方须给予赔偿。

三、协议未尽事宜，三方可协商解决或补充条款。

四、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份并在协议终止时交还甲方。

五、本协议自签字之日起生效。

甲方（签章）

乙方（签章）

电话：

现住址：

****年**月**日

****年**月**日

丙方（签章）电话： 现住址：

****年**月**日

第四篇：入住养老院申请书

入住养老院申请书

>入住养老院>申请书一：老人入住敬老院>申请书>>（157字）

XXX镇人民政府：

本人名叫XXX，女，71岁，是XXXXXX村人，收养1个女儿（现已外嫁）。2005年，XXX镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

>入住养老院申请书二：入住养老院申请书>>（214字）

***领导：

我叫***，现年**岁，是**街***号的居民，于***年退休，每月退休金共计元，由于我没有子女，没有老伴，每月的退休费很难维持生活，依靠政府低保救济。最近，我的身体多病，自已很难再照顾自已了，现申请到敬老院生活，能够在敬老院里与其他老人共同生活，有专门的人员来照顾我们的起居，使自已能够安渡晚年，这是共产党的政策好啊。

现正式提出申请，请领导能够给予批准，非常地感谢。

附：本人收入>证明

本人户籍证明

申请人：***

年月日

>入住养老院申请书三：入住养老院申请书>>（143字）

XXX镇人民政府：

本人名叫XXX，男，7XX岁，是XXXXXX村人。XX年，XXX镇人民政府考虑到我年老，家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在孤身一人，无劳动能力，无生活来源，生活能基本自理，身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

XX年XX月XX日

第五篇：养老院入住须知

入住须知

宜兴市新街九馨养老护理服务中心为长者提供全生命周期的持续照料，实现长者不同生命周期品质尊严的生活目标。为方便各位长者及家属了解入住流程后的相关规定，请认真阅读本须知：

一、入住须知

1.入住长者/监护人必须如实介绍自身/长者的身体情况和潜在病情，不得隐瞒。入院前须全面进行体格检查，自查自报、自负责任。2.入住长者须持本人身份证和监护人身份证及复印件、健康报告各一份，到行政处填写 《入住意向信息表》，预约健康评估时间和地点（养老护理服务中心或家中，视长者身体状况而定）。

3.由家属或监护人护送长者来本院办理入院手续，签订《长者住养服务协议书》《入住安全告知书》后方能入住。在入住协议上签字，需要有可靠的担保人（指亲属、子女或单位负责人），担保人必须按照协议承担相应的义务和责任。

4.长者在入住期间，（长者和家属）须主动配合医疗康复、护理人员的工作，遵守养老护理服务中心的规章制度。

5.入院时请勿携带贵重物品，院方不提供代保业务，如遇特殊情况须和本院另行协商。如私自委托他人管理，后果自负。

6.入住期间，长者的衣物由本院代为清洗，考虑到每人衣物材料各不相同，避免让长者的衣物受损，本院对以下衣服不负责清洗：（1）羽绒服；（2）丝织品；（3）羊绒制品。

7.在院内不准：私自修改房内的设施，私拉乱接电源。禁止长者使用明火蚊香、电热毯、电炉、电水壶等电器，不准在公共场合抽烟。（本院有指定的吸烟区）

8.入住长者和家属亲友来本院后，必须服从本院的管理，家属亲友不得无故留宿本院。爱护公共设施，如损坏公物由责任人或监护人 按价赔偿。

9.入住期间，请勿私自带长者外出。如需带长者外出，须先向养老护理服务中心提交外出申请单后，方可带长者外出。

10.凡入住本院的长者及其家属，请认真细致阅读本须知，不明确的内容向本院工作人员咨询。

二、缴费须知

1．根据长者入住选择的房间、护理级别，收取生活和护理费用。办理退院时，当月不足15天（含15天）的按半个月收费；当月入住16天（含16天）的按全月收费。有特殊服务需求的另行收取特殊服务费。

2.每月 5 号缴纳生活费用，如长者/监护人拖欠费用，视为自行解约，造成的一切后果由签约人（监护人）负责。

3.每月交纳的费用，如乙方原因不在养老护理服务中心内连续住宿10天（含10天）以上的，餐费及护理费按天数退还，床位费和空调费不予退还。

4.首次入住长者，院方提供生活用品，详见《物品领用清单》（喝水杯、防滑拖鞋、梳子、剃须刀及特殊用品由入住者自备），离院时院方提供的物品可带出院外。

5.冬夏两季空调费必须一次性缴纳，每年共9个月（冬季11月～来年3月，夏季6月至9月），如中途退院，当月的不退，其他按整月退空调费。

6.入住时须交需缴纳医疗押金作为长者发病时的应急启用费。离院时按收据扣除费用后无息退款。

三、特别声明：凡有下列情况之一的长者不能入院 1．在发病期间，或患有传染疾病；

2．患有严重精神病，危及到自身或其他入院长者健康安全的；

3．不适应集体生活，入院后发现传染病者必须退院。