关于医疗状况的调查问卷

第一篇：关于医疗状况的调查问卷

尊敬的岐山县居民：

您好！

我们是西安财经学院12级的学生，为了较为全面地了解岐山县的医疗状况以及当地居民对医疗状况的满意度，邀请您参与完成我们的问卷，希望得到您的支持与帮助！

本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的个人实际情况，在每个问题所给出的备选答案中选出最贴切自己的答案。

西安财经学院

2014年1月12日

1.您的性别

A．男B.女

2.您的年龄

A．18-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55以上

3． 您去医院就诊时挂号费用通常为多少

A．5元以下 B.5-10元C.10-15元D.15-25元E.25元以上

4.您认为这个价格

A．过高、不能接受B.过高、但能接受C.适中 D.较低

5.一次大约会花费多少开销？(一般常见病)

A.100元以下B.100—300元C.300-500元D.700元以上

6.您认为这个价格

A．过高、不能接受B.过高、但能接受C.适中 D.较低

7.您或者您的家人去医院就诊时通常排队等候的时间

A.30分钟以内B.30分钟到一个小时C.一小时到两小时 D.两小时以上

8.您认为当地的医疗条件如何？（多选）

A.就诊环境优美B.就诊环境干净、整洁 C.就诊环境简陋

D．医疗设备高档先进E.医疗设备齐全F.医疗设备不能满足患者需求 G．医护人员服务态度令人满意H.医护人员服务态度不能让人满意

9.您是否曾经就诊时与医生发生争执

A.是B.否

10.您认为如果患者与医生发生争执的原因（多选）

A.对检查项目的不满B.对医护人员的态度不满 C.对医疗费用不满 D.对开出的药品有意见E.治疗时间F.其他________________________

再次感谢您对我们调研活动的支持，我们承诺本调查问卷仅用于本次调研绝不会外泄！

调研小组全体成员祝您新年快乐，身体健康，万事如意！

第二篇：农村医疗状况调查问卷

农村医疗状况调查问卷

请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢您的合作！

一.基本情况

1.你的性别：A、男B、女

2.你的年龄：A、10-20B、20-30C、30-40D、40以上

3.你的文化程度：A、初中或小学B、高中或中专C、专科D、本科或本科以上

5.你的婚姻状况：A、未婚B、已婚

二.医疗卫生状况.1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何?

A、基本不去B、偶尔C、经常

2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少?

A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上

3.你是否放心医生对你的治疗?

A、很放心B、比较放心C、不太放心D、很不放心

4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：

A、高于收入的增长B、两者差不多C、低于收入的增长

5.你对定点医院的服务和收费满意吗?

A、满意B、较满意C、一般D、不满意

6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传?

A、经常有 B、有，只是在投保时做过宣传 C、没有

7.你对新型的合作医疗了解吗?

A、完全不知道 B、知道一点 C、了解

8.你觉得合作医疗的报效制度怎么样?

A、太麻烦 B、有点复杂 C、很简单、D、不知道

9.你觉得农村医疗卫生资源不足表现在哪些地方?（多选题）

A、条件差 B、设备差 C、医疗水平低 D、缺医少药、E、不清楚

10.关于医疗改革,你认为最需要解决的问题是什么?(多选题)

A药价虚高 B医疗服务费上涨 C扩大医保用药范围 D建立重大疾病预防体系 E提高医疗服务治疗

谢谢您的合作！祝您身体健康，工作顺利！

第三篇：社会公德状况调查问卷

社会公德状况调查问卷

回想亲身经历的几十年里，我们的国家发生了令人咋舌的巨变，科技一天天更新，经济飞速发展，我们的生活越来越接近小康时代。社会日新月异，更加接近于幸福美好。然而，社会的发展离不开人们自身的发展。而它们又体现于社会公德的状况。关注社会公德，关注社会发展，我们需要您的看法：

1.你在公共场所排队此时有人插队,你会怎.么办（）

A马上制止B 心里抱怨C 视而不见D口里谩骂 2你对公物上的“涂鸦文化”有何看法（）

A好,它展现个人风采,并且可以自由宣泄感情C随便,管住自己就行了

B 不好, 它破坏了公物,造成了不良影响D 想办法杜绝此现象

3.乘坐公交车，当你也很累想坐着休息时，你还会为长者或儿童让座吗？（）

A.会B.不会C.看情况

4.你遇到红灯时，将怎么做（）

A经常闯红灯B警察在时遵守交通法规，警察不在时不遵守C赶时间的时候不遵守D一贯遵守交通法规

5.面对乞讨人群,你的态度()

A回避B给予帮助C鄙视D看对象而定

6.你对考试时的作弊行为有何看法（）

A为了考高分，可以理解B 总比补考好吧

C没什么大不了，我也干过D反感，自己从来不作弊

7.你如何看待公共场合说脏话（）

A不好，既不文明也不好听B还行，风气带动的C一般般，它在一定情况下可以作为语言武器D较差，形象问题

8.目睹公共场合下一对恋人的亲热行为，你的看法（）

A赞同，自己也曾经有过B 反感，认为有伤大雅C 无所谓

9.在逛街时，你捡到了一个价值不菲的钱包，你会（）

A.占为己有B.在见到钱包的位置耐心等待回来寻找的失主C.有人认领，什么都不问就给他 D.仔细询问，确认失主后再归还

10.当外出制造了垃圾却暂时找不到垃圾箱时，你会怎么办（）

A.找到垃圾箱后再丢B.随手丢掉C.找个角落再丢

11.对个人未来的发展而言，您是否认为思想品德比知识更重要？（）A是B不是C知识和思想品德一样重要D不知道

12.相比过去，您认为我国现如今的社会道德水平怎样变化？（）

A 提高了B降低了C 没什么变化D 没有在意

13.您认为社会可以用哪些方式来提高社会公德水平？

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本次调查到此结束，谢谢您的合作！！

第四篇：农民工状况调查问卷

辽宁地区农民工状况调查问卷表

1．您受教育程度：①小学及以下②初中③高中④中专 ⑤大专及以上

2．您属于下列哪类人员：①熟练工②初、中、高级技术工人 ③工人技师 ④专业技术人员 ⑤一般管理人员⑥中层管理人员⑦高层管理人员

3．自工作以来参加单位组织的技术技能培训的次数：①0次②1次 ③2次③3次④3次以上

4．您认为您的身份是：①农民②工人③不清楚

5．您进城务工的时间是：①农闲时②全年③合适时机

6．每年农忙季节您是否需要回家帮忙：①需要经常回去②偶尔需要回去 ③基本不需要回去

7．您出来打工的主要目的：①赚钱养家 ②希望过城里人的生活③出来见见世面 ④寻找发展机会⑤没有责任田⑥在老家没有就业机会

8．您找工作最大的困难：①没有技术②学历太低③户口受限制 ④不知道什么地方招工

9．你与单位签订的是的合同：①劳动合同 ②签订的劳动合同过期了没有续签 ③劳务合同④不知道哪种合同⑤没签合同

10．与单位订立劳动合同的期限是：①不足3个月②3个月以上不足1年③1年 ④2年⑤3年及以上 ⑥以完成特定工作为期限⑦无固定期限

11．您的试用期是：①1个月以内 ②2个月以内 ③6个月以内 ④6个月以上 ⑤没有试用期

12．您的劳动合同对工作时间是：①约定了日工作小时数 ②约定周工作小时数 ③约定按劳动法律执行 ④没有约定工时

13．您每天工作多长时间：①低于8小时 ②达到8小时 ③达到9—11小时 ④超过12小时

14．您对加班的态度：①接受②不接受

15．您在业余时间的休闲活动：①睡觉 ②上网 ③聊天闲逛④玩棋牌麻将⑤参加体育活动

16．您希望单位开展活动的形式：①团队活动②互动交流③知识讲座

17．您的劳动合同对于劳动报酬是：①约定月工资的具体数额②只约定底薪的数额 ③只约定不低于当地最低工资标准④没有约定

18．您是否持有劳动合同文本： ①有②没有

19．你提出结束上一份工作的主要原因是：①工作太辛苦 ②工资太低 ③生命安全得不到保障 ④经营管理者不友善⑤单位不上保险

20．单位是否按照劳动法规定给您加班工资：①是②否

21．您对现在自己的工资收入是否满意：①是②否

22．您月工资收入：①千元以下②1000元至3000元③3000元以上

23．您所在的单位是否拖欠您工资：①是②否

24．您的工资是否达到了当地最低工资标准：①达到了 ②没有达到 ③不清楚最低工资标准

25．单位是否为您缴纳了养老保险：①是②否③不知道

26．单位是否为您缴纳了医疗保险：①是②否③不知道

27．单位是否为您缴纳了失业保险和工伤保险：①是②否③不知道

28．单位是否为您缴纳了生育保险：①是②否③不知道

29．单位是否为您缴纳了公积金：①是②否③不知道

30．单位发放劳动保护用品的情况：①按时足额发放 ②按时发放，但不够用③发放不及时④从未发放过

31．您的工作岗位或工作环境是否存在高温、低温作业：①不存在②存在，但采取了防护措施③存在，没有防护措施

32．您的工作岗位或工作环境是否存在粉尘污染：①不存在 ②存在，但采取了防护措施 ③存在，没有防护措施

33．您的工作岗位或工作环境是否存在噪音污染：①不存在②存在，但采取了防护措施③存在，没有防护措施

34．您的工作岗位或工作环境是否存在有毒有害气体污染：①不存在②存在，但采取了防护措施③存在，没有防护措施；

35．您的工作岗位或工作环境是否存在容易伤及肢体的机械故障隐患：①不存在②存在，但采取了防护措施③存在，没有防护措施；

36．您所在单位是否对您进行过安全生产的培训：①有②没有③记不清了

37．您觉得企业关心您的利益发展吗：①非常关心②比较关心③不关心

38．您关心企业的发展吗：①非常关心②比较关心③不关心

39．您关心国家大事吗：①非常关心②比较关心③不关心

40．以下各项哪一个更接近您的人生理想：①为国家、民族和社会做贡献②赚更多的钱③拥有幸福美满的家庭④发展自己的兴趣爱好，成为某个方面的行家

41．您是否有宗教信仰：①有②没有

42．您是否参加过下列组织的活动：①社会公益组织 ②打工者协会、民工协会等 ③同乡会、同学会④个人兴趣爱好团体

43．您每月日常生活最大的开销主要集中在哪些方面：①食品 ②房贷或房租 ③医药费 ④子女教育⑤进修培训 ⑥赡养老人

44．您的居住状况是：①工棚、集体宿舍②出租房③自己购买商品房

45．您对居住的状况的满意程度是：①满意②比较满意③不满意④很不满意

46．您觉得现在生活压力：①非常大②比较大③正常

47．造成压力的原因是：①生活成本过高②收入太低③社会保障偏弱

48．您看书或上网关注的问题：①国内外新闻②查找与自己利益相关的政策信息 ③学习相关的工作技术技能④游戏娱乐

49．您怎么看待劳模：①劳模是工人学习的榜样②劳模付出太多，不值得 ③当劳模有名额限制，对自己缺乏信心④说不清

50．您是否认为新一代农民工具有很强的民主意识、法律意识、权利意识：①是②不是

51．您打算将来留在城镇：①想留在城市②想回农村③看自己在城市的发展情况再说

52．您希望在城市定居的主要理由：①城里生活水平高 ②孩子有机会接受更好的教育③城市文化生活丰富 ④城里有退休工资和社会保险等保障⑤家里已经无地可种 ⑥已经不能适应农村的生活方式

53．近一年以来，您与所在的单位是否发生过劳动争议：①发生过②没发生

54．最近一次劳动争议发生的最主要原因是：①劳动报酬②社会保险 ③工作时间④劳动安全和卫生

55．最近一次劳动争议解决的怎么样：①全部解决②部分解决③没有解决

56．在最近一次的劳动争议解决过程中，您是否得到过工会的帮助：①是②否

57．如果您所在的单位发生了由劳动争议导致的群体性事件，您可能会：①参加②不参加③多数人参加就参加④涉及到我的利益就参加④不知道

58．您认为集体合同是否有利于保护工人利益：①非常有利②有一定好处 ③没什么用④不知道什么是集体合同

59．您最希望工会在那些方面发挥作用：①保住职工工作岗位②提高职工工资收入③维护职工社会保障权益 ④改善职工劳动条件⑤调解劳动争议⑥丰富职工业余文化生活 ⑦帮扶困难职工

60．当劳动权益受到侵害时，您会找谁解决：①同乡或亲友②党组织③工会④单位领导 ⑤政府部门⑥新闻媒体⑦上网发帖求助⑧自己去解决⑨自己忍受

第五篇：农村教育状况调查问卷

农村家庭教育状况调查问卷

尊敬的家长：您好！

为了了解农村家庭教育状况，为我们的教育提供必要的帮助，希望您如实填写本问卷。我们的问卷采取匿名制，个人信息绝对保密。您的意见将成为我们研究农村家庭教育状况的重要依据。

请在您认为合适的选项上打“√”，或在横线上填上符合您情况的内容。衷心感谢您的参与和配合！

1.您家里的学费负担情况（）

（A）负担很重，不能支付，需借款读书。

（B）能支付学费，但占家里收入的比例大。

（C）能支付学费，占家里收入比例小

2.您的家庭总经济收入是：（）

（A）20000元以下（B）20000----40000元（C）40000---60000 元（D）60000元以上

3.您的家庭主要经济来源为（）

（A）家庭种植业（B）家庭牧业（C）外出打工（D）商业经营

4.您的文化程度是＿＿，您认为文化程度对你的收入是否有影响（）

（A）毫无影响（B）有一定的影响（C）很有关系

5.目前您最关心的教育问题是（）

（A）学校的教学环境（B）教师素质（C）学费（D）教育体制改革

6.政府对教育的投资情况您了解吗？（）

（A）很清楚（B）了解一些（C）完全不知道

7.假如您的孩子成绩优秀，而家里钱不够，您会怎么办？（）

（A）借款贷款供他（她）读书

（B）变卖东西供他（她）读书

（C）只好让他（她）退学

8．您认为你孩子的学习成绩如何（）

（A）令人满意（B）可以接受（C）成绩欠佳（D）无所谓

9.您怎样看待读书（）

（A）读书是最好的出路，多读书才能多赚钱。

（B）只要能赚钱，不必多读书。

（C）读书关系到孩子的人生幸福，赚钱倒是次要的。

此次问卷调查共向有孩子上学的家庭发放问卷200份，有效回收176份。达到了问卷调查要求的有效回收率。

调查结果(单位：%)：

问题1.A选项2.27B选项20.45C选项77.27

问题2.A选项6.25B选项34.66C选项47.73D选项11.36 问题3.A选项48.86B选项6.25C选项32.39D选项12.5

问题4.小学及以下文化55.11初中文化31.25高中11.93大学及以上1.7A选项4.55B选项38.07C选项57.39

问题5.A选项25.57B选项38.07C选项33.52D选项2.84 问题6.A选项9.66B

问题7.A选项11.36B

问题8.A选项21.02B

问题9.A选项50.57B

选项81.25C选项86.93C选项48.86C选项14.20D选项9.09 选项1.7 选项30.11 选项35.23