医疗服务调查问卷

第一篇：医疗服务调查问卷

医疗服务调查问卷

您的性别*

□男□女

2.您是*

□患者本人□患者家属□医护人员（选择此项请回答问题11-13）

3.您是否是医保对象*

□是□否

4.您接受的诊疗*

□住院□门急诊

5.您此次的诊疗费用*

□100以下□100-500□500-1000□1000-5000□5000-10000□10000以上

6.您觉得到医院看病是否方便*

□方便□比较方便□一般□不太方便□非常麻烦

7.您对医生的治疗方案是否放心*

□放心□比较放心□一般□不太放心□很不放心

8.您对医务人员的服务态度是否满意*

□满意□比较满意□一般□不太满意□很不满意

9.当您对医疗服务不满并向有关部门反映，有关部门如何处理*

□给予合理答复并处理□敷衍了事□不理睬

10.以下收费项目中您最不满意那项*

□药价□检查费用□技术费用（如手术费）

11.您是否觉得去医院看病排队问题很严重*

□是□否

12.您认为以下哪项流程最需要改善，以解决排队问题*

□挂号□分诊候诊□取药□取检查报告□缴费

13.以下您最不满意医院哪一方面的服务*

□对医生的信任度□服务态度□卫生环境□仪器设备□工作效率□治疗效果

15.您对“以药养医”的看法*

□赞同□不赞同，但一定程度可以接受□难以接受□没有听说过此种说法

16.您是否经历过以下情况（可多选）*

□认为医生滥开药

□看不懂医生处方上的字迹

□医生态度差，有问题却不敢问

□做完检查却不知道检查的类型和目的□接受过度检查或重复检查

□转诊时检查结果在医院之间得不到认可

□住院清单不详细，滥收费

17.您对医疗服务质量的评价*

□很满意□有缺陷，但在不断提高□有缺陷，但很难提高□很不好

第二篇：社区医疗调查问卷

调 查 问 卷

为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。

一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（）

2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（）3.婚姻状况：已婚（）未婚（）

二、医疗需求

4、您一般就医所选择的医院（）

A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。

5、你选择就医地点的原因是（）（可多选）

A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。

6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（）（可多选）A、小区现场义诊及咨询服务，B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。

7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（）A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他

8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）

A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。

9、您清楚合作医疗的报销制度吗（）

A.很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D.不知道。

10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（）A、有，B、没有，C、不知道该检查什么

11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。

三、医疗服务与建议：

1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；

第三篇：医疗体制改革调查问卷

关于医疗体制改革调查问卷

1.职业（）

A 学生B 已工作

2.在民生四大难题中，医疗是不是你最关注的项目？（）

A是B 不是C和其他差不多

3.如果您感冒了或者身体有所不适，您会选择去那类医院？（）

A 大医院B 社区卫生院C小医院D 买点药，在家休息

4.您对医院的选择主要是考虑（）

A．医院水平的高低B 治疗价格C服务好坏D就近原则

5.你认为大医院和社区医院相比，那一个收费相对比较合理（）A、大医院B 社区医院C两者都差不多

6.您对目前国内的医疗现状是否满意（）

A.很满意B.满意C.一般D.不满意

7.您认为目前医疗存在的主要问题是（）

A.医疗制度不完善 B.就医费用过高 C.医务人员态度差 D.医生不称职

8.你认为药价虚高的情况是否存在（）

A.存在并且情况十分严重B.存在但不太严重C.不存在D.不了解

9.您对医疗服务质量的评价（）

A.很满意B.有缺陷但可提高C.有缺陷但很难提高D.很不好

10.以下是关于医德医风的观点，您同意那些呢（）

A.有些医生态度过于冷淡B.有时看病熟人插队C.随便收红包D.没有很好从病人角度出发，理解病人心情

11.你现在有没有参加医疗保险（）

A.有B.没有C.了解但条件不允许D.对医疗保险不太了解

12.关于医疗保险，你认为目前存在的主要问题是（）

A.保险额度太少B.覆盖范围太小C.报销程序太复杂 D.自付费用过高

13.您对目前正在实行的医疗改革的了解（）

A.很了解，B.基本内容都知道C.略知一二听说但不知内容D.没听过

14.您认为应在哪方面进行医疗改革（）

A.基础设施建设B.医疗保险 C.看病买药贵价格方面等问题 D.完善制度E.医疗资源在城市和农村的合理分配F.政府的制度和职能的改变

15.您对中国医疗体制改革最深的体会是什么？（）

A.利于市场经济发展利B.于发展医疗水平C.利于解决看病难看病贵的问题D.没有感觉

组员：张飘飘

崔晨

卢珊

黄晓东

陈思萌

第四篇：社区医疗现状调查问卷

社区医疗现状调查问卷

国家为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，我国进行新的城镇医疗卫生改革，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。

为了了解社区医疗现状，维护居民合法权益。我暑期实践小组借用您宝贵的几分钟时间进行一个问卷调查，诚谢您的配合。

调查人情况（打“√”）

性别：a.男b.女

年龄阶段：a.20岁以下b.20-40岁c.40-60岁d.60岁以上健康状况：a.好b.较好c.一般d.较差

1.去您所居住小区的社区医院就诊一次平均能花费多少元？

a.50元以下b.50-100元c.100-200元d.200-300元e.300元以上

2.您觉得这样的收费标准是否合理？

a.合理b.较合理c.不合理d.很不合理

3.您可以接受的医疗费用为多少元？

a.50元以下b.50-100元c.100-200元d.200-300元e.300元以上

4.社区医院对待患者的态度如何？

a.好b.较好c.一般d.较差

5.您所居住小区的社区医院有没有上门服务？

a.有b.没有

6.社区医院医生的经验如何，有没有出现过误诊？

a.经验丰富，没有误诊b.偶尔出现过误诊c.经验欠缺，时常有误诊

7.您信任社区医院吗？

a.很信任，生病一般先去社区医院b.一般，小病一般去社区医院 c.不信任，生病一般都去大医院

8.您觉得社区医院能治疗哪些范围疾病？（可多选）

a.感冒b.发烧c.伤口出血d.骨折e.人流f.口腔g.血液化验h.计划生育手术

其他：

9.您在社区医院建立过健康档案吗？

a.建立过b.没有

10.您知道社区医院中有哪些医疗仪器吗？

a.数字化 X射线机b.彩超，B超c.牙片机d.阴道镜 e.血液化验机，分析仪f.呼吸机

其他：

11.您对社区医院综合满意度：

a.满意b.较满意c.一般d.不满意

12.您认为社区医疗应该在哪些方面改进？

第五篇：关于农村医疗问题调查问卷

关于农村医疗问题调查问卷

一．被调查对象的基本情况

1.您的性别：

A 男B 女

2.您的年龄：

A0-20B20-40C40-60

3.您的文化程度：

A高中以上B初中以上C小学以下

4.您的月收入状况：

A1000元以下

5.您的身份是：

B1000-2000C2000-3000 D3000元以上