心衰管理的十大误区[小编推荐]

第一篇：心衰管理的十大误区[小编推荐]

黄峻：当心心衰管理的十大误区来自于：中国医学论坛报 2012-06-12分享编辑:王丽

作者： 黄峻（南京医科大学第一附属医院）

近期，沃尔顿-雪莉（Walton-Shirley）教授提出了心力衰竭（心衰）管理中存在的10个常见误区。这番言论是一位长期从事心衰临床工作医师的由衷之言，即使对于心内科专科医师和从事心衰工作的专家，都是有帮助、有启发性的。目前，心衰治疗正处于“平台”阶段，缺少突破，缺少新的药物，我们只能寄希望于加强管理，以进一步提高疗效。临床研究也证实这是一条可行之路。

本文将关注 Walton-Shirley教授的观点，并结合我国国情以及笔者经验对目前心衰管理中的误区进行介绍和评述。

黄峻简介，南京医科大学第一附属医院内科心血管病学教授、主任医师、博士生导师。担任中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟副主席及美国心脏学院专家会员（FACC）等社会任职。先后主持和参与了数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；在国内外学术刊物上发表论文70余篇。

误区1：对盐摄入量不加限制

患者常喜食用偏咸食物，会在饮食中添加盐，这会造成容量负荷增加。每摄入0.9 g食盐就同时使100 ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。因此，Walton-Shirley教授要求，应告诫心衰患者盐罐犹如毒蛇，并要求严格限盐，对于有明显症状、尤其是水肿的患者，其食盐摄入应＜2.4 g/d。

误区2：允许患者随意饮水

不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。Walton-Shirley 教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700 ml/d，其中包括各种饮料如牛奶、茶等。

误区3：相信患者遵医嘱服药

被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）以及交感神经系统抑制剂β受体阻滞剂等。但药物效果必须在正确服用后才会出现。实际上，患者的用药依从性通常约为50%。Walton-Shirley 教授的做法是，要求患者在就诊时带上所有药瓶，逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。此外，选择合理服药方案(包括服药时间)也很重要。呋噻米等利尿剂不能在晚上应用，尤其是老年人，用药后干扰睡眠休息是一个大问题。ACEI或ARB、β受体阻滞剂则较适合早晨服用。

误区4：不了解超声心动图检查的临床意义

如患者有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。治疗可采取以下策略：应用利尿剂消除液体潴留，控制血压（＜130/80 mmHg），限制水钠摄入，以及应用被证实在收缩性心衰治疗中有效的药物（如ACEI、β受体阻滞剂等）。此外，心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。

误区5：对应用CRT心存疑虑

如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善，则应考虑行心脏再同步化治疗（CRT）。目前已证实，CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗领域的重大进展。这一技术的成熟性是毋庸置疑的。

误区6：不重视心理疏导

有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，这种现象非常常见。对于这类患者，医师要予以鼓励和指导，教育其从一些简单的肢体和头部动作中自得其乐，应进行适当的康复活动，必要时也可应用抗抑郁药物。

误区7：不恰当应用钙拮抗剂

钙拮抗剂应用常被忽略。钙拮抗剂常被用于各种心血管疾病，如高血压、冠心病等。但该类药物可加重外周水肿，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，使心衰的病理生理机制进一步失衡。通常，对心衰患者不宜应用钙拮抗剂。对于有严重高血压或心绞痛的患者，且其他药物疗效较差而必须应用钙拮抗剂时，宜选择新一代长效钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平。

误区8：认为水肿即心衰，皆源自左室病变

水肿可由其他疾病所致，故应检查患者有无肾脏损害，包括大量蛋白尿引起的低蛋白血症。睡眠呼吸暂停综合征也可导致高血压和心衰。医师还要考虑药物（如抗肿瘤药、降糖药、非类固醇类抗炎药、抗心律失常药等）、肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍等。另外，心衰和水肿的发生也可能是由于心脏受到限制（如缩窄性心包炎、限制性心肌病、心脏淀粉样变性），还可能主要为右心衰竭，其常见病因为右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病及右侧心瓣膜病等。在临床中，医师应认真分析以作出鉴别诊断。

误区9：哮喘或COPD误认为慢性心衰

Walton-Shirley教授讲了一个故事。一例慢性心衰患者对她说：“我非自认久病成医，我知道我有心脏病，不过我这次发病不像心衰，可能是哮喘，我自幼患有哮喘病。”进一步检查分析表明，该患者是对的。这个故事告诉我们两个道理，一是医师要与患者沟通，尊重患者自身感受；二是医师的思路应更加广阔，心衰可伴发其他疾病，其他疾病症状也可与心衰相似。在诊断和鉴别疾病有困难时，可测定B型钠尿肽（BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），心衰时该生物学标志物会明显升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。

误区10：借鉴临床试验证据不当，张冠李戴

Walton-Shirley教授认为，由于未采用左室舒张末压或肺毛细血管楔压等非常客观的指标，且入选条件又有严格限定，临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者。照搬研究结果是危险的，医师对患者和现有证据均要进行具体分析。如何恰当地制定治疗方案以使患者获得最优治疗和最佳结果？有两个基本原则：第一是遵循循证医学的3个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不相同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辩证地分析和判断，采用个体化治疗方案。

第二篇：项目管理十大误区

强化冲突管理p87

内容简介:

本书是作者根据自己从事项目管理工作的个人经验，并借鉴了那些为项目管理倾注了毕生心血的专家学者及项目管理者们的经验编写出来的。全书共分十个部分，分别介绍了项目可行性研究、项目组织、项目经理、项目计划、项目融资、项目进度管理、项目成本管理、项目招投标及合同管理、项目风险管理、项目后评价等项目管理的十大误区，并用世界顶级企业的正反两个方面的案例，告诉您解决之道。本书最大的特点就是注重理论与实践相结合，侧重方法论。书中精心穿插了大量的案例和图表，使内容看起来显得直观、易懂，有针对性，具有现实的指导意义。同时，每一部分结尾以随想录”的形式对该部分内容进行提纲挈领式的总结和提练，帮助读者加深印象。

目录:

误区一 不重调查研究 草率决策酿苦果 开篇案例 苦涩的故土工程 误区分析 解决之道 了解可行性研究 可行性研究的方法选择 编写可行性研究报告 通过可行性研究做出投资决策 成功案例 波音公司三思而后行 随想录

误区二 组织架构不合理 团队精神缺失 开篇案例 西蒙公司是如何丢掉合同的 误区分析 解决之道 进行项目组织结构设计 建设高绩效的项目团队 成功案例 魏特勒公司的组织设计 随想录

误区三 权力过度分散 造成管理混乱 开篇案例 佛尔斯工程公司的危机 误区分析 解决之道 了解项目经理的根本内涵 做一名出色的项目经理 强化；中突管理 成功案例 at&t公司项目经理的职业发展路径 随想录

误区四 目标定义不当 没有高效计划 开篇案例 报业女王”胡仙的衰落 误区分析 解决之道 预则立，不预则废” 使客户满意的计划 制订项目计划的方法和工具 成功案例 柯达新照相系统的综合项目计划 随想录

误区五 融资渠道狭窄 陷入筹资困境 开篇案例 巨人大厦的矢折 误区分析 解决之道 企业的发展离不开项目融资 项目融资的主要模式 项目融资的风险管理 成功案例 印尼帕塔米纳天然气管道项目融资 随想录

误区六 项目执行不到位 进度得不到保障 开篇案例 盲目追求进度的北京西客站工程 误区分析 解决之道 进行项目的时间估算 制订项目进度计划 项目进度计划的实施与控制 成功案例 三峡工程的进度管理 随想录

误区七 计划控制不力 成本超出预算 开篇案例 氧气制造公司的成本估计 误区分析 解决之道 项目预算 项目成本控制 成功案例 马萨诸塞州邻里健康计划的成本管理 随想录

误区八 招投标走过场 合同形同废纸 开篇案例 重庆綦江虹桥垮塌案血的教训 误区分析 解决之道 项目招投标是实施项目的重要环节 项目合同是项目实施的保障 成功案例 京沪高速公路河北段公路工程合同管理 随想录

误区九 风险意识淡薄 应变能力欠缺 开篇案例 1995年中国商品房的积压 误区分析 解决之道 识别风险 分析风险 处理风险 风险监视 成功案例 伊利诺斯电力公司的风险注册 随想录

误区十 管理虎头蛇尾 忽视项目后评价 开篇案例 英国石油公司的经验教训 误区分析 解决之道 充分认识项目后评价 项目后评价的方法选择 成功案例 微软公司opus项目的成败 随想录

第三篇：市场调查十大误区

市场调查十大误区(叶茂中)

企业数据化地解读市场与消费者不外乎有两种途径，或者自己去了解，或者借助专业的市场调查公司。

很多企业在与市场调查公司合作的过程中，觉得好像做不做市调结论都是一样的，没有显著的成效感。

事实上市场调查这个行业是20 世纪80 年代才进入中国，整个模式从西方输入，行业思维、方法、手段并不完全适合刚刚起步但是发展迅猛的中国企业，于是屡屡造成这样的尴尬：市场调查公司觉得自己提供了国际先进水平的市场调查数据分析，而企业却感觉像是花钱听了一场几个小时的“市调秀”，没有实际作战的指导意义。

误区一：研究消费者，却远离消费者

项目确定----研究员设计研究方案----设计问卷----访问部收集数据----数据处理----数据报告----研究员做研究报告----提案。这是正常一家市场调查公司按照正规的方法和手段操作项目的流程。一切都很正规。我们从中可以发现一个现象，就是首先由研究员设计方案和问卷，然后由访问部收集数据，等数据库好了之后再由研究员开始分析数据写作报告。这样的好处就是一个研究员可以同时负责好几个研究项目，因为研究员可以利用访问部收集数据以及数据处理的这段时间设计其他项目的方案、问卷。研究员整天坐在办公室写方案、问卷、报告，看上去在研究消费者，而实际却在远离消费者。

我们很反对坐在办公室里做研究，尤其是做这一行的。想要在短短的时间内成为某一个行业的专家，甚至超越专家高度提出问题，“资料速成法”是行不通的。不深入市场进行了解，对数据怎能有感觉？整天坐在办公室里，只能是对市场的敏感度越来越低，离消费者越来越远。我们提倡泡市场，研究员与消费者进行“亲密接触”与“零距离沟通”。

不管是坐出租车，还是去旅游，我们都喜欢跟身边的陌生人交谈：问他们的爱好、平时喜欢去哪里、抽什么牌子的烟、业余时间如何安排等等。

研究员要长泡市场才有感觉，要和消费者过日子。研究员做任何一个项目，必须要到市场上亲自走访，和消费者面对面接触。拒绝整天坐在办公室里闭门造车。

误区二：和营销脱节

我们在对圣象地板进行研究时发现，消费者选择复合地板时经常会问：地板能不能承受得住重重的家具？椅子拖来拖去会不会有痕迹？万一漏水地板会不会鼓起来？能用多久？地板是不是很平整？这些问题看起来很平常，但却是消费者最关心的。这些细节为圣象广告篇的创作提供了有力的支持。此后我们发展出了圣象地板的产品系列广告：

《钢球篇》、《踢踏舞篇》、《小狗篇》、《时钟篇》、《无缝篇》，很好地解答了消费者关心的问题，立体展现了圣象地板的产品特点。

奔着营销的目的，从策略的角度去做研究，我们提出“营销调研”：调研要与营销紧密结合，衡量调研的标准，就是看它能为营销带来多少实用价值。

乡谣牛奶，在我们策划前叫武帝台牛奶，河北沧州的一个地方品牌。在当地市场上，娃哈哈、乐百氏两巨头称霸。怎样才能在强手如林的市场中突出重围呢？我们对当地市场情况展开了详尽的研究。

在大量资料中，我们发现河北沧州是我国最严重的高氟区之一，其水源中含有过量的氟，严重危害了该地区人民的身体健康。而沧州人普遍都知道这个事实。这个发现引发了我们一个大胆的想法，我们的脑海里立即诞生了“乡谣降氟牛奶”这个崭新的产品概念。

事实证明，正是由于“降氟”这一独特卖点使乡谣在当地市场上迅速崛起，并带动了系列产品的销售。现在在河北，乡谣已经是十分畅销的品牌了。

如果调研不能为营销服务，我们认为您的调研肯定是浪费了，不能是为了调研而调研，结果全是一些百分比之类的数据，我们认为调研必须与市场战略紧密结合，与营销策划环环相扣，而且我们相信调研同样需要策略与创意。

误区三：热衷研究模型

“你好，我们是XXX 公司的，我们想做一次市场调查..你们有没有自己的研究模型呢，据我们了解好多调研公司都开发了自己的模型..”这是我们最近接到一个客户电话，这种情况以前也遇到过。

一些研究公司热衷于开发各种各样的研究模型，一些客户往往评价一个研究公司也看这家公司有没有自己的模型，认为有模型就是专业的，这也是一些研究公司宣传有什么模型的原因所在，希望用模型来吸引客户。但为了比模型而开发一种无意义的框框和模式无异于走火入魔。

我们坚信，仅有模型是远远不够的，围绕营销发现问题并解决问题才是目的！一切都要围绕着实效营销这惟一使命！这才是使调研更具蓬勃生命力的惟一出路。

误区四：机械化式的调研程序

我们曾经做过空调的普及率调查，传统的方法是采用入户研究，但现在一些高档小区越来越难进入，导致抽样误差加大。那怎样才能得到更准确的数据呢？我们派出访问员，带个望远镜。只要看看外墙上挂着的小方块就可以了。家里有没有空调？是什么牌子？一目了然。

调研要跳出程式化的框框，不要总是戴着镣铐跳舞。

第一次使用“量表”，第一次运用投射技术，垃圾调研法的诞生，这些都是调研的大创意。编个小程序提高搜索资料的效率，打破RD、DP、FW采用项目小组制，通过一支烟、一顿饭顺利实施了访问，等等，这些也都非常有创意。

即使表述同样的数据，有创意的研究员能将其表述得非常生动，使数据有了生命，成为活生生的市场剖面图和消费形态图；而在没有创意的研究员笔下，这些数据却是僵硬的、干巴巴的、没有呼吸的。

有一次我们需要深入了解卡车司机的生活状态。常规的方法是采用深访，询问卡车司机的生活规律、生活习性等。但我们觉得这样做太肤浅了，经过一番准备，我们的研究员和卡车司机同吃同住同行了五天，深入了解卡车司机的日常生活，获得了宝贵的一手资料，为营销策略的制定提供了非常有价值的信息。

市场调研虽然有科学的程式化的步骤，但在这个动态化的过程中，任何环节都需要创意的帮助。有创意思维的调研人员，总是能十分敏感地抓住那些有价值的信息，从不让它们失

之交臂。并根据这些信息，提出一个个很有创意的假设，然后运用各种调研方法进一步证明这种假设是否确实存在。

我们为一个车载诊断仪器作消费者研究，发现消费者对仪器本身非常感兴趣，但购买仪器的要求却并不强烈。当然，我们通过产品测试很快掌握其原因所在。此时任务已经完成，但我们在调研中，又创造性地探求了消费者对租用这套仪器的需求，在得到消费者积极反应之后，我们又及时地调研了消费者愿意接受的租用方式和价格。整个调研工作可谓超额完成原来的计划，令客户非常满意。

而在一般情况下，市场研究公司在项目开始后，会很快地根据项目计划书做出项目预算。这样在整个项目执行过程中，基本上要严格按照这个计划和预算来进行。但是这样就会存在一些问题：有时候研究员在项目过程中发现了既定研究内容之外的问题，但由于是计划之外的问题和费用预算的关系，研究员一般也就不多此一举，这样不仅敏感性的问题没有得到解决，同时也扼杀了研究员的创意积极性，对调研的实效性和实用价值就会造成较大的折损。

调研不是机械化的程式，否则发明一个可执行程式的机器人就可以了。

误区五：研究员不懂品牌，广告和策略

“看上去很专业，图表很漂亮，但是客户不需要这样的报告，要深入分析、挖掘数据，平时多看品牌、广告和营销方面的书..”这是叶总经常教导我们的话。

多年以前，我们也曾经与其他公司的研究员进行过业务合作，结果不是很理想。论市场研究，没有问题，但研究框框以外的知识却很薄弱，分析问题总象漂在水上，深入不下去。在整合营销传播时代，光懂研究是不够的，还必须懂营销，懂品牌，懂广告，更要懂策略。这样我们的报告才能真正做到务实和营销紧密结合，为企业解决问题。

误区六：未看清真相和本质

“逆向思维”。换个角度看看，假如你现在是策略决策人员，你想达到的目的是什么？你想了解的内容是什么？对照一下原来的研究内容，把那些华而不实的问题大刀阔斧砍掉吧，不要心疼，那样只能增加报告厚度。除了在调研方案设计之前就开始进行这样的思考外，还要对一些处于萌芽状的策略进行测试和研究，让策略少犯错误。

“策略性思维”。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。真相和本质总是在和你捉迷藏。我们曾在圆明园的迷宫里转来转去，云里雾里的。后来爬上附近的石头一看，里面的曲曲弯弯一目了然。做分析也一样，必须上升到策略的高度。“这个结论对企业有什么帮助？”“这个数据如何支持策略的制定？”..从策略的高度多问几个为什么，肯定大有收获。

误区七：中看不中用

有一客户讲，他们已经找了国内的多家调研公司进行过合作，总的感觉是“中看不中用”。光是数据就把人给砸晕了，哪还能理出个头绪呢？

调研报告一般有两种结局：要不一是被遗忘后渐渐放得发霉；要不一是被高效利用传来传去翻得破破烂烂。

在工作中，我们经常问企业一个问题：在提案结束后研究公司有没有对调研报告进行“产品满意度”研究？或者事隔半年后他们能否再次询问企业的意见和看法？

有的企业讲，我们也请研究公司做了这方面的研究，但仍然不知道该如何运做作市场，该往哪个方向走。其实这也是我们一直在思考的一个问题。

一箩筐的数据砖头对企业有什么用？无数的事件表象对企业有什么用？我们的分析能不能更高一点，更深一点，更透一点，更实效一点？能不能提供特别针对企业的“中看更中用”的报告呢？我们认为抛给客户一堆僵硬的数据是极不负责任的态度！

误区八：只做常规数据分析

不要迷失在数据里，真正有用的数据需要仔细挖掘，看似八竿子打不着的东西是不是有什么联系？是否能通过交叉分析、回归分析、因子分析、聚类分析等探索出各种变量之间的联系？是必然的，还是偶然的？综合其他条件看，这种关系还存在吗？这种关系与当地的人文环境和地理环境有什么关系吗？与自己的策略课题有关系吗？炼就一双睛睛火眼，深入挖掘数据，洞察本质。

误区九：一次性调研

有的企业讲：我们也很重视调研啊，可为什么总觉得把握不住消费者呢？回过来我们也要问一句：您对消费者进行了几次研究？是不是每年甚至每半年都有过一次或多次调研呢？

要想摸透消费者的心，必须不停地与其沟通，长期接触。过去相差十年才形成代沟，现在一两年就产生代沟。用两年前的数据怎么能解读今天的消费者呢？

我们经常看到McDonald、KFC、P&G等国际公司总是不断地进行调研，日积月累便形成了大量的历史数据库。而国内有些企业在跟踪研究上不太肯投入，总认为做了一次调研就对市场、消费者了解了。当然越来越把握不住消费者了。

误区十：调研是万能的有的企业往往会把市场调研想像成无所不能的。市场策略、广告创意、活动方案等等都可以通过市场调研来解决，其实不然。市场研究只是辅助决策，使决策更有把握，增加胜算的机会，我们做研究的在和客户接洽时，也不要做任何超出市场研究范围的承诺，否则会造成不必要的麻烦。

市场调查公司利用西方输入的模式，行业思维、方法、手段来做市场调查，这当然没有错。但问题是，不能完全用这种思维模式来对待中国的企业。我们要用先进的方法和手段来做市场调查，但更重要的是要用适合中国企业的思维方式。

第四篇：用人单位员工管理十大误区分析

用人单位员工管理十大误区分析

一、用扣留档案等办法制裁员工违约跳槽。

败诉指数：★★★★★

传染指数：★★★★★

说来听听：一年前，上海某机械厂与应届毕业生小周(非沪籍)签订了劳动合同。厂方向小周所在高校支付了教育资助费，并将小周的户口落入该厂集体户。双方在劳动合同中约定：小周必须为企业服务5年，如果小周提前解除劳动合同，应赔偿违约金。半年后，小周提出辞职。机械厂批准了小周的辞职，但要求支付违约金。小周不肯，于是机械厂就不为小周办理退工手续，并且扣留了他的人事档案。又过了三个月，小周提起劳动争议仲裁，要求机械厂办理退工手续，转移人事档案。厂方则提起反诉，要求小周支付违约金。结果仲裁庭只支持了小周的请求，却对厂方的请求不予支持。

傻在何处：办理退工手续，是用人单位的法定义务。小周提出辞职后，厂方既予批准，即应及时为小周办理退工手续。对于侵犯劳动者就业权的行为，应当予以纠正。机械厂的反诉则不同，它体现的是一种财产关系，在法律上一般受到时效期限的制约。由于机械厂没有在小周拒付违约金后的六十日内提起劳动争议仲裁，放弃了主张自己权利的机会。同理，如果不是受时效影响，机械厂还应承担民事赔偿责任，赔偿小周由于延迟退工造成的相应损失。金手指：用人单位与劳动者终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续，并做好人事档案的转移工作。如果员工违约离职，请务必在有效期内向劳动争议仲裁委员会提起仲裁申请。

二、为了方便辞退员工，继续使用“过期合同”。

败诉指数：★★★★★

传染指数：★★★★

说来听听：上海某公司小夏的五年期劳动合同快到期了。新来的经理对他的表现不满意，但一时没有找到合适的人选。双方没有终止劳动关系，但也没有续签合同。三个月以后，经理找到了新人，通知小夏合同已经过期，公司决定即日起终止劳动关系。小夏不同意立即终止劳动关系，并要求经济补偿。双方协商不成，小夏提请劳动争议仲裁，仲裁庭没有支持经济补偿要求。小夏不服，诉讼到法院，最后获得解除劳动关系经济补偿金相当于五个月的工资32000余元。

傻在何处：对于劳动合同期满后未签订书面劳动合同又实际履行的，可以认定劳动者与用人单位维持了事实上的劳动关系。《上海市劳动合同条例》规定：应当订立劳动合同而未订立的，劳动者可以随时终止劳动关系，而用人单位提出终止劳动关系应当提前三十天通知劳动者。至于劳动者是否有权要求经济补偿，各地和各部门的规定不同。根据上海劳动仲裁机构的口径：只要单位提前一个月通知，就不承担其他义务，不必经济补偿。而上海市高级人民

法院认为，用人单位提出解除关系，劳动者要求用人单位支付经济补偿金的，人民法院应予支持。

金手指：由于仲裁与法院的不同观点，此种情形用人单位应尽量与劳动者协商，最好不要把官司打到法院。为避免不必要的损失，还可在劳动合同上注明：合同期满，当事人未通知对方终止劳动关系的，视为同意续延一个月的合同期。

三、在劳动合同中约定服务期和违约金，同时约定试用期。

败诉指数：★★★★★

传染指数：★★★★

说来听听：凌云2003年10月应聘进入公司，签订了5年期劳动合同，并约定了6个月的试用期。2003年12月，公司派凌云去日本接受为期3个月的技术培训，并与凌云签订了一份《培训协议》。协议约定凌云在培训结束之后，须为企业服务5年；如在服务期内辞职，须赔偿培训费用5万元。2004年2月，凌云完成培训回到公司，很快提出辞职。公司要求凌云按《培训协议》赔偿公司的培训费，但被拒绝。公司向劳动争议仲裁庭提出赔偿培训费，却没有获得支持。

傻在何处：在试用期内劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同。另外，服务期是劳动者因接受用人单位给予的特殊待遇而承诺必须为用人单位服务的期限。但是当两者重合时，应优先适用试用期的规定。因为在试用期间，劳动者享有对合同的任意解除权，这是劳动法赋予劳动者的特权，用人单位无权以合同、协议等形式加以限制。至于是否应当赔偿损失，根据原劳动部办公厅规定，用人单位出资对员工进行各类技术培训，员工提出与单位解除劳动关系的，如果在试用期内，则用人单位不得要求劳动者支付该项培训费用。

金手指：试用期并非劳动合同必备条款。公司当初已约定试用期，但在凌云出国时，可让他提前转正。

四、约定劳动合同违约金，但数额低于实际损失。

败诉指数：★★★★

传染指数：★★★★★

说来听听：2年以前，上海一家公司送员工小萌到国外技术培训。双方约定：如小萌在培训结束后服务不满5年离开公司，需支付违约金2万元，并按已服务年限逐年递减的方式赔偿培训费用5万元。现在小萌因故决定跳槽，公司要求支付违约金2万元，同时赔偿经济损失3万元(服务期已满2年)，总共5万元。小萌认为赔偿太多，提起劳动争议仲裁，最后经调解，小萌只赔偿了经济损失3万元，而不再支付违约金。

傻在何处：小萌当初享受了公司出资培训的特殊待遇，违约后应当支付违约金。另外，给对方造成经济损失的，应当按照实际损失承担赔偿责任。但是上海市劳动保障局规定：“双方

当事人约定的违约金数额高于因劳动者违约给用人单位造成实际损失的，劳动者应当按双方约定承担违约金；约定的违约金数额低于实际损失，用人单位请求赔偿的，劳动者应按实际损失赔偿。”实际上规定了违约金和赔偿金两者取一的原则。由于小萌的违约金数额低于实际损失，显然意义不大。

金手指：在上海等地，约定劳动合同违约金数额可以略高于实际损失。但是根据《北京市劳动合同规定》：“劳动者向用人单位支付的违约金最多不得超过本人解除劳动合同前12个月的工资总额。”

五、把竞业限制的经济补偿金随工资一起发放。

败诉指数：★★★★

传染指数：★★★★

说来听听：两年前，上海一家制药企业与小蔡签订了一份竞业限制协议，规定他离开本公司后两年内不得自营或到与本公司有竞争的同类企业工作，否则将承担违约和经济赔偿责任。去年开始，公司通知在他的工资中每月增加800元“竞业限制补偿费”。今年小蔡辞职，有违反竞业限制协议的行为，公司向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，要求小蔡履行赔偿经济损失，但没有得到支持。

傻在何处：竞业限制条款在劳动合同中为延迟生效条款，在劳动合同解除或终止后开始生效。由于限制了劳动者一定时期内的择业权，因此在劳动合同或保密协议中约定竞业限制条款的，必须约定经济补偿。这种经济补偿金应当是在劳动合同解除或终止后给予的，公司在员工每月的工资中增加一笔钱，不应当视作是竞业限制的经济补偿。

金手指：竞业禁止的经济补偿金可在劳动者离职后一次性或分期给予，其标准有约定的从其约定。由此发生争议的，上海仲裁机构一般按劳动者本人解除或终止劳动合同前12个月(不足12个月按实际月数)的平均工资收入的20%至30%确认。

六、用“高薪”替代社会保险费。

败诉指数：★★★★

传染指数：★★★★

说来听听：上海浦东一家网络公司为了笼络住人才，与员工约定每月工资多发1000元，公司不再为员工缴纳社会保险费。但员工小姚离职后即到劳动监察大队举报，要求公司补缴他在工作期间的社会保险费，获得支持。

傻在何处：《劳动法》规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”社会保险既是劳动者的权利，也是国家利益。因此，即使劳动者不想参加社会保险也是不行的，以高薪或商业保险替代社会保险的约定，以及由劳动者个人承担应由用人单位承担的社会保险义务的约定不合法。用人单位缴纳社会保险费的义务仍不可免。

金手指：现行城镇养老保险的高成本和僵化的机制，的确影响到用人单位参保的积极性。相比之下，上海“镇保”的统筹“门槛”较低，体现了社会保障水平的多层次，不妨一试。

七、出资培训员工，却拿不出支付凭证。

败诉指数：★★★★

传染指数：★★★★

说来听听：2003年7月，某汽车厂为了提高维修工人的技术水平，花高价从厂外请来了高级技师到厂里进行技术培训，还为此添置了不少培训设备。汽车厂规定，接受培训的工人合同期未满辞职，须向汽车厂赔偿培训费5000元。最近，小裘提出辞职，他认为汽车厂要求赔偿培训费没有任何依据，并申请劳动争议仲裁。在劳动争议仲裁委员会的调解下，汽车厂不再坚持赔偿培训费。

傻在何处：用人单位向提前解除劳动合同者索赔培训费，只限于”出资培训”的范围。具体是指下列情形之一：(一)委托全日制大中专院校、科研院所、培训中心、职业学校代培学生。

(二)学历培训。(三)能力培训，如外语等级进修，专业技术职称(晋级)培训，以及劳动技能培训等。(四)出国或异地培训、进修、研修、做访问学者等，其费用包括各种学杂费、往返交通费、置装费和在外期间生活补贴。用人单位需提供的支付凭证，主要指员工培训的学杂费等，一般不包括聘请讲师和添置设备的费用。如果汽车厂不能提供支付凭证，员工可拒绝赔偿。

金手指：“出资培训”是一种特殊待遇，全体员工都能享受的培训只是企业内训。但是对于含金量较高的内训，其对象也应从严选择，并结合晋升、加薪、福利等因素，综合制定防止跳槽计划。

八、试用员工设立“空城计”。

败诉指数：★★★★

传染指数：★★★★★

说来听听：小吕应聘到上海一家公司，公司与他签订了一份“试用期合同”，约定试用期为三个月，月工资为1200元；试用合格转正后再签订正式劳动合同，月工资为2000元，并缴纳社会保险费；在试用期间，双方都可随时解除劳动关系，对方不得提出异议。两个月以后，公司以小吕试用期间不符合录用条件为由，提出解除劳动关系。小吕不服，提请劳动争议仲裁。仲裁庭裁决“试用期”合同无效，但是公司不能解除劳动关系，而且在“试用期间”，也应支付工资2000元，并补缴社会保险费。

傻在何处：订立劳动合同是约定试用期的前提条件，不允许只签订“试用期合同”，不签订劳动合同；或者在劳动合同中只约定试用期，不约定合同期。《上海市劳动合同条例》规定：“劳动合同当事人仅约定试用期的，试用期不成立，该期限即为劳动合同期限。”据此，小

吕的“试用期合同”不成立，三个月“试用期”应视为合同期。在合同期而非试用期内，用人单位不能以不符合录用条件为由，解除劳动关系。另外，由于双方约定了转正后的工资2000元，小吕可要求用人单位在“试用期”内支付相当于转正后的工资。但是各地规定略有差异。

金手指：如果用人单位想试用员工三至六个月，然后再决定是否签订长期劳动合同，不如先签订三至六个月期的劳动合同，以后再根据业务需求、员工的工作表现等因素，决定是否续签。

九、为了控制加班费用，对加班费进行“明码标价”。

败诉指数：★★★

传染指数：★★★★

说来听听：上海某商场对于员工加班费作出“明码标价”，比如规定晚上加班1小时6元；周末1小时10元，1天50元封顶；法定假日1小时20元，1天100元封顶。部门经理老杨觉得很吃亏，因为按他所在岗位正常出勤的月工资的70%计算的加班费，比商场“明码标价”的要高。他在辞职时要求商场按照《劳动法》规定补足所欠的加班费差额。双方协商不成，老杨提起劳动争议仲裁，获得支持。

傻在何处：按照《劳动法》规定：平时加班支付不低于工资的百分之一百五十的工资报酬；休息日加班又不能安排补休的，支付不低于工资的百分之二百的工资报酬；法定休假日加班的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。当然，如果单位经济效益比较好，只要“明码标价”的加班费不低于员工法定的加班费标准，也是允许的。但是，如果员工工资差距比较大，那么工资比较高的职工，还是会觉得吃亏，认为公司处理不公。

金手指：并非一定要按劳动者月工资的70%计算加班费，也可根据劳动合同约定的劳动者本人所在岗位(职位)相对应的工资标准确定加班费。后者更有利于用人单位控制加班费。

十、为了长期留住人才，故意不约定服务期限。

败诉指数：★★★

传染指数：★★★

说来听听：三年前，一家外贸公司准备拓展在欧洲业务，报销了小刘三年来学习高级口语翻译的学费5万元，并与小刘签订了无固定期限劳动合同。今年小刘提出辞职，公司要求赔偿5万元的培训费。小刘不服，提请劳动争议仲裁，结果只赔偿了2万元。

傻在何处：根据原劳动部办公厅规定，用人单位出资对职工进行各类技术培训，职工提出与单位解除劳动关系的，如果试用期满，在合同期内，则用人单位可以要求劳动者支付该项培训费用，具体支付方法是：约定服务期的按服务期等分出资金额，以职工已履行的服务期限

递减支付；没约定服务期的，按劳动合同等分出资金额，以职工已履行的合同期限递减支付；没有约定合同期的，按5年服务期等分出资金额，以职工已履行的服务期限递减支付。金手指：外贸公司想要长期使用小刘，与其订无固定期劳动合同但不约定服务期，不如约定十年服务期更加划算。

作者：王成艳律师

第五篇：心衰总结

前 言

心力衰竭已经成为21世纪全球范围的流行病，对卫生保健体系的影响日益增加。2012年欧洲心脏病学会（ESC）和2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）制定的指南已经为当前治疗以减少心衰死亡率和发病率打好了基础。上述指南是有效的，而且是基于治疗无并发症的慢性收缩性左心衰患者的研究证据提出的。

指南制定者承认在心衰诊断、急性心衰、并发症、射血分数保留的心衰（HFpEF）、多项外科手术以及临终关怀等方面证据仍不足。此外，同一治疗是否适用于所有病因和不同遗传背景的患者这一点仍存在疑问。加强神经体液抑制并不能进一步改善治疗。综上，两部指南遗留的许多问题有待今后的研究来解决。

在急性和舒张性心衰的治疗方面也出现了希望的曙光。患者可从二尖瓣重建获益和哪些患者能从心衰管理计划中获益已经明确；基因和蛋白质组学进了一大步；细胞疗法进入了一个有希望的螺旋上升期；基于证据的个体化诊疗给我们带来更大的希望。

一、心衰诊断，没有证据的证据

虽然传统的超声心动图仍然是基本的诊断技术，但是最近提出的超声斑点追踪在评估预后和作为鉴别诊断线索方面有一定的价值。磁共振成像可检测并定位纤维化及圆周应变的细微变化，从而作为无症状人群的心衰入院及死亡的预测指标。分析生物标记物或图像特征，可能有助于更好地理解心衰的发病机制并指导心衰的个体化预防和治疗。但到目前为止，这些研究的结果尚不明确。

目前尚无针对患者的心衰诊断对照终点研究。此外，心衰治疗需要病因学和潜在并发症的信息；换句话说，必须将所有临床信息、相关实验室检查和影像学检查结合才能做出诊断。因此，诊断工具需要对诊断算法进行评估，而不是从不完整或互相矛盾的信息中提取的草案；而上述研究几乎没有做到这一单，指南也仅仅是专家推荐的水平。

二、急性心衰治疗，仅剩一线曙光？

近来，急性失代偿性心衰被认为是严重影响预后的一种类型。针对急性心衰已开展了一系列临床试验，包括经典的心衰药物和新药，如左西孟旦、奈西利肽、Rolofylline（一种腺苷A1受体拮抗剂）、替唑生坦及omecamtivmecarbil（激动肌球蛋白直接激动剂）等，但目前都表明无效。只有新近的松弛素-2带来了一线曙光，松弛素-2可在妊娠期调节循环和肾脏灌注。重组人松弛素-2可减少主要终点事件（呼吸困难）和第三终点事件（180天时死亡发生率）。本研究获得成功可能与排除了低血压患者有关。目前正在针对低血压患者及其他人群进行研究，主要终点事件包括死亡。

三、真实世界中的心衰治疗：并发症管理

系统性疾病“心力衰竭”在临床表现出现之前就已经发生了。这可能是因为存在系统性疾病，例如动脉粥样硬化；导致了多脏器并发症或全身的共病。

慢性心衰荟萃分析全球研究组已经报告了大约40000名慢性心衰患者。年龄、男性、射血分数、纽约心脏协会心功能分级、肾功能衰竭、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病已被证实是死亡的预测因子。

欧洲心脏病杂志（EHJ）“心脏与其他器官”栏目探讨了心脏与消化道、肝脏、肾脏以及肺支气管的相互作用。认知障碍和抑郁是心衰死亡率和发病率的严重负担。

发病的多样性及随之产生的复方药物制剂与临床研究的还原论概念是相违背的，我们需要更全面的解决方案。最近的指南已考虑到这种矛盾但是没有提供解决方法，不过至少他们提出了对于特定患者的管理方案。虽然关于管理方案的对照研究结果存在争议，但基于护士和医生的方案对于进展性心衰终究可能是非常有效的。遥测技术可以作为上述方案的补充。至少植入装置的患者从遥控技术得到了获益（2013ESC年会的研究亮点）。这一技术使得更少的患者依赖全科医生的管理。

四、射血分数保留的心衰，合并症的代表？

多年来，射血分数保留的心衰的临床试验是最令人沮丧的。通过降低射血分数治疗心衰的理念在大型HFpEF临床试验中普遍以失败告终。伴随着社会老龄化，HFpEF患病率似乎在上升，患者的伴随疾病也越来越多。两项最新研究或可证实这一问题。

Aldo-DHF试验显示，醛固酮受体拮抗剂安体舒通能够改善左心室舒张功能；但TOPCAT试验显示，安体舒通不能减少主要终点复合心血管事件的发生（2013AHA年会）。RELAX试验对磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非进行了研究，但得出了完全阴性的结果。RELAX试验的受试者中，43%患有糖尿病，19%有慢性阻塞性肺疾病，51%有房颤或房扑，35%有贫血。在Aldo-DHF试验中，受试者也有合并症但发生率较低（糖尿病17%，慢性阻塞性肺疾病3%，房颤5%，平均血红蛋白13.8g/dL）。尽管如此，合并症可能是心衰发生发展的主要原因，而且可能减少心血管治疗的潜在获益。在HFpEF这一临床综合征的治疗中，体育锻炼可以是药物之外的引人注目的替代选择，因为锻炼对HFpEF及多种并发症可能产生有益的影响。

五、个体化医学

心衰的日常医疗需要针对特定患者的需求制定个体化治疗方案，需要指南中提供的或者未提供的证据。从病理生理角度制定个体化治疗方案已有很坚实的理论基础。例如心脏再同步化治疗（CRT），即便在轻度心衰伴有广泛的束支传导阻滞和左心室收缩不同步的患者也已被证明是有益的。但是将适应症扩大到不符合上述治疗方法基本概念标准的一般人群正受到来自各方面的阻力。一项大型临床试验证实，收缩性心力衰竭伴QRS＜130ms的患者不能从CRT中获益。这一阴性试验有特殊价值，因其回答了临床最相关的问题，也证实了限制CRT使用的病理生理概念。

个体化医疗可能大范围的采用这种方法，如果包含所有可以获得的信息的话。全基因组关联研究（GWAS）和血浆蛋白质组学可以识别心肌肥厚、慢性或急性失代偿心衰的潜在的新的生物学标志物。许多基因参与自由基生成、铁代谢平衡失调，心脏毒性蒽环霉素的聚集可能预示蒽环霉素诱导的心脏毒性。然而，遗传学和临床信息的结合会更有优势。这种结合可能影响早期心衰治疗和/或将来的特异性预防治疗，而这些可能通过选择性的结合TOP2B的小分子来实现。GWAS可以识别心脏疾病的新风险位点和遗传易感性。因此，GWAS可能提出新的机制假设，通过功能研究证实进而开辟新的治疗途径。显然，遗传学在罕见病和单基因病中最能体现价值；但是，心肌肥厚和心衰这些病理过程也在转录、翻译及翻译后水平受到基因调控。大多数患者需要依靠我们根据其特定情况对指南做出适当调整，为他们制定出个体化的治疗方案。

六、手术治疗

心衰手术已经成为一个快速发展的领域。机械辅助技术发展如此迅速以至于大多数研究因为设备过时而结束。瓣膜手术的进展最引人注目，二尖瓣重建明确优于人工瓣膜。二尖瓣反流国际数据库显示，1021名早期实施二尖瓣重建手术患者与药物治疗相比，死亡率和心衰风险降低；在缺血性二尖瓣反流患者，瓣膜修复和置换在12个月时收缩末容积相似，但二尖瓣修复组的中重度二尖瓣反流复发率高于置换组（32.6% vs 2.3%）。在心衰治疗中，瓣膜手术受到了介入治疗的挑战。相比之下，外科左心室重建仍需等待能从该手术中获益的心衰患者亚组标准制定出来才有可能实行。从STICH试验得出的一个草率结论——不需要进行可行性试验——可能阻碍进一步的深入研究。如果进行可行性试验对于所有患者按照预设程序分类，STICH试验的结果可能会不同。目前迫切需要预先精确测试患者心肌缺血和生存能力的研究。个体化治疗可能是外科决策的最重要因素。

七、治疗新方案

尽管标准化心衰治疗取得了成功，但心衰发病率和死亡率仍高得令人无法接受。在ACEI标准治疗的基础上加ARBs或肾素抑制剂阿利吉仑不但不能增加获益，反而增加副作用。这些研究表明抑制肾素血管紧张素系统（RAS）的治疗方案已达到极限。在特定患者如无糖尿病的患者中，阿利吉仑代替ARB/ACEI是否优于旧药或者联合用药尚不清楚。标准化治疗必须用于参加研究的患者及新药疗效必须在标准治疗之上等伦理原因使临床研究陷入了困境，例如，ACEI与之前证实有效的血管舒张药物比较，ARB和ACEI比较。我们或许应该质疑这些教条思想，因为新药可能更好的取代而并非仅仅优于标准治疗。这一点在进行中的ATMOSPHERE试验中有所考虑，该试验对照组包括阿利吉仑vs.依那普利。

我们还必须考虑减少药品的数量，考虑在多并发症的心衰患者中使用复方制剂的原则。似乎我们正在远离这一原则。研究表明，患者使用地高辛即便是有房颤也并无获益，反而增加死亡率。洋地黄已多次被判死刑，进一步回顾性或注册研究仅仅是薄弱的证据。不管怎样，我们需要新的药物治疗理念，而不是基于现有概念的新药。在那些达到临床研究水平的新药中，静脉铁剂（Ferric carboxymaltose）可能体现了这一新概念。独立于贫血的治疗作用表明，该药作用于一个迄今为止未知的新机制。中性内肽酶（neprylisin）抑制剂或新的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（如riociguat）可能成为其它的（半）新概念药物。其他有前景的新概念药物尚未进入临床试验阶段。基因治疗可能定位于目前传统药物未涉及的受体或受体激酶表达。针对Micro RNA的治疗是另一个等待临床评价的通路。最后，细胞治疗方法的建立正在努力进行中；冲击波促进冠状动脉途径骨髓细胞或内源性心脏干细胞移植，可能有助于改善心功能。

结 语

2013年心衰研究遗留的许多问题有待2014年的研究来解决。指南中许多证据的空白需要填补，其中一部分已经离完成很近了；在急性心衰和舒张性心衰治疗方面有新的希望；心脏手术和瓣膜介入治疗仍需等待证明其与心衰的关系才能有所进展；目前已经明确哪些患者可以从心衰管理方案中获益；存在争议的细胞治疗理念似乎也进入了一个有希望的螺旋上升期；基因和蛋白质组学用于心衰治疗还有很长的路要走，但是我们已经看到了基于证据的个体化诊疗的希望。所有这些进步都会增加心衰管理的复杂程度，也将需要越来越多的跨学科研究。