预防心肌梗塞需要注意的事项

第一篇：预防心肌梗塞需要注意的事项

心肌梗塞是种非常危险的疾病，积极的治疗最重要，但是如果能够预防心肌梗塞的话是最好的。那么该如何预防心肌梗塞呢?下面就由北京体坛中医院心脑血管科专家来为您详细介绍一下。

心肌梗塞急救越早越好

如果发生剧烈持久的胸痛，尤其是平时有心绞痛的患者，发生胸痛时，舌下含服硝酸甘油还不能缓解疼痛，应立即去医院或者拨打120，急救越早越好，在1个小时内打通堵塞的血管，心肌可能只坏死20%，而延误到6小时以后，心肌可能坏死80%～90%。心肌坏死之后，极易造成心力衰竭、心律失常甚至猝死。生活中如何预防心肌梗塞

(1)绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心肌梗塞的常见原因。

(2)放松精神，愉快生活保持心境平和，对任何事情要能泰然处之;参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛，不以输赢论高低。

(3)不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病病人更是如此。冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。

(4)要注意气候变化。在严寒或强冷空气的影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗塞。气候急剧变化、气压低时，冠心病病人会感到明显有不适。国内资料表明，低温、大风、阴雨是急性心肌梗塞的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖，或适当加服扩冠药物进行保护。以上就是关于如何预防心肌梗塞的介绍，北京体坛中医院心脑血管科专家提醒，养成良好的生活习惯对于预防心肌梗塞以及康复都是有帮助的。

第二篇：心肌梗塞考试卷

内二科三基考试题（冠状动脉粥样硬化性心脏病）

科别： 姓名： 得分：

(一)单选题

1、急性心肌梗死时血清酶中升高最早的是

A.乳酸脱氢酶同工酶1（LDU1）B.乳酸脱氢酶同工酶2（LDH2）

C.乳酸脱氢酶同工酶3（LDH3）D.谷草转氨酶（AST）

E.肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）2.急性下壁梗死最易合并

A.左前分支传导阻滞 B.心房颤动 C.房室传导阻滞 D.室性早搏 E.室性心动过速

3.下列哪一项不是心肌梗死的并发症

A.胸膜炎 B.梗死后综合征 C.心脏破裂 D.室壁瘤 E.二尖瓣脱垂

4.急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是

A.房室传导阻滞 B.心房颤动C.左前分传导阻滞 D.病窦综合征 E.室性早搏及室性心动过速

5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是

A.吗啡 B.硝苯地平C.硝酸甘油 D.消心痛（异山梨酯）E.罂粟碱 6.心肌梗死后24小时内应避免使用

A.吗啡 B.度冷丁（哌替啶）C.洋地黄 D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.速尿

7.急性心肌梗死合并休克时禁用 A.糖皮质激素 B.洋地黄C.去甲肾上腺素 D.多巴胺E.异丙基肾上腺素

8.判断急性心肌梗死面积最有价值的是

A.血清磷酸肌酶增高程度 B.血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增高程度 C.肌酸激酶同工酶CK-MB增高程度 D.乳酸脱氢酶（LDH）增高的程度 E.乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）增高的程度

9.急性心肌梗死与心绞痛主要鉴别点是

A.是否有频发室性早搏 B疼痛的部位 C.是否伴有血沉增快 D.是否伴有ST段抬高 E.肌酸磷酸肌酶同工酶增高 10.急性心肌梗死最早的心电图改变是

A.异常宽深的Q波 B.ST段明显抬高 C.T波倒置 D.T波高耸 E.ST段压低

11、心脏行猝死最主要的原因

A.二尖瓣脱垂 B.心肌病 C.主动脉瓣狭窄 D.冠心病及其并发症 E.急性心肌炎

12、冠状动脉粥样硬化的好发部位是

A．左旋支 B．左前降支 C．右冠状动脉后降支 D．右冠状动脉 E．左冠状动脉主干

13、冠心病心绞痛发作的典型部位是

A．胸骨体下段之后 B．心前区 C ．心尖部 D．剑突下 E．胸骨体中、上段之后

14、不符合冠心病心绞痛的特点是 A．在体力活动或情绪激动当时发作 B．部位在胸骨体中上段的后面 C．呈压榨样疼痛 D．有压迫感及紧缩感 E．常放射至右肩、右臂内侧

15、男，42岁。劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3天。心电图示心房颤动，心室率110次/分。胸部X线示心胸比值65％，肺瘀血。有助于该患者诊断的辅助检查是

A．心电向量图B．超声心动图C．心导管检查D．心电图运动负荷试验E．心脏核素检查

16、男，48岁。发作性胸痛一月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是

A．心脏X线摄片B．心电图运动负荷试验C．放射性核素检查D．动态心电图E．超声心动图

17、男性，55岁。肥胖，血压达21.3／12 kPa(160／90mmHg)已十年，近一周来，在早晨锻炼时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛约持续5分钟左右，急送医院检查心电图发现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联ST段水平型压低0.1mV，T波倒置，应首先考虑诊断 A．隐匿型冠心病

B．高血压危象C．心绞痛型冠心病

E．心力衰竭型冠心病 D．心肌梗死型冠心病

18、变异性心绞痛患者首选药物是

A． 胺碘酮 B．ACEI C． 利多卡因 D． 硝苯地平E．普萘洛尔

19、男性,54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为

A．稳定性心绞痛 B．不稳定性心绞痛C．心内膜下心肌梗死D．中间综合征E．变异型心绞痛

20、男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是

A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴 B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服 C．消心痛＋硝苯地平口服 D．尿激酶溶栓治疗 E．主动脉内球囊反搏泵

21、血清肌酸激酶水平开始升高为急性心梗后 A．1-3h B．4-6h C．7-9h D．10-12h E．13-24h

22、急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是 A．LDH B．a-HBDH C．SGOT D．TnI E．CPK

23、急性下壁心肌梗死时血清CK-MB浓度的典型变化为发病后 A． 6～12小时达高峰 B．13～15小时达高峰 C．16～24小时达高峰 D．25～35小时达高峰 E．36～48小时达高峰

24、男，50岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性心肌梗死。为确诊最有帮助的酶学检查是 A． LDH B． GOT C． CPK D．肌钙蛋白T25、此时患者的心功能分级为

E． CPK同工酶

A．Killip分级IV级 B．Killip分级III级

C．纽约心脏病协会(NYHA)分级IV级 D．纽约心脏病协会(NYHA)分级III级 E．全心衰竭

26、急性心肌梗死4小时，最适宜的治疗方案是 A．哌替啶+静滴硝酸甘油

B．溶栓治疗+静滴硝酸甘油

C．射频消融治疗+静滴硝酸甘油D．静滴硝酸甘油 E．糖皮质激素+静滴硝酸甘油

27、陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是 A．慢心律 B．普罗帕酮(心律平)C．奎尼丁D.β受体阻滞剂E．钙拮抗剂

28、男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是

A．乙胺碘肤酮 B．利多卡因 C．溴苄胺 D．倍他乐克 E．慢心律

29、急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压90／70mmHg(12／9.3kPa)，尿比重1.016，中心静脉压13cmH2O。治疗时应首选

A．肾上腺素B．低分子右旋糖酐C．西地兰D．硝普钠E．心痛定 30、男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为 A．NYHA分级III级D． Killip分级II级

（二）填空题

B．NYI-IA分级IV级 C．NYHA分级Ⅱ级E．Killip分级III级

1诊断冠心病的金标准是。

2冠心病分为、、、、和 五型。

3诊断心绞痛最常见的检查方法是。

4、急性心肌梗死心电图的特征性改变是、和。

5、心肌梗死的并发症有、、、和。

6、诊断急性心肌梗死三个诊断标准：典型的临床表现、、。

7、心肌梗死疼痛性质是 性疼痛。

8、怀疑有后壁心梗或右室心梗的应行 检查。

9、急性心肌梗死出现室性期前收缩或室速，首选 药物抗心律失常。

10、心室颤动时首次使用单相波直流电除颤的能量应为 J

（三）简答题

Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕，Killip分哪几级？

内二科三基考试题（冠状动脉粥样硬化性心脏病）答案

（一）单选题

1E 2C 3A 4E 5A 6C 7E 8C 9E 10D 11D 12B 13E 14E 15B 16B 17C 18D 19B 20B 21B 22D 23C 24A 25C 26B 27D 28B 29B 30D

（二）填空题

1、冠脉造影

2、无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死

3、心电图检查

4、ST段弓背样抬高、宽而深得Q波和T波倒置

5、乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤和心肌梗死后综合症

6、特征性心电图、心肌酶学改变

7、压榨 8、18导联

9、利多卡因 10、360

（三）简答题

答：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；（肺部无啰音和第三心音）；

Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%Ⅲ级：急性肺水肿；肺部啰音>50%肺野；

Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

第三篇：心肌梗塞常见并发症治疗与预防课稿

心肌梗死并发症

一、心力衰竭

急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克。STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后不良。心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音和肺内罗音。

（一）治疗

急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和血流动力学特点来选择。1.轻度心力衰竭（killipⅡ级）（1）吸氧，监测氧饱和度。

（2）利尿药：速尿20-40mg，必要时间隔1-4小时可重复使用。大多数心力衰竭患者对利尿药反应良好，用药后可降低肺小动脉嵌入压，减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏量和心排血量增加。但应避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱。

（3）硝酸甘油：以扩张容量血管为主，可降低前负荷、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。硝酸甘油应从10ug/min的小剂量开始，每5-10min增加5-20ug，并根据临床和血流动力学调整剂量，一般可加至上限200ug/min。应注意低血压和长时间连续应用的耐药性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。

（4）无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI，不能耐受者给予ARB。2.严重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ级）（1）吸氧，持续正压给养、无创或机械通气。

（2）无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降＞30mmHg，或收缩压低于90mmHg。（3）低血压者可用正性肌力药物。多巴胺5-15ug/（kg.min），有肾脏低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治疗不满意者应进行血流动力学监测。心肌梗死急性期，尤其是第一个24h内禁用洋地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失常。

（4）心源性休克者应给予多巴胺和多巴酚丁胺、主动脉内气囊反搏泵（IABP）或左心辅助装置，尽早行血管重建术。

二、心律失常

见于75%-95%的AMI患者，多发生在起病1-2周内，而以24h内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。由于再灌注治疗和β受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后48h内室性心律失常的发生率明显降低。低血钾、低血镁等电解质紊乱是室性心律失常的重要诱发因素。

1.室性心律失常

室性心律失常常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性期前收缩，也可能发生室性心动过速和心室纤颤。药物治疗包括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可减少室性心律失常的发生，但可能增加病死率（可能与心动过缓和停博有关），主要用于猝死高风险患者。

（1）室性期前收缩：急性心肌梗死偶发室性期前收缩对血流动力学无明显影响，一般不需治疗。频发、多源性或舒张早期的室性期前收缩易促发室性心动过速或室颤，应给予抗心律失常药物治疗。β受体阻断药治疗室性期前收缩和预防室颤十分有效，无禁忌症的患者应早期应用。

（2）室性心动过速和室颤：室性心动过速（包括尖端扭转型室速）和室颤是急性心肌梗死患者入院前和住院期间死亡的主要原因。心肌缺血所致的原发性室速或室颤可增加住院期间病死率，但如果能给予及时有效的治疗，对患者远期预后无明显影响。继发于充血性心力衰竭、休克、束支传导阻滞或室壁瘤的继发性室性心律失常或发病48小时以后发生的室性心律失常，住院期间病死率高，远期预后差。室性心动过速和室颤发作前可无任何先兆症状。

室颤的治疗首选非同步电复律（200-360J）。血流动力学稳定的持续性室性心动过速可给予抗心律失常药物治疗，常用的药物包括①利多卡因：先给予1.0-1.5mg/kg的负荷剂量，然后以20-50ug/kg持续静脉点滴。②胺碘酮：负荷量75-150mg，维持量0.5-1.0mg/min，持续静脉点滴。胺碘酮不仅有较强的抗心律失常作用，而且可扩张冠状动脉，是治疗急性心肌梗死伴室性心律失常的常用药物。也可选用索他洛尔。血流动力学不稳定或药物治疗无效的室性心动过速应尽早行电转复。

加速性室性自主心律（心率＜120/min）和非持续性室速（持续时间＜30s）对血流动力学影响不大，大多为良性过程，一般不需特殊治疗。

2.室上性心律失常

心房扑动和心房颤动是急性心肌梗死时较为常见的室上性心律失常，常继发于心力衰竭或心房梗死及心电不稳定。伴发心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治疗为主，无心力衰竭的房扑或房颤患者可给予β受体阻断药或钙离子拮抗药（维拉帕米或合心爽）等控制过快的心室率，也可给予胺碘酮。如药物治疗效果不佳，心室率超过120/min，或引起心力衰竭、休克或缺血加重等严重的血流动力学不稳定，应予同步电复律。此外，心房纤颤者应加用肝素或低分子肝素抗凝。

3.缓慢性心律失常

包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多发于急性下壁心肌梗死，常常为一过性，可伴迷走神经张力增高表现。前壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞提示梗死面积大，预后不良。（1）窦性心动过缓：伴血流动力学影响的心动过缓可静脉给予阿托品，心室率低于40/min者应行心脏临时起搏治疗。

（2）房室或室内传导阻滞：静脉给予阿托品，传导阻滞致心动过缓伴血流动力学异常者可置入临时起搏导管。

三、低血压和休克

急性心肌梗死再灌注治疗可明显改善患者预后，心源性休克的发生率已从20%降至7%左右，而其中90%以上发生在住院期间。高龄、左心功能减退、糖尿病及再发心肌梗死和前壁大面积心肌梗死的患者易发生心源性休克，休克可单独出现或与心力衰竭合并发生。

（一）临床表现

严重的低血压，心排血量明显减低（CI＜1.8L/min/㎡）和左室舒张末压增高（PWP＞18-20mmHg）为主要表现。患者可出现低血压和周围循环衰竭，如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，甚至晕厥。

低血压状态不应混同于心源性休克。部分患者因剧烈疼痛、迷走神经反射、药物影响或伴有右心室心肌梗死可出现一过性低血压，但不伴有周围循环衰竭，左心室充盈压不高，对症治疗后血压可很快恢复正常。

（二）心源性休克的治疗

（1）持续血流动力学监测：监测血压、PWP和心排血量。（2）血管活性药物：可选用多巴胺、多巴酚丁胺。（3）（4）（5）血管扩张药：经上述处理血压仍不升，而肺楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩IABP：可改善大部分心源性休克患者的血流动力学状态，应作为心源性休克患者进行外科冠状动脉血运重建术：成功的冠状动脉血运重建术可使心源性休克患者的病死率降至以致四肢厥冷并有发绀时，可在使用多巴胺同时试用血管扩张药并应严密监护血压。

或血管介入治疗术的辅助和支持治疗方法。单纯使用IABP并不能降低心源性休克患者的总体死亡率。40%-50%。血运重建术应根据患者冠状动脉病变特点及是否合并室间隔穿孔等机械并发症来选择冠状动脉介入治疗抑或冠状动脉搭桥术（CABG）。

四、心脏破裂

心脏破裂是急性心肌梗死的主要死亡原因之一，占急性心肌梗死死亡的10%-15%。临床特征取决于受累的部位，心脏游离壁破裂较为常见，常在起病1周内出现，约占STEMI患者院内死亡原因的10%；其次为室间隔穿孔。成功的直接冠状动脉介入治疗和早期溶栓治疗可以降低心脏破裂的发生率，并可改善远期预后，而晚期的溶栓治疗则可能增加心脏破裂的发生。

（一）心脏游离壁破裂

心脏游离壁破裂是急性心肌梗死最致命的并发症，在所有STEMI入院患者中占1%-6%，临床救治困难。心脏破裂有两个高发期，即心肌梗死后24h以内，或心肌梗死后3-5d。

1.心脏游离壁破裂的临床特点

①高龄患者多发，女性患者发生率更高，为男性患者的4-5倍；②高血压者更常见；③多为初次心肌梗死，既往无心绞痛或心肌缺血证据；④大面积STEMI较易发生，尤其是梗死面积累及20%以上心肌的大面积心肌梗死；⑤心脏游离壁破裂多发生在前降支供血区域的前壁或前侧壁、梗死心肌与正常组织的交界部位；⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂发生率很低；⑦室壁肥厚或有较好侧枝循环的部位较少发生；⑧常伴随心肌梗死的延展；早期的心脏破裂更多发生在前壁心肌梗死，而与是否接受了再灌注治疗无关。晚期的心脏破裂则主要与梗死延展有关，与梗死的部位无关，而成功再灌注的患者较少发生；⑨接受溶栓治疗心脏破裂发生率高于接受成功的PCI治疗者。但如果介入治疗失败或术后发生严重的无复流或慢血流将增加心脏破裂的风险；⑩应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药易发生心脏破裂。抗凝治疗不增加心脏破裂的风险。

心脏游离壁破裂前患者常反复发生程度剧烈的心绞痛，药物治疗效果不佳。左室游离壁破裂的典型表现包括胸痛、心电图ST-T改变，同时伴有迅速发展的血流动力学衰竭，或突发心脏压塞和电机械分离。

心脏破裂发生时患者病情骤变，因心包积血和急性心脏压塞对标准的心肺复苏无反应，患者可在数分钟内致死。但如果破裂口较小，患者可呈现亚急性过程，出现恶心、低血压或心包炎相似的表现，也可发生心脏压塞。存活率取决于破裂口的大小，发生的速度，血流动力学的稳定性等。

超声心动图检查是心脏机械性并发症诊断的有效手段，游离壁破裂时超声检查可发现心包积液，有时可探及破裂口和分流，并可确定心包积液程度。但病情危急的患者往往来不及进行超声心动图检查。

2.心脏破裂的预防

①早期成功再灌注和开放侧枝循环；②已经接受再灌注治疗的患者反复发生严重的胸痛，在警惕血管再闭塞的同时也要想到心脏破裂的可能；而未接受再灌注治疗的患者在积极治疗心肌缺血的过程中症状难以控制者也要提高警惕，密切观察；③识别和控制危险因素，如积极降压、控制心力衰竭，镇静等。

3.治疗

多数心脏破裂的患者来不及救治。反复发生梗死后心绞痛者应警惕心脏破裂，给予硝酸酯类药物、吗啡、静脉β受体阻断药等，令患者绝对卧床，镇静，控制血压。发生心脏破裂时可行心包穿刺引流、IABP、快速补液，部分患者病情可能暂时稳定，为外科手术创造条件。急诊手术不必等待冠状动脉造影结果。手术治疗急性心脏破裂的成功率极低。

怀疑亚急性心脏游离壁破裂、心脏压塞时可行心包穿刺引流术，有助于诊断和缓解症状。如果患者近期未行冠状动脉造影，则应在病情允许时尽早完成冠脉造影，以决定进一步的血运重建和外科修补手术。

左心室破裂口也可被血栓、血肿和心包壁层粘连而发生心脏不完全破裂，血栓机化并与心包一起形成假性动脉瘤。假性动脉瘤大小不一，与左心室间通常有一个较窄的交通，可造成血液分流和动脉栓塞，瘤体不含心肌组织成分。假性动脉瘤诊断主要依据超声心动图和心室造影。

美国ACC/AHA对左室游离壁破裂的治疗建议如下：①游离壁破裂的患者应考虑急诊心脏手术修复，除非患者不同意或存在外科手术的禁忌症，预期进一步的支持治疗无效（I类适应症，证据级别B）；②修补游离壁的同时应进行CABG（I类适应症，证据级别C）。

（二）室间隔破裂穿孔

室间隔破裂穿孔是急性心肌梗死少见而严重的并发症，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3-5d，也可在发病24h内或2周后。在溶栓前年代室间隔穿孔通常发生在心肌梗死后1周，发生率为2%；再灌注治疗使其发生率下降至0.2%，但发生时间前移，病理变化加重。室间隔破裂穿孔的自然病程凶险，迅速发生心力衰竭、心源性休克，病死率高。内科保守治疗效果差，手术治疗有时可能挽救生命。

室间隔穿孔多发生在首次STEMI、多支病变、尤其是左前降支病变（前壁心梗）的患者。缺乏侧枝循环、高龄、高血压、溶栓治疗可能也与其发生有关。

室间隔穿孔多发生在坏死心肌的边缘处，多为单一破裂口，1cm至数厘米大小，可以是明确相通的孔洞，也可以是不规则或潜行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室间隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室间隔穿孔则在室间隔的基底部。

1.临床表现

大部分患者室间隔穿孔时表现为胸痛加重。血流动力学异常与穿孔的面积、速度有关，患者可在几小时内出现低血压或心源性休克、严重的左右心力衰竭（右心力衰竭明显）和新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘3-4肋间或心尖内侧，为粗糙、响亮的全收缩期杂音，50%的患者可触到收缩期震颤，部分可听到心包摩擦音，约20%患者可出现急性二尖瓣关闭不全的体征。

二维超声心动图和彩色多普勒成像技术是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的诊断方法。冠脉造影和左心室造影可进一步明确诊断并为治疗选择提供准确资料。

3.治疗

急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗十分棘手，预后不良。要根据穿孔的大小、血流动力学是否稳定、患者的伴随情况、医院的治疗水平等因素决定治疗方式。包括内科保守治疗、外科手术治疗（室间隔穿孔修补术+CABG）、经皮室间隔破裂口封堵术及PCI。

（1）内科治疗：如果室间隔穿孔较小，分流量不大，患者的血流动力学较稳定，可以在密切观察病情变化的情况下采用内科保守治疗。包括利尿药、血管扩张药和正性肌力药物以及IABP辅助支持。药物治疗稳定病情仅仅是暂时的，大部分患者病情迅速恶化。IABP支持下，使用多巴胺和多巴酚丁胺等药物可使部分患者血流动力学有一定改善，为手术或实施介入治疗创造时机和条件。

（2）外科手术治疗：手术修补室间隔破裂口仍是目前最有效的治疗手段，可改善室间隔穿孔患者预后，明显提高存活率。手术疗效与手术时机、术前是否合并心源性休克、梗死及室间隔穿孔的部位等因素有关。近年来随着心外科手术水平、麻醉及围术期处理水平的显著提高，多数专家认为只要诊断明确，尤其是穿孔较大者，无论是否合并心源性休克均应急诊手术。血流动力学稳定的患者应先行内科治疗，3-6周后再手术。一般主张在行室间隔修补术同时行冠状动脉旁路移植手术。如果冠脉病变较为简单，也可采取冠脉介入治疗+外科室间隔修补术，以减少手术创伤、缩短手术时间，降低并发症。术后有20%-25%的患者可能发生补片边缘撕裂或（和）新发室间隔穿孔。

（3）介入治疗：随着介入技术和器械的日渐发展，近几年采用经皮经导管置入Amplatzer室间隔封堵器治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔已有报道，但国内完成的例数均很少，尚缺乏足够的经验。完成室间隔封堵的同时酌情行PCI治疗。

（三）乳头肌功能失调或断裂

急性心肌梗死早期，10%-50%的患者发生乳头肌功能不全，心间区可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，杂音较少超过3-4级，第一心音可不减弱或增强。临床症状不多，缺血缓解后可消失。

少数患者（3%-4%）可发生乳头肌断裂，突然出现严重的二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭、急性肺水肿或心源性休克。下壁心肌梗死引起的后中乳头肌断裂较为多见。乳头肌断裂是急性心肌梗死后少见但致命性的并发症，常发生于急性心肌梗死后1周内，部分断裂可延迟至3个月内。病情进展迅速，内科疗效差，病死率高，如无外科手术治疗，90%的患者在1周内死亡。

超声心动图是主要的无创检查手段，有助于诊断和鉴别诊断。

乳头肌功能不全的治疗应以扩张冠状动脉、改善心肌供血为首选，药物治疗包括硝酸酯类药物和耐受剂量的β受体阻断药，并在病情允许的情况下行冠脉造影，酌情行PCI或CABG治疗。乳头肌断裂的患者应尽早使用血管扩张药，降低体循环阻力，必要时置入IABP。血流动力学稳定者可先行内科治疗，择期手术；病情不稳定或恶化者则应尽快行外科手术，包括瓣膜置换（成形）术和CABG。

五、心室膨胀瘤

心室膨胀瘤或称室壁瘤，发生率5%-10%，室壁瘤多见于首次发作、前降支完全闭塞且无侧枝循环形成的前壁大面积心肌梗死患者，好发于前壁和心间处。易合并充血性心力衰竭、动脉栓塞及严重的心律失常，病死率较无室壁瘤者高5-6倍。也有人将室壁瘤称为真性室壁瘤，以别于心室游离壁破裂形成的假性室壁瘤，二者的治疗和预后迥异。

临床表现包括心绞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常。体健可见心界向左侧扩大，心脏搏动较弥散，第一心音减弱，第三心音奔马律，少数患者心尖部可闻及收缩期杂音。心电图所见为梗死相关部位ST段持续抬高，一般认为ST段抬高超过4-8周或以上即应考虑室壁瘤形成。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出或有反常搏动。

急性心肌梗死早期成功的再灌注治疗可减小梗死面积，限制梗死延展，有助于减少室壁瘤形成。较小的室壁瘤对心功能影响不大，不需特殊处理，但应给予ACEI类药物和抗血小板治疗，限制左室重构，防止血栓性并发症。室壁瘤较大者可使心排血量减少，影响患者的心功能并易造成血栓栓塞，必要时应行外科手术治疗。美国ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南的建议为：STEMI患者出现室壁瘤，如果伴有顽固性室性心动过速和（或）对药物治疗和导管治疗无反应的泵衰竭，可考虑行左室室壁瘤切除和冠脉搭桥术（Ⅱa类适应症，证据级别B）。

六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征

急性STEMI患者常常可发生急性心包炎，表现为胸痛、心包摩擦音，可发生于心肌梗死后的24h内至6周。早期心包炎主要为梗死延展到心外膜导致的局部急性纤维素性炎症。而梗死后综合征大多发生于心肌梗死后数日至6周内，为坏死物质所致的自身免疫性心包炎、胸膜炎和（或）肺炎，表现为发热、胸膜-心包积液伴胸痛。

（一）心肌梗死后心包炎

心包炎的典型症状为胸痛，发生率达90%以上，易于梗死后心绞痛或再梗死混淆。但心包炎的疼痛持续时间更长，可向颈背部放射，与呼吸和体位变化有关。70%左右的心包炎患者可在心肌梗死后2-3d出现心包摩擦音，但由于摩擦音持续时间较短暂，临床上易被漏诊。

心包炎典型的心电图表现为多导联ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身的心电图变化所掩盖或被忽略。鉴别的要点是心包炎往往缺乏定位性。

治疗主要是对症止痛，重症患者可给予阿司匹林2-3g/d，分次口服。不主张用非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素。目前尚无证据表明心肌梗死后心包炎需要停用抗凝、抗血小板药物，但应严密监测出凝血时间及心包积液的变化。美国ACC/AHA指南建议：①阿司匹林用于STEMI后心包炎治疗剂量为每4-6h口服650mg(肠溶制剂)（Ⅰ类适应症，证据级别B）；②如果有心包渗出或积液，应即刻停止抗凝治疗（Ⅰ类适应症，证据级别C）；③对阿司匹林不能完全控制的梗死后心包炎，最好采用以下一种或多种药物：每12h口服一次0.6mg秋水仙碱（Ⅱa类适应症，证据级别B）或每6h口服500mg对乙酰氨基酚（Ⅱa类适应症，证据级别C）；④非甾体抗炎药可用于缓解疼痛，但可影响血小板功能，有增加心肌瘢痕变薄的危险和梗死延展（Ⅱb类适应症，证据级别B），不能长期应用。布洛芬可阻断阿司匹林的抗血小板作用，导致心肌变薄和梗死延展，不适于急性心肌梗死的患者。

心包炎本身不是心肌梗死病死率增加的独立预测因素，但它的出现提示梗死面积较大，预后不良。

（二）心包积液

心肌梗死后心包积液的发生率接近50%，前壁、大面积心梗、合并心力衰竭者发生率较高。积液大多为少量，无临床症状，对血流动力学无明显影响，一般不需要特殊处理。少数患者可发生大量心包积液或心脏游离壁破裂导致大量血性心包积液、心脏压塞。应迅速行心包穿刺引流。ACC/AHA指南建议如果有心包渗出或积液，应即刻停止抗凝治疗（Ⅰ类适应症，证据级别C）。但如果患者有强烈的抗凝抗血小板治疗指征，可在严密监测下使用；如出现心脏压塞立即停药。

（四）心肌梗死后综合征

也称Dressler综合征，与自身免疫反应有关。一般发生在心肌梗死后数周，表现为发热、反复发作的心包炎、胸膜炎、肺炎，白细胞增高、血沉加快。胸痛的性质与心包炎相似，受体位、呼吸等影响；心包积液的发生率达50%，以中大量心包积液多见，呈浆液性、浆液血性，少数可呈血性。胸膜炎或胸腔积液多为单侧。部分患者伴有肺部斑片状阴影。Dressler综合征多为自限性，治疗目的主要是止痛。可给予阿司匹林650mg，每4-6h1次，必要时可用非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素。但为防止梗死延展，此类药物最好在心肌梗死4周后再用。抗凝药可增加血性心包积液和心包压塞的发生率。

七、附壁血栓形成和栓塞

（一）附壁血栓

在未行抗凝治疗的急性心肌梗死患者中约20%发生心室内附壁血栓，尤其是累及左心室心间部的大面积前壁心肌梗死更易发生。附壁血栓的形成与心肌梗死造成的心内膜炎性反应促进血小板在梗死区的粘附聚集有关。室壁瘤的患者更易形成附壁血栓。

附壁血栓在临床上无特殊临床表现，超声心动图是附壁血栓敏感而特异的检查方法，检出率与超声医师的经验和血栓的大小有关。心脏MRI和超高速CT也是诊断附壁血栓的有效方法。虽然在心室附壁血栓脱落可引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者的死因多为心衰、心源性休克、再梗死、心律失常或心脏破裂等严重并发症。

文献报告，20%的附壁血栓可自行消退。对于持续存在的附壁血栓既往曾用溶栓疗法，大部分患者血栓可以消失，但也有少数患者发生血栓脱落和栓塞。目前推荐抗凝治疗附壁血栓。建议给予抗凝治疗的情况包括①已经发生体循环栓塞；②大面积前壁心肌梗死；③其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭、LVEF＜30%。在急性期给予低分子肝素，1-2周后血栓仍存在则给改为华法林口服，维持INR在2.0-3.0为宜。

（三）深静脉血栓和肺栓塞

既往心肌梗死患者的治疗强调严格的、较长时间的卧床休息，从而引发下肢静脉血栓并进而发生肺动脉栓塞。近些年来，随着积极的抗凝、抗血小板治疗，心肌梗死患者早期运动等治疗策略的改变，下肢静脉血栓形成的发生率已明显下降。

下肢静脉血栓多为单侧，可表现为患者肿胀、疼痛、皮温增高，也可无任何异常发现，而是在发生急性肺栓塞后进行辅助检查时才发现。轻度肺栓塞临床症状不明显，也无特异性，易与心肌梗死后心绞痛或心力衰竭相混淆。大面积肺栓塞时患者可突然发作胸闷、呼吸困难、胸痛、心律失常等，严重时可出现急剧的血流动力学变化，导致心源性休克或猝死。

血气分析、心电图、胸X线片、超声心动图对肺栓塞的诊断有一定价值，确定诊断需要行胸部CT或核素通气/灌注扫描，但此类检查均无法在床旁进行，对病情不稳定的患者可根据患者的临床表现和前述几种检查早期诊断，并给予积极的治疗。如果病情危重，内科保守治疗效果不佳，需要经导管溶栓或取栓，或需要外科手术则应行肺动脉造影。

对于急性心肌梗死患者应给予积极的抗凝抗血小板治疗，减少血栓性并发症的发生率。对已发生此类并发症者可行溶栓或抗凝治疗，必要时采取介入或外科治疗。美国ACC/AHA指南建议：①STEMI后深静脉血栓和肺栓塞患者应使用足量低分子肝素至少5d，直到患者使用华法林达到充分抗凝。开始使用华法林时应合并使用低分子肝素，使INR值在2-3（Ⅰ类适应症，证据级别A）。②STEMI后合并充血性心力衰竭患者，住院时间长或不能移动且未接受抗凝治疗的深静脉血栓高危患者，应给予小剂量肝素，最好是低分子肝素以预防血栓性并发症（Ⅰ类适应症，证据级别A）。

华法林的使用时间，应根据患者具体的危险性而定。有肝素抗凝禁忌证的患者应选择其他治疗方式，有些人可能需要植入下腔静脉滤器。可以参考有关静脉血栓性疾病循证医学的指南。

第四篇：关于日常需要注意事项

关于日常需要注意事项

1、前厅、后厨、每天早晨9点准时开餐，禁止过早或过晚开餐。

2、上班期间不许外出会友、不许非本店人员进入厨房，有事提前打电话通知本人，需要出去时需向领导请示。

3、禁止后厨工作人员闲暇时间去前厅坐着、闲谈、与服务员开玩笑、唠家常。

4、禁止员工与员工之间传递负面影响与情绪。

5、禁止员工说某人闲话或与饭店有关的话题。

关于入职与离职的说明

1、人员入职本店发放工服有押金，离职时工服完好者予以退还押金。

2、人员入职本店需身体健康，无疾病、无传染病。

3、员工入职工作满三天试用期，需入指纹打卡。

4、人员入职本店需提供身份证复印件一张。

5、人员入职前三天是试用期，员工与饭店在三天内有权解除双方的工作，未满三天者无工资待遇。

6、后厨员工必须听从厨师长、主管、领导的各种合理安排。

7、员工离职工服、工冒、围裙需清洗干净上交，未清洗干净者扣除20元清洗费。

8、员工离职需提前一个半月说明，无论是个人原因、家庭原因、工作原因，需找到人接替方可离开，工资方可结清。

第五篇：晚会需要注意事项

1.后台灯光控制

2.3.4.5.上下场的速度 催场 音乐衔接 前后门控制人员流动

6.道具摆放专人负责

7.麦克的流动

8.主持人应变

9.微博墙的控制

10.视频与音乐分开专人负责

11.观众席的领掌人员

12.主持人与场下的互动

13.迎宾