第一篇：农村老年人精神物质生活调查问卷
农村老年人精神物质生活状况调查问卷
所有问题须由被访老年人自己回答，如被访老人无法回答，可由家属代答。所有问题请在所选答案上打“√”。没有选项的请直接按问题作答。
一、基本状况
1、性别：男女
2、民族：
3、出生年月：阴历：年月
阳历：年月
二、精神物质生活状况
1、您的月收入：A.500元以下B.500-1000元C.1000-2000元D.2000以上
2、您的生活来源：A.子女B.自己劳动或工作C.当地政府
3、您的基本生活（吃、住）有保障吗？A.有B.基本有C.没有
4、您身体状况如何：A.健康B.一般C.不好
5、您现在患有下列哪些疾病？
A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.支气管炎，肺气肿，哮喘病及肺炎，肺结核E.中风及脑血管疾病F.白内障，青光眼G.癌症H前列腺疾病I.其他
6、这些疾病对您的生活的妨碍程度？
A.相当大，生活不能自理B.有点儿，生活基本能自理C.没有，生活能自理
7、农村合作医疗保险实施情况怎么样？
A.很好B.一般C.不清楚D.没有实施
8、您认为农村合作医疗能满足您的看病治病需求吗？
A.能B.满足一部分C.不能
9、您有几个子女？
A.无（请跳到15题）B.1个C.2个D.2个以上
10、您觉得子女孝顺吗？A.不B.一般C.比较孝顺
11、您子女经常给您什么帮助、照料？A.经济支持与生活照料（给钱物、干家务活、衣食起居、生病时的照料）B.谈心聊天等情感慰藉
12、子女以上照料哪一项提供得多？
A.经济支持与生活照料（给钱物、干家务活、衣食起居、生病时的照料）
B.谈心聊天等情感慰藉
13、您平时有哪些精神文化娱乐方式？
A.看电视B.听收音机C.看书读报D.打牌E.参加宗教活动F.参加自发组织的文化娱乐活动
14、您觉得以上活动有益于您的健康吗？
A.有B.有一点C.不好说D.没有
15、
第二篇：老年人调查问卷
您好：
占用您一点宝贵的时间！
我是科学园小学六年级一班的学生，为了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份调查问卷。问卷采用匿名填写方式，回答不分对错，只做团体分析，希望您能认真填写，感谢您的热心参与！
1、您的性别:
A、男B、女
2、您的年龄：
A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上
3、您以前的工作：
4、您在生活上有什么不便：
5、您的出行方法是：
A、步行B、自行车C、老年代步车
D、公共汽车E、其它
6、您平时有什么娱乐生活：
A、电视B、收音机C、文体运动
D、工作E、学习F、其它
感谢您的热心参与，谢谢合作！
第三篇：老年人精神需求现状的调查问卷
调查问卷
1.您的年龄（）
A 55岁以上 ；B 65岁以上； C 75岁以上
2.您目前居住地（）
A城市中心繁华地；B城乡结合部；C远离城区的农村地区
3.您现在的居住情况（）
A与子女一起居住；B与老伴单独居住；C自己独自居住；D其它居住情况
4.您与子女的沟通方式（）
A见面拉家常；B主要是电话沟通为主，较少见面；C偶尔电话沟通和见面；D几乎没有沟通；E无子女
5.您觉得自己最需要子女给予哪些哪方面照料？（）
A经济方面的支持就够了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流
6.您认为老年人再婚的原因有什么？
A解决收入来源；B解决起居照料，减轻子女负担；
C寻求精神寄托，过个幸福晚年；D其他
7.您对老年人再婚持什么样的态度？
A支持； B反对； C不支持，不反对
8.您现在觉得日常生活中存在哪些不便？（）[多选]
A 交通方面；B 就医方面；C 心灵空虚方面；D 社交方面；E社会保障方面；F 其他
9.您觉得自己的精神生活应该有哪一些？（）
A与家人联络感情；B与周边朋友联络感情；C自己的精神修养（包括读书、读报等）
10.您对自己目前的精神生活满意吗（）
A非常满意；B不是很满意C对精神生活没有什么感觉
11.您认为物质生活更重要还是精神生活更重要（）
A物质生活更重要；B精神生活更重要；C一样重要
12.您了解《老年人权益保护法》吗？（）
A 了解大多数内容；B听说过，具体内容不知道；C 完全不了解
13.法律规定“不常看望老人属违法”，您认为这样规定合理吗？（）
A非常合理；B不太合理；C非常不合理，应该取消
14.您现在最希望得到什么服务：（）[多选]
A心理服务B医疗护理C饮食保健 D娱乐休闲E代做家务 F其他
15.您希望政府和社会从哪些方面为老年人提供服务？
第四篇：老年人幸福感调查问卷.doc
“夕阳红”社会实践团队调查问卷
——老年人幸福感调查
(1）性别：
男
女(2)你是否和你的家里长辈在一起居住?
A 是
B 否
(3)您的受教育程度
A 小学
B中学
C专科
D 本科 E本科以上(4）家里的长辈生病了，您会怎么做？
A 带他们去医院，然后细心照顾
B 去药店买一点药回来
C 叫其他亲人、朋友来解决
D 不管不顾(5)长辈关心您的生活工作，但有些唠叨，您怎么办？
A 耐心听他们说的话
B 表面虔诚，其实心不在焉
C 推脱有事走开
D 直接打断他们说话
(6)您对于“孝顺”一词的看法是什么？
A 满足长辈的物质需求即可
B 关心、照顾长辈的日常生活
C自己的事业成功就是最大的孝顺
D 对长辈的话言听计从，绝不顶撞
(7)你觉得老年人在家中应该充当什么样的角色
A 只是做一些力所能及的家务 B什么也不管，享受他们的天伦之乐
C什么都得过问他们，是家中的老大
(8)您每隔多久给家里的长辈打一个问候的电话？
A每天
B每周一次
C看心情，一般在一个月左右 D很少或从不给他们打电话
(9)和长辈在一起的时候，您经常的举动是：
A 和长辈聊天，让他们开心
B给他们揉肩捶背，关心他们的健康 C做一个好的聆听者听长辈说话
D一般都是各干各的，很少和他们交流(10)假设您是一位老人，您想要和自己的儿女一起住吗？
A想，亲近儿女可以安享晚年
B想，热闹一点，不会太孤单 C不想，价值观不一样，在一起可能会有些冲突 D身体条件允许的话，不和儿女一起住
(11)当您老了以后，如果您的儿女来看望你，您希望他们做什么？
A带水果、点心来探视，可以跟我商量某些事，尊重能采纳我的意见 B能跟我诉说一下生活中的压力，不仅仅是只报喜不报忧 C陪我聊天，听我说话
D什么都不用做，看到他们我就很满足了
(12)你和老人在一起共同完成过什么事情？（比如：旅游，参加比赛等）
① ② ③
第五篇：老年人社区调查问卷
社区老年人调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）
1、姓名_______
2、性别
（1）男
（2）女
3、年龄
（1）60——69
（2）70——79
（3）80以上
4、您们家庭成员的感情如何
（1）很好
（2）比较好
（3）一般
（4）不太好
（5）很不好
5、地址________________________________________________
6、联系方式__________________________
7、退休后的经济来源（可多选）
（1）退休工资
（2）商业保险
（3）儿女
(4)其它
8、退休后的家庭月总收入
（1）<2500
(2)2500——4000
(3)4001——6000
(4)>6000
9、您认为自己健康状况如何
（1）很差
(2)较差
(3)一般
(4)较好
(5)很好
10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）
（1）看电视/听广播
(2)锻炼身
(3)体舞蹈
(4)看报或阅读
(5)游泳
(6)旅游
(7)做家务
(8)打球
(9)聊天
(10)老年大学进修
(11)棋牌
(12)其它
11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数
（1）每周一次或以上
(2)每月一次或以上
(3)每年两次或以上
(4)少于每年两次
12、您每年旅游的次数
（1）无
(2)1次
(3)2——4次
(4)5次以上
13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）
（1）社区居住舒适度
(2)户型设计
(3)物业管理
(4)社区购物交通便利度
(5)是否有其他同龄朋友
(6)与子女/孙子女常住地点距离
(7)小区医疗服务便利度
(8)离市区距离
(9)周边环境
(10)社区安全
(11)休闲活动配套
(12)其它
14、今年社区派人来探望过您吗（1）有
(2)无
15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）
（1）看电影
(2)球类
(3)联谊/比赛
(4)旅游
(5)阅览室
(6)书法/美术/音乐舞蹈
(7)联谊/比赛
(8)健康讲座
(9)棋牌联谊/比赛
(10)计算机
(11)登山
(12)老年大学
(13)其它
16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）
（1）讲传统故事
(2)曲艺文化
(3)表彰
(4)登山游水
(5)老年运动会
(6)社区寿星、笑星评选
(7)老年人厨艺大赛
(8)宠物秀
(9)健康讲座
(10)其它_______________
17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么
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问卷设计者：
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