第一篇：关于静安街道老年人晨练情况调查问卷定稿（共）
问卷号：____
关于静安街道老年人晨练情况调查问卷
您好：
为调查静安街道老年人晨练情况，了解该街道老年人的健身状况，从而不断增加老年人晨练的多
样性，丰富和完善老年人晨练生活，为上海市各区县其他街道老年人晨练提供借鉴与榜样，使其成为上海市老年人晨练模式的典范。现对静安街道所属公园——静安公园老年人晨练情况进行调查，希望您抽出时间填写以下问卷,谢谢配合！性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上
1.您平时晨练的次数是？
A、每天来B、两三天一次C、一两个星期一次D、隔月来一次
2.您来晨练的目的是？
A、锻炼身体B、消磨时间C、结交朋友D、习惯
3.您喜欢怎样来晨练？
A、独自一个人B、和朋友一起C、和家人一起
4.您觉得晨练在什么地方比较好？
A、街道公园B、小区C、老年活动室D、家里
5.您进行晨练的项目或功法名称是（可多选）
A、长跑B、太极拳、剑C、木兰拳D、功夫扇E、气功F、健身舞G、其他
6、您喜欢什么样的晨练？（可多选）
A、与中医养生有关的B、简单的动作C、流行的老年舞蹈
D、融合民族元素的动作E、其他
7.您觉得晨练有帮助吗？
A、很有帮助B、一般C、没有D、不知道，只是图热闹
8、您除了在早晨进行早锻炼，还会在其他时间进行锻炼么？
A、会B、不会
9．您晨练的器材来源于？
A、公园基础设施B、自己准备C、当地街道提供D、不用器材
10、您对静安公园晨练所提供的场地环境的满意度？
A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意
11、您每日早晨会花多长时间在静安公园进行晨练？
A、1~2小时B、2~3小时C、3~4小时D、>4小时
12.您参与静安街道组织的老年人健身表演或比赛情况？
A、每次都参与B、经常参与C、参与过几次D、从来不参与
13.您对静安街道所安排的老年人晨练活动的感受？
A、非常愉快B、一般C、不愉快D、没感觉
14.您对静安街道所安排的老年人晨练活动特别满意的地方有
1）________________2）____________________3）____________________4）_________________
15.请问您对静安街道开展静安公园老年人晨练活动的改进意见与建议？
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感谢您对此次调查的积极参与及配合！上海中医药大学暑期社会活动大学生
第二篇：老年人调查问卷
您好：
占用您一点宝贵的时间！
我是科学园小学六年级一班的学生，为了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份调查问卷。问卷采用匿名填写方式，回答不分对错，只做团体分析，希望您能认真填写，感谢您的热心参与！
1、您的性别:
A、男B、女
2、您的年龄：
A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上
3、您以前的工作：
4、您在生活上有什么不便：
5、您的出行方法是：
A、步行B、自行车C、老年代步车
D、公共汽车E、其它
6、您平时有什么娱乐生活：
A、电视B、收音机C、文体运动
D、工作E、学习F、其它
感谢您的热心参与，谢谢合作！
第三篇：老年人幸福感调查问卷.doc
“夕阳红”社会实践团队调查问卷
——老年人幸福感调查
(1）性别：
男
女(2)你是否和你的家里长辈在一起居住?
A 是
B 否
(3)您的受教育程度
A 小学
B中学
C专科
D 本科 E本科以上(4）家里的长辈生病了，您会怎么做？
A 带他们去医院，然后细心照顾
B 去药店买一点药回来
C 叫其他亲人、朋友来解决
D 不管不顾(5)长辈关心您的生活工作，但有些唠叨，您怎么办？
A 耐心听他们说的话
B 表面虔诚，其实心不在焉
C 推脱有事走开
D 直接打断他们说话
(6)您对于“孝顺”一词的看法是什么？
A 满足长辈的物质需求即可
B 关心、照顾长辈的日常生活
C自己的事业成功就是最大的孝顺
D 对长辈的话言听计从，绝不顶撞
(7)你觉得老年人在家中应该充当什么样的角色
A 只是做一些力所能及的家务 B什么也不管，享受他们的天伦之乐
C什么都得过问他们，是家中的老大
(8)您每隔多久给家里的长辈打一个问候的电话？
A每天
B每周一次
C看心情，一般在一个月左右 D很少或从不给他们打电话
(9)和长辈在一起的时候，您经常的举动是：
A 和长辈聊天，让他们开心
B给他们揉肩捶背，关心他们的健康 C做一个好的聆听者听长辈说话
D一般都是各干各的，很少和他们交流(10)假设您是一位老人，您想要和自己的儿女一起住吗？
A想，亲近儿女可以安享晚年
B想，热闹一点，不会太孤单 C不想，价值观不一样，在一起可能会有些冲突 D身体条件允许的话，不和儿女一起住
(11)当您老了以后，如果您的儿女来看望你，您希望他们做什么？
A带水果、点心来探视，可以跟我商量某些事，尊重能采纳我的意见 B能跟我诉说一下生活中的压力，不仅仅是只报喜不报忧 C陪我聊天，听我说话
D什么都不用做，看到他们我就很满足了
(12)你和老人在一起共同完成过什么事情？（比如：旅游，参加比赛等）
① ② ③
第四篇：老年人社区调查问卷
社区老年人调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）
1、姓名_______
2、性别
（1）男
（2）女
3、年龄
（1）60——69
（2）70——79
（3）80以上
4、您们家庭成员的感情如何
（1）很好
（2）比较好
（3）一般
（4）不太好
（5）很不好
5、地址________________________________________________
6、联系方式__________________________
7、退休后的经济来源（可多选）
（1）退休工资
（2）商业保险
（3）儿女
(4)其它
8、退休后的家庭月总收入
（1）<2500
(2)2500——4000
(3)4001——6000
(4)>6000
9、您认为自己健康状况如何
（1）很差
(2)较差
(3)一般
(4)较好
(5)很好
10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）
（1）看电视/听广播
(2)锻炼身
(3)体舞蹈
(4)看报或阅读
(5)游泳
(6)旅游
(7)做家务
(8)打球
(9)聊天
(10)老年大学进修
(11)棋牌
(12)其它
11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数
（1）每周一次或以上
(2)每月一次或以上
(3)每年两次或以上
(4)少于每年两次
12、您每年旅游的次数
（1）无
(2)1次
(3)2——4次
(4)5次以上
13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）
（1）社区居住舒适度
(2)户型设计
(3)物业管理
(4)社区购物交通便利度
(5)是否有其他同龄朋友
(6)与子女/孙子女常住地点距离
(7)小区医疗服务便利度
(8)离市区距离
(9)周边环境
(10)社区安全
(11)休闲活动配套
(12)其它
14、今年社区派人来探望过您吗（1）有
(2)无
15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）
（1）看电影
(2)球类
(3)联谊/比赛
(4)旅游
(5)阅览室
(6)书法/美术/音乐舞蹈
(7)联谊/比赛
(8)健康讲座
(9)棋牌联谊/比赛
(10)计算机
(11)登山
(12)老年大学
(13)其它
16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）
（1）讲传统故事
(2)曲艺文化
(3)表彰
(4)登山游水
(5)老年运动会
(6)社区寿星、笑星评选
(7)老年人厨艺大赛
(8)宠物秀
(9)健康讲座
(10)其它_______________
17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么
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问卷设计者：
第五篇：老年人手机调查问卷
2013年老年人手机调查问卷
编号：1 尊敬的女士/先生们：
您好！我们是天津某大学的学生，非常感谢您的积极配合，为了更好地理解老年人手机的消费特征及要求，特地开展问问卷调查。此次调查仅作为学术参考，对于您的填写资料我们将保密。感谢您的参与。
以下问题可以根据自身情况惊醒单项选择，需多项选择的已标明（在选项前的方框里打勾）。1.您的性别：
□男 □女 2.您的年龄（岁）：
□50至60 □61至75 □75以上 3.您的文化程度是：
□小学以下 □小学/初中 □中专/高中/高职 □大专及大专以上
4.您现在的主要收入来源是（多选题）： □退休金 □子女 □自己工作 □社会福利 □其他（请注明）_______ 5.是否使用过手机：（“否”则到第九题）
□是 □否
6.您认为老年人是否经常使用手机：
□是 □否 7.您用的手机是谁购买的：
□自己 □老伴儿 □子女 □其他亲人
8.您在购买老年人手机时主要考虑哪些因素？（多选题）
□外观好看 □知名品牌 □价格实惠
□服务保障 □功能使用 □品质稳定 □健康（低辐射）□其他_______________ 9.您认为老年人手机在什么价位最合适：
□200元以下（含200元）□201至300元 □301至400元 □401至500元 □501至600元 □600元以上 10.您更喜欢哪种款式的老年人手机？
□直板 □翻盖 □滑盖 □旋转型 11.您觉得老年人手机应具备的功能是什么？（多选题）
□电话功能 □短信功能 □视频功能
□语音功能 □外放功能 □验钞机 □定时提醒 □手电筒 □放大镜 □收音机功能 □智能定位 □照相机 □计算器 □天气预报 □温度计 □一键呼救功能 □电子血压或电子医生
□其他_______________ 12.您最希望老人手机的屏幕大小是: □1.2英寸左右 □2.4英寸左右 □3.5英寸左右 □4英寸左右 □其他(请注明)_________ 13.您最喜欢的手机输入法是？
□拼音 □笔画 □手写 □语音声控
14.您认为老人配用手机的主要目的：（请填写以下选项的代号，如C）
A紧急情况呼叫 B随时随地方向定位 C个人安全 D方便与同事联系
E方便与子女联系 F其他（请注明）__________ 第一主要目的： __________________ 第二主要目的: ___________________ 第三主要目的: ___________________ 15对于老年人手机，您还有哪些建议？ _________________________________ 我们将于五月十五开始发放，到五月二十号回收完毕。再次衷心感谢您的支持，祝您身体健康，万事如意！
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