戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

第一篇：戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

问卷编号:_________

钟莹戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

亲爱的朋友：

您好！

我们进行这次问卷调查，是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您回到社区后遇到的困难以及您希望得到哪些方面的服务与帮助作深

入了解。本次问卷调查将作为我们开展戒毒人员社区服务和向有关部门提出政策建议的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。

感谢您的支持与合作！

华南农业大学公共管理学院“戒毒人员社区康复计划”课题组

12月23日

填写说明：

1、请仔细阅读题目，尤其是题目中的说明和提示，统一用派发的圆珠笔在选择项□上直接打√。

2、不懂的问题请举手询问在场的工作人员。

第一部分

1、您的性别：

①□男②□女

2、您的年龄：_______岁

3、您的婚姻状况：

①□未婚②□未婚同居③□已婚

④□已婚分居⑤□离婚⑥□丧偶

4、您的教育程度：

①□小学及以下②□初中③□高中④□大专⑤□大专以上

5、您的宗教信仰：

①□无宗教信仰②□佛教③□道教④□拜神拜仙等民间信仰

⑤□伊斯兰教⑥□基督教⑦□天主教⑧□不回答

6、您是否有子女？

①□无（请跳至第10题继续回答）②□有

7、您有几个孩子______？其中年纪未满18岁的孩子有_____个，他们的年龄分别是

_____岁，_____岁，______岁。

8、在您本次劳教期间，您未满18岁的孩子主要由谁来照顾？（注：没有18岁以下子女的请跳至第10题继续回答）（可以多选）

①□无人照看②□配偶③□父母④□兄弟姐妹

⑤□其他子女⑥□其他亲属⑦□朋友⑧□同学/同事

⑨□街坊邻居⑩□其他人_________（请注明）

9、对您未满18岁的孩子，你最担心的问题是什么？（可以多选）

①□孩子的生活无人照顾②□孩子的学习成绩不好③□孩子结交坏朋友，学坏

④□孩子染上毒品⑤□孩子受到社会歧视⑥□孩子与自己的关系不好

⑦□孩子和其他家人或照顾他/她的人相处得不好

⑧□孩子因为父/母被劳教，造成心理压力过大

⑨□其他­_____________（请注明）

10、您的户籍（户口）属于：

①□城镇居民户口②□农村（农业）户口

11、您是否曾因强制或劳教戒毒被取消过户籍（户口）？

①□否②□取消过，目前仍未恢复③□取消过，目前已恢复

12、本次劳教之前，您是否居住在您户籍（户口）的所在地（街道/村）？

①□是②□否（请注明原因­­____________）

13、本次劳教解除后，您是否打算回到您的户籍（户口）所在地（街道/村）居住？

①□是②□否（请注明原因­­____________）

第二部分

14、您第一次吸毒是在________年，当时您­­________岁

15、沾上毒品之前，您的工作（职业）是：

①□无业②□农民③□工人

④□个体商贩、私营企业主⑤□商业、娱乐、餐饮业服务人员

⑥□公司/企业职员⑦□国家干部⑧□学生

⑨□下岗职工⑩□其他­_____________（请注明）

16、沾上毒品之前，您的个人平均月收入大概是：

①□无经济收入，靠家庭供养②□1000元以下③□1001到元④□元到3000元⑤□3001元到4000元⑥□4001到5000元

⑦□5000元以上⑧□不回答

17、沾上毒品之前，您自己认为您在社会上属于

①□上层②□中上层③□中间层

④□中下层⑤□下层

18、你使用过的毒品包括：（有几种选几种）

①□白粉（海洛因）②□冰毒③□大麻④□可卡因

⑤□k粉⑥□摇头丸⑦□其他

其中，您主要使用的毒品是_________（请填写编号）

19、你曾经被公安机关强制戒毒过_____次，劳教戒毒过________次，本次是您第________次接受劳教戒毒。

第二篇：IT行业现状与人员需求调查问卷

上海建桥学院软件专业就业现状与前景

调查问卷

1．求职意向（从如下领域选择，并在相应的□内打“√”）：

技术支持□软件工程师□网站编辑 □软件测试□硬件 □其他_________

2．您目前实习的岗位

技术支持□软件工程师□网站编辑 □软件测试□硬件 □其他_________

3.您的公司属于

外企 □国企 □民企 □个体 □

4．企业规模

20人以下□20~50人□50~100人□100~200人 □200人以上□

5．您认为软件行业在今后的发展前景如何？

平稳发展□快速发展□在一定时期内不会有太大的波动□

其它（请说明）________________

6.您是通过什么渠道找到这份工作的？

求职网站、招聘会□学校分配□父母亲戚安排□学长学姐介绍□

7.您认为现在贵单位在接收应届大学生时能够提供的薪金水平大致为多少？800元□1000~1500元□1500~2000元□2000元以上□其它

8.您对现在的公司满意度如何？

很满意□满意□感觉一般□不好□其它（请说明）________________

9.您会选择跳槽吗？

很满意，不会□目前不会□正在寻觅新工作□不喜欢目前工作，马上会换□其它（请说明）________________

10.您认为计算机和电子信息技术专业人才应具备的素质有：

A：沟通能力B：时间管理能力C：创新研发攻关能力D：规划、策划能力E：项目执行能力F：市场推广开拓能力G：组织协调能力H：协同合作能力I：公关能力J：语言文字表达能力K：外语应用与国际交流能力L：责任心M：职业道德与忠诚度N：灵活应变能力O：热心服务P：化解压力、经得起困难与挫折的承受力R：抵御诱惑定力S：其他

请按认为最重要的次序依次选择前五项 1）_ __ 2）__ _ 3）_4）__ _5）

三、问答部分：

1、您对上海建桥学院软件专业学生在今后的学习道路上有哪些建议？

第三篇：大学生信用卡需求状况调查问卷

大学生信用卡需求状况调查问卷

您好！非常感谢您从百忙之中抽出时间回答此问卷。本调查面向成都大学生，对于您的个人信息，我们将予以严格保密，希望您根据真实情况和感受作答。感谢您的支持与分配！

学校年级性别

1.您是否申办信用卡？

A.是B.否

2.您目前月平均消费水平？

A.501~800B.801~1000C.1001~1500D.1501~2000E.2000以上

3.您目前主要经济来源？

A.有父母提供B.贷款C.奖学金D.打工或勤工助学

4.您对信用卡的以下功能了解哪些？（可多选）

A.刷卡消费(指的就是透支消费)B.预借现金C.资信凭证

D.分期付款E.打折优惠

5.您知道以下哪些程序是可以办信用卡的？（可多选）

A.一张申请表+一张身份证复印件+一张社保卡的复印件

B.一张申请表+身份证复印件+已经办下来的信用卡复印件

C.一份信用卡申请表+身份证复印件+某张银行的信用卡复印件（6个月以上没有不良还

款记录

D.不清楚

6.您们通过什么途径了解信用卡？

A.网络B.朋友同学的推荐C.电视广告D.其他

7.您对大学生会员性信用卡的理解是什么？（可多选）

A.刷卡享受会员价B.刷卡积分兑换礼品C.满足购物需求D.方便学生消费

8.您会在什么样的情况下使用信用卡？（可多选）

A.买一样短时间内不能经济负担的东西B.买东西时可以享受低折扣

C.免年费随便刷下卡D.图方便或者钱没有带够

E.可以分期付款的东西F.其他

9.如若开发会员性信用卡您希望具有什么功能？（可多选）

A.在大商场购物有低折扣待遇B.高档餐厅消费可以享受到团购价及会员服务

C.在网上消费使用信用卡可以享受会员价D.购买飞机票、火车票及汽车票有相应学生

折扣

E.持卡人生日时可收到银行所赠送的特定商场优惠卷F.信用卡的免息期为两个月

G.其他

10.如果上述功能信用卡均具有，您在半年内会申办信用卡吗？

A.会（跳至12题）B.不会

11.您不申办信用卡的原因？

12.您希望多功能会员信用卡在哪些领域增加用途？

第四篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好：我是荆楚理工学院护理专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老年人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区内退休老年人社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！

2011年10月

一．调查对象个人基本情况

1.您的性别： 男（）女（）

2.您的年龄： 60岁—65岁（）66岁—70岁（）

71岁—75岁（）76岁—80岁（）80岁以上（）

3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）

4.文化程度： 未上过学（）小学（）初中（）

高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）

5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）

7.您每个月退休金情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

8.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）

二．日常疾病治疗花费与报销情况调查

9.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）

您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿

药（）其他（请注明）

10.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（请注明）

11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社区卫生服务中心情况调查

12．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）

基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）

13.您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便

很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）

14.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:

能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）

15.你对社区卫生服务机构的收费看法如何

合理（）比较合理（）不合理（）

16.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）

17．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：

就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）

就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）

四．上门服务与保健服务情况调查

18.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：

有（）没有/不清楚（）

19.责任医生（护士）是否与您联系过： 联系过（）没有联系（）

20.责任医生（护士）是否到过您家访问：

来过（）继续做a、b题没有（）不必做a、b题

[a]责任医生（护士）多久到您家访问一次：经常（）1个月（）3个月（）半年（）一年及以上（）

[b]责任医生（护士）到您家都干什么：建立健康档案（）为您看病（）为您提供健康咨询（）上门推销物品（）其他（）

23.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)

（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）

(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）

24.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他

25.您是否希望有医生上门服务： 是（）做a题否（）不做a题

[a]您在什么情况下接受上门服务或居家护理

患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）

27．您参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗

参加过（）做a 题没参加过（）

[a]

28.社区服务中心（站）对特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有无帮扶优惠政策？ 有（）没有（）

29.目前您所在的社区提供的医疗保健服务具体有哪些：举办健康知识讲座(常见疾病预防等)（）上门出诊、定期检查身体（）病理病因咨询（）其他（请注明）

29.社区服务中心（站）为老人提供短期照顾服务的机构吗？

有（）没有（）

30.社区服务中心（站）有为不能自理或无人照顾的老人提供专门公寓或院舍吗？

有（）没有（）

五.老年门诊及心理慰藉

31.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：

有必要（）没必要（）无所谓（）

32.您所在的社区内是否有专门为老年人易患疾病而开设老年门诊：

有（）没有/不清楚（）

33.您对所在社区的老年门诊服务满意度如何：

满意（）一般（）不满意（）

34.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）： 医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（）

35.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）： 有必要（）没必要（）无所谓（）

36.您所在的社区内是否有专门的心理门诊（心理咨询室）：

有（）没有/不清楚（）

37.您觉得心理咨询室应该为老年人提供哪些服务（可多选）

心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女间的关系（）临终关怀（）其他（）

（心理咨询内容包括丧偶心理抚慰、邻里心理沟通、原有单位中问题解决等等）

六．卫生服务意向与建议：

您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务

(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务

（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加

（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）最需要项：

需要项：

不需要项：

1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人

员的评价

2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议

调查到此结束，谢谢您的支持与合作

第五篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。

本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。

衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！

首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组

2011年3月

一、社区卫生服务中心基本情况调查

1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？

1、√ 有

2、没有

3、不清楚

1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？

1、非常满意（选此项请跳至1.4题）

2、√ 基本满意

3、一般

4、不太满意

5、非常不满意

1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选）

1、医生服务态度不好

2、存在乱收费现象

3、√ 药品种类匮乏

4、社区卫生服务机构卫生环境不好

5、社区卫生服务机构资源匮乏

6、无法提供相配套的转诊服务

7、无法提供相应的康复护理服务

8、无法提供上门就诊服务

9、其他_____________________________________________________________________

1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选）

1、√医生服务态度好

2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开

3、药品种类丰富

4、√社区卫生服务机构卫生环境良好

5、社区卫生服务机构设施全面

6、提供相配套的转诊服务

7、提供相应的康复护理服务

8、提供上门就诊服务

9、其他_____________________________________________________________________

1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？

1、√很近，很方便

2、有点远，需要坐公交车或开车

3、太远了，不方便

1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？

1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查

2、诊治检查不细致

3、三言两语就开处方

4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院

5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院

1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？

1、√合理

2、一般

3、不合理

1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗？

1、√愿意

2、不愿意

3、说不清楚

1.9上题中影响您的觉得的重要因素是什么？（请按重要性排序）

1、√就医便捷情况

2、就医技术水平和设备情况

3、√就诊所花费用情况

4、√服务态度情况

5、转诊服务及康复治疗情况

6、其他因素___________

二、日常疾病治疗花费与报销情况调查

2.1您去过社区卫生服务站吗？

1、√去过

2、没去过（跳至2.3题）

2.2您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务？（可多选）

1、√看病

2、只打针输液

3、√拿药

4、其他________

2.3您过去一年中医疗费用大约为多少元？

1、0-1000元 2、1000-2000元 3、2000-3000元

4、√3000-4000元 5、4000元以上

2.4其中您在社区卫生服务机构花费占上题所花费用多少？

1、0-20% 2、20%-40% 3、40%-60% 4、60%-80%

5、√80%-100%

三、卫生服务意向与建议

3.1您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务（可多选，并将选项按重要性排序）

1、拥有更专业的社区全科大夫

2、在社区建立护理院，提供服务

3、家庭病床

4、在社区进行预防、康复服务

5、建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先就诊

6、贫困户的医疗救助

7、上门医疗服务

8、举办健康教育讲座或宣传活动

9、其他_____________________

3.2您对社区卫生服务中心如何更好的落实与三甲医院的服务有何建议？

_________________________________________________________________________________________ 注释： “双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。

四、调查对象个人情况

4.1您的性别

1、男

2、√ 女

4.2您的年龄1、20-30岁 2、30-40岁

3、√ 40-50岁 4、50-60岁5、60-70岁 6、70-80岁 7、80岁以上

4.3您的文化程度

1、未上过学

2、小学

3、初中

4、高中

5、中专

6、√ 大专 7本科

8、研究生及以上

4.4您单位类型

1、国企

2、外资

3、合资

4、民营

5、私企

6、√ 政府或事业单位

7、其他_______

4.5您月收入或月退休金情况？

1、2000以下

2、√ 2000-5000元 3、5000-8000元 4、8000元以上

调查到此结束！感谢您的支持与配合！