浅议区医疗保险改革中的难点和重点

第一篇：浅议区医疗保险改革中的难点和重点

＊＊区医疗保险制度改革迄今已有三年多，社会各界对医疗保险给予了大力支持，工作取得了实质性进展，一个以个人帐户和社会统筹相结合的新型医疗保险机制，取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度，同时也带动和促进了＊＊区医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的改革，医疗保险制度改革成果逐步显现。但是，随着改革的不断深入，医疗保险将面临新挑战，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构和定点药店的管理问题。

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。＊＊区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

（四）完善结算方式，确保医疗保险基金的平稳运行和安全。科学合理地结算医疗费用是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗的原则，根据《＊＊区城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过实践找出符合当地实际的最佳方式，保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，确保基金的平稳运行和安全，确保医保患者应享受的医疗待遇。

（五）坚持“三改并举”，强化和完善医疗服务的管理。要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，实现三项改革的整体推进。这从根本上有利于医疗保险制度改革的推进，有利于完善对定点医疗机构和定点药店的管理，提高基金的使用效率。首先是在定点医疗机构和定点药店的选择上，要真正建立起竞争的准入机制和退出机制，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进定点医疗机构和定点药店间的公平合理的竞争；其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，医疗机构要严格实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度。要在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，提高技术劳务价格，可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。从而在不断降低医疗成本的同时，不断提高服务质量，保证医疗保险基金的使用效率。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点药店的基本费用监管时，也要提高服务质量，规范管理，立足于即方便参保职工就医，又有利于提高定点医疗机构和定点药店的运行效率。

第二篇：区医疗保险改革中的难点和重点

区医疗保险改革中的难点和重点

＊＊区医疗保险制度改革迄今已有三年多，社会各界对医疗保险给予了大力支持，工作取得了实质性进展，一个以个人帐户和社会统筹相结合的新型医疗保险机制，取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度，同时也带动和促进了＊＊区医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的改革，医疗保险制度改革成果逐步显现。

但是，随着改革的不断深入，医疗保险将面临新挑战，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构和定点药店的管理问题。

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。

第三篇：教学中如何突破重点解决难点

教学中如何突破重点解决难点

每节课我们都要围绕一个知识点进行教学，并进行有效的挖掘与延伸，针对学生的实际情况，对知识中难以理解接受的知识进行有效的突破。衡量数学教学是否有效的基本标准之一，就是看教师在教学中能否突出重点，根据学生实际，突破难点。本文提出了确定教学重点和难点应注意的几个要点，并尝试找出突出重点、突破难点的 实践策略。我以苏教版小学数学教材中“解决问题的策略”为例，就教学中如何突出重点、突破难点谈一些体悟

一、确定教学重点和难点应注意的几个要点 1．根据教材的知识结构，从知识点中梳理出重点

理解知识点，首先是要理解这部分内容整体的知识结构和内容间的逻辑关系，再把相应的教学内容放到知识的结构链中去理解。其次是理解整个单元的知识点，特别是要详细地知道每节课的知识点，在教学中做到不遗漏、不添加。如果知识点是某单元或某内容的核心，是后继学习的基石或有广泛应用等，那么它就是教学重点。教学重点一般由教材决定，对每个学生是一致的。一节课的知识点可能有多个，但重点一般只有一两个。以六年级上册“解决问题的策略——替换”为例，本课的知识点有：(1)掌握解决问题的一般步骤，能按步骤解决问题；(2)会用“替换”的策略理解题意、分析数量关系；(3)学会检验，掌握检验的方法；(4)明白替换问题的特点：在和一定的数量关系下，将一种数量替换成另一种数量；(5)理解用“替换”策略解决倍数关系和相差关系问题的同和异；(6)感受“替换”策略解决特定问题的价值。梳理这些知识点后，本课的教学重点有两个：一是让学生学会用“替换”的策略理解题意、分析数量关系，二是让学生明白替换问题的特点：在和一定的数量关系下，将一种数量替换成另一种数量。

2．根据学生的认知水平，从重点中确定好难点。

数学教学重点和难点与学生的认知结构有关，是由于学生原有数学认知结构与学习新内容之间的矛盾而产生的。把新知识纳入原有的数学认知结构，从而扩大原有数学认知结构的过程是同化。当新知识不能同化于原有的数学认知结构，要改造数学认知结构，使新知识能适应这种结构的过程是顺应。从学生的认知水平来分析，通过同化掌握的知识点是教学重点，通过顺应掌握的知识点既是教学重点，又是教学难点。当然，在实际教学中，由于学生个体认知水平的差异，同化的知识对有的学生而言，也是学习难点，顺应的知识对有的学生而言，不一定是学习难点。总之，要根据学生实际，在把握重点的基础上，确定好难点。仍以六年级上册“解决问题的策略——替换”为例，“替换”是一种应用于特定问题情境下的解题策略，从学生的认知结构上看，掌握这一解题策略的过程是顺应的过程。因此，这节课的教学重点就是教学难点，即会用“替换”的策略理解题意、分析数量关系。除此以外，这节课的另一个教学难点是在用“替换”的策略解决相差关系的问题时，要找准总数与份数的对应数量，理解总数的变化。

3．把握教材与学生的实际，区分教学重点和难点。

分析教材，我们认为教学重点指的是“在整个知识体系中处于重要地位或发挥突出作用的内容”。因此，教学重点是基于数学知识的内在逻辑结构而客观存在的。分析学生的认知结构，我们知道教材上的重要知识点是要学生通过同化或顺应去实现的，在 同化或顺应的过程中出现教学难点。由于难点与重点形成的依据不同，所以有的内容是重点又是难点，有的内容是重点但不一定形成难点，还有的内容是难点但不一定是重点。教学中，还需要教师在分析教材和学生的基础上，区分好教学重点和难点。以六年级上册“解决问题的策略——假设”为例，教学重点和难点都是通过画图和列表的方法，学会用假设策略分析数量关系，确定解题思路，解决问题。教学实践中。我们发现列表假设的方法蕴含了变元思想，比画图假设的方法更抽象，学生难以理解。因此可直接给出表格，让学生看懂表格后，再填表解决问题。最后通过比较，找出两种方法的共同点，从本质上理解假设策略

二、突出重点、突破难点的几条主要策略

1．把握好重点和难点是突出重点、突破难点的前提。通过上文的分析，我们可以得出这样的结论：要想在教学中做到突出重点、突破难点，首先是深钻教材，从知识结构上，抓住各章节和每节课的重点和难点。其次是备足学生，根据学生实际的认知水平，并考虑到不同学生认知结构的差异，把握好教学重点和难点。课前的精心准备、准确定位，就为教学时突出重点和突破难点提供了有利条件。

2．找准知识的生长点是突出重点、突破难点的条件。

小学数学是系统性很强的学科。数学教学就是要借助于数学的逻辑结构，引导学生由旧人新，组织积极的迁移，促成由已知到未知的推理，认识简单与复杂问题的联系，不断完善认知结构。因此，新知识的形成都有其固定的知识生长点，找准知识的生长点，才能突出重点、突破难点。我们可依据以下3点找准知识生长点：(1)有的新知识与某些旧知识属同类或相似，要突出“共同点”，进而突破重、难点；(2)有的新知识由两个或两个以上旧知识组合而成，要突出“连接点”，进而突破重、难点；(3)有的新知识由某旧知识发展而来的，要突出“演变点”，进而突破重、难点。如教学“解决问题的策略”，虽然每个策略都有其适用的题目，但是在形成新策略的过程中要综合应用已有的策略，如学习替换与假设策略时要用到画图、列表等策略，且综合法与分析法贯穿始终。所以这一单元的教学，是数学认知结构改造的过程，要突出“演变点”，进而突破重、难点。

3．采用合适的教学方式是突出重点、突破难点的关键。

《全日制义务教育数学课程标准(修改稿)》指出：教师的教学应该以学生的认知发展水平和已有的经验为基础，面向全体学生，注重启发式和因材施教。教师要发挥主导作用，处理好讲授与自主学习的关系，通过有效的措施，引导学生独立思考、主动探索、合作交流，使学生理解和掌握基本的数学知识与技能、数学思想和方法，得到必要的数学思维训练，获得基本的数学活动经验。认真阅读这段话，可以知道：根据学生实际，采用合适的教学方式是突出重点、突破难点的关键。如教学“解决问题的策略”时，合适的教学方式是独立思考——尝试解题——合作交流——比较归纳——反思小结——形成体验。这样的教学方式，能使学生在经历问题解决的过程中，感悟解题策略，形成解题策略，体会策略价值，自觉应用策略解决问题，真正做到突出重点和突破难点。

4．积累基本的数学经验是突出重点、突破难点的基础。基本数学经验是指在数学目标的指引下，通过对具体事物进行实际操作、考察和思考，从感性向理性飞跃时所形成的认识。数学经验源于日常生活经验，高于日常经验。小学数学活动可分为4类：直接来源于生活的数学活动；间接来源干生活的数学活动；为数学学习设计的纯粹数学活动；意境连接性的数学活动。“解决问题的策略”教学属于间接来源于生活的数学活动，因此教师要设计有层次的数学学习活动，引导学生经历解题过程，进行体验和反思，把解决问题中的体验加以整理，对获得的数学经验进行反思，对学生的认知过程再认知，从而掌握解题策略，感受策略价值，积累数学经验，有效突破教学重、难点。以五年级上册“解决问题的策略——列举”为例，教学例1要让学生经历无序到有序的过程，学会用列表的方法有条理地列举；教学例2要引导学生用列举的策略解决问题，要不重复、不遗漏地进行思考，感受用列表、打“?”法列举的简洁、有序；教学例3要启发学生从不同的角度分析问题，进一步感受列举策略的特点。教学每道例题，都要引导学生回顾和反思，积累数学经验，树立主动用策略解决问题的意识。

5．信息技术的合理应用是突出重点、突破难点的保障：

现代信息技术的发展对数学教育的价值、目标、内容以及学与教的方式产生了重大的影响。现代信息技术已经成为学生学习数学和解决问题的强有力工具。因此，在突出教学重点和突破教学难点的过程中，要充分发挥现代信息技术的优势，化动为静，化隐为显，化难为易，化抽象为直观，并通过与传统技术的联合与互补，有效促进教学重难点的突破。如：教学六年级上册“解决问题的策略——替换、假设”时，利用信息技术，通过画图直观演示用替换和假设法解决问题的过程，使学生会用这两种策略分析数量关系，保证了重难点的顺利突破。

第四篇：浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策概要

浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策

[摘要]随着医疗保险制度改革的不断深入，医保覆盖面日益扩大，参保受益的人越来越多，但一些深层次的矛盾和问题也不断凸现，已严重影响到医保基金的安全运行。本文从农十师定点医疗机构管理角度入手，针对基本医疗保险运行过程中的基金的跑、冒、滴、漏现象，提出了定点医疗机构管理中存在的难点问题，并就如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，规范医疗机构行为和杜绝医疗保险基金的流失等方面进行了认真的分析思考，提出了具体可探性解决对策。

[关键词] 定点医疗机构

监督管理 难点对策

医疗保险制度改革成败的关键之一是合理地控制医疗费用，建立较为有效医患保三方的制约机制，从农十师师医疗保险运行的三年分析，基金支出压力是只增不减。住院医疗费用增速过猛，住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费用上升压力增强。医疗保险基金就如同是蓄水池里的水，各定点医疗机构就如同闸阀和水龙头。杜绝医疗保险基金的跑、冒、滴、漏现象，就要保证池水不干、闸阀不漏，才能切实维护医保工作的健康有序运行发展。因此将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓，能有效制止不规范医疗服务行为，确保参保人员基本医疗权益。因此完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是社保经办机构必须认真分析思考，及时研究解决的一个难题。

一、当前面临的主要问题

从目前**师已有的几家定点医疗机构的管理情况看，除群众反映一些定点医院看病程序多，手续复杂，药品价格高等问题外，主要就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医保基金的钱，定点医疗机构收益的多少与病人就诊人次和医保基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。一些医院、药店受经济利益驱动，利用管理不够完善的缺漏，对少数素质不高的参保者虚开各种“就医”发票、不实药费睁一眼闭一眼，一些参保人员通过种种手段套用医保基金（如：串通某些医疗机构开具假住院证，办理正常医保手续，挂名住院、门诊住院，进行小病大养、体检疗养；还有些为使个人亲属不掏住院费用，利用关系以参保人员名义办理住院的冒名住院；还有更换病种、串换或超剂量开药，将不属于医疗保险病种范围的病种、药品通过医生串换成基本医疗保险病种、药品等等），导致了医疗保险基金的不合理支出。据对15家定点医疗机构住院费审核的结果表明：参保职工住院总费用中不合理费用就占了占9.3%。

二、完善定点医疗机构管理的难点

难点之一：医疗保险工作人员的配置和业务素质与监督管理的要求不相适应。就***来说，我师9个团埸社保经办机构，核定编制17人，加上师社保中心医保部门4人，也不过21人，2008年底全师参保职工2.6万人，即每一个经办人员要对应上千名参保职工，业务量相当大。再者，我师医疗保险刚刚起步，时间不长，工作人员来自不同的工作岗位，而医疗保险又是一个全新的课题。而对政策新、业务新、人员新的现状。确实存在工作人员政策水平和管理水平不高、服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。

难点之二：计算机信息系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。**师有医保定点医院１５家，年住院人数近万人，师社保机构虽然与各定点医疗机构和定点药店实现了计算机信息系统联网，但目前我们用的“医院软件” 系统设计还不太合理, 和我们的政策不能及时配套、接轨，只是起到结算和查询的作用，无法做到及时监控，难以实现与医疗机构的有效结合。医院信息系统建设的滞后给管理工作增加了难度。因而造成统筹住院费支出过大。

难点之三：医疗机构改革难到位。由于国家对医疗机构的补偿机制尚不完善，定点医疗机构以药补医”传统机制未能根本扭转。医疗机构改革是关系到职工基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，药品收入占医院总收入的55%以上，医疗机构销售药品的利润率高达28%左右（13%购药折扣＋15%批零差）。巨大的利润形成了医院经营过度依赖品收入的局面，由于医疗机构追求的是利润最大化，定点医疗机构也不例外，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,一些医疗机构为了增加收入，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。因经济利益的驱使，医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

（四）参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗，合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，由于长期受原有公费，劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生“一人参保全家享用”（如挂名住院、挂床住院等）不规范医疗消费行为。而在市场经济体制下，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益，因此在一定程度上，经济效益的刺激使参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式。

综上所述，由于定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构三者所处的角度不同，利益要求不同，问题和矛盾在所难免。

三、加强定点医疗机构管理的主要对策

根据***师医保部门提供的2007年4至6月数据显示，全师应缴基本医疗保险费2000多万元，月人均120.8元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，对此，我们医保工作者必须要有清醒的认识，在实际工作中，应当紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，认真分析其现象，原因及危害，及时研究探讨解决的思路、办法和措施，不断加强和完善医疗保险的监督管理。

（一）完善政策，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革必须以政策做为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。本人认为对定点医疗机构的管理不但要从管理措施方面下工夫，还应从政策角度入手，不断加强对定点医疗机构的管理，从根本上规范医疗行为。首先应按照方便职工就医购药、发挥市场机制、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模，不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生。这样可以给医疗市场注入活力，引入竞争机制，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。二是要不断完善两个协议。首先是社保经办机构与定点医疗机构签订的定点医疗服务协议中，除了明确双方的责任、权利和义务外，特别要明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。其次是要求定点医疗机构与参保住院病人或亲属签订使用基本医疗保险药品目录外药品和医疗服务的协议。让参保人员对自费项目、特殊检查、特殊治疗、特殊用药和收费标准等情况，具有知情权，并得到认可，如同商品消费一样，使参保病人能够明明白白消费，踏踏实实治病。三是制定考核奖惩办法。按照医疗保险政策规定，会同卫生，物价、财政、药品监督部门制定考核奖惩办法，把“三个目录、两个协议、一个结算办法”整合到考核奖惩办法中。考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。规范定点医疗机构的医疗服务行为，保证定点医疗机构的规范操作。

（二）加强对定点医疗机构的日常管理。其一，要加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上的相互支持与配合，建立良好的合作关系。其二，定期召开社保机构与定点医疗机构例会。交流总结医疗机构认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题。共同商讨对策。通过这种形式，可以促使定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗服务行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。其三，组织定点医疗机构开展宣传咨询义诊活动。由社会保险经办机构“搭台”，让定点医疗机构“唱戏”，将各自的医疗技术，医疗特色，服务承诺等向参保人员展示，社保经办机构将各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平均费用等向社会公布，指导参保病人就医。医院为了自身的发展，必须提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，以吸引更多的参保人员前来就医。

（三）加强对定点医疗机构的监督稽核。一是充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，经审核分析后抽查目标，有针对性地去定点医疗机构实地检查，核实情况。及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是组织社保稽核工作人员走访参保住院病人，对定点医疗机构进行突击检查。深入病房接受参保病人的政策咨询，耐心解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床”住院问题，查阅在架病志，是否做到药与病、份与量相符等，并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院领导反馈。三是鼓励参保人员参与监督。发放《问卷调查表》，在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，反投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。并把参保人员对定点医疗机构的医技、医德、医风及满意率等及时进行通报，充分发挥参保人员直接参与监督的作用。四是聘请医保义务监督员。聘请懂医保政策，有责任心的参保人员，新闻工作者、医务人员担任义务监督员，并对其进行相关知识培训。具体负责对定点医疗机构及其医务人员执行医保政策，服务质量，收费标准等情况进行监督，协助对违规行为的调查，反映参保人员的意见和建议，宣传医保政策等，充分发挥社会监督的作用。五是认真组织考核工作。根据《定点医疗机构医疗服务考核办法》。采取平时不定期检查和考核相结合，平时违规医疗行为的记录与考核计分相结合，实行百分制计分的办法，依据考核结果兑现内预留10%的医疗费用，对存在问题的定点医疗机构，由社保机构视情况责令其限期整改；如连续两年考核总分达不到规定分数的，坚决终止协议，并取消定点资格。对严格执行医保政策，认真履行协议的定点医疗机构，要给予通报表彰，并酌情给予奖励。六是加大对违规就医行为查处力度。积极利用医保稽核等手段，解决挂名住院、冒名住院、小病大养等问题，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金等违规行为，经调查核实后，应明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、写出书面检查，告知单位、追加违规支付的医保基金、暂停医疗保险待遇享受、罚款、追究刑事责任等相应的处理。通过从严查处的手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

（四）引进现代化的管理手段，完善医保计算机信息系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，尽快建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和检验、检查的漏洞及二次住院、搭车开药等问题。其次要尽快实现医保系统与医院的无缝接口联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。目前许多省市在这方面都有成功的经验值得借鉴，如上海市医保计算机信息系统实现了医保系统与医院的无缝接口，所有医保政策都能通过医院信息管理系统体现出来。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本

（五）加快医药卫生体制改革，强化医疗服务管理

（一）除了在定点医疗机构的选择上，要真正建立起竞争的准入机制和退出机制，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进定点医疗机构和定点药店间的公平合理的竞争外；还要进一步建立规范有效的制约机制，应尽快在医疗机构实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度，在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，提高技术劳务价格，可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。从而在不断降低医疗成本的同时，不断提高服务质量，保证医疗保险基金的使用效率。同时医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构的基本费用监管时，也要提高服务质量，规范管理，立足于即方便参保职工就医，又有利于提高定点医疗机构的运行效率。

（二）一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。本人认为今后应允许参保人员在任何符合国家开业条件的医疗服务机构或私人诊所自由就医。各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以法律形式强制实施。这样，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只能通过改善医疗服务质量，提高医疗技术水平竞争，促进医疗费用的合理化，使社保机构与参保人的利益得以保障。这样，就打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%-25%左右比例的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。（3）在发展定点医院的基础上，可以利用股份制或合资等形式，建立社保机构自己的医疗机构。这样做的好处是：一方面可堵塞就医用药的漏洞，另一方面又可及时为被保险人提供相关的健康检查和咨询；同时也便于培养社保机构自己的医疗专家，也利于将来与社区服务相结合，引导参保人员养成良好的卫生保健习惯和正确指导参保人员就医诊治。

基本医疗保险定点医疗机构的监督管理，从狭义上说，是对定点医疗机构的监督管理；从广义上说，是对定点医疗机构、参保人员和社会保险经办机构监督管理的统一，三者之间有着相互影响，相互作用，相互监督的关系。逐步建立社保经办机构与定点医疗机构，参保人员之间的协商联系制度和信息反馈制度，形成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，进一步规范医疗服务行为，规范就医购药行为，规范经办管理行为，使医疗保险真正步入良性循环的轨道。只有这样，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，才能努力实现对定点医疗机构监督管理的最佳效果，才能力争把医疗保险机构建成让参保人员满意的服务窗口。

参考资料：

邓大松 张建伟，《医疗保险制度改革的五大难点》；刘利剑，《医改中定点医疗机构和定点药店的管理问题》；胡鞍钢，《医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建设》

第五篇：教学重点和难点

教学重点和难点

相交弦定理、切割线定理及其推论之间的关系以及应用是重点；灵活运用圆幂定理解题

是难点.教学过程设计

一、从学生原有的认知结构提出问题

1.根据图7-162(1)、(2)、(3)，让学生结合图形，说出相交弦定理、切割线定理、割

线定理的内容.2.然后提出问题.相交弦定理、切割线定理及其推论这三者之间是否有联系? 提出问题让学生思考，在学生回答的基础上，教师用电脑或投影演示图形的变化过程，从相交弦定理出发，用运动的观点来统一认识定理.(1)如图7-163，⊙O的两条弦AB，CD相交于点P，则PA·PB＝PC·PD.这便是我们学过的相交弦定理.对于这个定理有两个特例：

一是如果圆内的两条弦交于圆心O，则有PA＝PB＝PC＝PD＝圆的半径R，此时AB，CD是直径，相交弦定理当然成立.(如图7-164)

二是当P点逐渐远离圆心O，运动到圆上时，点P和B，D重合，这时PB＝PD＝O，仍然有PA·PB＝PC·PD＝O，相交弦定理仍然成立.(图7-165)(2)点P继续运动，运动到圆外时，两弦的延长线交于圆外一点P，成为两条割线，则有PA·PB＝PC·PD，这就是我们学过的切割线定理的推论(割线定理).(图7-166)

(3)在图7-166中，如果将割线PDC按箭头所示方向绕P点旋转，使C，D两点在圆上逐渐靠近，以至合为一点C，割线PCD变成切线PC.这时有PA·PB＝PC·PD＝PC2，这就是我们学过的切割线定理.(图7-167)(4)如果割线PAB也绕P点向外旋转的话，也会成为一条切线PA.这时应有PA2＝PB2，可

得PA＝PB，这就是我们学过的切线长定理.(图7-168)

至此，通过点的运动及线的运动变化，我们发现，相交弦定理、切割线定理及其推论和

切线长定理之间有着密切的联系.3.启发学生理解定理的实质.经过一定点P作圆的弦或割线或切线，如图7-169.观察图7-169，可以得出：(设⊙O半径为R)在图(1)中，PA·PB＝PC·PD＝PE·PF ＝(R-OP)(R+OP)＝R2-OP2；

在图(2)中，PA·PB＝PT＝OP-OT ＝OP-R

2在图(3)中，PA·PB＝PC·PD＝PT ＝OP-R.教师指出，由于PA·PB均等于｜OP-R｜，为一常数，叫做点P关于⊙O的幂，所以相交弦定理、切割线定理及其推论(割线定理)统称为圆幂定理.二、例题分析(采用师生共同探索、讲练结合的方式进行)例1 如图7-170，两个以O为圆心的同心圆，AB切大圆于B，AC切小圆于C，交大圆于D，E，AB＝12，AO＝15，AD＝8，求两圆的半径.分析：结合图形和已知条件，根据勾股定理容易求出大圆的半径OB.求OC也可考虑用上述方法，但AC未知，此时则可根据切割线定理先求出AE，再利用垂径定理便可求出AC，于是问题得解.(由学生讨论、分析，得出解决)

例2 如图7-171，在以O为圆心的两个同心圆中，A，B是大圆上任意两点，过A，B作小圆的割线AXY和BPQ.求证：AX·AY=BP·BQ 分析：在平面几何比较复杂的图形中，往往都是由几个简单的图形组合而成的.但本题

22不直接含有这样的图形，我们应考虑通过添加适当的辅助线来构造出这样的图形，以此为出

发点，师生共同探索，得出以下几种不同的辅助线的添法.方法1 在图7-172中，过点A，B分别作小圆的切线AC，BD，C，D为切点.这时就出现了切割线定理的基本图形，于是有

AC2＝AX·AY，BD2＝BP·BQ.再连结CO，AO，DO，BO，易证Rt△AOC≌△Rt△BOD，得出AC＝BD 所以AX·AY＝BP·BQ.方法2 在图7-173中，作直线XP交大圆于E，F，分别延长AY，BQ，交大圆于C，D.这样就出现了相交弦定理的基本图形.于是有

AX·XC＝EX·XF，BP·PD＝FP·PE.易证AX＝CY，BP＝DQ，EX＝FP.所以AX·XC＝AX·AY，BP·PD＝BP·BQ，EX·XF＝FP·PE.所以AX·AY＝BP·BQ.方法3 如图7-174，由于点O是圆内的特殊点，考虑过O点的特殊割线，作直线AO交小圆于E，F，作直线BO交小圆于C，D，则出现了割线定理的基本图形.于是有 AX·AY＝AE·AF，BP·BQ＝BC·BD.易证AE＝BC，AF＝BD，所以AE·AF＝BC·BD.从而AX·AY＝BP·BQ.通过对以上方法的分析，将“和圆有关的比例线段”这一节的几个定理紧密结合起来，沟通了知识间的联系，最后可启发学生联想基本图形，思考还有哪些辅助线的作法来证明此

题?

三、强化练习

练习1 已知P为⊙O外一点，OP与⊙O交于点A，割线PBC与⊙O交于点B，C，且PB＝BC.如果OA＝7，PA＝2，求PC的长.练习2 如图7-175，⊙O和⊙O′都经过点A和B，PQ切⊙O于P，交⊙O′于Q，M，交AB的延长线于N.求证：PN2＝NM·NQ.四、小结

用投影重新打出圆幂定理的基本图形(如图7-176)，让学生观察并说出相应的定理.教师指出：以上定理形式虽然不同，但实质相同，它们是相互统一的.五、布置作业

课本p.133习题7.4A组13、14题.思考题：课本p.130.想一想，p.134B组6题

板书设计

课堂教学设计说明

这份教案为1课时.课本没有给出“圆幂定理”这一名称，而是以“和圆有关的比例线

段”的形式出现的，教学时可根据学生的程度而定.圆幂定理十分重要，它是进行几何论证、计算和作图常用定理，但是应用难度较大，所以在教学时应时刻注意启发学生进行思考，培

养学生的发散思维能力.例题和练习题可根据学生实际选用.