第一篇：关于办理特殊门诊的申请报告
关于办理特殊门诊的申请报告
市医保局领导同志：
我叫李健，是原涟邵焦化厂职工，年龄39岁，因脑外伤后综合征、冠心病、L1椎体压缩性骨折、下肢静脉曲张等疾病，于2012年2月在娄底市中医院住院治疗20天，虽然有所好转，但仍然得卧床休养，且得后续长期用药治疗。因工资不高，经济负担很重，今特申请办理特殊门诊。请领导给予批准办理为感！
报告人：李健 2013年6月3日
第二篇：关于继续办理特殊门诊的申请报告
关于继续办理特殊门诊的申请报告
市医保处领导同志：
我叫周凌云，是原市物资局化轻公司的退休职工，年龄70岁，今年三月份、六月份两次患突发性脑梗塞疾病，连同去年那一次共三次，造成四肢无力、言语不清、行动不便、反应迟钝、行动艰难，但每次住院，医生总是说：“你这么多病，只能按慢性病治疗。”仅三次住院自己花了14800多元，这还不包括平时吃药的费用。经济负担较重，是显而易见的。因此只好找特殊门诊。请解决！谢谢！
敬礼！
报告人：周凌云
电话：***
第三篇：特殊疾病门诊办理程序
特殊门诊办理程序
到医保经办机构领取《特殊疾病门诊审批表》→填写本人申请栏后，根据自己病情选择一家定点医疗机构填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该医院审批、签署意见并盖章→初次申请门诊特殊疾病，须提供六个月内二级甲等及以上定点医疗机构的检查报告、诊断证明和《特殊疾病门诊审批表》，到医保经办机构审核→审核签字满三个月后带上相关资料到医保经办机构结算。
门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。
报销须提供以下资料：
1.《特殊疾病门诊审批表》
2.《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；
3.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据
4.患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；
5.审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；
6.患者和代办人身份证原件及复印件；
7.社会保险卡或参保凭证；
8.医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号（成都市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行活期存折账号复印件）。
第四篇：门诊特殊疾病办理流程
门诊特殊疾病办理流程
一、办理
1.初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）
2.初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。
3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。
4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。
5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。
6.市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。
7.肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。
二、治疗
8.门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。
9.门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。
三、报销所带资料
10．（1）门诊特殊疾病审批表；
（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；
（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。
四、报销
11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。
12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。
13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。
14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。
15．起付线标准 三级医院：970元； 二级医院：580元； 一级医院：360元。
16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。
五、异地医疗
17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。
提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。
第五篇：门诊特殊疾病办理流程
门诊特殊疾病办理流程
一、办理
1.初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）
2.初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。
3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。
4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。
5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。
6.市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。
7.肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。
二、治疗
8.门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。
9.门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。
三、报销所带资料
10．（1）门诊特殊疾病审批表；
（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；
（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；
（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；
（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。
四、报销
11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。
12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续
治疗，需重新办理申报和审批手续。
13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治
疗，需重新办理申报和审批手续。
14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自
费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。
15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。
16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。
五、异地医疗
17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。
提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。
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