门诊特殊疾病管理制度（最终版）

第一篇：门诊特殊疾病管理制度（最终版）

门诊特殊疾病管理制度

为了加强和规范门诊部基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保人员的基本医疗，门诊部根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法 》(闽劳办［1999］72号)精神，制定了门诊部的管理制度。

一、根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的规定执行的特殊病种内容执行。

二、门诊特殊病种和项目的诊断及确定，原则上由县级以上(含县级)医院的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地医疗保险经办机构确认。并填写《医疗保险特殊病种申报审批单》一式两份，经医保办公室登记、审核盖章。由病人到所属区、县医保中心办理审批手续。医保办对其审批后的《医疗保险特殊病种申报审批单》存档。

三、当参保人选择我门诊部为特殊病种治疗定点门诊时，接诊医师需确定患者的审批手续是否齐备，之后方可进行治疗，同时建立“特殊疾病”门诊病历，并参照医保住院病人的管理办法办理交费手续。

四、患者使用特殊病报销范围内的药品时，必须在门诊部药房领取，不得在药店买药。治疗期间需使用特殊病报销范围外的药品或治疗时，应交纳现金。

五、有关科室应设专人负责对门诊特殊病人的治疗和费用管理，按期结算医疗费用，由财务部门与医保中心结算。

厦门思明滨南门诊部

第二篇：门诊特殊疾病管理制度

门诊特殊疾病管理制度

一、门诊特殊疾病范围

（一）原发性高血压2级以上（含2级）；

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后一年内用药患者除外）；

（三）脑血管病恢复期；

（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

（五）慢性再生障碍性贫血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；

（七）肝硬化失代偿期；

（八）慢性肺源性心脏病；

（九）精神疾病；

（十）系统性红斑狼疮；

（十一）帕金森综合症；

（十二）恶性肿瘤晚期；

（十三）多耐药肺结核；

（十四）慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外）；

（十五）类风湿性关节炎；（十六）甲状腺功能亢进；（十七）甲状腺功能减退。

二、门诊特殊病的审核审批程序

所患上述疾病的各参保人员在所在单位或社区医保经办人员处领取并填写咸阳市医疗保险门诊疾病申请鉴定表，后由单位或社区统一上报咸阳市医保中心，由市医保中心统一安排审核鉴定。审批通过人员可持本人医保卡，门诊特殊病手册，审批通过的申请鉴定表到定点医疗机构就医。从鉴定之日次月起满12个月后将所有资料（门诊病历、处方、有效票据）交于所在单位或社保经办人员。由咸阳市医保中心统一安排报销。

三、门诊特殊病病人在我店购药时的几个管理要点：

1、患者首次在我店购药时需持患者本人医保卡、门诊特殊病病人手册、本人申请通过的鉴定表，来本店办理登记并建立档案。店内负责人应认真向患者交代相关医保政策。

2、接待医生应认真阅读门诊特殊病手册，严格执行相关医保政策，认真书写门诊病历、门诊处方。每次处方用药量不超过1周。

3、店内负责人每月给患者提供现金购药的有效发票。

4、患者在就医过程中遇到任何的困难或问题请及时与医保办联系，我们将竭诚为患者服务。

第三篇：门诊特殊疾病须知

2015门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知

2015长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心脑肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。

二、申报登记时间:申请人于8月1日至8月31日到所在县区医保办进行申报并进行初审，经公示对群众无异议且符合申报条件的，县区医保办经办人于9月1日至9月18日带相关资料到市医保处进行复审。

三、申报时需提供的材料:

1.《门诊特殊疾病申请鉴定表》一份(申请鉴定表需按表格要求详细填写)。

2.门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。

3.二级以上定点医院诊断证明书〔近期（一月内）〕。

4.各种检查检验报告单。〔远期、近期（一月内）〕。

5.医保证复印件、一寸免冠近照一张。

6.皮肤病需带患病部位照片。

四、注意事项:

1.各县区医保办一定要做好初审工作，严格把关，不得将慢性病病种范围外及不全的慢性病申报人员资料报送市医保处。

2.上已经享受长期慢性病医疗保险待遇的人员，今年不再受理申报和进行鉴定。

3.请将个人的申报材料按以下顺序进行整理装订：①《门诊特殊疾病申请鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（近期）；④检查化验报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位照片。

4.2015年8月31日为参保人员报送申报资料时间的截止时间，过期不再受理申报登记，请各参保人员一定要按规定时间报送。

5.各县(区)医保经办机构统一收集所属参保人员的申报材料，并按上述时间及要求报市医保处，逾期不予受理。

6对于因各种恶性肿瘤、肾透析、器官移植后服抗排异药物、肝硬化失代偿期及精神分裂症需要门诊治疗的或者不再申报门诊特殊疾病，按特殊检查、特殊治疗申报审批程序由各县区经办机构办理。

第四篇：特殊疾病门诊办理程序

特殊门诊办理程序

到医保经办机构领取《特殊疾病门诊审批表》→填写本人申请栏后，根据自己病情选择一家定点医疗机构填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该医院审批、签署意见并盖章→初次申请门诊特殊疾病，须提供六个月内二级甲等及以上定点医疗机构的检查报告、诊断证明和《特殊疾病门诊审批表》，到医保经办机构审核→审核签字满三个月后带上相关资料到医保经办机构结算。

门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

报销须提供以下资料：

1.《特殊疾病门诊审批表》

2.《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

3.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据

4.患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

5.审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；

6.患者和代办人身份证原件及复印件；

7.社会保险卡或参保凭证；

8.医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号（成都市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行活期存折账号复印件）。

第五篇：门诊特殊疾病办理流程

门诊特殊疾病办理流程

一、办理

1.初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）

2.初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。

6.市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。

7.肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治疗

8.门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。

9.门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。

三、报销所带资料

10．（1）门诊特殊疾病审批表；

（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；

（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。

四、报销

11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。

12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。

15．起付线标准 三级医院：970元； 二级医院：580元； 一级医院：360元。

16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。

五、异地医疗

17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。

提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。