参保人员申办门诊特殊疾病指南(改)

第一篇：参保人员申办门诊特殊疾病指南(改)

基本医疗参保人员申办门诊特殊疾病指南

1、哪些病种符合门诊特殊疾病申请的范围？ 门诊特殊疾病按病种分为三类：

一类：

1、精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

二类：

1、恶性肿瘤

2、慢性肾功能不全

3、肾病综合症

4、器官移植术后的抗排斥治疗

5、慢性白血病

6、再生障碍性贫血

7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病

8、系统性红斑狼疮

9、血友病（限学生儿童）

三类：

1、慢性活动性肝炎、肝硬化、2、甲状腺功能亢进或低下

3、类风湿关节炎

4、高血压

5、肺结核

6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病、8、帕金森氏症

9、脑血管意外后遗症

10、精神疾病：焦虑症、强迫症。

2、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病？

（一）参保人员初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

（二）参保人员具备检查报告和病情证明后，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。

（三）定点医疗机构按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。

（四）门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

3、门诊特殊疾病审核期内产生外检费用应如何报销？

答：参保人员在本市的门诊特殊疾病定点医疗机构办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，可以外检，属于报销范围的外检费用按规定纳入报销。

4、病人如何办理外购药品申请？

经门诊特殊疾病的主诊医生同意，申请并符合报销的药品，由医院医保部门开具暂无药品的证明并加盖公章，参保人员可持医生处方到定点零售药店购药，并凭药店开具的正式商业发票在申请特殊疾病的医疗机构办理报销。

5、参保人员的门诊特殊疾病医疗费在哪里结算？

一、参保人员在我市门诊特殊疾病联网的定点医疗机构刷卡办理门诊特殊疾病按以下方案结算：

参保人员在刷卡办理门诊特殊疾病时，须向定点医疗机构缴纳预付金，预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费用中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机与医保经办机构结算。

二、参保人员在我市门诊特殊疾未病联网的定点医疗机构申请办理门诊特殊疾病，结算时由医疗机构代办。报销时需提供以下资料：

（1）《门诊特殊疾病申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（2）《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（3）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；

（4）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点医疗机构申请，定点零售药店）；

（5）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

（6）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费明细清单；（7）患者和代办人身份证原件及复印件，患者和代办人的电话号码；（8）病人社会保险卡、银行活期存折或卡的原件及复印件（城镇职工为：农业银行、交通银行、邮政储蓄银行任选其一）（城乡居民为邮政储蓄银行）。

6、门诊特殊疾病治疗期间需要住院怎么办？ 答：审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。

7、参保人员门诊特殊疾病审核期满后，怎样继续申请办理门诊特殊疾病？ 门诊特殊疾病审核期满报销后，如需继续治疗可在原医院、也可以重新选择一家定点医院按以上程序继续申请办理，再次申请办理（如申请病种与上次一致）不再提供病情证明和检查报告。

8、门诊特殊疾病费用的结算时限如何确定？

门诊特殊疾病费用报销时限为审核期满后3个月内，特殊情况不超过12个月，逾期不予受理。

9、门诊特殊疾病医疗保险报销公式是什么？ 门诊特殊疾病医疗保险报销公式：[一个审核期内门诊特殊疾病费用总额-起付线-个人自付部分]×报销比例。

10、门诊特殊疾病办理的注意事项有哪些？

（一）申请门诊特殊疾病，只能在符合门诊特殊疾病条件的定点医疗机构中选择一家作为其治疗的医疗机构，经医疗保险经办机构核准后，一个审核期内不得更改。

（二）门诊特殊疾病的审核期经医疗保险经办机构审核确定后生效。

（三）一个审核期内需要变更药品和诊疗项目，应由申请时核准的医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（加盖公章），开通刷卡办理的定点医院，由医保部门审核盖章确定更改时间即可；未开通刷卡办理的定点医院，先由医保部门审核盖章，再报医疗保险经办机构审核并确定变更时间。变更时间生效后产生的费用按规定进行报销。

（四）参保人员住院期间不能申请门诊特殊疾病。

（五）核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、（六）办理了门诊特殊疾病的参保人员在病情稳定的情况下，因出差、探亲等特殊原因需要延长处方用量的，由参保人员本人提出书面申请、提供相关单位证明，开通刷卡办理的定点医院，由医保部门按规定审核；未开通刷卡办理的定点医院，报医疗保险经办机构审批，批准后可以适当延长病人和开经时间。

（七）一个审核期内不能新增特殊疾病病种，一个审核期内在一家医院办理门诊特殊疾病申请后不能到另外一家医院开药审核期内不能变更申请医疗机构。

11、我市哪些定点医疗机构已开通门特联网结算？

目前，我市人民医院、中医院、二医院、四零五医院、宁江医院、岷江局医院、鹏程疼痛专科医院、十九冶糖尿病专科医院、成都大学医院九家医疗机构已开通门特联网结算。（目前城乡居民门特暂未实行联网结算，在以上医疗机构办理门特业务，由医疗机构手工代办）。

第二篇：初次申办门诊特殊疾病办理须知

初次申办门诊特殊疾病办理须知 初次申办特殊疾病的病人须出示6个月内三甲医院或专科医院的检查报告单、病情证明书门诊疾病病情证明书（门诊病人）或出院证明书（住院病人）。

一、恶性肿瘤：

1、病情证明书

2、病理检查报告单或CT、MRI等的报告单

二、慢性肾功不全：

1、病情证明书

2、肾功、血常规等的报告单

三、肾病综合症：

1、病情证明书

2、血脂、尿蛋白、血浆白蛋白等的报告单

四、器官移植术后的抗排斥药物治疗：病情证明书

五、慢性白血病：

1、病情证明书

2、骨髓涂片报告单或病理等的报告单

六、再生障碍贫血：

1、病情证明书

2、血常规、骨髓涂片等的报告单

七、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）：

1、病情证明书

2、血常规、骨髓涂片等的报告单

八、系统性红斑狼疮：

1、病情证明书

2、尿常规、血常规、免疫检查（如狼疮细胞、抗dsDNA、抗Sm抗体等）等的报告单

九、慢性活动性肝炎、肝硬化：

1、病情证明书

2、肝功、肝脏CT或彩超、血凝图、乙肝DNA、丙肝RNA等的报告单

十、类风湿性关节炎：

1、病情证明书

2、类风湿性因子、手X光片等的报告单，相关病史材料

十一、甲状腺功能亢进或低下：

1、病情证明书

2、甲功的报告单

十二、糖尿病：

1、病情证明书

2、两次血糖报告或糖耐量试验的报告单

十三、高血压：

1、病情证明书2、24小时血压监测或门诊病历（含三次以上连续血压记录）的报告单

十四、心脏病：

（一）肺心病：

1、病情证明书

2、胸片、心脏彩超、心电图等的报告单

（二）冠心病：

1、病情证明书

2、冠脉造影报告或心电图、心肌酶谱、心脏彩超、血脂等的报告单

（三）高心病：

1、病情证明书

2、心脏彩超的报告单、相关病史材料

（四）风心病：

1、病情证明书

2、心脏彩超的报告单、相关病史材料

十五、肺结核：

1、病情证明书

2、胸片、痰菌检查等的报告单

十六、帕金森氏病：

1、病情证明书

2、头颅CT或MRI等的报告单

3、相关病史材料

十七、脑血管意外后遗症：

1、病情证明书

2、头颅CT或MRI等的报告单

3、可证明有后遗症的相关资料

十八、精神分裂症：病情证明书

提示：1.上述资料只针对以上十八种疾病，如有与以上十八种疾病直接相关的并发症，须提供并发症的相关资料。2.结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。

第三篇：门诊特殊疾病须知

2015门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知

2015长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心脑肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。

二、申报登记时间:申请人于8月1日至8月31日到所在县区医保办进行申报并进行初审，经公示对群众无异议且符合申报条件的，县区医保办经办人于9月1日至9月18日带相关资料到市医保处进行复审。

三、申报时需提供的材料:

1.《门诊特殊疾病申请鉴定表》一份(申请鉴定表需按表格要求详细填写)。

2.门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。

3.二级以上定点医院诊断证明书〔近期（一月内）〕。

4.各种检查检验报告单。〔远期、近期（一月内）〕。

5.医保证复印件、一寸免冠近照一张。

6.皮肤病需带患病部位照片。

四、注意事项:

1.各县区医保办一定要做好初审工作，严格把关，不得将慢性病病种范围外及不全的慢性病申报人员资料报送市医保处。

2.上已经享受长期慢性病医疗保险待遇的人员，今年不再受理申报和进行鉴定。

3.请将个人的申报材料按以下顺序进行整理装订：①《门诊特殊疾病申请鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（近期）；④检查化验报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位照片。

4.2015年8月31日为参保人员报送申报资料时间的截止时间，过期不再受理申报登记，请各参保人员一定要按规定时间报送。

5.各县(区)医保经办机构统一收集所属参保人员的申报材料，并按上述时间及要求报市医保处，逾期不予受理。

6对于因各种恶性肿瘤、肾透析、器官移植后服抗排异药物、肝硬化失代偿期及精神分裂症需要门诊治疗的或者不再申报门诊特殊疾病，按特殊检查、特殊治疗申报审批程序由各县区经办机构办理。

第四篇：个体参保人员缴费指南

个体参保人员缴费指南

本市行政区域内的城镇个体工商户、城镇自由职业人员、城镇灵活就业人员（以下简称个体参保人员）应按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[2005]38号）、《成都市劳动用工和社会保险管理暂行规定》（成都市人民政府令第93号）、《成都市生育保险办法》（成都市人民政府令第126号）、《成都市企业职工基本养老保险社会统筹与个人账户相结合实施办法》（成都市人民政府令第133号）以及省、市政府有关文件的规定，依法参加基本养老保险、基本医疗保险和生育保险，并根据成劳社发[2005]20号文件规定，与社会保险经办机构签订银行按月代扣缴纳社会保险费协议，通过银行代扣方式按时足额向社会保险经办机构缴纳社会保险费。

一、社会保险费的缴费基数和缴费比例

（一）基本养老保险

1．缴费基数根据国务院[2005]38号、成都市政府令第133号和成劳社发[2006]134号文件的有关规定，从2008年1月起，个体参保人员基本养老保险缴费基数按上一年四川省在岗职工月平均工资的100%确定。

根据成劳社发[2007]120号文件规定，从2008年1月起，未享受社保补贴且生活困难的以下个体参保人员，持相关证明材料并提出申请，经认定符合规定的，从次月起基本养老保险缴费基数可按上一年四川省在岗职工月平均工资的60%、80%两档之中确定一档。

① 享受失业保险金待遇的人员，需提供当前《失保金领取证》；② 享受城镇最低生活保障的人员，需提供当前《低保领取证》；③ 征地农转非人员，需提供《失地无业农民再就业证》；④ 持再就业优惠证的女满40岁男满50岁人员，需提供《再就业优惠证》；⑤ 残疾人，需提供《残疾人证》；单亲家庭等其他生活困难人员，需出具社区证明和相关证明材料。

特别提示：选择降低缴费基数后，达到法定退休年龄时，养老金待遇将相应降低。

2．缴费比例

基本养老保险费按月缴纳，缴费比例为20%，月缴费金额为：缴费基数×20%。

在2006年10月成都市政府令第126号颁布实施前，根据成府发[1999]32号和成办发[2001]45号文件的有关规定，在缴纳基本养老保险费的同时，须按缴费基数的0.6%一并按月缴纳生育保险费，缴费比例合计为20.6%，月缴费金额为：缴费基数×20.6%。

（二）基本医疗保险

1．缴费基数根据成府发[2000]184号文件的有关规定，本市户籍的个体参保人员参加基本医疗保险，缴费基数按上一年成都市城镇职工月平均工资确定。

2．缴费比例

基本医疗保险费按月缴纳，缴费比例为9.5%，月缴费金额为：缴费基数×9.5%。

本市原国有破产企业分流自谋职业人员，可按缴费比例4%缴纳统筹医疗基金，实行住院医疗保险，只享受住院医疗保险待遇，无基本医疗保险个人账户。

（三）生育保险

1．缴费基数根据成都市政府令第126号的有关规定，本市户籍的个体参保人员参加生育保险，缴费基数按上一年成都市城镇职工月平均工资确定。

从2006年10月1日起，生育保险费由基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构与基本医疗保险费一并征收，已按《成都市企业职工生育保险暂行办法》参加了生育保险的个体参保缴费人员（不含中断缴费两个月以上的），从2006年10月1日起按生育保险缴费标准继续按月缴费。个体参保领取基本养老金人员，不再缴纳生育保险费。

2．缴费比例

生育保险费按月缴纳，缴费比例为0.6%，月缴费金额为：缴费基数×0.6%。

二、办理参保流程

1.基本养老保险、基本医疗保险和生育保险参保缴费

从2007年7月起，初次参保的个体人员，在户籍所在地的区（市）县社保经办机构办理社会保险参保缴费手续；已参保的个体人员，可继续在原参保的社保经办机构缴纳社会保险费。

已在市社保局参保的个体人员须本人办理，并提供本市户口簿原件、身份证原件、社会保险卡和个体参保人员本人的银行（工行、农行、建行）结算账户存折（不提供银行卡）。未办理个人银行结算账户存折的，可在二楼业务大厅8区窗口办理（工行、农行）。提供上述资料到二楼业务大厅1区1—

2、5—14号窗口，申领填写《个体参保人员银行代扣缴纳社保费申请单》，经市社保局工作人员确认后，签订《个体参保人员以银行代扣方式缴纳社会保险费协议书》（以下简称银行代扣协议），按月缴纳社会保险费。

个体参保人员在每月15日（每年12月份为10日）前，办理个体参保及签订银行代扣协议的，自当月起在协议约定的扣款日从其提供的银行结算账户中扣款；在每月16日（每年12月份为11日）起，办理个体参保及签订银行代扣协议的，自次月起在协议约定的扣款日从其提供的银行结算账户中扣款。个体参保人员在办理银行代扣协议时，以现金缴费方式补缴中断的社会保险费。

市社保局在每月15日（每年12月份为10日）前，受理并即时变更养老保险缴费档次和办理银行代扣协议注销业务。个体参保人员在每月15日（每年12月份为10日）前，携带本人的银行代扣协议、本人身份证和社会保险卡到市社保局办理注销业务，若变更缴费档次还需带上本人银行代扣存折。每月16日（每年12月份为11日）起，银行代扣社会保险费产生当月征收账，扣款期间不能变更缴费档次和办理银行代扣协议注销业务。

原本市国有破产、改制等企业分流人员办理社会保险接续，办理流程要求同上，另须提供因企业破产、改制等原因与企业解除劳动关系的公证书或协议书，到市社保局（二楼9区205室）审核《执行成劳发（2000）203号第13条规定审核表》，并应从2001年1月起连续不间断缴纳基本医疗保险费；在办理领取基本养

老金手续时，经市社保局工作人员确认其基本医疗保险缴费年限后，方可享受基本医疗保险相关规定的待遇。

2.基础资料更正

办理个体参保人员的基础资料修改，须由本人出示社会保险卡和身份证原件及复印件，填报《成都市社会保险基础资料修改表》，并提供与基础资料修改项目相关的有效证明材料；涉及修改参保人员的姓名、身份证号码，需提供公安机关相关证明，到市社保局二楼1区指定窗口办理。若您的个人银行结算账户撤消或银行卡冻结，或您的通讯地址、邮政编码、联系电话发生变更时，请及时带上有效证件到二楼1区进行更正。

三.代办须知

办理基本养老保险、基本医疗保险和生育保险参保缴费，签订、变更或注销银行代扣协议等社保业务时，应由本人办理；若确需委托他人代办的，受托人还须出具委托书以及委托人和受托人身份证原件及复印件，同时提供相关参保资料，经市社保局工作人员确认后方可办理。

重要提示：

1.签订银行代扣协议的个体参保人员，请于每月20日（每年12月份为14日）前，按银行代扣协议约定，在您的银行结算账户存有足够支付当月社会保险费的存款（按银行规定结算账户余额需保留1元）。每年4月将按上一年社平工资调整社保费代扣标准。

2.社会保险费逾期未缴纳的，除补缴社会保险费和利息外，按照有关政策规定从欠费之日起，按日加收2‰（千分之二）的滞纳金，滞纳金计算到办理补缴当日。滞纳金并入社会保险基金。

3.基本医疗保险、生育保险中断缴费两个月以上的，按照有关政策规定须从再次参保缴费的当月起，连续缴费满12个月以后发生住院或生育的，才能按规定享受住院医疗保险待遇或生育保险待遇。

4.如需变更或注销银行代扣协议，请于每月15日（每年12月份为10日）前，凭银行代扣协议、本人身份证和社会保险卡办理。

5.个体参保人员在签订银行代扣协议之后，不能撤消该银行结算账户，同时保证足够存款余额支付当月社会保险费，解除您频繁奔波之苦！当您办理领取基本养老金手续后，基本养老金将按月发放到该银行结算账户。

地址：成都市二环路北一段4号(营门口立交桥)成都劳动保障大楼二楼1区

成都市劳动保障咨询服务热线1233

3成都市劳动保障信息网网址：http://

个体参保缴费：87706652、87706656、87706657、87706676、87706707

社会保险补贴：87706653制卡、取卡：87706651

二００八年

第五篇：特殊疾病门诊办理程序

特殊门诊办理程序

到医保经办机构领取《特殊疾病门诊审批表》→填写本人申请栏后，根据自己病情选择一家定点医疗机构填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该医院审批、签署意见并盖章→初次申请门诊特殊疾病，须提供六个月内二级甲等及以上定点医疗机构的检查报告、诊断证明和《特殊疾病门诊审批表》，到医保经办机构审核→审核签字满三个月后带上相关资料到医保经办机构结算。

门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

报销须提供以下资料：

1.《特殊疾病门诊审批表》

2.《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

3.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据

4.患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

5.审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；

6.患者和代办人身份证原件及复印件；

7.社会保险卡或参保凭证；

8.医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号（成都市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行活期存折账号复印件）。