门诊特殊疾病业务管理办法（5篇）

第一篇：门诊特殊疾病业务管理办法

天彭社区卫生服务中心 关于门诊特殊疾病业务管理办法

第一条（目的依据）

为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。

第二条（业务范围）

门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有：

1、原发性高血压

2、糖尿病

3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。第三条（起付标准）

（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100；

（二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；

（三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。

第四条（申办程序）

门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2: 天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。

（一）初次申办。

初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。

（二）复诊

对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未-23 案。因其他原因需新增申办人或发生申办人员变更，需由医生本人提出书面申请、责任人审签同意、医务科复审授权。

（五）医保科负责本院门诊特殊疾病管理的登记备案及执行情况的监督，及时协调与上级医保部门的关系，收集反馈意见并定期向医务科提供书面情况汇总，由医务科根据相关规定进行处理。

第八条（诊治管理）

（一）诊治方案管理

1、城职、城居：严格按照成劳社办【2008】467号《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知精神进行门诊特殊疾病的相关检查和开药。处方用量最长不超过15天，治疗同一种疾病的用药不超过3种等。

（二）处方管理

2、门诊特殊疾病用药必须单独开具处方。

3、医生在填写门诊特殊疾病治疗计划和开具用药处方时，必须规范书写，使用药品通用名。

（三）随访管理

1、原则上慢性疾病由门特医师进行随访管理，并对治疗方案进行修订。

2、随访过程中应及时完善相关随访检查项目，对检查结果进行认真分析，根据病情和治疗效果及时调整治疗方案。对门诊调整治疗方案有困难或风险的病人应建议住院治疗。

3、门诊医师有权对病情稳定的特殊疾病患者进行随访观察，并根据已确定的治疗检查方案开具门诊特殊疾病处方和检查申请。对病情不稳定的患者应及时请相关专科会诊调整方案或收住入院进一步治疗。

第九条（违规处罚）

对违反《基本医疗协议》和本管理制度，造成不良影响或后果的医生和责任人，将按照《协议》相关条款和《天彭社区卫生服务中心医保工作管理办法》及省、市“门诊特殊疾病管理” 相关规定处理。对因违反诊疗原则或诊疗操作规范导致病人投诉者，按天彭社区卫生服务中心相关管理制度处理。

第十条（解释机关）

本管理办法最终解释权归医保科。

附件

我中心四种二类疾病的诊疗范围还应符合以下条件：

（一）原发性高血压

1、抗高血压药物治疗；

2、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

（二）糖尿病

第二篇：门诊特殊疾病须知

2015门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知

2015长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心脑肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。

二、申报登记时间:申请人于8月1日至8月31日到所在县区医保办进行申报并进行初审，经公示对群众无异议且符合申报条件的，县区医保办经办人于9月1日至9月18日带相关资料到市医保处进行复审。

三、申报时需提供的材料:

1.《门诊特殊疾病申请鉴定表》一份(申请鉴定表需按表格要求详细填写)。

2.门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。

3.二级以上定点医院诊断证明书〔近期（一月内）〕。

4.各种检查检验报告单。〔远期、近期（一月内）〕。

5.医保证复印件、一寸免冠近照一张。

6.皮肤病需带患病部位照片。

四、注意事项:

1.各县区医保办一定要做好初审工作，严格把关，不得将慢性病病种范围外及不全的慢性病申报人员资料报送市医保处。

2.上已经享受长期慢性病医疗保险待遇的人员，今年不再受理申报和进行鉴定。

3.请将个人的申报材料按以下顺序进行整理装订：①《门诊特殊疾病申请鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（近期）；④检查化验报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位照片。

4.2015年8月31日为参保人员报送申报资料时间的截止时间，过期不再受理申报登记，请各参保人员一定要按规定时间报送。

5.各县(区)医保经办机构统一收集所属参保人员的申报材料，并按上述时间及要求报市医保处，逾期不予受理。

6对于因各种恶性肿瘤、肾透析、器官移植后服抗排异药物、肝硬化失代偿期及精神分裂症需要门诊治疗的或者不再申报门诊特殊疾病，按特殊检查、特殊治疗申报审批程序由各县区经办机构办理。

第三篇：特殊门诊管理办法

双流县正兴镇卫生院

基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》，我院主要办理第一类精神疾病类的特殊门诊：

精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

第三条

定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。

第四条 按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。第五条 定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时，须提供以下资料：

（一）清算申请单（须加盖定点医疗机构公章）；

（二）《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；

（五）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。

第六条 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

第七条 参保人员就医时，定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定，严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方，处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。

第八条 审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。

第四篇：特殊疾病门诊办理程序

特殊门诊办理程序

到医保经办机构领取《特殊疾病门诊审批表》→填写本人申请栏后，根据自己病情选择一家定点医疗机构填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该医院审批、签署意见并盖章→初次申请门诊特殊疾病，须提供六个月内二级甲等及以上定点医疗机构的检查报告、诊断证明和《特殊疾病门诊审批表》，到医保经办机构审核→审核签字满三个月后带上相关资料到医保经办机构结算。

门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

报销须提供以下资料：

1.《特殊疾病门诊审批表》

2.《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

3.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据

4.患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

5.审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；

6.患者和代办人身份证原件及复印件；

7.社会保险卡或参保凭证；

8.医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号（成都市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行活期存折账号复印件）。

第五篇：门诊特殊疾病办理流程

门诊特殊疾病办理流程

一、办理

1.初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）

2.初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。

6.市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。

7.肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治疗

8.门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。

9.门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。

三、报销所带资料

10．（1）门诊特殊疾病审批表；

（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；

（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。

四、报销

11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。

12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。

15．起付线标准 三级医院：970元； 二级医院：580元； 一级医院：360元。

16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。

五、异地医疗

17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。

提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。