达州本级门诊特殊疾病宣传资料

第一篇：达州本级门诊特殊疾病宣传资料

达州市本级门诊特殊疾病宣传资料

一、门诊特殊疾病的主要政策依据是什么？

答：《达州市劳动局、达州市财政局关于医疗保险门诊特殊疾病医疗费管理的通知》（达市劳发〔2001〕14号）、《达州市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险待遇的通知》（达市府办〔2009〕79号）和2012年市政府批示通知精神。

如有新的政策规定，则按新的规定执行。

二、门诊特殊疾病有哪些病种？

答：门诊特殊疾病按病种分为两类。

第一类：糖尿病，高血压（2、3级），再生障碍性贫血，甲亢病，脑血管意外后遗症，精神病（稳定期)，肝硬化，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，肺心病，帕金森氏症。

第二类：肿瘤病人的补充放化疗、慢性白血病、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥治疗、红斑狼疮。

三、哪些人可以申请纳入门诊特殊疾病管理？ 答：参加我市市本级城镇职工基本医疗保险，履行相应缴费义务，享受基本医疗保险待遇的人员患门诊特殊疾病病种范围内的疾病，均可申请纳入门诊特殊疾病管理，按程序认定符合条件的享受门诊特殊疾病待遇。

四、申报纳入门诊特殊疾病管理需提供哪些资料？ 答：

（一）第一类

1.糖尿病：空腹血糖、餐后血糖检查报告单和半年以上患糖尿病病史证明材料。

2.高血压（2、3级）：心电图、心脏彩超、尿常规、肾功能检查报告单，2次以上不同日期测量的血压值。

3.再生障碍性贫血：血常规、骨髓检查报告单。4.甲亢病：甲状腺功能测定检查报告单。

5.脑血管意外后遗症：脑CT（或MRI）、神经功能检查报告单。

6.精神病（稳定期）：专科医院开具的病情证明书。7.肝硬化：肝功能、肝腹部B超（或彩超）、血常规、CT检查报告单。

8.甲、乙、丙、丁、戊型肝炎：肝功能、两对半（病原学检查报告）、血液检验报告单。

9.肺心病：心电图、胸片、心脏彩超报告单。10.帕金森氏症：病情证明书。

（二）第二类 1.肿瘤病人的补充放化疗：胸片、CT（或MRI）、肿瘤病理学检查报告单。

2.慢性白血病：血常规、骨髓检查报告单。

3.慢性肾功能衰竭的透析治疗：肾脏影像学资料、肾功能检查（血肌酐、血尿素氮）报告单。

4.器官移植术后抗免疫排斥治疗：病情证明书。5.红斑狼疮：LE检查、相关免疫学检查报告。

五、门诊特殊疾病的办理流程是什么？

答：

（一）申报：参保人员申报纳入门诊特殊疾病管理，应向达州市人民政府政务服务中心医保窗口提交所患疾病相应的申报资料。达州市内居住的参保人员须提供达州市门诊特殊疾病检诊医院（三级医院或专科医院）的检查报告，异地居住的参保人员须提供居住地三级定点医院（精神病除外）的检查报告。

（二）受理：对材料齐全的，由窗口工作人员填写《达州市市本级纳入门诊特殊疾病管理受理通知书》。

（三）认定：按照科学合理、公平公正的原则，每年一、二、三季度分季度，由纪检人员随机抽取专家库中所需病种专家采取集中封闭式的方式予以认定。

（四）公示：将认定结果有关内容在政务服务大厅公示。

（五）办结：每季度末（前三季度）由窗口工作人员汇总公示结果，经局办公会研究确定后，通知纳入门诊特殊疾病管理人员。

六、待遇支付的规定是什么？ 答：

（一）纳入门诊特殊疾病管理人员的一类疾病药品费，在其个人账户用完后，当年治疗该疾病的合规药品费由统筹基金支付60%，一个年度内统筹基金最高支付限额为当年个人账户计入金额的4倍。

（二）纳入门诊特殊疾病管理人员的二类疾病在选定的定点医疗机构发生的治疗该疾病的门诊医疗费（住院期间的门诊医疗费除外），按相应等级定点医疗机构住院医院费用支付，在统筹年度内，同一定点医疗机构的门诊费，只计一次相应的起付标准。

七、经办业务查询网站是什么？ 答：

达州市人力资源和社会保障局外网

http://

达州市医疗保险管理局 编制

2014年12月

第二篇：门诊特殊疾病须知

2015门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知

2015长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心脑肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。

二、申报登记时间:申请人于8月1日至8月31日到所在县区医保办进行申报并进行初审，经公示对群众无异议且符合申报条件的，县区医保办经办人于9月1日至9月18日带相关资料到市医保处进行复审。

三、申报时需提供的材料:

1.《门诊特殊疾病申请鉴定表》一份(申请鉴定表需按表格要求详细填写)。

2.门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。

3.二级以上定点医院诊断证明书〔近期（一月内）〕。

4.各种检查检验报告单。〔远期、近期（一月内）〕。

5.医保证复印件、一寸免冠近照一张。

6.皮肤病需带患病部位照片。

四、注意事项:

1.各县区医保办一定要做好初审工作，严格把关，不得将慢性病病种范围外及不全的慢性病申报人员资料报送市医保处。

2.上已经享受长期慢性病医疗保险待遇的人员，今年不再受理申报和进行鉴定。

3.请将个人的申报材料按以下顺序进行整理装订：①《门诊特殊疾病申请鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（近期）；④检查化验报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位照片。

4.2015年8月31日为参保人员报送申报资料时间的截止时间，过期不再受理申报登记，请各参保人员一定要按规定时间报送。

5.各县(区)医保经办机构统一收集所属参保人员的申报材料，并按上述时间及要求报市医保处，逾期不予受理。

6对于因各种恶性肿瘤、肾透析、器官移植后服抗排异药物、肝硬化失代偿期及精神分裂症需要门诊治疗的或者不再申报门诊特殊疾病，按特殊检查、特殊治疗申报审批程序由各县区经办机构办理。

第三篇：特殊疾病门诊办理程序

特殊门诊办理程序

到医保经办机构领取《特殊疾病门诊审批表》→填写本人申请栏后，根据自己病情选择一家定点医疗机构填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该医院审批、签署意见并盖章→初次申请门诊特殊疾病，须提供六个月内二级甲等及以上定点医疗机构的检查报告、诊断证明和《特殊疾病门诊审批表》，到医保经办机构审核→审核签字满三个月后带上相关资料到医保经办机构结算。

门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

报销须提供以下资料：

1.《特殊疾病门诊审批表》

2.《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

3.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据

4.患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

5.审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；

6.患者和代办人身份证原件及复印件；

7.社会保险卡或参保凭证；

8.医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号（成都市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行活期存折账号复印件）。

第四篇：门诊特殊疾病办理流程

门诊特殊疾病办理流程

一、办理

1.初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）

2.初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。

6.市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。

7.肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治疗

8.门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。

9.门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。

三、报销所带资料

10．（1）门诊特殊疾病审批表；

（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；

（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。

四、报销

11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。

12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。

15．起付线标准 三级医院：970元； 二级医院：580元； 一级医院：360元。

16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。

五、异地医疗

17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。

提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。

第五篇：门诊特殊疾病管理制度

门诊特殊疾病管理制度

一、门诊特殊疾病范围

（一）原发性高血压2级以上（含2级）；

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后一年内用药患者除外）；

（三）脑血管病恢复期；

（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

（五）慢性再生障碍性贫血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；

（七）肝硬化失代偿期；

（八）慢性肺源性心脏病；

（九）精神疾病；

（十）系统性红斑狼疮；

（十一）帕金森综合症；

（十二）恶性肿瘤晚期；

（十三）多耐药肺结核；

（十四）慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外）；

（十五）类风湿性关节炎；（十六）甲状腺功能亢进；（十七）甲状腺功能减退。

二、门诊特殊病的审核审批程序

所患上述疾病的各参保人员在所在单位或社区医保经办人员处领取并填写咸阳市医疗保险门诊疾病申请鉴定表，后由单位或社区统一上报咸阳市医保中心，由市医保中心统一安排审核鉴定。审批通过人员可持本人医保卡，门诊特殊病手册，审批通过的申请鉴定表到定点医疗机构就医。从鉴定之日次月起满12个月后将所有资料（门诊病历、处方、有效票据）交于所在单位或社保经办人员。由咸阳市医保中心统一安排报销。

三、门诊特殊病病人在我店购药时的几个管理要点：

1、患者首次在我店购药时需持患者本人医保卡、门诊特殊病病人手册、本人申请通过的鉴定表，来本店办理登记并建立档案。店内负责人应认真向患者交代相关医保政策。

2、接待医生应认真阅读门诊特殊病手册，严格执行相关医保政策，认真书写门诊病历、门诊处方。每次处方用药量不超过1周。

3、店内负责人每月给患者提供现金购药的有效发票。

4、患者在就医过程中遇到任何的困难或问题请及时与医保办联系，我们将竭诚为患者服务。