家庭病床病历 97 - 2003 文档

第一篇：家庭病床病历 97 - 2003 文档

经开区锦绣社区卫生服务中心

家庭病床病历

记录时间:

****年**月**日

居民健康档案档案号： 患者姓名：

性别：

年龄： 患者住址：

电话：

联系人姓名：

与患者关系：

联系电话： 建床时诊断:1、2、、4、家庭病床分型：治疗型□

康复型□

舒缓照顾型□ 主观资料（S）：

客观资料（O）:

综合评价（A）:

防治计划（P）：

责任医生签名： 年

月

日

家庭病床查床记录（SOAP记录）

****年**月**日

主观资料（s）:(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史)

客观资料（O）（包括客观检查和辅助检查）

综合评价（A）（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）

防治计划（p）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）

其他需要说明： 与联系人沟通情况：

家庭病床阶段性小结

患者建床日期：

****年**月**日

小结日期 ：

****年**月**日 建床诊断： 1、2、3、4、建床情况评估：

阶段治疗经过：

阶段治疗评估：好转□ 无变化□ 恶化□ 其他□ 护理干预：相关疾病健康教育 次

时间/次：20分钟□ 20--40分钟□ 小于20分钟□ 药物副作用及服药方法讲解□ 运动的干预□

患者对疾病认识度：清楚□ 不清楚□ 模糊□ 目前患者情况：

目前诊断：1、2、3、4、责任医生签名： 责任护士签名： 年 月 日

家庭病床撤床纪录

建床日期： 年 月 日 撤床日期：年 月 日 共 天 诊断：1、2、3、4、治疗经过：

转规：痊愈□ 撤床医嘱：

好转□平稳□转院□ 死亡□ 责任医生签名： 年 月 日

经开区锦绣社区卫生服务中心 家庭病床检验报告粘贴单

第二篇：家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。

二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。

三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《湖北省病历书写规范》。

四、病程记录：

病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要 的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《湖北省病历书写规范》。

五、病例讨论记录：

病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

六、会诊记录、转诊记录：

会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科（院）别、会诊时间及会诊医师签名。

转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。转诊记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转诊目的、转诊医师签名。转诊记录需有主治医师以上或科室主任审阅签名。

会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。

七、医嘱和医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《湖北省病例书写规范》。

八、护理记录：

（一）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。

（二）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。

（三）家庭护理评估表的主要内容：基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、健康状况、健康认知和主要健康问题。

（四）家庭护理记录单的主要内容：入户时间、出户时间和病情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《广东省病历书写规范》。

九、撤床总结记录：

撤床总结记录是指经治医师在患者撤床24小时内完成的、对患者此次建床期间诊疗情况的总结，内容主要包括建床日期、撤床日期、建床诊断、诊疗情况、治疗转归、撤床诊断、撤床医师、医师签名。撤床记录需有科室主任或主治医师以上人员审核签名。

汉川市社区卫生服务中心

第三篇：家庭病床管理制度

家庭病床管理制度

一、家庭病床主要为所辖地段区域内的病员提供方便。

二、收治对象包括可以在家庭治疗无危险的常见病、慢性病、老年病、老弱残疾去医院治疗有困难的病员和经住院治疗、病情稳定但又需要继续进行康复治疗的病员。

三、收住办法：

（一）门诊医师根据就诊者的病情确定需要建床者，或出院病员需康复治疗者，可联系建立家庭病床。科室安排医师对建立家庭病床的病员进行体格检查，办理登记手续。

（二）建立“家庭病床一览表”，包括姓名、性别、年龄、诊断、建床日期、住址。撤床后立即注销。

（三）医护人员按时到家庭病床家查房（每周1～2次）、治疗，并向病员亲属交待注意事项，以取得病员亲属的密切配合。

四、建立家庭病床病历，按“入院记录’”格式要求填写，每次查房或进行治疗后应记病程记录。护理人员按医嘱进行治疗。

五、护理人员应认真执行医嘱，严格执行护理技术操作规程，加强责任心，严防差错事故的发生。

六、家庭病床病员需做各种检查，如化验、X 线等，可由负责医师开写申请单，病员直接来医院交费或记帐后到有关医技科室做检查。

七、医务人员根据病情需要办理撤床、转院手续．并做好月、季、统计报告工作。

第四篇：家庭病床工作制度

家庭病床工作制度

一、家庭病床建床对象

1、凡属本社区居民行动不便，就医困难，适合在家庭病床治疗的老年病、常见病、多发病或慢性病患者。（>80岁）

2、经上级医院治疗病情稳定，但仍需继续治疗及康复对象。

3、离休干部和老、弱、残者到医院连续就诊困难者。

4、晚期肿瘤病人需家庭病床治疗者。

5、需住院治疗，但因某种原因不能住院，适合家庭病床治疗。

二、凡属建床对象，由经治医师上门诊治，建立病史，并做好建床登记工作，建立家庭病床一览表。

三、建床后，应及时向上级主治医师联系、汇报病史，3到7天内完成上级医师查房。

四、凡经过治疗后，疾病痊愈或病情稳定或需住院治疗，可同意病人撤床并做好撤床记录。

五、经过治疗，病情尚未稳定需继续诊治，但病人或其家属主动要求撤床者，经解释但无效者，同意作自动撤床。撤床记录中应说明其撤床原因。

六、撤床应在48小时内完成，撤床小结由组长审核签名，交内勤登记归 档。

家庭病床工作规范及实施细则

1、为了加强家庭病床的管理，保证医疗质量，特制订本规范。

2、开展家庭病床医疗服务，应当遵循统一管理、方便群众的原则。

3、开展家庭病床服务是承担社区（街道）卫生服务的医院有组织的医疗行为，医院要加强领导，规范行为，培养人才，提高质量，便民利民。

4、医院提供氛庭病床医疗服务的医护人员，应具备师以上的临床工作经验，具有良好的医德医风，严格遵守有关规章制，在本院家庭病 床组的统一计划、安排和调配下进行。

5、家庭病床的建床撤床，在病人门诊病历或者出院小结中提出，或由上级医院在病人的出院小结中提出。

6、医院家庭病床组应对有关家庭病床的建床建议进行审核，符合建床条件和要求的，方可同意由本院建床并向病人出具《家庭病床建床通知》。在参加医保的病人出具《医疗保险专用凭证》后，为病人建立家庭病床，指派本院医生负责病人的治疗。

7、医院家庭病床组应对本院的家庭病床建、撤情况进行登记。建 床登记应由家庭病床组指派的家庭病床治疗医生进行；撤床登记应由指派医生在写好撤床小结、病人结清全部医疗费用后向家匿病床组申报。

8、本市家庭病床实行床位医生、主治医师或副主任医师分级查床 制度。

9、家庭病床实行床位医生负责制，其任务是：

（1）接到新病人在24小时内，完成首次上门医疗服务，并确定今 后每周上门诊泊的时间；

（2）在规定时间内，按家庭病床有关要求完成本市统一印制的，家庭病床病历”的填写；

（3）按照约定的时间，定期上门完成查床和医疗服务。

（4）按时完成病程记录；

（5）健康咨询，心理咨询等其他能为病人服务的工作；

（6）向病人或家属解释病情和治疗方案及康复保健的宣教；

（7）结清医疗费用；

（8）对病人病情按时作阶段性小结，在撤床时做好撤床记录。

10、家庭病床主治医师负责审核、指导床位医生工作。其任务是：

（1）新病人建床3天内，上门核查病史、体征，审阅和修正床位

（2）医生所写的病历及治疗方案，提出指导意见，并在病历中详细记录；

（3）根据病情安排上门复查。

11、由医院有关领导负责“行政查床”，其任务是：

（1）了解医生查床质量（医德医风、治疗效果等），审验建、撤床是否符合规定，听取病人及家属的意见。

（2）在《家庭病床行政查床记录薄》上详细记录查床情况。

12、医护人员为家庭病床病人实施的各类治疗和操作，应符合常规。其质量标准应与院内操作的质量标准相同；治疗应做到合理检查、合理用药、合理收费。

13、病床医生每天查床数不得超过8个。

14、医院应组织业务骨干定期检查审阅家庭病床病人的病史，分析存在的问题并及时纠正。

15、医院家庭病床组应及时将上级医生的查床和行政查床后的意见通知床位医生；实现多层次的自查自控。

16、医院家庭病床组要定期组织业务学习，建立疑难病历讨论制度，不断更新专业知识。

17、医生在家庭病床病人的病情发生变化时，应及时提出急会诊申请，并向上级医生汇报，对病情变化或病情危重不宜继续采用家庭病床服务形式者，应及时提出住院建议。

18、本规范参照市卫生局规定制定。

第五篇：家庭病床协议书

家庭病床服务协议书

患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务。

患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1．家庭病床建床告知书；

(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)

患者签名：（或）家属签名：与患者关系：本协议一式二份。

社区卫生服务中心年月日