关于切实推行在职职工医疗互助保障工作的通知

第一篇：关于切实推行在职职工医疗互助保障工作的通知

汉滨区洪山镇工会工作委员会文件

汉洪工委字（2010）06号

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关于切实推行在职职工医疗互助保障工作的通知

各基层工会：

在职职工住院医疗互助保障计划（以下简称职工医疗互助保障计划）、是工会发展职工互助保障事业、保障职工身体健康而推出的一项惠民工程，是以基本医疗保险为基础、自我管理、自我服务、自我保障、非营利性的职工互助互济活动，保障对象是机关、企事业单位在职职工，旨在帮助患病住院职工减轻个人医疗负担，提高医疗保障水平，是工会组织为职工做好事办实事的重要举措。为认真贯彻落实市总二届二次全委会提出的积极实施职工医疗互助保障计划、进一步扩大参保覆盖面的要求，现就全区职工医疗互助保障工作通知如下：

一、充分认识《在职职工住院医疗互助保障计划》的重要意义

1、开展职工住院医疗互助保障计划、具有保费低、出险赔付及时等特点、符合企业和职工的基本要求、是对我区职工基本医疗保障的有效补充。

2、实施职工住院医疗互助保障计划，对缓解职工住院医疗费用的压力，推动送温暖活动经常化、制度化和社会化，对建立多层次社会保障体系、维护社会稳定和构建社会主义和谐社会都将起到积极地促进作用。

二、实施《在职职工住院医疗互助保障计划（陕西）》的基本内容

1、参保对象：参加基本医疗保险的企事业单位、机关团体、民办非企业单位的在职职工。参加职工应占本单位职工总人数的80%。少于20人的单位必须100 %参保，由单位工会统一办理参保手续，被保险人投保年龄在16周岁至60周岁之间。

2、保障责任：（1）住院治疗；（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗；（3）肾透析治疗、器官移植的抗排异治疗、恶性肿瘤的放化疗；（4）超过当地基本医疗统筹基金最高支付范围以上，在大额医疗补助支付范围之内的住院治疗。以上四种情况的治疗，符合基本医疗统筹基金支付范围的自付部分的费用，中国职工保险互助会分别按70%或60%给付医疗保障金（具体内容见<<职工住院医疗互助保障计划（陕西）>>）。

3、保障费及保障期限：保障费52元／人，保障期限为一年。

三、广泛宣传动员、扩大在职职工住院医疗互助保障计划覆盖面。开展在职职工住院互助保障计划是一项政策性强，涉及面广的工作。要保证互助保障计划的顺利实施，离不开广大职工群众的理解和支持，各级工会组织要切实做好宣传动员工作。一是扩大宣传面、利用各种宣传阵地、普及互助保障知识，彰显互助保障计划的功能，让职工群众充分认识了解开展互助保障的意义及好处提高职工自我保障意识。二是深入基层、接受职工咨询及时有针对性地做好解释，不断增强吸引力，努力扩大互助保障计划覆盖面。

四、切实加强对在职职工住院医疗互助保障工作的组织领导。各级工会要进一步贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、切实加强对在职职工住院医疗互助保障工作的组织领导。一是区总工会将在职职工住院医疗互助保障纳入工会年度重点工作目标责任制进行考核。各级工会要按照区总下达的目标任务、进一步细化和量化考核指标。明确责任、层层落实、抓出实效。对未完成任务的区总将在年终在考核中扣除相应分值。二是切实做好互助保障计划的续保工作，力争续保率达到90%以上。

汉滨区洪山镇工会工作委员会 二O一O年四月十日

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第二篇：在职职工住院医疗互助保障计划

在职职工住院医疗互助保障计划

为配合《山西省城镇职工基本医疗保险实施办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担，中国职工保险互助会（以下简称“本会”）推出《在职职工住院医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一条本计划的基本内容。

本计划面向参加基本医疗保险的城镇职工。参加本计划后，在为期一年的互助期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工自付医疗费的部分，会员可以按照一定比例领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条 参加本计划的条件和办法。

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工。满足上述条件的职工都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会山西省办事处（以下简称办事处）申请参加本计划。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60％（含本数，下同）。

第三条参加本计划的规定。

1、职工参加本计划的互助费标准为40元，本计划的有效期为一年，交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。

2、互助期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

3、在同一互助期内职工只能参加一次本计划。

4、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇。

5、互助期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制。

第四条参加本计划的待遇。

在互助期内，会员因住院治疗并按照基本医疗保险规定发生自付医疗费时，可以领取下列五项互助金：

1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

2、因治疗需要转异地就诊的，职工垫付医疗费到本地

医保经办机构报销后，对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的50％领取互助金；

3、根据《山西省城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》中规定的，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目的门诊特定项目：癌症放疗、化疗和介入治疗；尿毒症患者的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗等医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

4、根据《山西省城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》的规定，对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，符合大病医疗救助管理暂行办法范围支付之内发生的住院医疗费，会员可以领取按照规定由职工个人自付部分医疗费的60％领取互助金。

第五条特殊情况的互助金计算方法：

1、会员参加住院康复后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本计划规定的30天限制时，会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

2、会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

3、会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照

第四条的规定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本计划。

4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条下列原因会员不享受第五条规定的互助金：

1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据当地基本医疗保险管理机结构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交的；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向办事处办理互助金申领手续的。

第七条 互助金的受领人。

参加本计划的互助金受领人为会员本人。

第八条 互助金的申领手续。

在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在会员住院治疗结束的3日内通知办事处以便进行核对。会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证明；

3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件，或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。

6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。

第九条 其他规定事项。

1、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，会员必须在2年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。

3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

第三篇：在职职工互助保障简介

在职职工互助保障简介

一、中国职工保险互助会的性质、宗旨和任务 中国职工保险互助会是由全国总工会创办，经国家劳动部同意，国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制非盈利组织的免税机构。它的成立不以盈利为目的，把为在职职工服务作为自己的社会目标。其宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要，促进社会保障事业改革，更好地维护职工的基本经济利益。其主要任务是：在职工自筹资金、自愿参加的基础上，在全国范围内开展与职工生、老、病、死、残或意外灾害、伤害等有关的互助保障活动。它通过各级工会组织开展工作，充分发挥各级工会组织网络健全和职工人数众多的优势，使职工互助保障活动始终处于低成本的运转模式，最大限度地惠及职工群众，促进构建和谐社会。

二、职工互助保障活动具有六大优势

一是可靠优势。它是由全国总工会主办的社团互助组织，其宗旨就是最大限度的维护职工的经济利益，为职工排优解难，为广大职工筑起一道“生命保障线”。

二是互助优势。平时注入一滴水，难时拥有互助情。工会的职工互助互济活动具有光荣传统，职工互助保障活动充分体现了工作阶级我为人人、人人为我的团结互助精神。

三是非盈利优势。职工互助保障活动与其他保险的最大区别就是非盈利性。职工互助保障活动依托的是工会组织网络和资源，从事该工作的是各级工会干部，不需其他费用，所有保费就是用于职工的赔付和慰问，使职工受益最大化。

四是投入少、保障大优势。职工互助保障投保费用低，赔付比例高。四个险种最低缴费为26元，最高缴费为100元，最高赔付达8.16万元，另达不到赔付标准的还可享受慰问。

五是方便、快捷优势。职工互助保障活动由各级工会组织办理，理赔手续简单，只需病历或出院小结的复印件，不影响其它渠道报销。理赔实行一次办结并当场支付的方式，为广大职工提供最方便、最快捷的服务。

六是团体参保优势。职工互助保障活动是以单位集体参保的，凡是年满16周岁以上60周岁以下、身体健康能正常工作的在职职工均可通过所在单位工会向市总工会保险办事处申请参加，所有参保、赔付等手续都有本单位工会办理。三、五个保障活动内容简介

（一）在职女职工特殊疾病互助保障活动主要内容简介 1.女职工特殊疾病包括以下8类：

①原发性子宫颈癌；②原发性输卵管恶性肿瘤；③原发性子宫内膜癌；④绒毛膜癌；⑤原发性乳腺癌；⑥原发性外阴癌、阴道癌；⑦原发性子宫肉瘤；⑧原发性卵巢癌。

2.缴费标准及有效期限：

会员交纳会费的标准为每份36元，保障有效期为两年，每名会员最多可参保两份。

3.参加本活动的待遇：

首次参加本活动的会员在互助保障期生效30天后90天内(含本数)，发现患有上述8类疾病的一种或者多种，可以一次性领取慰问金500元，不再享受领取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述8类疾病对应的一种或多种原位癌时，可以一次性领取1000元慰问金，不再享受领取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述8类疾病中的一种或者多种时，可以领取下列三项互助金：①领取1万元的治疗费用互助金；②患有上述8类疾病并住院治疗的，根据住院治疗的时间，按照每月每份800元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。住院时间不满一个月（30天）的可以按照每份400元的标准领取不足月部分的生活补助互助金，多次住院治疗的，按照累计住院天数除以30天计算领取生活补助金；③患有上述8类疾病并首次住院治疗时间的，可以一次性领取每份2000元的康复休养互助金。保险期满后，符合参保条件的会员在15日内续保不受90天期限的限制。

4.除外责任：

①会员在参加本活动前已经或曾经患本活动所指的原发性恶性肿瘤和原位癌中的任何一种或多种；②会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；③医院误诊；④因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述8类重大疾病；⑤由其它疾病转移致使会员患本活动所列疾病；⑥原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本活动所指的原发性恶性肿瘤和原位癌中的任何一种或多种。

5.理赔手续：

在互助保障期内发现患有上述8类疾病，由会员所在单位经办人员10日内报案（告知市总保险办），患病之日起2年内向保险办提供患病情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具的病历、病理检验报告及诊断书、手术证明等材料申请领取互助金。

（二）在职职工意外伤害互助保障活动主要内容简介 1.意外伤害包括：

工伤和日常生活中的意外事故。2.缴费标准及有效期限：

会员缴纳会费的标准分为每人26元，保障有效期为一年，每名会员最多可参保四份。

3.参加本活动的待遇：

在互助保障期内，会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时，可以领取下列项互助金：①按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20,000元；②会员因意外事故造成身故，或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金30,000元。③住院期间发生意外、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金40,000元，因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时，其家属一次性领取身故互助金60,000元；④会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残及身故互助金累计不超过30,000元（住院期间发生意外伤害另行计算，累计限额60,000元）。

4.除外责任:

①会员患病、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；②会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；③会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；④会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；⑥战争、犯罪、酗酒、酒后驾车、无照驾驶、从事高风险的活动期间以及其他各种欺骗行为的。

5.理赔手续：

在互助保障期内会员发生意外事故，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），意外事故发生日起2年内向办事处提供事故发生情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料申请领取互助金。

（三）在职职工重大疾病互助保障活动主要内容简介 1.重大疾病包括以下25类：

①急性心肌梗塞；②冠状动脉搭桥术；③恶性肿瘤；④终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；⑤重大器官移植术或造血干细胞移植术；⑥白血病； ⑦良性脑肿瘤；⑧严重烧、烫伤； ⑨瘫痪； ⑩多个肢体缺失；11严重运动○神经元病；12双目失明；13语言能力丧失；14重症帕金森病；○○○15严重阿尔茨海默病；16心脏辩膜移植术；17系统性红斑狼○○○疮；18急性或亚急性重症肝炎；19慢性肝功能衰竭失代偿期；○○20严重重症肌无力；21严重多发性硬化症；22深度昏迷；23○○○○双耳失聪；24严重原发性肺动脉高压；25脑炎后遗症或脑膜○○炎后遗症。

2.缴费标准及有效期限：

会员交纳会费的标准每份为66元，保险有效期为三年，每名会员最多可以参保四份。

3.参加本活动的待遇：

首次参加本活动的会员在互助保障期生效30天后90天（含）内患有上述25类重大疾病的一种或者多种，可以一次性领取慰问金500元（每份），不再享受领取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含）后，会员首次发现患有上述25类重大疾病中的一种或者多种时，可以领取10,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇终止。保险期满后，符合参保条件的会员在15日内续保不受90天期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期，新增的份数一律执行观察期。

4.除外责任：

①在参加本活动前曾患本活动所列疾病的任何一种或多种；②会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；③医院误诊；④因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述25类重大疾病；⑤由其它疾病转移致使会员患本活动所列疾病；⑥因医疗事故导致患有上述25类重大疾病的；⑦原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本活动所列疾病的任何一种或多种。

5.理赔手续：

在互助保障期内发现患有上述25类重大疾病，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），患病之日起2年内向保险办提供患病情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具的病历、病理检验报告及诊断书、手术证明等材料申请领取互助金。

（四）在职职工子女意外伤害互助保障活动主要内容简介

1.意外伤害包括： 日常生活中的意外事故。

2.缴费标准及有效期限：

会员交纳会费的标准每份为50元，保险有效期限为一年，最多可以参保四份。

3.参加本活动的待遇：

在互助保障期内，会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身体伤残时，会员可以领取下列四项互助金：①按照会员的未成年子女伤害程度的不同可以领取最高1万元的身体伤害互助金；②根据其住院治疗时间的不同，可以按照每月800元的标准领取最多6个月的康复照顾互助金，住院不满一个月的，可以按照500元领取不足月部分的康复照顾互助金（康复照顾互助金可以累计计算）；③首次住院连续治疗超过15天(含15天)，可以一次性领取2000元的住院医疗费互助金（住院医疗费互助金不累计计算）；④会员的未成年子女因遭遇意外事故造成身故，一次性领取精神抚慰和丧葬互助金20000元。

4.除外责任：

①患病、药物过敏、食物中毒；②故意行为；③接受治疗、手术导致的医疗事故；④遭受意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；⑥战争、违法犯罪、酗酒等活动。

5.理赔手续：

在互助保障期内会员子女因发生意外事故，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），意外事故发生日起2年内向办事处提供事故发生情况证明、身份证明、会员银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料申请领取互助金。

（五）在职职工住院津贴加意外综合互助保障活动主要内容简介

1.住院津贴加意外综合包括：

①因病住院津贴、②工伤和日常生活中的意外伤害。2.缴费标准及有效期限：

会员缴纳会费标准为每人 106 元，保险有效期为一年。3.参加本活动的待遇

①首次参加住院津贴活动的会员在互助保障期生效30天（观察期）后在二级以上医院因病住院治疗超过3日（不含）以上的有效住院治疗天数，在同一住院治疗期间内可以领取每日 60 元，异地每日50元，最多不超过5400 元，异地4500元住院津贴互助金；无论何种病因，多次住院治疗的，只能领取两次住院津贴互助金，②会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金 20,000 元；多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残互助金累计不超过 20,000 元；会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，其家属一次性领取身故互助金30,000 元；

4.除外责任：

住院津贴①参保前患病住院，挂床、疗休养康复治疗；②工伤、生育、职业病、突发传染病导致的；③其它非因疾病原因住院治疗。意外伤害①会员患病、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；②会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；③会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；④会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；⑥战争、犯罪、酗酒、酒后驾车、无照驾驶、从事高风险的活动期间以及其他各种欺骗行为的。

5.理赔手续：

在互助保障期内会员因发生意外事故，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），意外事故发生日起2年内向办事处提供事故发生情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料申请领取互助金。

第四篇：在职职工医疗互助保障计划问题答疑

《在职职工医疗互助保障计划》

职工反应问题答疑

一、关于保障经费的问题：市总工会与各区县、局、总公司工会保费分担比例是多少？

答：据我们目前了解的信息：

1、市总工会与区县总工会分担比例：市总工会分担60%，区县总工会分担40%；

2、市总工会与局、总公司、产业及直属基层工会分担比例：市总工会分担55%，局、总公司、产业及直属基层工会分担45%；

具体办法及分担比例，以市总工会财务部下发文件为准。

二、哪些单位的在职职工可以享受免费保障？

答：享受免费保障的在职职工，要具备三个条件：

1、已参加社会基本医疗保险；

2、所在单位向市总工会上解工会经费；

3、持有京卡〃互助服务卡的在职职工。

三、哪些单位需交费参加“在职职工医疗互助保障计划”？

答：

1、参加社会医疗保险，也有工会组织，但不向市总工会交纳工会经费，由单位统一组织在职职工集体参保。每一交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职总数的70%，职工总数低于30人的单位，应100%参保。

2、尚未建立工会组织的单位，参保条件同上。

四、在保障责任期内退休的职工，是否仍享有此项保障待遇？

答：在保障责任期内仍享有此项保障。保障责任期终止后，不能再参加此项保障计划。

五、原享受免费保障的在职职工，调入未建工会组织或不向市总上解经费的单位，是否仍享有此项保障待遇？

答：在保障责任期内仍有此项保障。保障责任期终止后，随所在单位集体参加此项保障计划。

六、农民工等外来务工人员如何参加此项保障计划？

答：农民工等外来务工人员随所在务工单位参加此项保障计划，但需参加北京市基本医疗保险。

七、总部在外省市，在北京有分公司的职工，如何参加此项保障计划？

答：

1、在京分公司已组建工会并向市总工会上解工会经费，且员工参加北京市基本医疗保险，并持有京卡〃互助服务卡的，可免费参保。

2、在京分公司未组建工会，但员工参加北京市基本医疗保险，可以交费参保。

八、有京卡·互助服务卡，所在单位也向市总工会上解工会经费，但未参加基本医疗保险，如何参加“在职职工医疗互助保障计划”？

答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。

九、参加新农合医疗保险的职工，能否参加此项保障计划？

答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。如 2 果又参加了北京市基本医疗保险，可以享受。

十、“在职职工医疗互助保障计划”门诊、住院报销额度分别是多少？

答：

1、门诊医疗费用：在基本医疗保险支付范围内（指起付线至封顶线最高支付额度以内），由职工承担的“自付一”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。

2、住院医疗费用：在基本医疗保险支付范围内（指起付线至封顶线最高支付额度以内），由职工承担的“自付一”部分的费用，首次住院扣除1300元（二次含二次以上住院后扣除650元；特困职工首次住院扣除650元，二次含二次以上住院扣除325元）起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。

3、门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：职工门诊、住院“自付一”费用达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内自付一费用，在封顶线以上至 50000元以内，可享受40%的互助金，最高报销额为20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高报销额为30000元；100000以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元。

十一、职工发生门诊、住院医疗费用后如何申领互助金？ 答：

1、起付线至封顶线部分自付一的医疗费用，职工申请领取互助金，向所在单位工会（未建工会的职工向组织参保的相关部门）领取互助金申请表（也可在办事处网站下载，网站地址： 3 Http://www.xiexiebang.com）。

2、职工在一个内发生门诊、住院封顶线以上自付一的医疗费用，应首先在单位补充医疗保险（包括自建补充医疗保险和参加商业补充医疗保险）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，再进行“在职职工医疗互助保障计划”申报。申报时须提供职工个人社会保障卡复印件；京卡〃互助服务卡复印件；单位补充医疗保险（包括自建补充医疗保险和参加商业补充医疗保险）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后的分割单或北京市门诊收费专用收据、北京市医疗保险住院费用清单原件，并填写互助金申请表申报。

3、各级工会组织按保障计划的理赔流程办理互助金给付。

十二、医保“个人自费”、“自付二”部分费用，是否可以通过“在职职工医疗互助保障计划”报销？

答：不可以。依据《北京市基本医疗保险规定》，不属于基本医疗保险支付范围内发生的医疗费用，不予报销。

十三、是否可以集齐一年的门诊、住院医疗费用单据后再进行报销？

答：可以。

十四、保障责任期满后，门诊、住院医疗费用报销何时截止？ 答：依照基本医疗保险的截止日期相关规定。原则上在下一的第一季度内截止。

第五篇：在职职工互助保障工作调研报告

我市职工互助保障工作 存在的问题与对策

党总支

开展职工互助互济保障活动，构建覆盖全面、运转协调、保障有力的职工互助互济体系，是充分发挥工会组织的救济功能，保障职工权益、缓解社会矛盾、促进社会和谐发展的一个重要举措。长期以来，各级工会组织在上级工会和同级党委领导下，积极争取行政支持，充分发动广大职工群众参与，推进工会系统的职工互助互济体系建设，形成了包括困难职工救助、法律援助和职工互助保障活动等诸多内容的完整体系。目前，我市的互助保障工作在全省稳居第一，在全国也有了一定的位臵，但仍然存在着一些问题。

一、主要问题及其原因

（一）存在的主要问题

1、行业分布不平衡

现有的参保职工多数集中在国有煤矿企业中，占据了70%左右的份额，而在工作危险性依然较大的建筑、环卫、公安等行业占据份额很小，尤其是非公企业占有比例更小，仅占2.5%，这与非公企业的迅猛发展很不适应。

2、覆盖职工面较小

随着改革进一步深入，原来一大批国有或集体企业改制，加上对非公企业的政策倾斜，我市的非公企业数量大增，非公企业的从业人数也在急剧增大。目前，全市40万从业大军39万工会

会员，参保人数仅为8万人，仅占20%。非公企业职工约25万人，参保人员仅为0.2万人。我市互助保障发展的空间还很大。

（二）产生的原因

1、在非公企业由于种种原因，不能正常开展

一是工会组织不健全、作用不能很好发挥。经过各级工会组织多年的努力，在规模以上企业和工业园区内的企业基本上建立了工会组织，但在园区以外大量的中小非工企业没有建立工会组织。在全市1591家工会组织中非公企业占70%左右，已经建立工会组织的多数不是按照法定程序规范建立起来的，在这些企业中，工会主席多数是由企业负责人兼任，而这些负责人又多是企业主的家人兼职。鉴于此，工会工作很难有效开展，其作用很难有效发挥，存在名存实亡现象。工会的日常工作就很难开展，更何况职工互助保障工作这一单项工作呢。

二是非公企业主对此项工作不理解。多数非公企业主考虑更多的是企业的经济效益，对于工会组建、职工福利关注的不是很多。加上没有很好的平台让上级工会更好地宣传、做细致的职工互助保障工作，加上商业保险推销员夸大其词的宣传产生的某些负面影响，致使大部分非公企业主闻听该项工作就产生了抵触情绪，他们会以种种理由推辞，或当时碍于人情面子随便搪塞一下，工作较难开展。

三是非公企业职工流动性大，职工不愿参保。在非公企业，职工流动性很大，一旦发生职工流动，职工的参保转会便成为一

个很现实的问题。因此，职工自己出资参保受到了职工的抵制，企业又不愿意出资为职工参保，加上工会组织没有人为其办理相关业务，所以，在非公企业中互助保障工作很难推开。

2、党政机关事业单位也不能有效开展

一是领导重视不够。单位的工作千头万绪，没有把职工互助保障工作摆在应有的位臵，平时听工会汇报少，研究解决工会工作的问题少，即便是有时发现了问题，但重视不够，缺乏解决问题的决心和力度，日常工作抓得不细致、不深入，应付检查多，实际工作少。

二是工会人员少，工会工作繁杂无力顾及。在一般系统或直属工会，工作人员较少，而工会工作也是方方面面，应付不完的调度和检查。而互助保障工作从组织职工参保、到出险报险、到整理资料、到出险理赔都需要工会的同志去做，他们实在无力开展。于是选择了听完会议、看完文件放在一边的办法，没有办法抓好落实。

三是商业保险的阴影影响。在社会上，一些商业保险推销员在推广业务时说的天花乱醉，实际理赔时受制度的限制不能很好的兑现承诺，加上众所周知的佣金现象，使一些工会的同志产生了畏惧心理，恐人说长道短。存在多一事不如少一事的思想。

二、关于对策的几点思考

（一）有效运用政策的导向作用

“十二五规划” 将民生问题提升到一个很高的地位。其中，如果说就业是民生之本，是保民生的第一张网，那么社会保障则是保民生的最后一张网。未来的五年，将是社会保障飞速发展的时期。完善各项社会保障制度，扩大社会保险覆盖面，提升社会保险统筹层次，提高社会保险待遇水平，深入做好社会管理服务工作将日益凸显。胡锦涛同志《在庆祝中国共产党成立90周年大会上的讲话》中也明确告诫我们，推进社会建设，要以保障和改善民生为重点，着力解决好人民最关心最直接最现实的利益问题。真诚倾听群众呼声，真实反映群众愿望，真情关心群众疾苦，依法保障人民群众经济、政治、文化、社会等各项权益。只有我们把群众放在心上，群众才会把我们放在心上；只有我们把群众当亲人，群众才会把我们当亲人。

党和国家决心将包括互助保障在内的保障工作抓紧抓好，为我们做好职工互助保障工作注入了一针强心剂，我们应该充分运用这些有利资源，抓住机遇，乘东风大力发展职工群众直接受益的这项民生工程。

（二）积极争取领导支持

尽管职工互助保障工作有着深厚的群众基础和广阔的发展空间，但是如果不能很好的得到当地党委和政府的支持，不能很好的得到单位领导的重视，工作也是很难推开的。为此，我们应积极向领导建议，向他们宣传，争取他们的大力支持。市总工会要把职工互助保障工作作为发挥职能、改善民生的有效载体，摆在重要位臵，加强领导，统筹安排。应该联合政府有关部门相互

配合，形成合力，整合组织资源，积极促成市总工会和政府有关部门联合签发开展职工互助保障活动的意见，为职工互助保障事业营造良好的发展环境。各单位工会领导要重视职工互助保障工作，把它作为联系职工群众的纽带和增强工会组织凝聚力的抓手，作为展示个人魅力和体现工作能力的平台，精心培育，大力扶持，不断提高参与率，努力扩大覆盖面。

（三）加强组织网络建设

在党政机关和事业单位工会，由于人手不足，工作不能正常开展。可以聘用事业心较强的同志从事该项工作，人员经费按照《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》（总工办发［2007］17号）要求予以解决。文件指出：“为了给职工办实事，有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障活动的职工在互助费用方面给予一定的补助。”同时，各级工会可以采取职工福利费、工会节余经费、职工个人交费相结合的方式，多渠道筹措互助保障资金。

（四）采取生动有效地载体

在加强非公企业工会组建的同时，选准工作的突破口，做一些职工看得见、摸的着的工作对巩固工会组织地位大有益处。应该积极借鉴外地的先进经验，与非公企业签订《职工互助保障责任书》，在创先争优服务职工活动中，积极推进互助保障工作；召开专项会议，在全市职工中积极倡导职工互助保障工作；上级工会出资，选准在有影响力的单位人群中开展活动，如向优秀环

卫工人赠送互助保障健康卡；加大在工会系统贯彻落实民生工程进行专项检查。

（五）制定分类指导的宣传方案

过去，由于宣传力度不足，发动面不广，有的人错误地认为工会因无事做，而帮人卖保险，甚至将职工互助保障与外面的商业保险混为一谈，部分人认为得了重病才有得赔，不化算，更甚至有的人认为患癌赔付，不吉利，而产生抵触情绪。为了让广大职工理解和支持工会的这项工作，我们应该在不同行业不同人群中开展不同的宣传。可以利用会议大力宣传发动，宣传互助保障 “花小钱、帮自己、聚小钱、帮别人”的互助互济意义，还通过一个个实例去教育职工群众。尤其应该运用案例现场说法，解决私营企业主的认识问题。可以通过培训会、交流座谈会、参观考察进行广泛深入的宣传。

（六）开拓新业务，完善便捷的转会机制

在现有的两个意外伤害保障计划和两个重大疾病保障计划的基础上，积极向省总办事处申请，开办职工最需要的《职工住院保障计划》，努力构建三位一体的立体式保障体系。鼓励职工通过“意外+重疾+住院”三个维度，进行多个险种的组合参保，这样无论罹患疾病还是遭受意外伤害，都能最大限度降低职工自身承担的风险。

同时，根据非公企业职工流动性较大的实际，积极完善会员转会机制。以求达到职工在同一参保周期内，在统一办事处管辖

范围内，在甲地入保在乙地同样能够享受到出险理赔。

（七）与创建文明城市有机结合起来

一个城市的文明程度表现在方方面面，其中“我为人人，人人为我”的博爱思想应得到发扬光大。当前，我市社会保障制度还不够完善，职工的社会保障水平还不高，特别是当前改革过程中一些深层次问题不可避免地显现出来，如困难职工群体的出现，职工因病或意外灾祸致贫、致困的情况时有发生等等。这些问题要完全依靠政府去解决困难很大，而且要在短期内解决好也是不现实的。新形势下，工会发扬工人阶级团结互助的优良传统，以一种崭新的形式和手段，把职工的基本经济利益作为核心，吸引广大职工积极地参与互助互济保障活动，非常有效地把职工组织起来，切实解决了职工在生活中的实际困难，正是建设文明城市的客观要求，我们应该很好的利用这一有利契机。