以筛查为目的的内镜检查

第一篇：以筛查为目的的内镜检查

以筛查为目的的内镜检查

内镜目的

实施内镜是为了诊断和治疗各种上消化道和下消化道的疾病。在各种内镜检查中，上消化道内镜是应用频次最高的检查，也是各种消化道内镜技术中最基本的技术。

1、诊断性内镜： A、精查：有症状或已有检查异常，怀疑患有疾病时，采用内镜精查。

B、体检：无症状或有轻微症状。以往未检查过内镜或以往检查无异常者。C、有明显症状：腹痛、腹胀、反酸、烧心、胸痛、嗳气、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难，持续便秘、腹泻、黑便、鲜血便等。D、一些重要的检查有异常：贫血、肿瘤标志物、便潜血、X线、CT、MRI等。

以筛查早期癌症为目的内镜检查，就叫内镜癌症体检。这项工作，近年来已经受到世界各国的高度重视。

2、治疗性内镜：

包括止血、取异物、狭窄扩张、息肉切除、肿瘤切除、放置支架等。

胃肠道疾病是常见病、多发病

胃肠道疾病是影响我们身心健康的高发疾病，和饮食、情绪、压力密切相关。当你有腹痛、腹胀、反酸、烧心、胸痛、嗳气、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难，持续便秘、腹泻、黑便、鲜血便等症状时，很可能你的消化道出现了炎症、溃疡或恶性肿瘤。你需要进行胃肠镜检查，查找病因。

胃肠镜检查——诊断胃肠道疾病、有效预防胃肠道肿瘤 常见消化道疾病有炎症、溃疡、肿瘤等，他们之间存在因果关系。炎症、溃疡等病变及时治疗可以预防肿瘤的发生。即使是肿瘤，早期发现能达到很好的治疗效果。

胃肠镜检查是目前发现胃肠道疾病或癌的可靠方法。欧美国家都将胃肠镜检查作为胃肠道疾病和胃肠道肿瘤的主要普查工具。

胃肠道肿瘤发病率逐年升高

胃肠道肿瘤世界范围内高发。胃肠镜检查可发现胃肠道早期癌和癌前病变（腺瘤等）。通过积极治疗，可以降低胃肠道肿瘤发病率，减少患者死亡率。

胃肠道肿瘤早期诊断、及时治疗能接近治愈状态

早期癌可在内镜下切除，无需化疗放疗，对身体损伤小，治疗后患者5年存活率可达90%以上，接近“治愈状态”；晚期癌多浸润深且多已转移，即使手术、化疗，患者5年生存率仅10%，生活质量较低且预后不良。

大肠癌和癌前病变不仅属于老年人易患疾病，中青年人群也应重视 据胃肠道肿瘤发病年龄资料显示：40岁以下占7.74%，50岁以下占21.4%，最小年龄为21岁，说明年轻不等于不得癌，一定要重视胃肠镜检查。

第二篇：特殊内镜检查讲稿

大理学院课程教案（教学要求）

大理学院课程教案

（理论教学）

课程名称：内镜的诊断与治疗——

特殊内镜的诊断与治疗技术

课程类型：（2）

1、必修；

2、选修；

3、其它 授课对象： 医学影像 专业（本科）10 级 1、2 班 授课时间： 2012 至 2013 学年 2 学期

计划学时： 16 学时（其中：理论 16，实验： 0）

任课教师： 李凤贤 所属学院： 临床医学院 课程管理部门（教研室）： 内科学教研室

大理学院教务处 制

第1页 大理学院课程教案（教学要求）

课程名称：内镜的诊断与治疗

教

材：《实用消化内镜新技术》 人民军医出版社，杨云生、刘庆

森主编

讲 授 人： 李凤贤

专业技术职务：教授 学

历： 大学本科

学

位：学士 讲授题目：特殊内镜的诊断与治疗技术 所属章节：

计划学时：1学时 教学目的和要求：

1．熟悉无痛内镜的定义、术前准备和术后恢复； 2．掌握无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症；

3．放大内镜和共聚焦激光显微内镜在消化道疾病中的应用。

教学重点：

重点讲授无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症。

教学难点

无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症。

教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体教学 思 考 题：

1、什么是无痛内镜？

2、请简要回答无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症。

参考资料：

《消化内镜微创治疗的基本方法》 《实用胃镜学》

第2页

特殊内镜的诊断与治疗技术

第一节

无痛内镜

一、定义

为了减少患者对内镜检查的恐惧心理和减轻患者痛苦，目前很多医院开展了”无痛内镜”检查。

定义：在消化内镜操作术前和术中静脉注射有镇静作用和(或)有麻醉作用的药物，以达到使患者安静、不焦虑、呈浅麻醉状态，能配合检查，对内镜检查过程遗忘，达到无痛苦检查目的，即称为“无痛内镜”，又称“无痛苦消化内镜”。”无痛内镜”检查在麻醉医师和内镜医师指导下、在麻醉医师和内镜室护士监护下应用时，无痛内镜是安全的，但需要随时警惕低氧血症等与镇静有关的并发症。

二、镇静程度评估

通过不同的给药方案和剂量，可达到不同程度的镇静水平。① 轻度镇静：患者能够正常地对言语指令作出反应。呼吸及心

血管功能不受影响；

② 中度镇静(清醒镇静)：患者能够对言语和轻触刺激作出有意的反应，可维持呼吸及心血管功能；

③ 深度镇静：患者不能轻易地被唤醒，但对反复或疼痛的刺激

可作出有意的反应。可能需要进行气道支持。

④ 全身麻醉：即使给以疼痛刺激，患者也不能被唤醒。独立维

持呼吸功能的能力可能受到损害。心血管功能也可能受到损害。

三、无痛内镜的适应证

1、进行诊断性上消化道内镜、结肠镜和不复杂的内镜治疗时，特别是对于焦虑、可能发生疼痛或可能进行内镜治疗的患者，可选用中度镇静。

2．进行时间长或操作复杂的内镜术(如小肠镜、ERCP、超声内镜)时，需要较深水平的镇静。

三、无痛内镜的禁忌证

绝对禁忌证：患者的病情、特别是意识水平和生命体征不稳定，是无痛内镜的绝对禁忌证。

相对禁忌证：以下各项是无痛内镜的相对禁忌证，应用镇静／止痛药物时的风险较大。如须进行无痛内镜，必须由高年资的麻醉专科医师协助完成。

1．儿童；

2．不合作的患者(如精神疾病)； 3．患有严重的合并疾病； 4．气道处置困难。

四、镇静术的操作人员和设施

绝大多数无痛内镜是在非手术室的条件下即内镜室中施行的。在国外，有的无痛内镜是由内镜医师或内镜室护士根据麻醉医师的预案施行镇静术，由内镜室护士进行监护的。我国的临床技术操作规范则要求，内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成。

操作人员：

1．在操作过程中，由麻醉科医师给予镇静药物并对患者进行监护。2．中度镇静时，需有一位具有高级生命支持技能(气管插管、除颤、使用复苏药物等)的高年资麻醉科医师可以随叫随到。深度镇静或以丙泊酚施行静脉麻醉时，该人员应在操作间现场内。

3、内镜室中应配备护士配合麻醉医师的操作，协助进行术中的监护，并在术后监护患者的恢复情况。

设施：内镜室中应设置准备室／恢复室，进行无痛内镜的术前准备及术后恢复。在操作间和恢复室中需配备多功能心电监护仪，备有吸引、给氧和紧急气道处置用设备，包括呼吸机，并备有复苏用药品。应用苯二氮卓类和阿片类药物时，需备有相应的拮抗剂和催醒剂(纳洛酮和氟马西尼)。需为深度镇静的所有患者及中度镇静的有心血管病的患者准备好可随时使用的除颤仪。

五、镇静和止痛药物

药物的要求：用于无痛内镜的镇静和止痛药物，应具有起效快、剂量效应可预测、苏醒快、无蓄积作用、对呼吸循环功能抑制小等特点。目前仍无单一药物能达到上述理想的要求，通常是联合应用2—3种药物。

1．有镇静作用的药物： 包括咪唑安定和安定。

常用咪达唑仑（咪唑安定），作用特点：其作用时间较短，无活性代谢产物，顺行性遗忘的效果好。

2．有麻醉作用的药物：

常用芬太尼（阿片类），作用特点：除了止痛的作用，还可以

增强镇静的效果。芬太尼起效快，半衰期短，比较容易掌握剂量。芬太尼静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直。静脉注射太快时，会出现呼吸抑制。个别病例可能出现恶心和呕吐。

3．辅助用药

（1）氟哌利多有镇静和抗呕吐的作用。作为辅助用药，在操作前静脉注射1—2 mg。但由于氟哌利多有QT间期延长的不良事件，并可能导致过度镇静，因此其使用需要有特殊的预防措施，包括术前心电图检查和心电监护。

（2）丙泊酚(异丙酚)短效催眠药物，用于全身麻醉。在低于催眠剂量下，它可用于中度到深度镇静。可与咪唑安定或短效的阿片类(如芬太尼)合用。丙泊酚的优点包括：起效极为迅速，作用时间短，患者恢复快，满意度高。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，应缓慢注射。

六、无痛内镜的术前准备

操作前需得到知情同意，禁食、水，对患者进行与麻醉操作有关的评估，建立静脉通道，并做好给药和复苏的准备。

1．知情同意。

2．操作前需禁食、水(至少应于术前2h禁清流食和水，术前6h禁餐)。

3．获取病史，进行体格检查，包括生命体征、心肺听诊和气道评估，特别要注意下列情况：

(1)病情，尤其是循环、呼吸等主要器官系统的异常。

(2)气道困难：睡眠呼吸暂停，明显肥胖，颈部短，张口困难，舌肥大。

(3)误吸的风险：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延迟，贲门失弛缓。

(4)耐受力改变／对标准镇静剂的反常反应：吸烟／饮酒／物质滥用，神经精神疾病，镇静剂或止痛剂的不良反应史，过敏和药物相互作用。

4．建立静脉通道，在操作全程中应予以维持，直至术后患者没有呼吸循环抑制的风险时方可撤除。

5．记录生命体征及氧饱和度的基线水平。

6．根据预案准备药品，备好呼吸机和复苏抢救时需要的器械等。

六、无痛内镜的操作方法

七、无痛内镜的术后恢复

无痛内镜的操作完成后，患者不能立刻离开内镜单元，需接受至少30min的恢复观察。

1．患者在恢复室内卧床休息，经鼻导管持续低流量吸氧，头应偏向一侧以防止误吸，并注意保温。由护士进行监护，直至意识恢复，生命体征平稳，方可撤去监护仪器和静脉通道。

2．监护时发现患者出现呼吸、循环障碍等情况，如低氧血症、低血压、心律不齐等，或存在醒觉恢复延缓时，应请麻醉医师及时查看、处置。

3．给予催醒药物后需延长观察期(至2h)，以保证催醒药物失效

后患者不会再次陷入镇静。

4．患者的意识恢复，无头晕、手足发软等感觉，下床后活动如常之后，可在陪同下离开内镜单元。需告知患者，可能有迟发的镇静作用，给药3—5h后再度出现嗜睡、注意力不集中，必要时需就医。当天不能驾车或骑车。

八、无痛内镜的并发症

与镇静术相关的并发症包括：

1、低氧血症E呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞]。2．低血压(血管扩张，迷走反应，低血容量)。3．误吸(保护性呼吸反射缺失)。4．过敏反应。

其中，低氧血症较为常见。当发现患者发生呼吸抑制时，首先应对患者进行言语和轻触刺激，如果无效，则应采取下列措施：

(1)吸氧，提高给氧的流量，或面罩给氧；

(2)检查上呼吸道的阻塞情况，并采取相应的措施：仰头，上抬颏部，向前推下颌关节，经鼻腔或口腔建立气道。

(3)给予催醒药物：纳洛酮，用于对抗阿片类的作用；氟马西尼，用于对抗苯二氮卓类的作用。

(4)气管内插管，手捏皮球通气，或呼吸机辅助呼吸。

心动过缓时可用阿托品或异丙肾上腺素对抗。低血压时可快速输液扩容，同时配合10—30 mg麻黄碱静注。

无痛内镜检查中，要警惕穿孔等内镜操作本身造成的并发症的发

生。由于患者的痛阈增高，发生穿孔时不能及时发现，操作时需注意保持动作轻柔。

无痛内镜不但减轻了患者的焦虑和痛苦，而且有利于内镜医师的操作。但是，无痛内镜发生并发症的风险有所增高，并增加了患者的费用负担。因此，无痛内镜只能在条件具备的单位开展，参与无痛内镜工作的内镜医师、麻醉医师和内镜室护士需经过培训，规范操作，并在工作中密切配合，共同为患者提供安全、满意的服务。

第三节

色素内镜（chromoendoscopy）

色素内镜检查是一种通过消化道散布色素后再做内镜检查的方法。这种在内镜诊疗中应用色素等诊断试剂来辅助识别病变的方法，称为色素内镜。利用现有的内镜系统，只需要喷洒管和必要的染料，就能让胃肠道黏膜呈现出新的色彩，显露隐匿的病变，指引靶向活检，可以为常规消化内镜检查提供安全、有用的辅助，对于放大内镜更是不可缺少的必要步骤。

一、色素内镜检查的分类及诊断试剂

色素内镜根据色素散布的作用机制，分为对比法、染色法和反应法。

（一）对比法

利用色素潴留在胃肠粘膜沟凹中，使消化道粘膜的隆起型或凹陷型病变更明显，便于观察病变形态。

常用的色素为靛胭脂，该色素不被吸收，也不与粘液结合。覆盖在胃肠道黏膜的表面。

（二）染色法

色素浸润组织或被组织吸收，从而使粘膜直接染色。因此可用于识别有吸收功能的特殊上皮，常用的色素为亚甲蓝。肠型黏膜，如胃和食管的肠上皮化生黏膜能够吸收亚甲蓝，而正常的胃黏膜柱状上皮和食管黏膜鳞状上皮则不能。

（三）反应法

反应性染色所用的试剂在不同的pH等环境条件下具有改变颜色的特性。例如，刚果红在酸性环境中变成蓝黑色，使内镜下能够区分产酸或无酸的胃黏膜，有助于对萎缩性胃炎的诊断和迷走神经选择性切除术效果的评估等。

常用的色素有卢戈碘（Lugol）溶液、刚果红和酚红。色素内镜检查所用的试剂首先需满足使用安全的要求，多数采用直接喷洒的方式应用。这些色素或试剂通常单独应用，也有联合、序贯应用的报道，如亚甲蓝和联合应用于食管的内镜检查。

二、临床应用

（一）碘染色

Lugol溶液是含碘和碘化钾的复方碘溶液。

用于食管粘膜染色。正常食管的鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中的碘反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不能被染色。

内镜检查时，可通过喷洒管向疑有病变的部位、或者自上而下地

向整个食管壁均匀地喷洒1.5％一3％的Lugol溶液10—20 ml，并将内镜进至胃的黏液湖中，将多余的碘溶液吸去。食管黏膜被迅速染色，颜色在数分钟内逐渐消退，因此需及时观察，必要时对疑有病变的区域再次染色。用于：

Barrett食管：正常的食管被染成棕黑色。由于柱状上皮不染色，齿状线，即鳞状上皮柱状上皮交界可以清晰地显示，有助于更明确地显示Barrett上皮向食管的延伸情况。常见于食管上段的食管胃黏膜异位也可以清晰地显示。

食管肿瘤：食管肿瘤特别是在常规内镜下不能明确分辨性质和范围的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色区，而且由于没有胃黏膜的橘红色，通常发白，可以清晰地显示病变，指引靶向活检，或进行内镜下黏膜切除。炎症也可造成不染色区，需通过活检鉴别。因此，对于食管不典型增生或癌症，碘染色的敏感性很高，特异性稍差，有的报道称分别为96％和63％。

对碘过敏者不能使用Lugol溶液。Lugol溶液必须稀释后使用，较浓的，甚至5％的Lugol溶液可能灼伤黏膜，特别是胃黏膜。偶可引起烧心和过敏性哮喘。有报道指出，在检查后局部喷洒5％硫代硫酸钠溶液，使残留的碘单质转化为NaI，能够缓解Lugol溶液引起的刺激症状。

（二）亚甲蓝染色

亚甲蓝又称美蓝，是一种深蓝色的澄明液体，小剂量静脉注射时可用于治疗高铁血红蛋白血症，大剂量注射时用于解救氰化物中

毒。用于色素内镜时在胃肠道局部喷洒使用。

1．用于肠化生的识别

亚甲蓝可被小肠或结肠的上皮吸收，不被正常的胃或食管上皮吸收。胃或食管被亚甲蓝染色后，则提示染色区域存在肠上皮化生。不典型增生、肿瘤或糜烂的上皮也可被染色。而在十二指肠内，如出现不染色的区域，则提示不染色区域存在胃上皮化生。

用亚甲蓝染色之前，需除去黏膜表面的黏液。常用10％N—乙酰半胱氨酸溶液20m1经冲洗管(即喷洒管)对准疑有病变处喷洒，起效需2min。然后，喷洒约20 ml的0.5％亚甲蓝，保留2—3min后，用大量生理盐水冲洗掉残留的亚甲蓝。肠化生黏膜可被立即染色，并保持约15min或更长的时间。

亚甲蓝被吸收后经尿液排泄，使尿液呈蓝绿色，需向患者说明。粪便也可能变色。除了N—乙酰半胱氨酸有异味，可能引起味觉障碍外，N—乙酰半胱氨酸和亚甲蓝的耐受性良好，以上用法未见出现临床不良事件的报道。

有的研究认为，Barrett上皮吸收了亚甲蓝之后，在白光照射下可致敏，导致细胞中DNA破坏，从而有致突变的危险。但内镜学家一般认为，短期接触亚甲蓝能否导致突变值得怀疑，对接受过亚甲蓝染色内镜的患者的队列研究未发现恶变增加的现象。

亚甲蓝染色后，可以评估全胃的肠上皮化生情况(轻度／显著，局限／弥漫)，以及延伸至食管下端的柱状上皮的肠化生情况，并进行靶向活检。

2．用于对溃疡性结肠炎的内镜监测

溃疡性结肠炎有发生恶变的危险，进行内镜监测时通常需要进行有很大随机性的多块活检。Kiesslich等的临床研究表明，应用亚甲蓝染色后，在放大内镜下进行靶向活检，提高了活检发现黏膜内肿瘤性病变的阳性率。

（三）靛胭脂染色

靛胭脂是一种安全、价廉的食用色素。它不被吸收，积聚在黏膜表面的沟、回和凹陷处，造成增强对比的效果。进行内镜检查时，先用水冲洗黏膜表面，再用0.2％一0.4％的溶液，通过喷洒管或活检孔道直接喷洒，每次20 m1或更多。也可以在进行肠道准备前，口服含有100 mg靛胭脂粉末的酸性胶囊，但效果不如直接喷洒。应告知患者，染色后粪便中会出现蓝颜色。

靛胭脂多用于结肠染色。

靛胭脂染色能够提高息肉的检出率，有利于检出乎坦及凹陷型的病变。Rembacken等利用色素内镜，在共1 000位患者中检出了117例平坦型病变和2例凹陷型病变。与放大内镜联合应用时，可以观察病变表面的pit pattern，有助于鉴别增生性息肉和腺瘤性息肉。

靛胭脂也可用于上消化道。与放大内镜联合应用时，有的研究认为，通过观察胃黏膜的pitpattern，可以区分贲门腺与幽门腺，识别肠上皮化生，但胃的pit pattern尚无公认的分类方法。

（四）酚红染色

酚红是pH指示剂，在pH 6—8时由橙黄色变为红色。与尿素配

合使用时，由于幽门螺杆菌含有尿素酶，使尿素分解，而使局部pH增高，指示剂变色，所以可以在内镜下直接检测幽门螺杆菌，并观察其分布。染色前最好用黏液清除剂。用0．1％酚红、5％尿素液直接喷洒在胃黏膜上，数分钟后阳性呈红色。阳性率可达100％，特异性84．6％。最好在检查前日服用质子泵抑制剂，使胃内pH在检查前提高到5左右，方能使该检查敏感。由于可能导致血氨增高，对肝病患者不能进行此项检查。

（五）刚果红染色

刚果红染色在用内镜观察前，需注射刺激胃酸分泌的五肽胃泌素，比较耗时，目前应用较少。

第四节

放大内镜（Magnificationendoscopy）

一、概述

在放大内镜尚未发明及实用的年代，研究人员在解剖(实体)显微镜下对标本进行大体观察，看到许多肉眼无法分辨的细节。如今，应用可变焦的放大内镜，通过调节镜头，可光学放大1．5—150倍，相当于把桌面上的解剖显微镜搬到了胃肠道里，使我们能够实时地观察到胃肠道黏膜的微细结构，包括黏膜的纹理、腺管的开口，超过肉眼分辨率的极限进行诊断分析。放大内镜一般与色素内镜联合应用，称为放大色素内镜。

二、放大内镜在食管病变中的临床应用

1、Barrett食管

Endo等将放大内镜下观察到的延伸到食管下端的柱状上皮的小凹类型(pitpattern)分为5种：圆点状(Ⅰ型)、直线形(Ⅱ型)、长卵圆形(Ⅲ型)、管状(Ⅳ型)和绒毛状(V型)。其中，管状和绒毛状pitpattern属于肠型，圆点状和直线形属于胃型，长卵圆形则是介于胃型和肠型之间的中间型。通过组织学检查发现，管状和绒毛状(Ⅳ型和V型)检出肠上皮化生的特异性分别为82．7％和100％。可见，用放大内镜对Barrett食管进行诊断，可提供比较准确的靶向活检。

2．早期食管癌

除了黏膜，放大内镜还可观察到黏膜下血管纹理。Kumagai等使用放大内镜观察肿瘤表面微血管结构的变化，来判断早期食管癌(按日本病理标准诊断)的侵袭深度。局限于黏膜上层的ml期仅乳头内毛细血管环(1PCL)扩张，累及黏膜中层的m2期可见IPCL的扩张和延长，侵及黏膜全层的m3期则表现为IPCL变形，并且与肿瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下层的sm型中正常的微血管则完全被粗大的肿瘤血管替代。放大内镜分型与组织病理学的浸润深度分型的一致性达83．3％。因此，放大内镜观察早期食管癌的微血管结构，有助于判断肿瘤的浸润深度。

三、放大内镜在胃病变中的临床应用

在放大内镜下可观察到：正常胃黏膜表面有许多浅沟，将黏膜分成许多胃小区，黏膜表面遍布不规则的小孔(胃小凹)。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成，毛细血管围绕着腺体，呈蜂窝状，血液通过毛细血管回流到呈海星状的集合静脉。

1、幽门螺杆菌相关性胃炎

使用放大内镜可观察到幽门螺杆菌(Hp)感染导致的胃黏膜细微结构的改变，可据此判断有无Hp感染。Karo等将集合静脉分为三种类型：规则型、不规则型和消失型。Hp感染者的集合静脉呈规则型者为0，不规则型为69.4％，消失型为83.3％。规则型代表没有Hp感染的正常胃黏膜。胃体远端大弯侧是观察集合静脉的最佳部位。

2．胃溃疡

Takemoto等用放大内镜观察胃和十二指肠溃疡的愈合过程。将瘢痕的外观分为3种类型：Sa型，中央有凹陷，但没有再生黏膜；Sb型，中央出现再生黏膜；Sc型，瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。溃疡瘢痕完成从Sa型开始、经Sb型、至Sc型的全过程的病例很少复发。相反，止于Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率。因此，可用放大内镜观察溃疡的愈合情况来判断预后和指导临床治疗。

3．早期胃癌

对于早期胃癌，不同的研究者，分别强调利用放大内镜观察微血管和胃小凹等黏膜微细结构的重要性。但尚没有公认的类似大肠pitpattern的分类系统可供参考。

四、放大内镜在大肠病变中的临床应用

对大肠病变应用靛胭脂等染料染色后，在放大内镜下，即可观察到病变的大肠腺管开口形态，可用于鉴别增生性、腺瘤性或癌性病变。经工藤进英教授改进的pit pattern的分类，包括Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢL型、ⅢS型、Ⅳ型和V型，已成为公认的内镜诊断标准(图8—1)。工藤分

类相当好的可靠性和可重复性也得到过证明。Ⅰ型，为正常黏膜，Ⅱ型为增生性病变，ⅢL型和Ⅳ型多为腺瘤性息肉，ⅢS型为少见的结肠凹陷性肿瘤，V型多为癌和癌前病变(图8—2)。V型又可分为Vi型(不规则型)和VN型(无结构型)。Tanaka等研究癌组织浸润深度和pitpattern的关系发现，Ⅰ型和Ⅱ型没有癌浸润发生，癌细胞浸润到黏膜下层时ⅢL型仅占1％，ⅢS型占5％，Ⅳ占8％，Vi型占14％，VN犁占80 %。VN型较其他类型有明显的黏膜下浸润倾向。

放大内镜是肉眼观察与显微组织病理之间的桥梁。新型的放大内镜可以方便地在常规模式和放大模式之间切换，在常规模式下观察到可疑病变后，利用放大模式可进行更细致的观察，从而为临床处置提供更准确的依据。

第五节

共聚焦内镜的应用进展

一、概述

近年来，消化内镜检查技术有了较大的进步，包括色素内镜、放大内镜、窄带光照内镜、免疫荧光内镜等，以期能够早期发现胃肠道肿瘤及癌前状态，改善病人的预后。体内共聚焦激光显微内镜(con—focal laserendomicroscopy)是一项最新的内镜技术，共聚焦激光内镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行共聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像，对黏膜做即时的高分辨率的组织学诊断。与其他光学技术相比，如放大内镜、染色内镜和窄波成像(narrow bandimaging，NBl)等，共聚焦激光显微内镜的优势在于它不仅可以观察上皮表层结构，而且由于可以进行断层扫描，观察黏膜深层结构。这种放大1 000倍的图像可以使内镜医师在内镜检查同时不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断，并根据组织学诊断及时采取治疗措施，避免重复的内镜检查和多次活检。

二、共聚焦激光显微内镜消化道疾病中的应用

1．Barrett‘s食管及Barrett‘s食管相关的瘤变

Kiesslich等对长期有食管反流症状或已知有Barrett+s食管的42例患者实施了共聚焦激光显微内镜检查。根据细胞类型、排列、有无杯状细胞及血管的变化，制定出共聚焦激光显微内镜下诊断Barrett‘s食管的标准，与活检组织病理学对照。结果，聚焦激光显微内镜对Barrett‘s食管及Bar—rett+s食管瘤样变诊断的敏感性分别是98．8％和91．7％，特异性分别为94．4％和99．0%，准确性均为97．5％。

2．Hp的检测

在共聚焦激光显微内镜下可以直接观察到Hp。Kiesslich等对1例70岁男性患者进行共聚焦激光显微内镜检查时，同时应用了荧光素钠和吖啶黄，发现胃内有吖啶黄着色的聚集或单个的菌体，用图像局部放大软件观察甚至可以看见单个细菌的形态，包括菌体和鞭毛。作者同时在观察部位取活检进行银染、免疫组化、尿素试验及活检组织培养均证实了Hp感染。

3．胃癌及癌前期病变

共聚焦激光显微内镜也可以诊断早期胃癌及癌前期病变。Yeoh等对5例胃切除的标本和8例患者进行了共

聚焦激光显微内镜检查。作者共取活检44块，对132个部位进行激光共聚焦扫描，得到2 766幅图像。组织病理学作为诊断的金标准，共聚焦图像与之对照，制定出共聚焦激光显微内镜的诊断标准。根据这些图像可以分为正常黏膜、慢性胃炎、肠化生、胃癌。根据这些诊断特征，共聚焦图像可以很准确地诊断胃癌，敏感性84％，特异性95％，准确性80％。其中肠化生诊断是迄今为止只能由组织病理学所诊断的。

4．溃疡性结肠炎

共聚焦激光显微内镜的应用最早是用于溃疡性结肠炎的监测和结肠早期肿瘤的筛选。Sakashita等首次应用探针型共聚焦显微镜自结肠镜的活检通道观察在的直肠黏膜，可以观察到腺体的开口及杯状细胞。Kiesslich等对153例溃疡性结肠炎患者，随机选择常规肠镜检查或共聚焦激光显微内镜检查，探查上皮内瘤及结肠癌，通过染色探查到范围清晰的病灶，再用共聚焦内镜观察细胞和血管的改变，根据共聚焦图像的分类标准，预测肿瘤，同时靶向活检。结果染色内镜结合共聚焦内镜比常规内镜可以探查到更多的上皮内瘤，134个范围明确的病灶的5580幅图像与311个活检组织学对照，发现共聚焦内镜可以很准确预测瘤样变(敏感性94．7%，特异性98.3%，准确性97．8％)。

5．结肠癌

共聚焦激光显微内镜可以准确预测结直肠瘤样病变性质。Kiesslich等选择有结肠镜筛查或监测指征(息肉切除术后)的患者45例，经亚甲蓝染色，结肠镜检查检出134个局限性病变，共聚焦激光分析显示23个异常隐窝灶和38个肿瘤性病变，对源自390个

不同部位的全部13 020帧共聚焦图像与源自l 038块活检标本的组织学资料进行比较，结果显示根据共聚焦图像分类可以预测肿瘤性病变[上皮内瘤样变和(或)癌]，敏感性为97．4％，特异性为99．4%，准确率为99．2％。

三、共聚焦激光显微内镜应用展望

目前，共聚焦激光显微内镜应用于临床仅有很短的时间，已经显示其非凡的诊断治疗价值。这种全新的诊断工具，观察到的图像毫无疑问使内镜检查进入了一个新的时代，可以在内镜检查的同时对黏膜层进行模拟的体内组织学诊断。共聚焦激光显微内镜的应用尤其适于消化道早期肿瘤筛选及癌前期病变的监测，从结肠癌、结肠息肉和溃疡性结肠炎到Barrett’s食管、Hp相关性胃炎及胃癌，都获得了非常准确的预测和诊断。随着光学技术和电子技术的进一步发展完善，共聚焦内镜的扫描深度可加深，不再限于黏膜层，因此可以对进展期肿瘤进行分级分期。对比剂的研究可以使细胞核或其他亚细胞结构更清晰的显示，可对异型增生进行分级。共聚焦显微内镜技术也可以用于消化道的其他肿瘤(如黏膜相关淋巴组织淋巴瘤)的诊断及治疗。如果静脉注射化疗药物可以用荧光素标记，在共聚焦显微内镜下监测药物在上皮血管的分布，可达到即时示踪和靶向药物治疗。抗体如与荧光素结合在一起，那么，在共聚焦内镜下可以识别肿瘤细胞及其标志物。可以预测，在未来的胃肠道内镜检查中，共聚焦显微内镜将发挥非常重要的诊断治疗作用。

第三篇：无痛内镜检查须知

无痛内镜检查须知

检查前准备及检查后注意事项：

1、检查前4小时禁水，6到8小时禁食。

2、受检者必须有家属陪同。

3、若有心肺功能异常、曾对麻醉药品过敏者，请事先告知医护人员。

4、患者检查前应没有感冒、发烧、咳嗽、肺部感染、哮喘发作等。年老、体弱、有高血压或心脏病史的患者应常规检查心电图，必要时要做心脏彩超检查。

5、请穿宽松、方便，易松解的衣裤，请不要携带贵重物品；

6、戴有活动假牙的病人，要取下假牙。

7、请不要佩戴首饰、手表，女士请不要涂口红、指甲油。

8、检查前与麻醉科医师交流并签署麻醉同意书。

9、刚刚苏醒可能会有头重脚轻、头晕等症状，休息一会儿，一般就能恢复正常。检查后要留下做约至少一刻钟到半小时的观察，离开时应无头晕、心慌、胸闷等症状。

10、必要时，体质和营养较差的病人可在门诊临时病床做短期观察和输液治疗。

11、检查两小时后方可饮水进食，以流质饮食为主。

第四篇：内镜检查须知

胃镜检查须知

1、自检查前日晚9点以后至检查前，勿进食水、勿服药、不抽烟。

2、受检时，携带镜前四项检查结果（HBsAg、HBV、HCV、HIV、梅毒），及其

他相关检查结果，如X片、既往内镜检查结果等。

3、如有药物过敏史、近期服用抗凝剂、诊患出血性疾病、心脏病、肝病、高血

压病等，请预先告知医生。

4、预约行内镜下治疗者，按嘱检查凝血机制（出凝血时间及血小板），停服抗凝

剂、阿司匹林类药物至少一周以上。

5、检查前请取下单个活动假牙妥善保存。

6、插管时勿紧张，全身放松，插入引起恶心时请做深呼吸动作，即可缓解。检

查时始终咬住牙垫，不能吐出。检查中任流涎自然流出，勿吞咽。

7、术后1小时内勿进食水，不呛时再进食，取活检者，4小时后可进细软的半

流质饮食，主要切勿热饮。

8、检查或治疗后，如有剧烈腹痛、呕吐咖啡样物、排解黑便、心慌、头晕等症

状时，应警惕胃肠道出血，请及时就诊。

9、诊断明确者，即时出诊断报告。

10、内镜下取活检患者，诊断须结合病理做出，通常需2-3日时间。

结肠镜检查须知

清肠是结肠镜检查成功与否的关键，应该特别重视做好。

1、检查前2天进食易消化的半流质饮食，尽量避免含纤维多的食物（如韭菜、芹菜），尽可能不吃西红柿、西瓜、猕猴桃等干扰肠道观察的食物。

2、检查前半小时可进食少量高能量、易消化食物。年龄大、体质弱者应有人陪

同。

3、如果患者平时易便秘，检查前日可服用缓泻药如番泻叶、硫酸镁等。

4、检查前3小时将清肠剂硫酸镁溶液100ml+2000ml温白开水口服，40分钟内

喝完。如出现恶心，暂时停止饮用。服药后继续正常活动，以利于肠蠕动。一般服药后1小时即可排便，2-3小时可成清水样便。

5、受检时，携带镜前四项检查结果（HBsAg、HBV、HCV、HIV、梅毒），及其

他相关检查结果，如X片、既往内镜检查结果等。

6、预约行内镜下治疗者，按嘱检查凝血机制（出凝血时间及血小板），停服抗凝

剂、阿司匹林类药物至少一周以上。

7、如有药物过敏史、近期服用抗凝剂，患心脏病、肝病、高血压病、青光眼、前列腺肥大、尿潴留等病史，请预先告知医生。

8、受检后当日即可进食，但宜减少活动，如行活检或内镜下治疗术者，应卧床

休息3日或遵医嘱。

9、女性月经期、妊娠期间原则上不进行检查。

10、术后如有剧烈腹痛、便血等，请及时返院就诊。

内镜检查后注意事项

1、检查过程本身可能会引起疼痛不适，并持续数小时。

2、检查治疗过程中为观察需要，有时必须注入空气，可能导致腹痛、腹胀，通常于检查后均可消失，偶可持续数天。

3、进行粘膜染色检查后，尿或便可能出现青绿色，此为正常现象，对人体无害。

4、结肠镜检查行活检或治疗者，尽可能卧床休息。术后2-3天避免体力活动，不长时间泡浴。术后3天内低渣饮食、保便通畅，对创伤较大者建议留观。

5、术后不开车或骑自行车回家，尽量避免挤公共汽车。

6、回家者如遇出血、剧烈腹痛，请及时与我院联系或及时返院治疗。

7、妥善保存检查报告等重要资料，以便对照观察。

8、按嘱按时返院，接受定期随访观察。

第五篇：以书为镜

以书为镜

南乐县第四实验小学王瑞端

唐太宗有言：“以铜为镜，可以正衣冠；以史为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。”而现在，做为一名教师，我们如何更清醒，更公正，更客观地认识自己呢？我想说：“以书为镜，可以知不足。”

“以书为镜”，我们不但可以照出自己的不足，找出差距，从而明确自己努力的方向，有针对性地采取措施，最终缩小差距；当然，而且我们也会照出自己的优势，发现自己的优势，从而，提高自信，精益求精。

“以书为镜”，我们会静下心来，悉心地梳理自己，盘点自己，就像我们精心地梳理自己的秀发，小心翼翼地保养自己的皮肤一样。读书，会丰厚我们的底蕴，让我们成为一个真正的“文化人”；会促发我们的思考，让我们思考教育，思考课堂，思考自己，思考学生，在不断地思考中，我们不是正在成长吗？

我常常在想：一本好书，一本浸润着思想之光的好书，就是一笔财富，一份厚重的积淀！读着书的每一个文字，仿佛那已不仅仅是单纯的文字符号，它的价值无以伦比！它折射出的思想光辉，足以让我兴奋不已，感动不已。

读着窦桂梅老师的教育随笔《玫瑰与教育》，我的心底涌起一种感动。我静静地读着，在字里行间，我却分明触摸到了文字逸射出的温度！炙热而持久！看着，读着，品着，仿佛自己是在与窦老师进行

一次次心灵的对话是那样地亲切，那样温和，又那样深刻！

在“给我幸福的习惯”中，窦老师也谈到了读书。她说：“这是一个可以独自培植幸福的习惯——土壤，阳光，水分都来自于美好的书籍。”是啊，这就是书籍的力量——不容忽视！

读着管建刚老师的《不做教书匠》，我一遍又一遍地在内心质问着自己：我是一名教师，我仅仅只能做一名教书匠而已吗？不，不！自己真地不甘心。既然不想成为教书匠，那么，该怎样去做？如书中所讲：“做有方向感、约束感、责任感、上进感、奋斗感、专业感、亲和感、智慧感的教师”！而审视着这些，自己又做到了哪些呢？

在书中，我仿佛找到了一个久违的自己！书，又唤醒了那个几乎沉睡、静止、不想改变的自我！读书，让我与哲人对话，让我的心灵经历一次次的震撼，震撼之后，就是觉醒，行动！读书，让我静心聆听走在教育最前沿的名师、专家、学者的经验财富，成长故事！而又让我一次次地出乎意料的是——名师、专家、学者的最初，竟是和我一样的教师！

于是，我问自己：“你呢？”

于是，内心最深处的那份“自尊”让我的“自卑”发生了改变，有一种冲动——要“自强”！从而，我选定了一种方向——向前！我知道，这是读书给予我的力量！这是读书赋予我的坚强！

所以，我告诉自己：读书吧！

所以，我告诉学生：读书吧！

希望我，与我的学生，能在书中与幸福不期而遇！